ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4284
Скачиваний: 22
движений, но и в сфере эмоций, а также в сфере интеллекта. Такого рода возбуждение по предложению
Вернике принято называть психомоторным. Для него типично стремление к чрезвычайной
деятельности. Оно особенно заметно, когда развертывается на фоне маниакального состояния.
У психических больных отмечаются так называемые
стереотипии
— повторения одних и тех же
движений, — установленные еще К. Кальбаумом (1882). Вследствие нарушения проводимости в
нервных путях (в связи с их разрушением или увеличением сопротивления) могут возникать особые
расстройства. При этом внешнее раздражение, вместо того чтобы включить процессы,
обеспечивающие адекватную реакцию в виде, например, сознательного ответа, обусловливает всегда
более простую, и скорее механическую реакцию. Это можно объяснить тем, что процесс нервного
возбуждения идет более сокращенным путем. К ним относятся эхолалии (когда больной вместо ответа
повторяет вопрос в неизмененной форме). Аналогичным путем возникает повторение действий,
производимых другими, — эхопраксии.
Состояния угнетения в двигательной сфере менее разнообразны, чем явления возбуждения, но
встречаются также часто. В легких случаях можно говорить об известной вялости и нерешительности,
иногда об абулии, которая часто встречается при неврозах. При ней наблюдается ослабление
инициативы, слабость или полное отсутствие спонтанных побуждений. Во многих случаях это явление
может наблюдаться при поражении лобных долей мозга, а именно их выпуклой поверхности, что
встречается при опухолях лобных долей и болезни Пика.
Иногда двигательная заторможенность может быть выражена гораздо сильнее и принимать
форму полного прекращения движений, носящего название ступора. Примером может служить
кататонический ступор, который в отличие от депрессивного затормаживания оказывается совершенно
неподатливым, не уступает никаким воздействиям. При этом ступоре появляется тенденция застывать в
одной позе. Это явление носит название восковой гибкости и чаще всего встречается при шизофрении.
Многие расстройства двигательных актов можно рассматривать как результат включения особых
механизмов, не обнаруживающих своего действия в нормальных состояниях. Сюда нужно отнести
негативизм, пассивную подчиняемость приказаниям со стороны. Негативизм мы условно делим на
активный и пассивный. Под пассивным негативизмом имеется в виду стремление больного
противиться всякому внешнему воздействию, а под активным — желание больного исполнять все, но
только противоположно требуемому. Под пассивной подчиняемостью следует понимать стремление
больного беспрекословно выполнять все, что предлагают окружающие. Как негативизм, так и
пассивная подчиняемость часто наблюдаются при шизофрении, хотя в отдельных случаях можно их
наблюдать у больных с истерией. Как правило, больные с негативизмом склонны к полному молчанию,
мутизму.
Мутизм, негативизм, пассивная подчиняемость, вместе со стереотипией, эхолалией и
наклонностью к застыванию в одних позах составляют группу так называемых кататонических
симптомов.
Для иллюстрации приведем на наш взгляд весьма показательный случай активного негативизма
в нашей практике.
В Хабаровской краевой клинической психиатрической больнице многие годы находился на
излечении больной Ф., у которого явления негативизма носили ярко выраженный демонстративный
характер. Причем последний сочетался с мутизмом. Несмотря на то, что мы обозначили больного под
буквой Ф., мы вынуждены полностью назвать фамилию, имя и отчество больного в силу
необходимости более яркой демонстрации, поэтому заранее просим извинить читателей за нашу
вольность.
Итак, больного звали Фришмут Яков Петрович. Он многие годы находился на лечении в
больнице. Был молчаливым, внешне спокойным, замкнутым, иногда помогал персоналу в работе.
Контакт с больным был затруднен. Его с трудом можно было пригласить в ординаторскую и только в
том случае, когда он «случайно» оказывался у двери. При этом в кабинет он входил только тогда, когда
врач просил его не входить в кабинет. Причем врач должен был повторять свою просьбу много раз.
Для того чтобы больной, вошедший в кабинет, сел на стул, врач должен был многократно повторять
просьбу, чтобы больной не садился на стул. На многократную просьбу врача не называть свою
фамилию больной либо долго ничего не отвечал, либо спонтанно выкрикивал: «Тумширф», что в
зеркальном отражении означало его настоящую фамилию Фришмут. Больной мог кушать, сидя за
общим столом с больными, только тогда, когда его просили не принимать пищу. Но даже в том случае,
когда он принимался есть после многократной просьбы не делать этого, ритуал приема пищи носил
крайне негативный характер. Первое блюдо он переливал в чашку, второе — в глубокую тарелку для
первых блюд. Тарелки переставлял со стола на шкаф. Ложку держал в руке за черпак, а черенком
пытался набрать пищу. Любопытно было наблюдать за больным, когда он собирался на прогулку,
особенно в зимнее время. Больные на прогулку выходили в ватных брюках, куртках, шапке и валенках.
Брюки и куртку он выворачивал наизнанку, надевал их задом наперед. Валенки надевал носками назад,
правый валенок — на левую ногу и наоборот. Одевание сопровождалось командой: «Не одеваться». На
улицу выходил только тогда, когда его просили не выходить.
Апофеозом его негативизма явился показательный эпизод, когда профессор демонстрировал
больного студентам. Больного с трудом поставили рядом с кафедрой, но в это время пациент начал
суетиться и вертеться на месте. Профессор с некоторым раздражением попросил больного стоять
спокойно на месте, и вдруг больной плашмя упал грудью вперед. Студенты, сидящие в первых рядах,
разбежались в разные стороны от неожиданности. При падении больной ничего себе не повредил.
Такого яркого и демонстративного наблюдения негативизма в сочетании с мутизмом и
автоматической подчиняемостью в последующем нам наблюдать не приходилось.
3.10. Эмоциональные расстройства
Под эмоциями или чувствами следует понимать особое физиологическое состояние организма,
отражающее субъективное отношение его к предметам и явлениям окружающей действительности.
Эмоция остается постоянным спутником всего интеллектуального процесса. Каждое новое
впечатление имеет эмоциональную окраску, положительную или отрицательную.
Мы различаем низшие эмоции, связанные с удовлетворением чувства голода, жажды, полового
влечения, а также высшие (интеллектуальные, моральные и этические). На человека одновременно
действует очень большое количество раздражителей, каждый из них имеет свой эмоциональный
оттенок, которые складываются в эмоциональную равнодействующую, обеспечивающую
соответствующие эмоции.
Под настроением следует понимать устойчивое чувственное восприятие внешнего мира,
отраженного в нашем сознании. Настроение подвержено постоянным колебаниям. Как писал В.А.
Гиляровский, «в настроении и в нормальном состоянии постоянно происходят приливы и отливы.
Кроме длинных и пологих волн, соответствующих приливам и отливам настроения, настроение может
давать крупные и резко выраженные волны, носящие название аффектов». Их делят на стенические
(гнев, радость) и астенические (печаль, смущение, страх и прочие). Выделяют патологические аффекты,
при которых человек не способен управлять своими действиями и отдавать отчет в своих поступках.
Причем патологический аффект характеризуется помрачением сознания с последующей амнезией
почти всего, что имело место во время аффективного переживания. Дифференциация
физиологического аффекта от патологического благодаря амнезии имеет важное значение в судебно-
психиатрической экспертизе, которая решает, какого рода меры медицинского или судебного характера
должны быть приняты. Настроение может колебаться, но оно не должно выходить за «нормальные»
рамки. Если оно превышает допустимые рамки, мы говорим о маниакальном состоянии; если же
настроение падает ниже допустимой грани, мы говорим о депрессивном состоянии. Часто такого рода
колебания настроения встречаются при маниакально-депрессивном психозе. Колебания настроения
могут встречаться и при неврозах. Сниженное или тоскливое настроение может наблюдаться при
неврастении и МДП. Однако диагностически они отличаются друг от друга. Эндогенные депрессии
имеют тенденцию к суточным колебаниям по свойственной им схеме. В утренние часы депрессия с
тревогой проявляется в наиболее выраженной форме, к вечеру тревога уменьшается. При экзогенной
депрессии фон настроения снижается чаще к вечеру. Иногда беспричинно возникающая тоска бывает
смешана с чувством раздражения, когда все кажется невыносимым. Такие расстройства настроения
нередко наблюдаются у эпилептиков — эпилептические дисфории.
3.11. Расстройства сознания
Сознание
— это особое качество материи, свойственное только человеческой психике.
Сознание является особым видом отношения индивидуума к среде.
По своему содержанию сознание определяется средой, которую оно отражает, но процесс
отражения не следует понимать только в механическом смысле: это не простое созерцание
окружающего, а особая форма активной реакции на раздражение извне, сопровождающейся
стремлением изменить окружающую среду. Центральное место в структуре сознания занимает сознание
собственного «я», которое является первичным в генетическом отношении. Можно считать
установленным, что собственно «я» в развивающемся сознании начинает выделяться в процессе
дифференциации сознания приблизительно на второму году жизни. Первичное «я» в дальнейшем
развивается, причем противоположение «я» и окружающего «не я» сохраняется в качестве самого
существенного момента, и самое развитие сознания сводится главным образом к дальнейшей
дифференциации этих двух составляющих.
Сознание своего «я» включает сознание своего тела, сознание своей связи с другими
посредством речи. Очень важным свойством сознания «я» являются его активность и непрерывность.
Благодаря этим свойствам все переживания настоящего и прошедшего объединяются, образуя одну
непрерывную цепь. Кроме собственно объектов окружающего мира, важным признаком сознания
становится восприятие места и времени.
Эволюция сознания обусловливает разные его уровни. При этом развитое сознание
характеризует и высокое развитие психической индивидуальности. В общем потоке интеллектуальных
процессов сознание может фокусироваться на небольшом количестве представлений, которые в
данный момент будут находиться в сфере сознательного в центре сознания. Значительное количество
представлений находится в сфере бессознательного и освещается лишь на короткое время.
В патологических случаях болезненным изменениям могут подвергаться процессы из разных
сфер сознания. Так, в некоторых случаях отмечается особое расстройство — сужение поля сознания.
Аналогично сужению поля зрения, например концентрическому при истерии, сознание может
фокусироваться на одной или двух идеях, тогда как все остальное остается в тени. Так бывает при
сильных аффектах.
При расстройствах сознания не все элементы его поражаются в одинаковой мере. Как правило,
легче подвергается изменениям предметное сознание, тогда как сознание собственного «я» оказывается
более прочным. Как о наиболее легкой степени расстройства сознания можно говорить о состоянии
сонливости (сомноленсия), когда до сознания доходят только очень сильные впечатления, тогда как
слабые остаются совершенно не замеченными.
К группе легких расстройств сознания относится просоночное состояние. Это состояние
сознания, похожее на то, что переживает человек, внезапно разбуженный среди ночи.
Близки к этому состояния сомнамбулизма, наблюдающиеся у лиц с истерическими реакциями.
Больной в таком состоянии встает с постели, не просыпаясь, начинает ходить или автоматически
делать что-нибудь, не реагируя на окружающих, иногда он уходит из дома, через несколько минут или
часов он приходит в себя и ни о чем не помнит.
Довольно часто наблюдается состояние оглушенности (Benommenheit), напоминающее внешне
физиологическое утомление; оно характеризуется затрудненной концентрацией внимание, замедлением
и расстройством восприятия и усвоения, повышением порога раздражения, нарушением нормального
мышления и его бессвязностью.
Сумеречные состояния сознания — состояния, длящиеся от нескольких минут до нескольких
часов, когда больной находится в состоянии резкого сужения мышления, однако при этом сохраняется
правильность поведения.
Наиболее глубокие степени расстройства сознания представляют сопорозное и коматозное
состояния. В этих состояниях больной не отвечает на вопросы и совершенно не реагирует на внешние
воздействия; его можно колоть, щипать, жечь — это не вызовет у него никакой реакции. Мало того, он
может сам причинить себе какие-либо повреждения, в том числе тяжелые ожоги, и не почувствовать
их. Зрачки его на свет не реагируют, сухожильные рефлексы отсутствуют. После выхода из этого
состояния наступает полная амнезия, что считается характерным признаком глубокого помрачения
сознания. Продолжительность таких состояний краткосрочная, и выход из них постепенный.
Сумеречные состояния затяжного характера носят название трансов. В литературе описан
случай многодневного переезда одного пассажира из Марселя в Бомбей. Он не помнил своего
длительного пути и того, как оказался так далеко от дома.
Еще одной формой измененного сознания является деперсонализация. При этом «я» кажется
совершенно изменившимся, точно подмененным. Под деперсонализацией в психопатологии понимают
чувство изменения «я» и личности, чувство потери своего «я». Точнее, это не только ощущение, но и
осознание совершающихся изменений, а иногда лишь их угрозы. Человек осознает себя не таким,
каким он был всегда, даже тело ему кажется каким-то чужим. Часто он чувствует потребность ощупать
себя, рассмотреть свое лицо в зеркале. Человек хочет убедиться, что это именно он. Измененным,
иногда утратившим свой реальный характер, кажется весь окружающий мир. Все кажется скорее сном,
чем действительностью. Даже хорошо знакомые слова кажутся новыми, непонятными. Все, что было
близко больному, становится иным, чуждым; его не радуют близкие, самые любимые люди, для него
утрачивают значение прежние его устремления. Происхождение деперсонализации прежде всего может
объясняться отравлениями или интоксикацией. Кроме того, изменения сознания этого рода
свойственны вообще меланхолическим состояниям, в частности депрессивной стадии маниакально-
депрессивного психоза. В этих случаях нет все-таки нарушения единства «я», хотя оно кажется
совершенно иным, обладающим какими-то необычными свойствами, но все же остается нашим «я».
Здесь нет грубого нарушения контактов между отдельными компонентами «я», и равновесие
нарушается вследствие того, что функции, связанные с некоторыми из них, оказываются глубоко
заторможенными.
Но возможны и более глубокие нарушения с потерей целостности нашего «Я». При этом
отдельные переживания кажутся не только необычными, но даже принадлежащими какой-то другой
личности. Такое состояние нередко наблюдается при шизофрении. Больные при этом говорят о себе в
третьем лице.
Своеобразные изменения осознания «Я» наблюдаются у некоторых делириозных больных,
переживающих бред двойника (тело или его отдельные части удвоены, вместе с ним на постели
находится другой человек, как-то связанный с ним, иногда этот двойник мучает его и всегда находится
вне больного). Раздвоением сознания названы особые случаи истерии.
Глава 4. Неврозы и их классификация
Процесс познания мира от незнания к знанию на первый взгляд кажется простым и понятным.
То, что вчера было еще неизвестным, сегодня может стать осознанным. Многие явления внешнего
мира, хотя и стали достоверными для нас, но мы их не можем до конца объяснить. Из религиозных
писаний известными фактами для нас являются создание Богом первого человека на земле по имени
Адам и создание из его ребра первой женщины, названной Евой. Далее человечество продолжило свое
развитие путем размножения. С тех пор прошло очень много времени, однако мы до настоящего
момента не можем ответить на вопрос: почему первая пара людей была создана, а все последующее
человечество появилось за счет рождаемости.
По аналогии с вышесказанным, понятие «неврозы» сегодня — уже принятый факт, но все же
осознанный не до конца.
Термин
«невроз»
ввел в медицинскую практику в 1776 г. шотландский врач U. Cullen (1712-
1790). В тот период причиной возникновения всех заболеваний считали гуморальный фактор. К группе
неврозов были отнесены многие болезненные процессы. Впервые ученые обратили внимание на то, что
существуют заболевания, которые протекают без лихорадки и не вызывают «повреждений организма».
Но, к сожалению, к неврозам были ошибочно отнесены такие заболевания, как столбняк, базедова
болезнь и многие другие, в связи с тем, что патанатомия их еще не была известна из-за низкого уровня
медицинской техники.
U. Cullen впервые сделал попытку клинически разделить неврит и невроз. Он обосновал
«нервный принцип» в качестве главного регулятора всех жизненных процессов, которые делил на две
основные группы — связанные с напряжением нервной системы и, наоборот, с ее расслаблением.
Неврозы, по его мнению, обусловлены взаимодействием двух начал. В первую группу им были
отнесены истерия и ипохондрия.
U. Cullen «описывал неврозы как нервные расстройства» (нарушение чувствительности и
моторики), не сопровождающиеся лихорадкой и не связанные с поражением какого-либо внутреннего
органа, а обусловленные «общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль».
Такое расплывчатое, определение термина «невроз», предложенное U. Cullen, существовало
почти до конца XIX века. Этим термином обозначались самые разные нервные и психические болезни,
где не определялись признаки лихорадки: глухота, слепота, параличи, заворот кишок, изжога, тошнота,
рвота, столбняк, гидрофобия, все виды параличей (и даже прогрессивный).
Затем определение невроза претерпело ряд изменений. Romberg ограничил это понятие рамками
«регуляторных неврозов». Sondras (1851) предложил относить к неврозам лишь те болезненные
состояния, в основе которых лежат нарушения функции нервной системы, то есть те нервные
расстройства, которые не имеют определенной патологической основы. Но так как в то время такие
заболевания, как эпилепсия, столбняк, каталепсия, не имели своей патанатомической картины, то Erb
(1874) относил их к неврозам. Он даже отмечал, что некоторые функциональные расстройства могут
переходить в органические, и наоборот. Уже позже Reimond (1910) уточнил, что при неврозах
анатомические изменения отсутствуют только в том случае, когда они не могут быть выявлены. По
меткому определению Аксенфельда (1883) неврозы — это «незнание, возведенное в степень
нозологической формы».
Можно отметить, что именно в конце XIX века систематика клинических форм неврозов была
уже весьма пестрой. Так, французский врач Huchard (1883) выделял несколько форм неврозов (нервные
состояния, истерия, эпилепсия, эклампсия и хорея).
Стремительное развитие медицинской науки создало базу для разработки более объективных и
точных критериев определения неврозов. Исследователи стали обнаруживать и другие отличительные
особенности, свойственные только неврозам. Так некоторые авторы считали, что в отличие от
органических расстройств неврозы являются обратимыми заболеваниями, не вызывающими
инвалидности. Такое определение исключало из группы неврозов органические параличи, парезы,
гиперкинезы.
Дальнейшие исследования неврозов связаны с их этиологией. Sidenham в конце XVIII века
обратил внимание на психическую обусловленность ряда болезней, в том числе истерии. С середины
XIX века Briquet (1859) настаивал на душевной обусловленности некоторых нервных расстройств.
Причинами всех форм неврозов начали считать психогенные влияния. Charcot и его ученик
Babinsky демонстрируют в клинике роль внушения и самовнушения в возникновении неврозов.
В 1905 г. Dubois предложил заменить ставший традиционным термин «неврозы» на
«психоневрозы». Дальнейшее расширение представлений о клинике неврозов и параллельное развитие
учения о личности привели к тому, что ведущей их особенностью стали считать их связь с личностью,
рассматривая их как болезненные реакции личности (O. Bumke, 1929).
Некоторые авторы стали разделять соматически обусловленные функциональные расстройства
нервной системы на соматоневрозы и психогенные (психоневрозы). Е.А. Шевалев в 1934 г. на I
Украинском съезде невропатологов и психиатров предложил следующую классификацию неврозов:
1) симптоматические невротические явления;
2) ядерные неврозы, то есть неврастения, истерия, психастения и травматический невроз;
3) психоневрозы как заболевания, развивающиеся на конституционной почве, то есть
психопатии.
Кроме того, по мнению автора, неврозами являются неврастенические и истерические состояния
в начале психических заболеваний. Это мнение автора вызвало серьезные возражения. Ю.В. Каннабих
(1934) предложил заменить термин «невроз» на «психогении».
Т.И. Юдин (1926) считал термин «невроз» неполноценным со всех точек зрения и разделял в
этом вопросе позицию Е. Крепелина, по мнению которого невроз — это нечто иное, как легкое
психическое заболевание или его первая стадия. Описанные выше крайние точки зрения
свидетельствуют о явном разброде в понимании сущности неврозов. И 20 лет спустя Е.А. Попов (1954)
снова говорит, что в «классификации неврозов господствует полный беспорядок». Не существует
такого признака, который был бы свойствен всем неврозам и отсутствовал бы при психозах. Ни
обратимость, ни легкость симптоматики, по мнению Е.А. Попова, не являются такими признаками.
Психогенное происхождение заболевания также не может служить критерием, ибо не всякая
психогения — невроз.
В последующие годы предлагались многочисленные и иногда очень разветвленные
классификации неврозов, которые не получили общего признания. Одни из них отражали
соматогенную основу или причину невроза (постинфекционный невроз, интоксикационный,
эндокринный, травматический, климактерический, атеросклеротический и т.д.). Другие особенности
психогенеза (невроз ожидания, ятрогенный невроз, невроз испуга) или преимущественной
симптоматики (ипохондрический невроз, вегетативный невроз, органоневроз, агрипнический невроз и
др.). Неопределенность в понимании неврозов обусловливает их смешение с конституциональными