ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 3708
Скачиваний: 22
эффективным. Его обычно назначают в первый день 25 мг один раз, в последующие дни по 1 таблетке
2-3 раза в день. Возможно сочетание имизина с транквилизаторами и аминазином. Амитриптилин в
отличие от имизина обладает и седативным действием. Он уменьшает чувство тревоги и выравнивает
настроение. Оказывает положительное действие при фобических синдромах. При неврозах его
назначают в таблетках по 25 мг в первый день по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие дни по 1
таблетке 3 раза в день. При легких невротических состояниях рекомендуются минимальные дозы
(полтаблетки) в сочетании с 1/2 таблетки седуксена 2 раза в день. Азафен (по 25 мг в день) близок по
действию к амитриптилину. Он обладает более слабым антидепрессивным эффектом, но не имеет
каких-либо побочных действий. Отечественный антидепрессант пиразидол обладает меньшим
антидепрессивным действием, чем амитриптилин и азафен. Применяется при неврозах в дозах от 25-50
мг до 150 мг в сутки. В клинике А.М. Свядоща широко применяются и ингибиторы моноаминоксидазы
(МАО). К ним относятся нуредал, трансамин и др. Суточная доза — от 25 мг до 10 мг. Но в связи с тем,
что они имеют много противопоказаний к приему, назначать их следует с большой осторожностью.
Они несовместимы с эфедрином, амфетамином и др. антидепрессантами. Психостимуляторы
способствуют усилению возбудительного процесса в центральной нервной системе, ослабляют
действие снотворных и нейролептиков. К психостимуляторам относятся фенамин по 5-10 мг 1-2 раза в
день в первой половине дня. В редких случаях психостимуляторы рекомендованы больным с
астеноипохондрическими жалобами, а также при невротических депрессиях и астениях, в сочетании с
психотерапией.
Лечение больных неврастенией направлено на устранение астенического состояния.
При гиперстенической форме, по мнению А.М. Свядоща (1982), могут быть назначены
транквилизаторы (элениум, тазепам, лоразепам, феназепам, эуноктин); при гипостенической форме —
триоксазин, рудотель, седуксен в малых дозах, а также легкие стимуляторы. При вегетативных
нарушениях — седуксен. Из психотерапевтических методик при неврастении автор предлагает
аутогенную тренировку. При упорных бессонницах помимо аутотренинга рекомендуют
гипносуггестивную и рациональную психотерапию. Очень важным при лечении неврастении, по
мнению автора, является устранение ситуации, вызвавшей заболевание. Если это невозможно, то путем
внушения необходимо изменить отношение больного к ней. Больным неврастенией также показано
санаторно-курортное лечение в сочетании с аутогенной тренировкой.
При неврозах в случае нарушений функций внутренних органов целесообразно сочетание
транквилизаторов с аутогенной тренировкой.
Для больных неврозом навязчивых состояний полезным, по мнению автора, может быть
сочетание транквилизаторов с рациональной, индивидуальной и групповой психотерапией. Из
транквилизаторов рекомендованы элениум, либриум, седуксен, феназепам, лоразепам, а кроме того,
нейролептики (френолон, меллерил, трифтазин и др.). Малые дозы нейролептиков, а также
транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и готовят больных к психотерапии. Блестящий
эффект при навязчивых состояниях (особенно фобиях) автор наблюдал при применении
амитриптилина и мелипрамина. Истерия, по мнению А.М. Свядоща, лечится всеми доступными
методами психотерапии. Начинать лечение необходимо с укрепления соматического состояния
больного. Первоначально назначают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы
нейролептиков и снотворных. Из психотерапевтических методик, эффективных при устранении
истерических симптомов, является наркопсихотерапия. Большие трудности представляет лечение
истерических припадков и гиперкинезов. В этих случаях возможна психотерапия во всех видах, в том
числе косвенным внушением и внушением во время гипнотического сна. При истерических
расстройствах автор применял каузальную психотерапию, внушение во сне и наяву, аутогенную
тренировку.
При ипохондрическом неврозе эффективным, по мнению А.М. Свядоща, является лечение
убеждением и внушением совместно с транквилизаторами (феназепам и рудотель) и антидепрессантами
(мелипрамин, амитриптилин). При невротической депрессии автор полагается на успешное применение
антидепрессантов (мелипрамин в малых дозах — по 25 мг 2-3 раза в день; азафен до 300 мг в день) и
пиразидола (75-100 мг в день). В этих случаях транквилизаторы являются очень эффективными
(седуксен, триоксазин, элениум, либриум, феназепам и др.).
И наконец, в «Руководстве по психиатрии» под редакцией академика АМН СССР А.В.
Снежневского (1983) в разделе V, написанном А.Б. Смулевичем, подчеркивается, что «помощь
больным неврозами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающих наряду с
психотерапией медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими
средствами». Автор также рекомендует для успешного лечения неврозов физиотерапевтическое
лечение, лечебную физкультуру, разнообразные формы психотерапевтического воздействия на
больного — от индивидуальных бесед, внушения в состоянии бодрствования и гипноза до групповой,
коллективной, семейной психотерапии. «Задачи психотерапии определяются особенностями
клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации. В
наиболее остром состоянии показана психотерапия, нацеленная на общее успокоение больного,
уменьшение внутренней напряженности и тревожности». В последующем автор рекомендует
внушения, направленные на перестройку нарушенных отношений личности с «социальной и
микросоциальной средой» и преодоление неадекватных претензий, а также активизирующую
психотерапию, облегчающую ресоциализацию и включение в трудовую жизнь.
Психофармакология, по мнению автора, показана на начальных этапах лечения неврозов,
особенно в тех случаях, когда имеет место бурное течение заболевания, в клинической картине
которого отмечаются выраженные явления астенического, психастенического, истерического
характера, а также такие невротические состояния, как астеновегетативные, обсессивно-фобические,
компульсивные, истеро-ипохондрические, тревожные и др., требующие стационарного лечения. Прием
транквилизаторов именно в этой фазе лечения способствует улучшению общего состояния больного,
ослаблению остроты симптоматики, способствует более эффективному психотерапевтическому
лечению. Среди транквилизаторов А.Б. Смулевич (1983) отдает предпочтение феназепаму, ативану, а из
нейролептиков предпочитает стелазин, хлорпротиксен, эглонил, лепонекс в небольших дозах. Автор
допускает усиление эффективности терапии при затяжных невротических состояниях за счет
применения нескольких препаратов. Однако при этом не указывает — каких, в каких дозировках, и в
какой последовательности или совокупности.
При стойких, устойчивых к лечению транквилизаторами навязчивых состояниях,
ипохондрических и истерических проявлениях автор рекомендует назначение нейролептиков, а при
невротических депрессиях — антидепрессантов мягкого действия.
В этой главе, посвященной медикаментозной терапии неврозов, мы изложили взгляды далеко не
всех ведущих неврозологов и психофармакологов. Нас интересовали те, кто стоял у истоков внедрения
психофармакологических препаратов в медицинскую практику во-первых, потому, что они первые
почувствовали контраст между обычными медикаментами (кофеин, бром, валериана и др.) и
психотропными средствами, во-вторых, потому, что они накопили известный опыт по применению
психофармакологических средств в клинике как психических заболеваний, так и неврозов.
Г.Я. Авруцкий, Ю.А. Александровский, Б.Д. Карвасарский, А.М. Свядощ и А.Б. Смулевич были
единодушны в том, что транквилизаторы являются основными лекарственными препаратами,
оказывающими эффективное воздействие при лечении неврозов; что их эффективность, обусловлена
смягчением общего фона невротической картины и отдельных облигатных симптомов, то есть, что
психофармакологические средства способствуют редуцированию болезненного процесса в целом, его
эффективному обратному развитию.
Как писал А.Б. Смулевич (1976), «принципы клинического применения транквилизаторов
соответствуют спектру их психотропной активности. Выбор препаратов этой группы основан не на
избирательности их действия, как при терапии нейролептиками, а на силе психотропной активности
транквилизаторов».
Таким образом, хотя транквилизаторы при лечении неврозов сыграли, менее важную роль чем
нейролептики при лечении сложных синдромов психических заболеваний, но за счет смягчения общей
симптоматики неврозов они повысили эффективность психотерапии, устранив облигатную
симптоматику этих заболеваний.
По мнению этих авторов, при общих легких невротических расстройствах (повышенная
психическая и физическая утомляемость, истощаемость, раздражительность, гиперестезия,
слезливость, расстройство сна, вегетососудистая лабильность, и др. нарушения) с успехом можно
применять легкие транквилизаторы типа мепробамата и триоксазина. При более тяжелых
невротических синдромах типа обсессивно-фобических (агорафобии, клаустрофобии, канцерофобии и
др.), астено-депрессивных, тревожных, идео-обсессивных и др. требовались более сильные
транквилизаторы (элениум, мазепам, седуксен, ативан и др). При применении отдельных препаратов с
высокой психотропной активностью — лоразепам, феназепам, а также при внутримышечном или
внутривенном (капельном, струйном) введении транквилизаторов типа хлордиазепоксида, диазепама
удается эффективнее купировать состояния витальной тревоги, добиться значительной редукции идео-
обсессивных расстройств и тяжелых навязчивых действий ритуального характера.
Все без исключения авторы в случае неврозов с выраженными аффективными расстройствами
экзогенного характера (соматогенно и психогенно обусловленные депрессии) считают также
эффективными антидепрессанты, к таким препаратам относят амитриптилин, мелипрамин, пиразидол,
азафен и другие.
В некоторых случаях авторы рекомендуют при лечении неврозов применять ноотропы,
препараты метаболического действия (аминалон, пирацетам, ацафен, люцидрил и др.), способные
активировать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе. По мнению А.Б.
Смулевича (1983), ноотропы в комбинации с другими психотропными средствами эффективны при
лечении неврозов с астеническими, депрессивными, адинамическими расстройствами.
Таким образом, по мнению большинства авторов, транквилизаторы, антидепрессанты,
ноотропы, в редких случаях нейролептики, играют положительную роль при лечении неврозов и
неврозоподобных состояний. В основном предлагалось применение какого-то одного препарата и в
редких случаях сочетания транквилизатора с ноотропом.
По нашему мнению, только сочетанное их применение транквилизаторов, антидепрессантов и
ноотропов оказывает высоко эффективное воздействие на больных неврозами. При лечении неврозов
психотропные препараты и их комбинации играют важную, но не главную, а вспомогательную роль, то
есть служат фоном, для высокоэффективного проведения психотерапии.
7.2. Психотерапия неврозов
Слово лечит!
Оно делает:
слабого — сильным,
робкого — смелым,
грустного — веселым,
больного — здоровым.
Д.А. Каменецкий
Целесообразно, с нашей точки зрения, определить психотерапию как способ словесного
(вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового), а через психику и на
организм в целом с лечебной или с профилактической целью.
Таким образом, слово в психотерапии является основным фактором, помогающим больному
освободиться от бремени навалившихся на него многообразных функционально-динамических
расстройств. Именно словесным воздействием психотерапевт может изменить течение болезни в
обратном (редукционном) направлении, к полному и окончательному выздоровлению больного. Если
условно мы можем предположить, что невроз или неврозоподобное состояние — это нарушение
высшей нервной деятельности, разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и
возбудительного, в результате чего возникают отрицательно-рефлекторные образования, то именно
психотерапии должна принадлежать основная роль в их коррекции. Однако психотерапевт словесно
может влиять не только на больного человека, он может повышать творческие способности человека
(В.Л. Райков, 1975), уровень спортивных достижений (А.Т. Филатов, 1979), а также производственные
показателей трудящихся (В.Е. Рожнов, 1979).
По нашему мнению, психотерапия может быть только словесной — «внесловесной»
психотерапии в природе не существует. Попытки отдельных психотерапевтов продемонстрировать
«свое» особое влияние на те или иные болезненные явления абсолютно несостоятельны.
Воздействие одного человека на другого посредством слова известно в медицине с самого ее
возникновения. На всех этапах развития медицинской науки, вплоть до наших дней, мы встречаемся с
множеством взглядов на словесное (психическое) воздействие с лечебной целью как один из самых
распространенных и эффективных методов в борьбе с разнообразными невротическими и
неврозоподобными болезненными расстройствами.
Осознание роли слова в исцелении различных болезней пришло к нам от Гиппократа, Галена,
Авиценны и Парацельса. И на всех этапах истории науки о врачевании мы видим то же отношение к
словесному воздействию в лечебных целях как к очень сильному первичному звену медицины. Это
практиковалось задолго до того, как психотерапия оформилась в самостоятельную отрасль медицины,
появились школы, направления, зазвучали имена выдающихся представителей.
Самым древним методом психотерапии является гипноз, который в давние времена еще не имел
своего настоящего названия и рассматривался как явление таинственное, «божественное». Почти две
тысячи лет назад на раскаленных песках Аравийского полуострова в поселениях древних иудеев
начались «чудесные» исцеления, которыми наполнены священные писания. В книгах Нового Завета
рассказывается о многих случаях «чудесных» исцелений, произведенных Иисусом Христом. Это
касалось, главным образом, изгнания бесов из одержимых, исцеления параличных, слепых, немых и др.
Все эти так называемые «чудесные» исцеления объяснялись волею самого Бога.
Сегодня, в начале третьего тысячелетия, мы смело можем сказать, что науке удалось приподнять
занавес таинственности над пониманием сущности гипноза.
Первое полунаучное объяснение явлений, связанных с «гипнозом», принадлежит австрийскому
врачу Францу Антуану Месмеру (1734-1815). Его воззрения опирались на выдвинутое много веков
назад учение Парацельса о магнетизме, о загадочной удивительной силе, таящейся во вселенной, силе
магнетического флюида. По мнению самого Месмера, флюид — это особая жидкость, разлитая в
окружающем нас мире, которую нельзя обнаружить, увидеть.
Антуан Месмер, по описанию современников, был одним из образованнейших людей своего
времени. Он был доктором медицины, прекрасным музыкантом. Ему приходилось неоднократно
музицировать и с отцом великого Вольфганга Амадея Моцарта, и с самим гениальным композитором.
Он имел обширную медицинскую практику. Став однажды свидетелем удачного исцеления одной
больной с помощью магнита, Месмер сам стал применять лечение магнитами и добился в этом
большого успеха. Однажды он обратил внимание на то, что одна из больных исцелилась до того, как ей
стали прикладывать магнит. Месмер оказался на грани провала, тогда он начал объяснять, что
исцеление в таких случаях происходит за счет внушения и самовнушения. Однако он не мог расстаться
с представлениями о флюиде. Магнитный флюид он превращает в животный, свойственный только
«особым» личностям, к числу которых он относит себя. По мнению Месмера, в его организме
магнетический флюид превращается в животный. Автор прямо не говорит о божественном
происхождении своего жизненного флюида, но своим поведением намекает на это. Больные буквально
осаждают Месмера; он уже не может охватить всех жаждущих исцеления. Он строит в центре Парижа
огромный бак со шпилем. В присутствии больных, собравшихся на площади, он разъяснял им, что,
прикасаясь к шпилю, он как бы перекачивает флюид из своего организма в бак, и все те, кто
прикоснется к шпилю, освободятся от своих болезней. За такое «ослепление» и возвеличивание себя Ф.
Энгельс, давая высокую оценку деятельности А. Месмера, все же назвал его «шарлатаном».
11 августа 1784 г. авторитетная комиссия, в составе которой были крупнейшие ученые —
Лавуазье, Франклин, Жюсье и др. — вынесла деяниям А. Месмера окончательный приговор о
бездоказательности существования каких-либо флюидов, а следовательно, бесперспективности и
вредных последствиях его метода лечения. Месмер был отстранен от работы, но не сдался.
Вопреки поражению А. Месмера следует считать предтечей современной гипнологии и научной
психотерапии. Его убежденность в правоте сыграла огромную роль в создании учения о гипнозе и его
применения в лечении нервно-психических расстройств.
1843 год стал точкой отсчета научного толкования учения о словесном влиянии и гипнотизме.
Английский хирург из Манчестера Джеймс Брэд (1843), проводя хирургические операции, в
целях обезболивания вызывал у больных состояние искусственного оцепенения. Он обратил внимание
на то, что своим внешним видом эти больные напоминали спящих людей. Д. Брэд в связи с этим
предложил назвать метод погружения больных в состояние «сна» «гипнозом» (hipnosis по-гречески
сон). Он первым предложил метод погружения больных в гипнотическое состояние посредством
фиксации взгляда больного на предмете (впервые он это делал, фиксируя взгляд больного на горлышке
бутылки и на себе). Всю свою оставшуюся жизнь Джеймс Брэд посвятил изучению гипноза и достиг в
этой области больших успехов.
Прежде всего ему удалось заметить, что чувствительность, восприимчивость людей к
гипнотизации неодинакова. Одних, по его мнению, можно было погрузить в глубокий сон, у других
удавалось вызвать только поверхностный сон; одни погружались в сон быстро, другие — длительно и
трудно. Он также обнаружил, что сила гипноза может меняться в течение одного и того же сеанса, и у
загипнотизированного
больного
изменяется
дыхание, кровообращение. При
этом
у
загипнотизированного одновременно могли наблюдаться полная анестезия, отсутствие болевой
чувствительности кожи и повышенная восприимчивость к звуку и свету. Будучи очень
наблюдательным, он описал многие особенности гипноза, но объяснить их он не мог. Изучив
скрупулезно тонкости гипнотического состояния, Брэд начал широко пользоваться им в лечебной
практике и достиг в этом большого совершенства. Он применял гипноз широко, прежде всего при
различных истерических расстройствах, таких, как параличи, судорожные припадки, тики и др. Свой
огромный практический опыт Брэд обобщил в известной работе «Гипнология».
Истинная заслуга Д. Брэда состояла в том, что он первым, взглянул на гипноз как на явление
естественное, земное, материальное, вызываемое естественными физиологическими причинами. Лишь
немногие передовые ученые того времени поддержали его прогрессивные взгляды, основная же масса
врачей от зависти выливала на Брэда ушаты грязи. Известный в Англии проповедник — ливерпульский
священник Макс Нейд — предъявил Д. Брэду обвинение в подкупе лиц, на которых тот проводил свои
опыты. Д. Брэд публично дал отповедь этому священнику, доказав логически несостоятельность
обвинений в свой адрес. Несмотря на нападки, Д. Брэд продолжал изучать это замечательное явление.
Он отлично понимал, что его объяснения сущности гипноза были явно недостаточны. После всех
попыток понять самому и разъяснить другим сущность гипноза Д. Брэд откровенно признается:
«Впрочем, относительно ближайшей причины гипнотических явлений, наилучший план при
настоящем состоянии знаний, по моему мнению, тот, чтобы собирать в дальнейшем факты и оценивать
их для лечения больных, теоретические же рассуждения отложить до будущего, когда у нас будет
большой запас фактов, из которых можно делать выводы».
Д. Брэд умер 25 марта 1860 г. После его смерти центр изучения гипноза переместился во
Францию.
Первым продолжателем дела английского хирурга во Франции был Август Льебо (1891),
который был великолепным врачом-практиком, горячо отстаивавшим естественно-научный взгляд на
природу гипноза. А. Льебо считал, что искусственно вызванный сон ничем не отличается от
естественного; по его мнению, искусственный сон возникает вследствие концентрации мыслей на идее
о сне. Человек, находящийся в состоянии естественного сна, замыкается в себе и отгораживается от
внешнего мира, сновидения его самопроизвольны. Он их себе сам внушает. Во время гипноза человек
спит и слышит голос врача, который может внушать больному сны, мнимые образы, мысли, действия.
Идеи Д. Брэда, А. Льебо получили дальнейшее развитие в трудах нансийского ученого И.
Бернгейма (1891). Он развил учение о гипнозе и внушении. Параллельно с идеями И. Бернгейма,
рассматривавшего гипноз как внушение, появились интересные работы в области гипноза у
представителей Центрального парижского психиатрического госпиталя Сальпетриер. Эту школу
возглавлял тогда Жан Мартен Шарко (1887). Очень скоро слава Шарко распространилась за пределы
Франции. К нему на учебу приезжали врачи из различных стран мира.
Ж. Шарко был известным невропатологом. Он интересовался распространенным в то время
заболеванием — истерией, для лечения которого начал широко применять гипноз. Однако он сделал
ошибочное заключение о том, что гипноз по своим свойствам близок к истерии и, следовательно,
представлял собой патологическое явление.
Между нансийской и сальпетриерской школами завязалась острая полемика, в которой победу
одержала нансийская. Но впоследствии И. Бернгейм настолько увлекся явлениями внушения, что
пришел к полному отрицанию гипноза. Он говорил, что «гипноза нет, есть только внушение».
Разногласия между этими двумя школами, не помешали им, однако, быть совершенно
единодушными в материалистическом объяснении гипноза, и их взгляды явились мощным орудием в
борьбе с мистическим представлениями. Они доказали, что в основе целительного действия амулетов и
талисманов, металлов, заклинаний жрецов и других «чудесных» исцелений лежит фактор внушения.
Взгляды выдающихся французских ученых медиков (И. Бернгейм, Ж. Шарко) явились
апофеозом научного понимания учения о гипнозе и внушении и их применения для лечения больных,
страдающих неврозами.
Период 1780-1890 гг. считается воистину «Золотым веком гипноза» во Франции. Это был
расцвет научных воззрений на гипноз.
После смерти Ж. Шарко, с 1893 г. начался период упадка гипноза. Он был обусловлен еще и
тем, что появился новый метод психотерапии — психоанализ.
Автором этого нового психотерапевтического метода, произведшего поистине революционный
переворот в психотерапевтической науке, метода, который уже второе столетие владеет умами