Файл: Корсакова Н.К. - Клиническая нейропсихология.pdf

16

а) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной

области.

Оценивая функцию  вторичных  отделов  височной  коры, А.Р. Лурия констатирует, что они "иг-

рают решающую роль в дифференциации как комплексов одновременно предъявляемых слуховых раз-
дражителей, так  и  последовательных  серий  звуковысотных  отношений  или  ритмических  звуковых
структур" (А.Р. Лурия, 1973. С. 150).

При поражении вторичных отделов височной области формируется синдром слуховой,

акусти-

ческой агнозии

 в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах.

Речевая  акустическая  агнозия  хорошо  описана  в  целом  ряде  фундаментальных  работ  как

сен-

сорная афазия

, а основе которой лежит нарушение фонематического слуха – фактора, обеспечивающе-

го  дифференцированный  анализ  смыслоразличительных  звуков  речи. Степень выраженности наруше-
ния различения звуков  речи может быть максимальной (нарушена дифференциация всех речевых зву-
ков), средней (нарушено различение близких фонем) и минимальной (при сохранности анализа фонем
дефектно восприятие пар слов, различающихся только по одному фонематическому признаку, а также
слов, редко употребляемых или сложных по звуковому составу).

Несмотря на  то, что  центральным симптомом является нарушение понимания речи, восприни-

маемой на слух, речевой дефицит имеет системный характер и обнаруживается не только в импрессив-
ной, но и в экспрессивной речи больного, которая в наиболее выраженных вариантах синдрома имеет
характер "словесной окрошки". Речь таких больных представляет набор слогов, а также отдельных ре-
чевых  конструкций  типа вводных слов, междометий и эмоциональных восклицаний. Важно отметить,
что  при этом выразительные  составляющие речи (интонация, жесты, мимика, направленность на диа-
лог) могут оставаться сохранными.

В более мягких случаях дисфункции вторичных отделов височной области нарушение понима-

ния проявляется в феномене "отчуждения" смысла слова при правильном воспроизведении его звуковой
оболочки, а в экспрессивной речи при этом имеют место трудности подбора слов при построении вы-
сказывания, нарушение номинативной функции речи. В пробах на называние зрительно предъявляемых
объектов  больные  испытывает  затруднения в  актуализации  наименования предмета, которые  характе-
ризуются либо удлинением латентного периода при подборе нужного наименования, либо литеральны-
ми парафазиями, т.е. заменой слова-наименования другим, сходным с искомым по звучанию.

Ранее  уже  говорилось о  нарушении  номинативной  функции  речи при амнестической афазии в

синдроме поражения зоны ТРО. Приемом, который позволяет дифференцировать трудности называния
при амнестической  и  сенсорной  афазиях, является подсказка  пациенту  путем произнесения обследую-
щим начальных звуков слова. О том, что нарушение номинации в структуре височного синдрома связа-
но с поиском именно звукового образа слова, свидетельствует необходимость очень глубокой подсказ-
ки, нередко захватывающей весь звуковой ряд в данном слове, кроме окончания. И даже такая глубокая
подсказка не всегда помогает больному, провоцируя его на парафазии или аграмматизмы. В отличие от
этого при амнестической афазии подсказка помогает "сходу".

Сказывается так  называемый  вербальный дефицит и на процессах дискурсивного мышления в

связи  с  трудностями понимания  и  осмысливания  словесного  материала. Нарушается процесс  понима-
ния при чтении. Особенно сильно может нарушаться письмо под диктовку в связи с дефектом анализа
звукового состава слов.

Как уже говорилось выше, сенсорно-речевой дефект является, по данным большинства авторов,

строго латерализованным в отношении левого полушария мозга. Однако в последнее время появляются
данные о том, что и правое полушарие вносит свой вклад в процесс восприятия речевых стимулов, но
не на уровне анализа лингвистических характеристик звуков речи, а на уровне собственно акустических
фонетических признаков (Ю.В. Микадзе, Б.С. Котик, 1962, В кн. А.Р. Лурия и современная нейропси-
хология).

Правосторонние  очаги  поражения  вторичных  отделов  височной  области  характеризуются  де-

фектами акустического анализа и синтеза в неречевой сфере. К ним относятся нарушение идентифика-
ции бытовых шумов, нарушение восприятия и воспроизведения мелодий (экспрессивная и импрессив-
ная амузия), нарушение в идентификации голосов по поду, возрасту, знакомости и т.п.

К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого по-

17

лушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержа-
ние в памяти и воспроизведение по образцу. Как известно, для оценки состояния этой функции приме-
няется  так  называемая  проба  на  слухомоторные  координации. Представляется  не  случайным  именно
такое  обозначение  А.Р. Лурией  данной  пробы, где  гностическое  и  моторное  звено  находятся  в  нераз-
рывной  связи  и  единстве. Моторный  компонент присутствует не только на этапе собственно исполне-
ния, но  и  включен  в  процесс  восприятия (Корсакова, Московичюте, 1965), так же как и на этапе вос-
произведения ритмов необходимо участие акустического звена (извлечение из памяти стимульного ряда
и  слуховой  контроль, направленный  на  адекватную  актуализацию  заданной  ритмической  структуры).
Мы  специально  уделяем  здесь  место  слухомоторным  координациям, поскольку  в  последнее  время  в
практике  нейропсихологии  они  стали называться "пробой  на  ритмы" с акцентом именно на акустико-
гностическую  составляющую  в  данной  деятельности. Необходимо  подчеркнуть, что  так  называемый
акустический анализ ритмов, деятельность гораздо более сложная не только из-за глубокой связи с мо-
торной системой, но и с более широким и сложным комплексом ритмических и колебательных процес-
сов в организме и нервной системе, регулируемом, в том числе и более древними в филогенетическом
аспекте подкорковыми структурами мозга. Очевидно, поэтому нарушения выполнения этой пробы дос-
таточно  вариабельны  при  различной  локализации  патологического  процесса, и  полная  нейропсихоло-
гическая квалификация этих нарушений еще ждет своего систематического изучения.

Прежде  чем переходить  к  анализу  нарушений  воспроизведения ритмических структур, обозна-

чим, что  оценке  подлежат  следующие  характеристики: объем количественной  структуры  ритмической
серии (сколько ударов в ритмическом цикле), сложность структуры (простые пачки ударов, акцентиро-
ванные  ритмы, сдвоенные  ритмические циклы и т.д.) и воспроизведение по образцу и по инструкции.
Важно также, что восприятие ритмической серии всегда есть восприятие целостной структуры, незави-
симо от сложности или простоты ее внутренней организации.

При  поражении  левой  височной  области  прежде  всего  страдает  акустический  анализ  и  синтез

внутренней  структуры  ритма; поэтому, чем более  сложная (акцентированная, сдвоенная) серия  подле-
жит  запоминанию  и  воспроизведению, тем  больше  вероятность  ошибок  в  ее  выполнении, причем  не
только  в  выполнении  по  образцу, но  и  по  инструкции. Оценка  объема  ритмического  цикла  при  этом
ограждает  негрубо, хотя  и  может  характеризоваться  нестабильностью. И  все  же даже ошибочное вос-
произведение ритмов при левополушарных поражениях показывает, что стимульный материал отража-
ется больным как целостная структура.

В  отличие  от  этого  при  правополушарных  очагах  прежде  всего  нарушается  восприятие струк-

турной  оформленности  ритмического  цикла  как  целого. Это  проявляется  в  выраженном  нарушении
оценки ритмической структуры по типу сужения объема восприятия – нарушения, специфического для
поражения правого полушария, в том числе и в отношении акустических стимулов. Об этом же свиде-
тельствует и наличие диссоциации между воспроизведением простых неструктурированных и структу-
рированных  ритмических  серий. Структурно  оформленные  пачки  ритмов  лучше  воспроизводятся  по
сравнению  с  простыми. Интересно, что воспроизведение ритмов по инструкции у больных с правопо-
лушарными  очагами  в  височной  области  нередко  заменяется  актуализацией  недифференцированного
ряда, что  также  позволяет  высказывать  предположение  о  трудности  формирования  воспроизводимого
ряда постукиваний как целостной структуры.

Таким образом, синдромы поражения вторичных зон слухового анализатора, характеризуемые в

целом как акустическая агнозия, имеют отчетливые признаки, связанные с латерализацией очага пора-
жения. Левое  полушарие  проявляется нарушением речи и  связанных с  ней  процессов (сенсорная  афа-
зия), а также – нарушением восприятия и воспроизведения ритмических структур. Правое – нарушени-
ем перцепции невербального акустического материала. Нельзя не отметить, что к настоящему времени
происходит накопление  фактов, работающих в пользу концепции взаимодействия полушарий и в вер-
бальном, и невербальном слуховом гнозисе, которые пока еще находятся на уровне экспериментального
исследования и не вошли в круг диагностических нейропсихологических клинических данных.

б) Нейропсихологический синдром поражения "внеядерных" конвекситальных

отделов височных долей мозга.

Одна из основных особенностей работы слухового анализатора, особенно значимая для понима-

ния характера  нарушений  речи и  отличающая его  от других анализаторных систем, в частности, зри-

18

тельной, связана  со  спецификой  организации  акустической  информации, восприятие  которой  требует
перевода  сукцессивно  поступающих стимулов  в  виде  последовательности звуков в симультанную схе-
му.

Таким образом, восприятие звукового ряда основано не только на анализе отдельных элементов

акустического потока, но и в равной мере на удержании в памяти всех его звеньев. В связи с этим ста-
новится  понятной  необходимость  наличия  в  системе  акустической  перцепции  аппаратов, осуществ-
ляющих  удержание  в  памяти  всей  последовательности  звуков  для  понимания  значения невербальных
акустических  стимулов  или  смысла  воспринимаемого  высказывания. При  поражении  этих  аппаратов
возникает синдром

акустико-мнестической афазии

 (левое полушарие) и нарушений слуховой невер-

бальной памяти (правое полушарие мозга).

В центре синдрома

акустико-мнестической афазии

 находятся нарушения слухоречевой памя-

ти, т.е. дефекты  запоминания  вербального  материала, предъявляемого  на  слух, при возможности вос-
произведения  тех  же  стимулов, предъявляемых  зрительно. По  сути  дела, речь  идет  о  модально-
специфическом нарушении памяти в пределах данного анализатора. Они проявляются в сужении объе-
ма  непосредственного  воспроизведения существенно ниже нормального. Так, при предъявлении серии
из 4-х  слов  больной  воспроизводит 1-2 слова. Характерно, что, как  правило, воспроизводятся  первые
или последние элементы серии, т.е. отчетливо выражен "фактор края". Аналогичные трудности (суже-
ние объема воспроизведения) можно видеть при запоминании фраз и рассказов. Важным диагностиче-
ским критерием является отсутствие увеличения продуктивности воспроизведения при заучивании, ко-
торое в ряде случаев может приводить к истощению функции и ухудшению первоначально достигнутых
показателей.

Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевой памяти выступают в ус-

ловиях интерферирующей деятельности, заполняющей короткий интервал времени между запоминани-
ем и воспроизведением (например, небольшая беседа с больным).

В основе нарушения слухоречевой памяти лежат изменения нейродинамических параметров ра-

боты  анализатора  в  виде  патологического  ретро- и  проактивного торможения и уравнивания возбуди-
мости.

Тормозимость слухоречевых следов проявляется не только в связи с введением специальной ин-

терферирующей задачи, но и в результате взаимного влияния элементов акустической последовательно-
сти друг на друга (внутристимульная интерференция), приводящего к сужению объема непосредствен-
ного  воспроизведения. Механизм уравнивания возбудимости обусловливает возникновение парафазии
при воспроизведении больным словесного материала, т.е. замену стимульных элементов на слова, близ-
кие по звучанию (литеральные парафазии) или по значению (вербальные парафазии).

В заключение описания расстройств слухоречевой памяти следует отметить, что степень их вы-

раженности  зависит  от  характера  запоминаемого  материала. Вербальный  материал, объединенный
внутренними  смысловыми  связями (фразы, рассказы), запоминается больными  легче, чем серии слов,
не связанных между собой. Но и внутри смысловой информации играет роль фактор ее объема: фразы
воспроизводятся лучше, чем рассказы.

Почему же эти нарушения рассматриваются в рамках синдрома речевых расстройств (афазии)?

Дело  в  том, что, во-первых, дефицит слухоречевой памяти может приводить к нарушению понимания
больным обращенной к нему речи, словесных инструкций, к резкому ограничению возможности опери-
ровать со слухоречевым материалом "на следах". Во-вторых, при возрастании вербальной "нагрузки" в
виде  увеличения  объема  слухового  материала  могут  возникать  симптомы, характерные для  сенсорной
афазии: отчуждение смысла слова и ошибки в дифференциации фонем. Так, например, инструкция по-
казать части тела ("нос", "глаз", "ухо") правильно выполняется больным при единичном предъявлении
словесных  эквивалентов, а  в  заданиях, требующих  удержания  последовательности  показа (покажите
"ухо-нос-глаз"), при правильном ее повторении возникают ошибки в идентификации соответствующих
частей тела.

Поражение симметричных отделов

правого полушария

 мозга приводит к нарушениям памяти

на неречевые и музыкальные звуки, что проявляется в трудностях запоминания ритмических структур
при  увеличении  объема  содержащихся в  них элементов  и  количества группировок, а  также - в  невоз-
можности воспроизведения заданной мелодии. Вместе с тем страдают и процессы, связанные с речевой
деятельностью: восприятие  интонационных  компонентов, определение  принадлежности  голоса  лицу
определенного пола и возраста. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов.

19

Взаимодействие  полушарий  мозга  проявляется  здесь  и  в  организации  слухоречевой  памяти. В

диагностический арсенал методик, позволявших с уверенностью говорить о собственном вкладе височ-
ных отделов правого полушария мозга в речевые процессы, прочно вошла проба, тестирующая возмож-
ность воспроизведения порядка элементов в словесной последовательности. В случае выполнения зада-
ния  на  воспроизведете  серии  из 5 слов  больные  с  поражением  височных  отделов  правого  полушария
мозга  при  первом  воспроизведении  обнаруживают  трудности, внешне  аналогичные  сужению  объема
непосредственного  воспроизведения  при  акустико-мнестической  афазии. Повторное  предъявление  ма-
териала (заучивание) показывает несколько  четких различий  в  этих  первоначально  сходных  по  внеш-
нему виду симптомах. Во-первых, неполное воспроизведение у правополушарных больных крайне ред-
ко  представлено "фактором края"; актуализируемые  слова  не соответствуют их позиции в серии и по-
рядку следования. Во-вторых, заучивание может приводить к полному воспроизведению заданного объ-
ема (в отличие от левополушарных поражений), однако усвоение последовательности слов в серии су-
щественно отстает от выполнения задания по объему. В значительном числе случаев вообще не удается
получить стабильного ее воспроизведения. В-третьих, введение интерферирующей задачи не приводит к
снижению  достигнутого  уровня  воспроизведения. В-четвертых, нередко  больной  не  в  состоянии  дать
ответ после первого предъявления серии слов, из какого количества элементов она состоит, в то время
как больной с левополушарным очагом, как правило, контролирует общую структуру словесного ряда.

Возможным механизмом, лежащим в основе описанного варианта нарушения слухоречевой па-

мяти  у  больных  с  поражением  височных  отделов  правого  полушария  мозга, является недостаточность
непосредственного  запоминания, формирования "перцептивной  схемы" запоминаемого  стимульного
материала. Интересно, что  этот  дефект  можно  преодолеть, если  предъявленные  слова  либо  разделить
интонационно на группы ("дом-лес-кот" – пауза – "ночь-звон"), либо увеличить межстимульные интер-
валы.

В  пользу  предположения  о  нарушении  симультанного "схватывания" целостности  запоминае-

мой  структуры  свидетельствует  нарушение  воспроизведения  зрительно  предъявляемой  фигуры  Рея-
Тейлора. В  этом  смысле  дефект  слухоречевой  памяти  при  правополушарных  очагах  в  пределах  вне-
ядерных отделов височной области не является модально-специфическим, а несет в себе отражение од-
ного  из  базовых  факторов  в  психической  деятельности, обеспечиваемых  правым  полушарием, – си-
мультанности перцепции и актуализации. Тем не менее, важно отметить, что и правое полушарие вно-
сит свой вклад в организацию вербально-мнестической функции на определенном этапе ее развертыва-
ния.

в) Синдромы поражения медиальных отделов височной области.

Синдромы поражения медиальных отделов височной области изучены и описаны недостаточно

полно. Как  уже  говорилось, эта  зона  мозга  имеет  отношение, с  одной  стороны, к  таким  базальным
функциям  в  деятельности  мозга  и  психического  отражения  как  эмоционально-потребностная  сфера  и
тем самым – к регуляции активности. С другой стороны, при поражении этих систем наблюдаются рас-
стройства высшего уровня психики – сознания, как обобщенного отражения человеком текущей ситуа-
ции в ее взаимосвязи с прошлым и будущим и самого себя в этой ситуации.

Клинические наблюдения показывают, что очаговые процессы в медиальных отделах височных

долей  могут проявляться аффективными расстройствами  по  типу экзальтации или депрессии, а также
пароксизмами  тоски, тревоги, страха  в  сочетании  с  осознаваемыми и  переживаемыми вегетативными
реакциями. Нередко как симптомы ирритации могут возникать нарушения сознания в виде абсансов и
таких феноменов как "deja vu" и "jamais vu", нарушений ориентировки во времени и месте, а также пси-
хосенсорных расстройств в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило,
с критическим к ним отношением со стороны больного), искажением вкусовых и обонятельных ощуще-
ний. Все эти симптомы могут быть выявлены в беседе с больным и в наблюдении за его поведением и
эмоциями в процессе обследования.

Единственным  систематически (клинически  и  экспериментально) исследованным нарушением,

связанным  с  патологией  медиальных  отделов  височной  области, являются  нарушения  памяти. Разви-
тию этих представлений во многом способствовали данные, полученные при операциях на медиальных
височных структурах, направленных на хирургическое лечение тяжелых форм эпилептической болезни.

Нарушения памяти в этом синдроме характеризуются следующими признаками. Они имеют мо-

дально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое ос-

20

тается относительно  интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В зна-
чительном большинстве случаев они сходны с описанными С.С. Корсаковым и обозначаются как амне-
стический (или корсаковский) синдром. Больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его
путем активного использования системы записей.

Клинико-экспериментальное  исследование  структуры  и  механизмов  амнестического  синдрома

при данной локализации показывает, что объем непосредственного запоминания у этих больных соот-
ветствует нижней границе нормы и составляет 5–6 элементов, при заучивании их число может возрас-
ти. Кривая заучивания 10 слов имеет видимую тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут
во  времени  и  уровень  достижений  может  колебаться. Больным  доступно  удержание  серии из 4-5 эле-
ментов в течение пустой паузы, равной 2 минутам. Больные со временем начинают узнавать лечащего
врача, запоминают перенесенные ими процедуры или обследования. Эти факты свидетельствуют о том,
что процесс фиксации информации в памяти относительно сохранен. Одновременно с этим обнаружи-
ваются отчетливые трудности воспроизведения текущих событий и экспериментального материала, ко-
торые легко объективируются при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирую-
щей  задачи, отрицательное  влияние  которой  зависит  от  ее  содержания. Например, при  запоминании
последовательности слов после ее непосредственного воспроизведения можно задать больному несколь-
ко арифметических примеров (гетерогенная интерференция), назвать несколько слов на букву "к" (гомо-
генная интерференция по сходству вербального содержания заучиваемого материала и интерферирую-
щей  деятельности). Наконец, после  запоминания  одной  серии слов  предлагается запомнить аналогич-
ную вторую серию (гомогенная интерференция, сходная с первичным запоминанием и по содержанию
и  по  мнестической  задаче). Во  всех  случаях  после  интерферирующей  деятельности  воспроизведение
окажется дефицитарным, причем забывание будет тем более глубоким, чем более гомогенна по своему
содержанию и задаче интерферирующая деятельность предшествующему запоминанию.

Интерферирующая деятельность, осуществляемая в интервале отсрочки между запоминанием и

воспроизведением, оказывает тормозящее, блокирующее  влияние на актуализацию только что запоми-
навшегося материала.

Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме форми-

рования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга – пато-
логической  тормозимости  следов  интерферирующими  воздействиями, т.е. рассматривать  нарушения
памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобла-
дания тормозных процессов.

Характерно, что  при поражении  этого  уровня нарушения памяти выступают в "чистой" форме

без  привлечения  в  продукт  воспроизведения  побочных  элементов. Больной  либо  называет  несколько
доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо ам-
незирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о
сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Помимо признака модальной неспецифично-
сти  описываемые  нарушения  памяти  характеризуются  тем, что  они "захватывают" различные  уровни
смысловой  организации  материала (серии  элементов, фразы, рассказы), хотя  смысловые  конструкции
запоминаются  несколько  лучше  и  могут  воспроизводиться  с  помощью  подсказок. В  ряде  случаев  рас-
сказ может воспроизводиться лучше, чем серии слов или фраза, особенно, если больной хорошо понял
его смысл (ср. с нарушениями слухоречевой памяти).

В рамках исследования данного синдрома остается нерешенным один существенный вопрос: яв-

ляется он  результатом билатерального или унилатерального поражения медиальных отделов височной
области? Есть  основания  рассматривать  его  как  следствие  билатерального  патологического  процесса.
Однако  эти  основания  не  стопроцентно  валидны. Можно  лишь  рекомендовать  не  ограничиваться  ис-
следованием мнестических расстройств, а искать (или исключать) признаки унилатерального дефицита
в других психических процессах.

г) Синдромы поражения базальных отделов височной области.

Наиболее  часто  встречающейся  клинической  моделью  патологического  процесса  в  базальных

отделах височных систем являются опухоли крыльев основной кости в левом или правом полушариях
мозга.

Левосторонняя  локализация очага в данном случае приводит к формированию синдрома нару-