ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4099
Скачиваний: 22
От первого описания «навязчивого симптома» до современного учения о навязчивых
состояниях прошло более 350 лет. У Ю.В. Каннабиха (1928) имеются указания на то, что в 1617 г.
шведский ученый Platter впервые описал в своем труде «Observation» этот симптом как «явление
душевной жизни, от которого человек стремится освободиться и не может». В 1783 г. Мориц (цит. по
Д.С. Озорецковскому, 1950) привел самонаблюдение одного учителя, который в течение целого года
страдал навязчивым страхом апоплексии. В дальнейшем описание навязчивостей у больных
встречается у Pinel (1809), и у Esquirol (1858), называвшими их «manie sans delire» и мономаниями
(monomanie) соответственно.
Психиатры разных стран давали самые разнообразные наименования навязчивостям. Так, в
России термин навязчивых идей был предложен И.М. Балинским (цит. по В.А. Гиляровскому, 1954)
еще в XIX веке и с тех пор укрепился в русской психиатрической литературе.
В Австрии R. Kraft-Ebing (1897) описал навязчивые представления (Zwangsvorstellungen), а
Германии W. Griesinsger (1886) и Berger (1878) — навязчивые мудрствования (Grubelsucht). Француз
Legran du Saulle (1875) описал болезненные сомнения со страхом прикосновения к предметам (folie du
duote avec delire du toucher).
В дальнейших описаниях многочисленных разновидностей навязчивых состояний
использовались различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obssesions
(одержимости), impulsions consientes (сознаваемые влияния), idees imperatives (повелительные идеи) и
многие другие. Однако сущность навязчивых состояний оставалась неясной. В. Morel (1860) попытался
более четко очертить рассматриваемые явления. Он описал навязчивые состояния под названием delire
emotif и дал им определение, хотя и не совсем верное с нашей точки зрения, поскольку считал их
проявлением надуманных эмоций.
Первое полное определение навязчивым представлениям было дано Westphal (1877), по его
мнению, «под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в
содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желаниям, при незатронутом в
других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или
аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению
представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли
и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень
сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном
соотношении с прежними содержаниями сознания, но самому больному оно кажется непонятным, как
бы прилетевшим к нему из воздуха».
Это было первое всеобъемлющее определение навязчивых представлений, данное крупным
авторитетом в области психиатрии конца XIX века. Однако непонятно, почему в определении речь
идет только о навязчивых представлениях, а не о навязчивых состояниях в целом (в то время были
известны многие другие навязчивости). Также вызывает недоумение акцент автора на том, что
навязчивости, «возникают в сознании против и вопреки его желаниям». Трудно представить себе
человека, который хотел бы добровольно иметь какую-либо навязчивость или другой болезненный
симптом. Далее можно согласиться с мнением автора о том, что навязчивости не оказывают влияния
на интеллектуальную сферу человека. Однако тут же возникает возражение против того, что
навязчивости «не обусловлены особым эмоциональным и аффективным состоянием». Сегодня это
утверждение звучит по крайней мере наивно. С нашей точки зрения именно эмоциональная сфера в
большей степени затрагивается состояниями навязчивости любого содержания. Даже в тот период
времени, когда навязчивости не проявляют себя (вне ситуации), фон настроения остается сниженным,
отмечаются выраженные колебания настроения и другие болезненные расстройства.
Далее, мы считаем устаревшим его утверждение, что навязчивости не удается устранить.
Сегодня, в век психофармакологии, углубленного психотерапевтического вмешательства устранение
навязчивостей стало явью.
В последующие годы многие ведущие психиатры Запада (P. Janet (1903); E. Kraepelin (1910); K.
Jaspers (1913); Schneider (1923); и др.) продолжали, каждый по-своему, определять явления
навязчивости без учета их качественных особенностей.
Более четко охарактеризованы навязчивости в работах наших отечественных психиатров.
Так, С.С. Корсаков (1900) считал, что навязчивости проявляются не только «навязывающими»
сознанию мыслями, но и состояниями аффективности и побуждения.
П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) при описании характера психастеника отмечали, что
именно эти особенности и являются благодатной почвой для возникновения навязчивых состояний.
М.О. Гуревич (1949) определяет навязчивые идеи как «мысли, появляющиеся в сознании
больного вопреки его желанию; появлению их способствует состояние астении». Характерной чертой
навязчивых мыслей, по мнению М.О. Гуревича, являются «их явная ненужность и даже полная
нелепость».
В.А. Гиляровский (1954) навязчивые идеи трактовал как «вторгающиеся насильно в сознание
мысли, которые, не будучи значительными по своему содержанию, всецело овладевают больным,
настойчиво возвращаются, несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их
ненужности и бессмысленности».
И.Ф. Случевский (1958) определяет навязчивые идеи как «мысли, которые чаще являются
нелепыми по своему содержанию, но к нелепости больной всегда относится критически... В сознании
человека навязчивые идея находятся с непреодолимым постоянством, и сам факт этого
непреодолимого постоянства переживается больным крайне болезненно».
С.Н. Давыденков (1963) подчеркивает, что больной, по крайней мере вне момента наплыва
навязчивых состояний, прекрасно отдает себе отчет в их бессмысленности и нелепости, но в то же
время переживает их снова и снова и притом в совершенно стереотипной форме, не будучи в
состоянии избавиться от них усилием воли».
В приведенных выше мнениях наших отечественных психиатров о навязчивостях достаточно
достоверно и объективно передаются особенности этих болезненных состояний. Нам остается
одобрить все вышеприведенные характеристики навязчивых состояний, приведя их в соответствующие
современным представлениям о навязчивостях.
Наши многолетние наблюдения за больными с навязчивыми расстройствами позволяют дать
более широкую общую клиническую характеристику названных расстройств. Мы не претендуем на
окончательное определение навязчивостей, так как считаем, что такая задача чрезвычайно трудная и,
скорее всего, невозможная, а намерены дать им конкретную характеристику.
По нашему мнению, навязчивые состояния — это прежде всего группа болезненных нарушений,
которые относятся к разным сферам пониженной деятельности и чаще всего наблюдаются у больных
как с функциональными, так и с органическим расстройствами, в том числе и с психическими
заболеваниями; в редких случаях они отмечаются и у здоровых людей.
В патологии навязчивые состояния проявляются в виде страхов (фобий), мыслей (обсессий) и
действий (ритуалов). Количество их чрезвычайно велико (около 2000) и имеет тенденцию к
расширению.
Течение навязчивостей носит в основном приступообразный характер; их возникновение
связано чаще с определенной ситуацией. В клинической картине любого заболевания с
навязчивостями, даже тогда, когда они не проявляются, сохраняются болезненные состояния того или
иного конкретного заболевания. Дифференциально-диагностические особенности навязчивых
состояний помогают нам отграничивать одно заболевание от другого.
Мы считаем, что навязчивые состояния поддаются излечению. Освобождение от них является не
легким делом, но благодатным.
Нам удалось найти эффективные психотерапевтические подходы к больным с состоянием
навязчивости. Правда, лечебный процесс всегда требовал индивидуального подхода, в каждом
конкретном случае, с учетом особенностей личности, длительности заболевания. При затяжном
течении заболевания требовалось проведение большего количества сеансов гипносуггестивной
терапии, а следовательно, удлинение сроков лечения.
Приведенные выше определения навязчивостей характеризуют их больше с точки зрения
феноменологии. Тем не менее они свидетельствуют о разных взглядах авторов на существо навязчивых
состояний. При этом разные авторы делают акцент на разных сторонах психической деятельности в
генезе явлений навязчивости.
Так, одни авторы (Grizinger (1868); Westphal (1877); Thomson (1895); Hoche (1901); Витке (1906);
и др.) ведущую роль в возникновении навязчивостей отводили интеллектуальным расстройствам.
Другие (Morel (1866); Donath (1896); Ch. Valler et Marie (1897); E. Piters et Regis (1899); Н.И. Скляр
(1908); И.П. Борисов (1916); В.П. Осипов (1919); S.W. Jahrreis (1928); D. Sterrins (1866); и др.) стояли на
точке зрения эмоциональной обусловленности навязчивых состояний. Morel (1866) отнес навязчивости
к особому «эмотивному бреду».
Допускалось возникновение навязчивых идей не только на интеллектуальной, но и на
эмоциональной основе. Jastrowits (1881); А.В. Тервер (1924); Arnand (1901) и И.Л. Сикорский (1910)
причину появления навязчивых состояний объясняли ослаблением воли. Л.О. Даркшевич (1917)
помимо ослабления воли при навязчивых состояниях указывал и на расстройство координации
мышления. J. Lovenfeld (1904) считал основным механизмом навязчивых явлений «неподвижность»
представлений.
Таким образом, большинство западных авторов считали ведущими в происхождении
навязчивостей нарушения эмоций и интеллекта.
Наши отечественные психиатры изучали этот вопрос с позиции клинико-физиологического
анализа. Они показали роль и значение всех сторон психической деятельности в генезе навязчивостей
(С.С. Корсаков (1901); В.Н. Образцов (1905)).
Наша позиция о том, что навязчивости являются нарушениями всех сторон реалистической
деятельности человека, остается незыблемой (подробнее см. в последующих главах, о
патогенетических механизмов навязчивых состояний).
3.8. Патология мышления
Если навязчивости отражают чисто количественные расстройства мышления, то бредовые идеи
можно отнести к его качественным изменениям.
Как писал В.А. Гиляровский (1942), «в основе бредовых идей лежат сдвиги в самом мышлении,
приводящие к глубоким и стойким расстройствам». Они довольно разнообразны и варьируют в
зависимости от характера болезни и особенностей личности. «Бредовые идеи — это возникшие на
болезненной основе заблуждения, — писал В.А. Гиляровский, — недоступные коррекции ни путем
убеждения, ни другим каким бы то ни было образом». В.А. Гиляровский считает их по существу
ложными мыслями, неверными умозаключениями, ошибками суждения, выделяющимися из ряда
других заблуждений (например, предрассудков, суеверий и других неверных мнений) именно тем, что
развиваются на болезненной почве. Они индивидуальны, составляют нечто присущее именно данной
психической личности. Но в отличие от всякого рода заблуждений, которые доступны исправлению,
устранению путем убеждения, путем повышения культурного уровня, бредовые идеи в развитой форме
характеризуются неустранимостью, недоступностью для каких бы то ни было убеждений. Под
влиянием нейролептиков бредовые идеи могут утратить свою яркость, подвергнуться частичной
коррекции или даже исчезнуть. Иногда больные, очень убедительно и ярко высказывая свой бред,
могут внушить его, как бы заразить им окружающих. В клинике часто наблюдаются случаи, когда
вновь поступивший больной с ярким бредом способствует тому, что некоторые старые больные
начинают повторять его мысли, выдавая за свои. В прежние времена душевнобольные «пророки»
заражали иногда своим бредом здоровых из числа окружающих, приобретая, таким образом, себе
последователей.
Самой частой формой бреда являются идеи преследования, которые в большинстве своем
развиваются преимущественно у людей недоверчивых и подозрительных. Также бредовые идеи
наблюдаются у лиц с повышенной чувствительностью, у которых внушение концентрируется на
неприятном переживании, давая идеи отношения. Эту форму преследования Э. Кречмер (1927) назвал
сенситивной
.
Кататимический бред
— это бред, развивающийся как реакция на волнующие переживания.
Близкий ему катэстезический бред возникает под влиянием неприятных ощущений в организме. Этот
бред называется также бредом физического воздействия и отличается от навязчивых ощущений тем,
что больные считают эти ощущения «деланными», кем-то навязанными, с какой-то целью. Этот вид
бреда характерен для больных шизофренией. Бредовые идеи представляют собой неверные
умозаключения, ошибки суждения, являются ярким выражением нарушения мышления. Менее резкое
расстройство такого же порядка — переоцениваемые, или сверхценные идеи, которые ввиду
известного сходства в проявлениях нередко приходится дифференцировать от бредовых идей. Их
отличие кроется не в содержании, которое может быть аналогично, а в ином характере психических
сдвигов. Нередко это идеи мести за обиду, идеи ревности. Так, больной, мстя за своего брата, спустя 10
лет убил его убийцу. Все эти годы картина убийства брата не покидала сознание больного, а желание
мести постоянно нарастало.
Переоцениваемые, или сверхценные идеи, таким образом, — это мысли, длительное время
доминирующие над другими благодаря тому, что особенно сильно затрагивают эмоциональную сферу.
По своему содержанию — это представления, глубоко затрагивающие личность, они не отличаются
своей нелепостью, психологически понятны. Сверхценные идеи могут оказать сильное влияние на все
поведение больного, могут натолкнуть на преступление. В отличие от навязчивых сверхценные идеи
появляются в сознании не случайно и характеризуются своей значимостью для личности. Больные их
не боятся, но они вызывают устойчивое эмоциональное напряжение.
На фоне повышенного настроения часто возникают бред величия и мегаломанический бред.
При бреде величия больной постоянно возвеличивает себя, не имея на это какого-либо
основания. При бреде величия ранее скромный, малозаметный человек со средним уровнем интеллекта
вдруг начинает утверждать, что он великий ученый, сделавший открытие всемирного значения, что он
знаменитый спортсмен, установивший множество рекордов, что он олимпийский чемпион, что он
великий поэт или писатель или, наконец, прославленный военачальник. Бред величия чаще всего
возникает в тех случаях заболевания, когда наступает резкий подъем настроения. Например, в
маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Эти больные отличаются слишком высокой
жизнерадостностью и отсутствием критики к своему состоянию.
Мегаломанический бред отличается от бреда величия большей масштабностью и нелепостью
суждений, что бывает обусловлено снижением интеллекта в течение болезни. Так, мы наблюдали
больного с прогрессивным параличом, у которого на фоне нарастающего слабоумия отмечался
мегаломанический бред величия, «грандиозный по своей нелепости». Он назвал себя на высоте болезни
маршалом Назимовым — маршалом всей Вселенной, обладателем несметных богатств. Критика к
состоянию полностью отсутствовала. После массивного лечения пиротерапией и антибиотиками
бредовые идеи величия нивелировались, больной неохотно вспоминал о своих высказываниях,
старался уходить в сторону при воспоминаниях о них. Уровень интеллектуальной деятельности был
значительно снижен, но пациент с некоторой критикой относился к перенесенному заболеванию.
Положительными, стеническими эмоциями сопровождается бред высокого происхождения.
Интеллект у этих больных не нарушается.
Для депрессивных состояний характерен бред самообвинения. Больные себя обвиняют во всех
смертных грехах, мыслимых и немыслимых. Они «совершали тягчайшие преступления, и им нет
пощады». Они требуют их немедленно покарать (расстрелять, повесить, сжечь на костре и т.д.).
А.С. Чистович (1944) описал случай, когда больной обвинил себя в самостреле, требуя для себя
суда военного трибунала и расстрела «за измену Родине и трусость».
Довольно частой формой бреда является бред ревности, развивающийся чаще у мужчин в
возрасте после 40 лет под влиянием злоупотребления спиртными напитками, но встречается также и
при шизофрении, органических психозах. Часто бред ревности развивается у больных, страдающих
импотенцией. Бросается в глаза нелепость обвинений больных. Ревнуют к случайным прохожим,
детям, даже к животным. С целью «проверки» своих подозрений больные устраивают хитроумные, но
часто нелепые «ловушки». Больные с бредом ревности зачастую совершают самые страшные
преступления, истязания, убийства.
Для бреда отношений характерным является истолкование больными их взаимоотношения с
окружающими людьми как намеки, напоминания, укоры в их адрес. Все свои переживания, как
утверждают больные, становятся известными окружающим людям, и те каждым своим взглядом,
жестом «дают понять» больным, что в курсе их переживаний и опасений.
Близкой к этой форме бреда стоит бред особого значения, где также в отдельных происшествиях
и случайных поступках больной находит глубокий личный смысл. Обычно эти два бреда соответствуют
начальному периоду психозов и сочетаются с растерянностью, недостаточно глубоким осмыслением
происходящего вокруг.
Дисморфофобический бред заключается в необоснованном убеждении больного в том, что у
него имеется замечаемый всеми какой-либо физический недостаток, то в виде избыточной полноты, то
слишком сильного развития грудных желез (у мальчиков) и слишком маленького бюста у девочек. Они
начинают настаивать на косметических операциях на носу, подбородке. Жалуются на то, что от них
идет неприятный запах пота или спермы, постоянно посещают косметические кабинеты, выливают на
себя непомерное количество дезодорантов и т.д. Описаны редкие, близкие к дисморфофобическому
бреду случаи, когда больные заявляют о том, что от них дурно пахнет в связи с недержанием кишечных
газов. Об этом больные догадываются по поведению окружающих, которые зажимают нос,
отворачиваются, усмехаются, перемигиваются, переглядываются и т.д. В таких случаях резко меняется
в связи с сюжетом бреда поведение больных: они начинают сторониться людей, избегают посещать
общественные мероприятия, бросают работу или учебу, обращаются к врачам с просьбой произвести
им соответствующую операцию, покушаются на самоубийство.
По своему происхождению выделяют первичный бред и вторичный. Последний образуется на
фоне галлюцинаторных переживаний; он обычно изменчивый, полиморфный. Нередко встречается в
повседневной психиатрической практике индуцированный («наведенный») бред, при котором бредовые
переживания, как бы «заимствуются» у душевнобольного при тесном контакте с ним и отсутствии
критического отношения к заболеванию.
По степени актуальности и масштабности бред делят на актуальный и резидуальный
(остаточный) бред, сохраняющийся у больных после выхода из острых галлюцинаторно-бредовых
состояний и заключающийся в убеждении в том, что все пережитое имело место на самом деле. Иногда
мало актуальный бредовый сюжет спонтанно не высказывается больным, но тем не менее на долгие
годы остается в его сознании; такая форма бреда называется инкапсулированным бредом.
3.9. Расстройства двигательной сферы
Среди расстройств этой сферы мы наблюдаем на практике явления возбуждения или
затормаживания в двигательной сфере.
Явления возбуждения в двигательной области носят название гиперкинезов. Они наблюдаются
чаще всего при инфекционных заболеваниях, в особенности при эпидемическом энцефалите. Среди
гиперкинезов отмечаются их разновидности в виде атетозных, тикозных, хореобразных, хватательных,
бросательных и других движений. Очень часто у душевнобольных наблюдается агрессивность в
поведении, проявляющаяся в нападении на окружающих. Она может быть результатом задерживающих
влияний, имеющих место при маниакальных состояниях и при возбуждениях другого характера, она
может быть следствием бредовых установок в виде реакции защиты от воображаемых врагов; наконец,
она может быть коркового происхождения, когда кора оказывается не в состоянии оказать
противодействие поступающим импульсам. Такого рода агрессивность со стремлением кусать,
царапать нередко встречается в картине психических изменений на почве эпидемического энцефалита.
Такого же происхождения и импульсивные поступки, которые проявляются в виде ничем не
вызванных неожиданных двигательных актов, например внезапное вскакивание с постели,
набрасывание на других, иногда такие же неожиданные попытки самоубийства. Покушения на
самоубийства у душевнобольных наблюдаются гораздо чаще, чем у лиц, не обнаруживающих явлений
психической болезни. Механизмы, приводящие душевнобольных к самоубийству, находятся в тесной
связи с существом болезни и не всегда одинаковы. Чаще всего это состояние глубокого угнетения,
распространяющееся и на такие прочные психические акты образования, как безусловный рефлекс
самосохранения (оборонительный). С точки зрения клиники речь идет обычно о больных, страдающих
МДП или пресенильным психозом. Попытки самоубийства могут быть связаны с императивными
галлюцинациями или бредовыми идеями. Очень часты покушения на самоубийство в случаях
патологического развития личности. У невротиков, чаще всего у больных истерией, покушения на
самоубийство часто носят демонстративный характер с целью произвести впечатление на окружающих.
Дети как и невротики, иногда покушаются на самоубийство, или же это результат подражания
аналогичным действиям взрослых.
Насильственные действия наблюдаются при заболеваниях с локализацией в подкорковой
области. Сюда относятся расстройства в виде клептомании и пиромании. Хотя не во всех случаях
аналогичного характера можно обнаружить какие-либо признаки органического поражения мозга.
Реже встречаются другие ненормальные влечения, такие, как портить одежду, резать платье.
Встречается неудержимое стремление громко произносить неприличные слова, циничную брань
(копролалия). К навязчивым влечениям нужно отнести некоторые половые извращения, например
обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм).
При лобных поражениях мозга наблюдаются общая расторможенность, стремление что-нибудь
делать, хватаясь за то, что находится перед глазами, беспричинно смеяться. Эти явления наблюдаются
при опухолях мозга.
При возбуждении коры головного мозга отмечается повышение деятельности не только в сфере