Файл: Кохут Х. - Анализ самости. Лечение нарушений личности.pdf

таким он казался хрупким. Он также был отвергнут своим отцом

и так никогда и не стал по-настоящему членом своей семьи. Но

несмотря  на  все  эти  неблагоприятные  обсто  ятельства,

психическая организация пациента не была психотической, а

возникавшие  в  ходе  анализа  изменения  его  связной  самости  в

сторону 

дезинтеграции 

были 

кратко 

временными 

и

управляемыми. Например, в  раннем  детстт  он, по-видимому,

сумел  сместить  свою  потребность  в  так  тильной  стимуляции

на  зрительную  сферу. Однако  это  смещение  впоследствии

проявилось  не  только  в  извращен  ных  вуайеристских

действиях, но  и  в  появлении  важных  сублимационных

возможностей, связанных  с  функцией  зрения. Во  всяком

случае, зрительная  стимуляция, по-вп  димому  являлась

достаточной, чтобы  поддерживать  ядро  самости, которое  в

целом  сохраняло  свою  связность  или. по  крайней  мере, после

временной фрагментации могло быстро перестраиваться.

Теперь  несколько  слов  о  некоторых  аспектах  симптома  тики

пациентов, страдающих  личностными  нарушениями  в

нарциссической сфере, которые, в частности, можно выявить

при  сравнении (доступных  анализу) нарциссиче  ских

нарушений  с  психозами  и  пограничными  состояниями. В  чем

состоят  проявления  нарциссических  нарушений  личности,

которые  позволяют  аналитику  отделить  эти  расстройства  от

психозов  и  пограничных  состояний? Я  уже-ранее  отмечал, что

мой  подход  в  этой  области  в  целом  не  согласуется  с

традиционной  медицинской  задачей  постановки  клинического

диагноза, где форма заболевания определяется в соответствии с

кластером повторяющихся проявлений. Но после того как мною

выше  было  приведено  описание  основной  психопатологии  в

метапсихологиче 

ских 

терминах, симптоматологию

нарушений, которые 

будут 

обсуждаться 

в 

данной

монографии, можно будет рассмотреть не только в аспекте их

внешних проявлений, но и с точки зрения их значения.

Симптоматика  пациентов  с  нарциссическими  нарушениями

личности (что  может  также  относиться  к  определенным

фазам  психозов  и  некоторым  пограничным  состояниям)

чаще  всего  плохо  поддается  определению, и  пациент, как

правило, неспособен сфокусироваться на ее

главных  аспектах. Однако  он  может  распознать  и  описать  вторичные  жалобы

(такие, как  отсутствие  интереса  к  работе  или  склонность  к  извращенным

проявлениям  сексуальности). Неопределенность  первоначальных  жалоб

пациента  может  быть  связана  с  близостью  патологически  нарушенных  структур

(самости) к  месту  локализации  функций  самовосприятия  в  Эго. (См. по  этому

поводу замечания Фрейда в письме Бинсвангеру от 4 июля 1912 года [Binswanger,

1956, р. 44-45].) Глаз, так сказать, за самим собой наблюдать не может.

Но 

несмотря 

на 

первоначальную 

неопределенность 

имеющейся

симптоматики, большинство  важных  симптоматических  признаков  можно, как

правило,  четко  распознать  в  процессе  анализа,  особенно  тогда,  когда  уста-

навливается  одна  из  форм  нарциссического  переноса. I Ьщиент  будет

описывать  едва  уловимые,  но  вместе  с  тем  постоянные  ощущения  пустоты  и

депрессии, которые, н  отличие  от  аналогичных  симптомов  при  психозах  и  по-

граничных  состояниях, смягчаются  после  установления  нарциссического

переноса, однако  усиливаются, когда  отношения  с  аналитиком  нарушаются.

Пациент будет пытаться дать понять аналитику, что, во всяком случае, иногда —

особенно когда нарциссический перенос нарушается — ему кажется, что он не совсем

реален или, по  крайней  мере, что  его  эмоции  притуплены. Он  также, возможно,

добавит, что  выполняет  свою  работу  без  интереса, что  стремится  жить  по

заведенному порядку, поскольку, похоже, ему не хватает инициативности. Эти и

многие  другие  сходные  жалобы  свидетельствуют  об  истощенности  Эго  из-за

необходимости  ограждать  себя  от  нереалистичных  требований  архаичной

грандиозной самости или от сильнейшей потребности во внешней мощной под-

питке  самооценки  и  в  других  формах  эмоционального  подкрепления  в

нарциссической сфере.

Однако  в  отличие  от  сходных  феноменов, встречающихся  при  психозах  и

пограничных 

состояниях, эти 

симптомы 

не 

являются 

здесь 

жестко

укоренившимися. Хотя  несомненные  доказательства  временного  характера  симп-

томов пациента легко получить в процессе анализа, их можно также собрать,

исследовав реакции пациента

вне аналитической ситуации и до того, как начался анализ, то есть

в результате тщательного изучения предыстории пациента.

Например, неожиданно могут исчезнуть постоянные

ипохондрические раздумья, и (обычно вследствие полученной

похвалы или проявления интереса со стороны окружения)

пациент вдруг начинает чувствовать себя живым и счастливым,

проявляя, по крайней мере какое-то время, инициативу и

ощущая глубокую и деятельную сопричастность к миру. Эти

всплески, однако, являются, как правило, кратковременными.

Обычно они становятся причиной неприятного возбуждения;

они вызывают тревогу и вскоре опять сменяются хроническим

ощущением скуки и пассивностью, которые либо открыто

переживаются, либо маскируются долгими часами

механически выполняемой работы. Кроме того, обычно не

составляет труда — во всяком случае аналитику — распознать

наличие чрезмерной нарциссической уязвимости, которая,

наряду с дискомфортом, вызванным вышеупомянутым

тревожным возбуждением, является причиной того, что возрос-

шая удовлетворенность пациента собой вскоре опять

исчезает, а усилившаяся витальность его поступков не может

сохраняться долгое время. Отвержение, отсутствие

ожидаемого одобрения, недостаток интереса к пациенту со

стороны окружения и т.п. вскоре снова вызовут прежнее

состояние истощения.

На  предыдущих  страницах  содержится  описание  психо-

патологии  нарциссических  нарушений  личности  и  опре-

деленных  клинических  особенностей  этих  расстройств,

которые  соотносятся  с  их  базисной  психопатологией. Это

описание  построено  прежде  всего  на  сравнении  нар-

циссических  нарушений  личности  с  психозами  и  погра-

ничными  состояниями, то  есть  на  противопоставлении

основной психопатологии двух классов психических нарушений

и на сравнении их клинических проявлений

5

.

5

Предыдущее  обсуждение  было  сосредоточено  прежде  всего  на

дифференциации  доступных  анализу  нарциссических  нарушений

личности  и (недоступных  анализу) шизофренических  психозов  и, в

частности, завуалированных или компенсированных

Однако случаи, которые будут мною рассмотрены, создают диагностические

трудности не  только  при  сопоставлении с психозами, но и в  отношении другого

конца  спектра  психопатологических  состояний — неврозов  переноса. Нужно

признать, что  из-за  комплексности  клинических  состояний  часто  бывает

сложно  сразу  решить, следует  ли  рассматривать  данный  конкретный  случай

как  относящийся  к  области  нарциссических  нарушений. Нарциссические

черты  обнаруживаются  при  классических  неврозах  переноса; и  наоборот,

механизмы, характерные  для  неврозов  переноса, встречаются  и  при

нарциссических  расстройствах, будь  то  тяжелые  психозы  или  умеренные

нарциссические нарушения личности.

случаев последних расстройств, которые нередко называют пограничными случаями.

На этот раз мы не будем предпринимать детального дифференцирующего сравнения

доступных анализу нарциссических нарушений личности с (недоступными анализу)

маниакально-депрессивными психозами, даже если определенные колебания в процессе

анализа нарциссических нарушений личности действительно можно рассматривать и

исследовать в качестве уменьшенных копий маниакально-депрессивного психоза.

Но опять-таки по сравнению с условиями, преобладающими в случае шизофрении и

пограничных состояний, способность пациента поддерживать нарциссический перенос

связана с тем, что его архаичный эксгибиционизм и грандиозность остаются и

значительной степени интегрированными в общую структуру связной грандиозной

самости и, соответственно, архаичное всемогущество возвеличенного переходного

объекта самости остается в значительной степени интегрированным в общую

структуру связного идеализированного родительского имаго. Поэтому колебания

гипоманиакалыюго возбуждения и депрессивного настроения, возникающие в ответ на

трансформации терапевтического переноса, являются исключительно временными, а

нарциссический баланс быстро восстанавливается. С другой стороны, при

маниакально-депрессивном психозе две основные нарциссичсские структуры

закрепляются ненадежно и готовы рассыпаться под воздействием разных травм. Затем

они становятся неспособными сдержать архаичный катексис: эксгибиционизм и

напыщенность грандиозной самости начинают затоплять Эго (мания), а всемогущая

агрессивность идеализированного родительского имаго разрушает реалистическую

самооценку больного (депрессия).

Запутанные  случаи  смешанных  форм  психопатологии  и

возникающие  вопросы  диагностической  классификации  будут

обсуждаться  позже (например, в  главе 7). Здесь  же  следует

подчеркнуть, что  несмотря  на  многие  черты  сходства —  в

клиническом 

отношении — невроза 

переноса 

и

нарциссических 

нарушений, основные 

патогенные

структуры  этих  двух  классов  психических  расстройств  и,

следовательно,  некоторые  важные  их  текущие  проявления  не

идентичны. Различия  можно  установить, обратившись  к

следующим фактам.

В простых случаях невроза переноса психопатология не

относится в первую очередь к самости или к архаичным

нарциссическим объектам самости. Основная психопатология

связана со структурными конфликтами, вызванными

(инцестуозными) либидинозными и агрессивными стрем-

лениями, которые проистекают из четко отграниченной,

связной самости и направлены на объекты детства, ставшие, по

существу, полностью отделенными от самости

6

. С другой

стороны, основная психопатология нарциссических нарушений

личности относится в первую очередь к самости и архаичным

нарциссическим объектам. Эти нар-циссические конфигурации

связаны причинно-следственными отношениями с

психопатологией в нарциссической сфере следующими двумя

способами: (1) они могут быть недостаточно катектированы и,

таким образом, подвержены временной фрагментации; (2) даже

если они достаточно катектированы или гиперкатектированы и

благодаря этому сохраняют свою связность, они не интегрированы

с остальной личностью, а потому зрелая самость и другие аспекты

зрелой личности лишены достаточного или надежного

притока нарциссических инвестиций.

В  простых  случаях  невроза  переноса  Эго  реагирует

тревогой  на  опасности, которым  оно  ощущает  себя  под-

верженным, когда 

ему 

угрожает 

прорыв 

запретных

(инцестуозно-эдииовых  или  доэдиповых) объектно-инстин-

ктивных стремлений. Опасность может восприниматься

6

Вопрос  о  различиях  между  архаичным  объектом  самости (пред-

шественником психической структуры), психической структурой и

настоящим объектом рассмотрен в главе 2.

л

ибо  как  угроза  физического  наказания,  либо  как  угроза  эмоционального  или

физического  отвержения (то  есть  как  страх  кастрации, или  страх  потерять

любовь объекта, или страх потерять сам объект [Freud, 1926]). С другой

строны, при нарциссических нарушениях личности тревога Эго связана прежде

всего с осознанием им уязвимости зрелой самости; опасности, с которыми оно

сталкивается, относятся либо к временной фрагментации самости, либо к

вторжениям в ее область архаичных форм субъектно ограниченной

грандиозности или архаичных нарциссически возвеличенных объектов

самости. Таким образом, основным источником дискомфорта являются

последствия неспособности психики регулировать самооценку и

поддерживать ее на нормальном уровне, а специфические (патогенные)

переживания личности, соответвующие этому центральному психологическому

дефекту,

относятся к нарциссической сфере и имеют диапазон,

простирающийся от тревожной грандиозности и возбуждения, с одной

стороны, до легкого смущения и застенчивости либо до сильнейшего чувства

стыда, ипохондрии и депрессии — с другой.

Пациенты, основная  психопатология  которых  лежит  и  области

нарциссических  нарушений  личности, помимо  только  что  упомянутого

специфического  психического  дискомфорта, по-видимому, подвержены  также

страху поте-| urn, объект или любовь объекта и страху кастрации. Кроме того, можно

утверждать — с  определенными  на  то  основаниями, — что  если  главным

источником  дискомфорта  при  неврозах  переноса  является  страх  кастрации, а

за ним (с точки зрения важности и распространенности) следуют страх потерять

любовь  объекта  и  страх  потерять  объект, то  при  нарциссических  нарушениях

личности порядок обратный, то есть первым по частоте и важности является

страх утраты объекта, последним — страх кастрации.

Хотя  такая  сравнительная  формулировка  в  целом  верпа,  тем  не  менее  она

является  неполной  и  поверхностной. Преобладание (1) чувства  стыда, (2)

переживаний  потери  любви  объекта  и (3) потери  объекта  при  нарциссических

нарушениях над (а) чувством вины и (б) страхом кастрации, переживаемых при

неврозах переноса, не является

всего  лишь  психологическим  диагностическим  фактом,

которому  нельзя  дать  дальнейшего  объяснения — оно

является  прямым  следствием  важнейшего  обстоятельства, что

объекты  самости, играющие  главную  роль  в  психопатологии

нарциссических  нарушений, не  эквивалентны  объектам  при

неврозах  переноса. Объекты  при нарциссических нарушениях

личности 

архаичны, нарциссически 

катектированы 

и

предструктурированы (см. главу 2). Угрожают  ли  они

наказанием, лишением  любви  или  же  сталкивают  пациента  с

фактом  их  временного  отсутствия  или  постоянного

исчезновения — результатом  всегда  является

нарциссический

дисбаланс или дефект пациента, который связан с ними самыми

разными  способами, а  сохранение  им  связной  самости  и

самооценки, а  также  удовлетворительных  отношений  с

идеалами, выступающих  в  качестве  средств  для  достижения

цели, зависит  от  их  присутствия, их  подкрепляющего

одобрения

7

  или  иных  способов  нарциссической  подпитки.

При  неврозах  же  переноса  аналогичные  психологические

события  приводят  к  страху  наказания  объектом, который

катектирован  объектно-инстинктивной  энергией (то  есть

объектом, который  воспринимается  как  отделенный  и

независимый), к 

напряжению, порождаемому 

страхом

безответной любви, к перспективе страдать от одиночества и

страстно  желать  отсутствующего  объекта  и  т.п. — наряду  с

непременно вторичным снижением самооценки.

Каким  же  образом  все  эти  предшествовавшие  рас-

суждения  помогут  нам  в  оценке  предъявляемых  пациентом

жалоб? Другими  словами, каким  образом  мы  можем  поставить

сначала  психоаналитический  диагноз, чтобы  приспособить

нашу  психоаналитическую  стратегию (направление  наших

интерпретаций) к 

конкретным

требованиям

психологического  нарушения? Как  мы  можем  узнать, что

расстройство  пациента  относится  к  области  нарциссических

нарушений  личности, а  не  к  области  обычных  неврозов

переноса?

7

  Можно  сказать, что  в  некоторых  случаях  снижение  самооценки

пациента  объясняется  не  потерей  любви  объекта, а  потерей

восхищения со стороны объекта.

Излагавшийся  выше  подход  к  разграничению  психозов  и  пограничных

состояний, с  одной  стороны, и  нарциссических  нарушений  личности — с

другой, применим  также  и  здесь: разграничение  должно  быть  прежде  всего

основано  на  метапсихологическом  понимании  аналитиком  основной

психопатологии, а не на изучении им внешних проявлений.

Не подлежит сомнению, что наличие выраженных психоневротических

торможений и симптомов (фобий, навязчивых идей и действий, истерических

проявлений) может указывать на невроз переноса, тогда как расплывчатые

жалобы на депрессивное настроение, отсутствие интереса и инициативности

в сфере работы, тусклость переживаний в отношениях с другими людьми,

обеспокоенность пациента своим физическим и психическим состоянием,

разнообразные извращенные наклонности и т.п. будут указывать на область

нарциссических нарушении. Однако эти внешние жалобы не являются

надежным ориентиром. Иногда через какое-то время за расплывчатыми

жалобами на отсутствие инициативы или интереса .аналитик может выявить

четко выраженные торможения пли фобии; или, что бывает даже еще более

часто, он обнаружит наличие диффузной нарциссической уязвимости,

выраженных дефектов самооценки или ее регуляции или обширные нарушения

в системе идеалов пациента, несмотря  на то,  что первоначально тот

жаловался ил определенные торможения, на имеющую четкие границы

тревогу и прочие нарушения, которые, казалось бы, заставляли отнести

данное расстройство к области неврозов переноса.

Следует  еще  раз  подчеркнуть, что  внешние  проявления  при

нарциссических нарушениях личности не являются надежным ориентиром при

ответе  на  главный  диагностический  вопрос: лечить  или  не  лечить  данного

пациента с помощью  психоанализа. Однако, высказав  это  предостережение,

я  должен  —  прежде  чем  снова  сделать  акцент  па  единственно  надежном

решении  диагностической  проблемы — перечислить  некоторые  синдромы,

встречающиеся в тех случаях, когда психопатология нарциссической личности

выражена наиболее четко и ярко. В таких

случаях  пациент  может  предъявлять  следующие  жалобы  и

демонстрировать  следующие  патологические  особенности:

(1) в  сексуальной  сфере —извращенные  фантазии, отсутствие

интереса  к  сексу; (2) в  социальной  сфере — торможения  в

работе, невозможность  устанавливать  и  поддерживать

серьезные 

отношения, правонарушения; (3) в 

сфере

проявляемых  в  поведении  личностных  особенностей —

отсутствие  юмора, отсутствие  эмпатии  к  нуждам  и  чувствам

других  людей, отсутствие  чувства  меры, склонность  к

неконтролируемым приступам гнева, патологическая ложь; (4) в

психосоматической  сфере — ипохондрическая  озабоченность

своим  физическим  и  психическим  здоровьем, вегетативные

нарушения в различных системах органов.

Хотя  эти  жалобы  и  синдромы  действительно  часто

встречаются в случаях нарциссических нарушений личности и

хотя  опытный  психоаналитик, тщательно  изучив  жалобы

пациента, может  заподозрить  наличие  скрывающегося  за

ними 

нарциссического 

нарушения 

личности, главный

диагностический критерий должен основываться не  на  оценке

предъявляемой  симптоматики  и  даже  не  на  оценке

анамнеза, а  на  особенностях  спонтанно  развивающегося

переноса. Поскольку  эта  монография, по  сути, посвящена

рассмотрению  специфических  переносов (или  структур,

напоминающих  перенос), которые  мобилизуются  в  процессе

анализа  нарциссических  нарушений  личности, предыдущее

утверждение ведет нас прямо в центр настоящего исследования.

Однако здесь следует задать два связанных с этим вопроса.

Действительно  ли  в  процессе  психоаналитического  лечения

нарциссических  нарушений  личности  развивается  перенос?

И если да, то какова природа возникающего переноса?

Определение  и  исследование  переносов  при  нарцис-

сических  нарушениях  ставит  перед  нами  ряд  фундамен-

тальных  теоретических  проблем, которые  не  сводятся  к

неясностям, возникающим  из-за  сложности  клинических

состояний. Если  мы  постулируем  наличие  переносов  при

нарциссических  нарушениях, то  мы  можем  выразить  эти

проблемы в виде следующих вопросов: что понимается

под  термином «перенос»? И  уместно  ли  использование  этого  понятия  в

теоретических  формулировках, касающихся  нарциссических  структур  и  их

мобилизации  в  процессе  психоаналитической  терапии, по  аналогии  с  форму-

лировками, касающимися неврозов переноса?

В соответствии с ранним, метапсихологически точным определением

Фрейда (1900), термин «перенос» обозначает слияние вытесненных

инфантильных объектно-либи-дипозных

8

 побуждений с (пред)сознательными

стрем-чениями, которые связаны с объектами, имеющимися и настоящее

время. В этом теоретическом контексте клинический перенос можно

понимать как специфический случай общего механизма: предсознательные

установки анализанда в отношении аналитика становятся носителями

вытесненных инфантильных, направленных на объект желаний. Такой перенос

(определяемый как слияние направленных на объект вытесненных

стремлений с предсознательными желаниями и установками) возникает при

нарциссических нарушениях (и мобилизуется в процессе терапии) в тех

секторах личности, которые не участвуют и специфической нарциссической

регрессии. Однако и данном контексте нас интересуют не исследование той

части личности нарциссически регрессировавшего или фиксированного

анализанда, которая демонстрирует психоневротические особенности, а

следующие вопросы: (I) встречаются ли нарциссические структуры как таковые

(например, архаичные представления о себе) в состоянии, которое соответствует

— по крайней мере, в определенной ( темени — состоянию вытеснения при

неврозах переноса и ( 2 )  происходит ли их слияние с предсознательными

установками личности по аналогии с динамическими и структурными

условиями при неврозах переноса.

Определив  таким  образом теоретические  рамки проблем, с которыми мы

сталкиваемся, я  должен  оставить  здесь  в  стороне  разного  рода  сложности,

возникающие

8 Разумеется, понятие  нарциссизма  и, следовательно, нарциссических  инстинктивных

инвестиций  еще  не  было  сформулиро-иано  Фрейдом, когда  он  давал

метапсихологическое определение переносу в 7-й главе «Толкования сновидений».