ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 3679
Скачиваний: 22
типами (циклоидный, шизоидный неврозы) и психопатиями. Чрезмерно широкое толкование понятия
«невроз» в конечном счете привело к тому, что этот термин начал терять нозологическое значение.
Так, К.М. Быков в 1955 г. заявил, что невроз — это начало всякого заболевания, какова бы ни была его
причина, то есть «невроз» — это начальная функциональная стадия любой болезни.
Учение о неврозах и о их психогенной этиологии получило твердое физиологическое
обоснование в замечательных работах И.П. Павлова, его сотрудников и последователей о высшей
нервной деятельности.
В соответствии со взглядами И.П. Павлова, большинство современных российских психиатров
и невропатологов (С.Н. Давыденков, В.Н. Мясищев, Е.А. Попов, О.В. Кербиков, Н.В. Конторович, А.В.
Снежневский, А.М. Свядощ, Г.К. Ушаков, Б.Д. Карвасарский и др.) прежде всего сужают понятие
невроза, оставляя его только для заболеваний психогенной этиологии.
Можно описывать накопившийся огромный багаж сведений по проблеме неврозов или
бесконечное число мнений на этот счет, но самое главное на наш взгляд, необходимо
проанализировать, что же является главенствующим на сегодняшний день в этой сложной проблеме
неврозов. Накопленный до сих пор опыт позволяет нам подвести некоторый итог, который даст более
эффективное и глубокое понимание неврозологии.
Конечно, за более чем двухсотлетний период изучения неврозов накопилось много новых
данных в различных областях медицины, особенно в области учения о неврозах. Четко определены
причины, способствующие развитию неврозов. Сегодня мы называем неврозами те болезненные
формы, которые возникают в результате влияния на человека переживаний различных конфликтов, то
есть психотравмирующих ситуаций. Большинство ученых, разделяющих это мнение, все же считает,
что неврозы могут возникнуть и по другим причинам, например по причине переживаний, вызванных
какими-либо физическими заболеваниями. Успешно развивающаяся клиническая неврозология
позволила их классифицировать. В учение о неврозах огромный вклад внесли теории Г. Селье об
адаптационном синдроме, И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, позволившие объяснить
патофизиологические механизмы неврозов; З. Фрейда о психоанализе, выявившие механизмы
ущемленных сексуальных комплексов, базирующихся в сфере бессознательного, и наметившие пути их
преодоления и выведения их в область сознания. Бурно развиваются психология и психотерапия с ее
многообразными психотерапевтическим приемами.
Новые данные не могли не сказаться на появлении новых подходов в трактовке неврозов,
понимании их сущности, клинического многообразия, особенностей возникновения и течения, их
классификации и нозологии.
Именно о нозологии неврозов хотелось бы поразмыслить, особенно до того, как речь пойдет об
их классификации. Каковы же основные подходы современной медицины, позволяющие определить
принадлежность того или иного заболевания к определенной нозологии?
Во-первых, наличие возбудителя болезни — бактерий, вирусов и других вредных
микроорганизмов. Заболевания, ими вызванные, относятся к инфекционным и вирусным (оспа,
брюшной и сыпной тиф, малярия и т.д.).
Во-вторых, наличие отравляющего агента (различные яды, химикаты, вызывающие тяжелые
интоксикации, даже со смертельным исходом).
В-третьих, объединение в одну группу всех органических заболеваний мозга различной
этиологии (менингиты, энцефалиты, сифилис мозга, прогрессивный паралич, травмы черепа и др.).
В-четвертых, выделение соматических заболеваний (болезней всех внутренних органов).
Кроме того, существуют заболевания, причина возникновения которых до сих пор точно не
определена. Это — психические заболевания, психопатии, некоторые дегенеративные заболевания
центральной нервной системы (сирингомиэлия, боковой амиатрофический склероз, хорея Гентингтона
и др.). В связи с этим возникает вопрос о принадлежности неврозов.
До сих пор неврозы входили в группу болезней, которыми занималась «малая» психиатрия,
входившая в «большую» психиатрию. Сейчас, после выделения психотерапии в самостоятельную
науку, с нашей точки зрения, наступает благоприятный момент для более глубокого изучения неврозов,
их клиники, этиопатогенеза, классификации и многого другого. Почему это становится возможным?
Потому, что именно в рамках одной науки появляется реальная возможность разобраться в путанице в
вопросах классификации неврозов, их клиники, этиопатогенеза и их терапии.
Остановимся подробнее на прежних классификациях неврозов и проанализируем их недостатки,
выскажем свои предварительные соображения о путях дальнейшего построения классификаций
исключительно только неврозов.
Сразу позволим себе оговориться, что все древние классификации психических заболеваний мы
опускаем, в связи с тем что сегодня они не могут представлять чисто исторический интерес.
Мы постараемся проследить трансформацию классификаций неврозов не с тех пор, как
появилось понятие «невроз» (1776), а с конца XIX века, то есть с того периода, когда неврозы еще
рассматривались в совокупности со всеми психическими заболеваниями.
В немецкой психиатрии, в классификации Крепелина (1895), такие неврозы, как неврастения,
истерия, эпилепсия, отнесены в группу болезней некурабельных, тогда как психопатии включены в
подгруппу аномалий воспитания, совместно с такими болезнями как идиопатия, кретинизм,
дебильность. Оставим эту несуразность немецких психиатров без комментариев в связи с тем, что они
уже сами через 10 лет, в 1906 г., резко меняют свои позиции. Уже «психогенные неврозы» составляют
в их новой классификации самостоятельную рубрику. Прежде всего, из классификации они выделяют
эпилептическую болезнь, а «криминальные», «неустойчивые», «мифоманы» объединены в группу
«психопатические личности.
Еще через 10 лет, в 1916 г. Крепелин вновь творчески пересматривает место пограничных форм
патологии в общей систематике психических заболеваний. Он объединяет в разделе «психогенные
заболевания» такие разные заболевания, как нервное истощение, невроз ожидания тугоухих, невроз
испуга, травматический невроз, психогенные расстройства у арестантов и «сутяжное помешательство».
В свою очередь истерию, невроз навязчивых состояний и половые извращения он относит в главу
«конституциональные душевные заболевания».
Патологические личности (психопаты из группы возбудимых, неустойчивых, импульсивных,
лживых), а также враги общества (антисоциальные) вместе с олигофренами отнесены им к
«врожденным болезненным состояниям». Такая попытка классификации психических заболеваний
«отцом современной психиатрии», большим авторитетом в этой области, современному специалисту,
даже начинающему, покажется несколько наивной.
В дальнейшем на десятилетия растянулась полемика по вопросам классификации психопатий, а
проблемы неврозов оставались как бы в тени. Спор шел между ведущими специалистами (Шнайдером,
Каном (1928); Кречмером (1924); Е. Блейлером (1972); П.Б. Ганнушкиным (1933); С.А. Сухановым
(1933); Е.К. Краснушкиным (1960); О.В. Кебриковым (1971); Г.К. Ушаковым (1978)). Мы позволим
себе не вдаваться в эту полемику, поскольку она не затрагивает проблемы неврозов.
Классификация болезней американской психиатрической ассоциации (1934) объединяет неврозы
в самостоятельной рубрике. В нее включены: истерия, психастения, неврастения, ипохондрия,
депрессивные реакции, состояния тревоги и смешанные психоневрозы.
В 1949 г. на Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров была утверждена более
совершенная классификация пограничных нервно-психических расстройств. С нашей точки зрения, в
ней впервые выделены 4 группы неврозов: неврастения, истерия, психастения и неврозы навязчивых
состояний, наш клинический опыт говорит в пользу такого подхода. Однако неврозы все же были
объединены в классификации с психопатиями, что послужило поводом для острой полемики, которая
продолжалась многие годы. В литературе были обсуждены все ее недостатки А.А. Портным и Д.Д.
Федотовым (1957); Н.В. Канторовичем (1967). Авторы пришли к заключению о том, что, несмотря на
все недостатки, классификация все же выгодно отличается от многих разработанных позднее своей
клинической направленностью. Большинство последних классификаций отличаются эклектизмом в
связи с использованием несопоставимых терминов либо отходом от чисто клинических критериев и
смешиванием их с социологическими, психологическими, психоаналитическими и др. Эклектичен и
принцип использования в систематиках этиологических, клинических и патогенетических терминов и
понятий. Наиболее демонстративно выступает в них эклектизм методологический. Пестрота
этиологических концепций в малой клинике неврозов вызывает несопоставимость строящихся на их
основе классификаций.
По мнению многих ученых, строгость и совершенство систематики болезней определяются
двумя обстоятельствами: полнотой знания их причин и единством критериев классификации.
Объяснение причин душевных конфликтов давалось самое разнообразное, что меняло представление
об этиологии неврозов. Ортодоксальный психоанализ основное значение придавал нарушениям
развития полового влечения — либидо, имевшим место преимущественно в раннем детстве. По
мнению представителей других психоаналитических школ, которым свойственны принципиально те же
методологические установки, ведущая роль в конфликте принадлежит нарушениям или
заторможенности иных влечений. В результате формируется иное либидо и поддерживается
аномальное развитие (неопсихоанализ). Наконец, ряд исследователей основное значение в конфликте
отводит социальным и культурным влияниям. Специфическое влияние особенностей уровня культуры
в развитии неврозов отстаивает Горней (1950, 1973). Она определяет невроз как душевное
расстройство, которое формируется в результате возникновения (либо ущемления) опасений у человека
и своеобразных принимаемых им аутосуггестивных мер борьбы, направленных против таких опасений.
В результате попыток найти бескомпромиссное решение внутри такого рода противоречивых
тенденций возникают определенные нарушения, которые, в конечном счете, приводят к болезни
(неврозу). В понимании экзистенциальной философии неврозы представляют собой результат лишения
(отказа), возникающего в пограничных жизненных ситуациях.
Наш практический опыт подтверждает существующее мнение о том, что только клинический
метод исследования неврозов и неврозоподобных состояний обеспечит возможность их систематики.
Полнота и совершенство классификации этих форм патологии обеспечиваются умением
дифференцировать их от других сходных клинических форм, то есть профессионализмом
специалистов.
Однако даже высококлассные специалисты в области неврозологии при диагностике
заболеваний испытывают определенные трудности. Зингер и Гундерсон (1975) в обзоре литературы по
пограничной психиатрии наметили шесть критериев отграничения их.
Авторы нашли характерными для этих расстройств (цитировано по Г.К. Ушакову):
- преобладание эмоциональных расстройств (в форме депрессии или неприязни к окружающим);
- импульсивное поведение в анамнезе (самоповреждение и др.);
-
сохранность социальной адаптации больных;
- транзиторность психотических эпизодов (преимущественно в форме параноических реакций);
- плохая приспособленность к непривычным обстоятельствам жизни;
- сосуществование поверхностности и зависимости в межличностных отношениях.
Эти критерии, с нашей точки зрения, не являются исчерпывающими, вместе с тем, несомненно,
они раскрывают некоторые особенности пограничных психических расстройств.
Н.И. Фелинская (1971) типичным для пограничных состояний считает:
- подвижность переходов между нормой и патологией;
- подвижность границ между болезненными состояниями внутри самих форм «малой
психиатрии;
- подвижность взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными
обстоятельствами.
Мы не можем согласиться с суждениями автора на этот счет и считаем, что клиницист высокого
класса в области неврозов должен уметь четко дифференцировать неврозы как внутри группы (разные
их виды), так и в ряду неврозоподобных состояний, и психических заболеваний. По вопросам
взаимодействия личности и ситуации наши точки зрения совпадают.
Поиск обобщенного подхода к анализу взаимосвязанных клинических явлений в области «малой
психиатрии» становится более реальным в связи с выделением психотерапии в самостоятельную
медицинскую специальность, что позволит более глубоко изучить неврозы и их классификацию.
Коротко проследим трансформации систематики неврозов за последние несколько десятилетий.
В международной классификации болезней 8-го (МКБ) пересмотра (1978) неврозы выделены в
раздел 300, который включает следующие шифры: 300.0 — невроз страха; 300.1 — истерический
невроз; 300.2 — фобии невротические; 300.3 — обсессивно-компульсивный невроз; 300.4 —
деперсонализационный синдром; 300.7 — ипохондрический синдром; 300.8 — другие неврозы; 300.9
— неуточненные неврозы.
По мнению Г.К. Ушакова (1978), «эта классификация отличается клинической
непоследовательностью и, в частности, разными трактовками термина «невроз». Мы считаем
непонятным и неприемлемым выделение под шифрами 300.8 и 300.9 групп «другие» и «не уточненные
неврозы». Неясно, какие заболевания следует относить к этим рубрикам. Нам кажется, что такое
разграничение неврозов свидетельствует о слабой компетентности составителей этой классификации.
В последующих международных классификациях болезней 9 и 10 пересмотров были введены
некоторые новые рубрики, сужены границы шизофрении, психические заболевания объединены с
неврозами и неврозоподобными состояниями. Основная часть функционально и органически
обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии
представлена в виде синдромальных рубрик. Сравнивая последние две международные классификации
9 и 10 пересмотров, можно отметить, что последняя значительно больше по объему. В МКБ-9
использовались цифровые коды (001-999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема
кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой следует две цифры (A00-Z99). Это
значительно расширило число категорий, используемых для классификации.
В посвященной психиатрическим расстройствам главе МКБ-9 было только 30 трехзначных
категорий (290-319), а глава V в МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается
пока неиспользованной, что позволяет вносить изменения в классификацию, не переиначивая всей
системы.
Две последние классификации болезней полностью оторваны от запросов клинической
неврозологии и психиатрии. Но мы не станем подвергать их резкой критике в связи с тем, что их
составители предназначали их прежде всего для статистических целей. Нас же более интересует
классификация болезней с чисто клинических позиций.
Б.Д. Карвасарский в монографии «Неврозы» (1980) подчеркивает, что многообразие
классификационных делений неврозов обусловлено прежде всего отсутствием единого взгляда на их
этиопатогенетические механизмы. С этим утверждением можно вполне согласиться, но при этом, с
нашей точки зрения, нет единства и в понимании и выделении форм этих заболеваний. Здесь уместно
привести таблицу №1, предложенную Б.Д. Карвасарским.
Таблица 1. Классификация неврозов по Б.Д. Карвасарскому
Авторы, год
издания
Истерический
невроз
Неврастения
Невроз
навязчивых
состояний
Психастения Фобический
невроз
Обсессивно-
компульсивный
невроз
Портнов
А.А.,
Федотов Д.Д., 1957
+
+
+
Таккель Л.Б., 1960
+
+
+
Давыденков
С.К,
1963
+
+
+
Доценко
С.Н.,
Первомайский
Б.Я., 1964
+
+
+
Коркина M.В., 1968
+
+
+
Свядощ A.M., 1971
+
+
+
+
Ушаков Г., 1971
+
+
+
Королев
В.В.,
Локосина
Н.Д.,
1972
+
+
+
Первомайский
Б.Я., 1974
+
+
+
Карвасарский Б.Д.,
Тупицын
Ю.Я.,
1974
+
+
+
Липгарт Н., 1974
+
+
+
Матвеев В.Ф., 1975
+
+
+
Мягер В., 1976
+
+
+
+
Как видно из таблицы, наиболее распространенным в отечественной литературе является
объединение неврозов по клиническим признакам: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний
и др. Мы разделяем точку зрения тех психиатров, которые придерживаются деления неврозов на
четыре формы, добавляя к вышеперечисленным четвертую — психастению. Наши взгляды по этому
поводу мы постараемся изложить и обосновать в следующей главе. Продолжая анализировать таблицу
классификации № 1, предложенную Б.Д. Карвасарским, нам хотелось бы отметить, что у нас вызывает
непонимание выделенный Г.К. Ушаковым (1972) невроз страха как самостоятельный невроз, ибо нам
непонятно, чем он отличается от невроза навязчивых состояний, основным содержанием которого
являются страхи, и почему его нельзя отнести к другим неврозам с навязчивостями. Также нам
непонятны мотивы автора, выделявшего в самостоятельные невроз ожидания и структурный невроз,
которые с нашей точки зрения, могли бы разместится в границах вышеперечисленных неврозов.
Как видно из таблицы № 1, некоторые авторы (Л.Б. Гаккель (1960); С.Н. Давыденков (1963);
С.Н. Доценко, Б.Я. Первомайский (1964)) выделяют в качестве заболевания не невроз навязчивых
состояний, а психастению; другие же относят последнюю к психопатиям, выделяя невроз навязчивых
состояний в качестве самостоятельной формы. Мы в этом вопросе не согласны с обоими оппонентами.
Как мы уже говорили выше, и невроз навязчивых состояний и психастения имеют право на
самостоятельное существование. Ведь большинство неврозологов признают истерию и психастению
как самостоятельные неврозы, хотя многие психиатры рассматривают их среди психопатий. Мы
разделяем позицию тех специалистов, которые относят истерию и психастению к неврозам, но считаем
также, что их можно рассматривать и в главе психопатий, только с учетом их принципиальных
отличий (об этом дальше).
Под неврозами, с нашей точки зрения, следует понимать группу болезней, возникающих под
воздействием различных психотравмирующих (стрессовых) ситуаций различной интенсивности и
экстенсивности, в результате которых наступает разрегулированность основных нервных процессов:
тормозного и возбудительного, приводящих к образованию отрицательных условно-рефлекторных
форм (симптомов), являющихся в определенной совокупности признаками тех или иных
нозологических образований. При этом болезни имеют доброкачественное течение, тенденцию к
обратному развитию болезненного процесса при современном уровне терапии, но склонны
возобновляться при новых психотравмирующих воздействиях. Эти болезненные состояния не имеют
своей патанатомической картины и, как правило, не приводят человека к инвалидности. Они также
имеют склонность к затяжному течению при продолжающемся действии психотравмирующей
ситуации. На основании собственного опыта наблюдения за огромным количеством больных с
функциональными признаками, мы полагаем что неврозы в настоящее время можно классифицировать
следующим образом.
Основной группой болезней в классификации неврозов должны быть, с нашей точки зрения,
следующие клинические формы:
1. Неврастения
:
а) неврастения гипостеническая;
б) неврастения гиперстеническая;
в) неврастения ипохондрическая;
г) неврастения депрессивная;
д) неврастения с навязчивостями;
2. Истерия
:
а) истерия демонстративная;
б) истерия псевдопаралитическая;
в) истерия с навязчивостями;
3. Психастения
:
а) психастения тревожно-мнительная;
б) психастения с навязчивостями;
4. Невроз навязчивых состояний
;
5. Неврозы ложные или псевдоневрозы
— это группа функциональных болезненных
расстройств, причинами которых являются любые другие, не психогенные факторы. Скорее всего,
этими факторами являются соматические заболевания, которые либо сами для больных становятся
психотравмирующими, либо они вызывают помимо соматических признаков болезни целый ряд
невротических картин. Эта группа неврозов остается малоизученной, что затрудняет классификацию.
Мы полагаем, что дальнейшее углубленное изучение этой группы болезней поможет правильно их
классифицировать.
Мы также полагаем, что наряду с истерическим и психастеническим неврозом, личностей,
наделенных специфическими (истерическими, психастеническими) чертами характера, у которых
выявляются только декомпенсационные признаки их состояния, можно отнести в группу психопатий.
Глава 5. Клиника неврозов