ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4093
Скачиваний: 22
3.3. Галлюцинации
Morel (1866) определял галлюцинации как восприятия без объекта. Истинные галлюцинации
бывают только у психически больных. Е.С. Иванов (1965) [Цитировано из монографии Архангельского
А. Е. Общая психопатология. — С-Пб.: Образование, 1994.] при изучении галлюцинаций выделил три
основных
направления
в
их
классификации: психологические, психоморфологические,
физиологические.
Психологическое
направление в изучении галлюцинаций относится к первой половине XIX
века и описано в работах известных психиатров того времени (Мюллер (1826); Эскироль (1838)).
Галлюцинаторные переживания этими исследователями рассматривались исключительно в рамках
психологических категорий восприятия и мышления.
Приверженцы другого направления,
психоморфологического
, рассматривали галлюцинации
как симптом локального поражения нервной системы — головного мозга и проводящих путей, а позже
— как следствие корковых или подкорковых поражений.
Третьим направлением учения о галлюцинациях явилось
клинико-физиологическое
,
родоначальниками которого были И.М. Сеченов, В.Х. Кандинский, И.П. Павлов и др. Самое
традиционное разделение галлюцинаций — по органам чувств или анализаторам (зрительные,
слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, вестибулярные, моторные, соматические).
Галлюцинации могут охватывать несколько анализаторов (зрительные и слуховые одновременно).
Например, при алкогольном делирии больные могут видеть чертенка, слышать его голос и чувствовать,
как он ногтями царапает тело.
По своей структуре галлюцинации могут быть элементарные и сложные. К первым относятся
акоазмы (шум, стук, шипенье) и фотопсии (искры, вспышки света, цветные полосы). Сложные
зрительные галлюцинации могут носить сценический характер и напоминают панорамы. Слуховые
галлюцинации, имеющие словесный характер, называются вербальными.
Различают также истинные и ложные галлюцинации. Истинные галлюцинации неотличимы в
сознании больного от реальных восприятий и локализуются им в «объективном пространстве» вне
пределов собственного тела. Больной видит покойников, стоящих у его кровати, слышит голоса извне.
При псевдогаллюцинацииях объект мнимого восприятия находится в пределах тела больного, чаще
внутри головы, в горле, в животе, зрительные образы воспринимаются «внутренним оком», мыслью.
Псевдогаллюцинации были описаны известным русским психиатром В.Х. Кандинским в монографии
«О псевдогаллюцинациях» (1951).
Некоторые галлюцинации названы по условиям, в которых они проявляются. Галлюцинации,
возникающие в период засыпания, называются гипногагическими, а проявляющиеся перед
пробуждением — гипнопомпическими.
В 1866 г. Кальбаум описал галлюцинации, которые возникают при раздражении какого-либо
анализатора в другом органе чувств. Он их назвал «рефлекторными». Когда больной слышит голоса в
момент, когда шумит вентилятор, мы говорим о функциональных галлюцинациях. М.Т. Кузнецов в
1968 г. подчеркнул принадлежность как функциональных, так и рефлекторных галлюцинаций к
токсико-инфекционным и соматогенным психозам.
Е. Блейлер в 1903 г. ввел термин «экстракампинные галлюцинации». Это галлюцинации,
возникающие вне поля зрения больного «за его спиной». Больные видят свои внутренние органы —
желудок, кишечник, мозг, легкие, а также змей, чертей и т.п.
Вербальные галлюцинации подразделяются на комментирующие и императивные.
Комментирующие галлюцинации — это такие галлюцинации, при которых мнимый голос вслух
обсуждает каждый жест, взгляд, поступок больного, часто он носит осуждающий, иронический
характер, больной вступает с ним в спор. Иногда это не один, а два голоса, ведущих диалог, в котором
один защищает, а другой обвиняет больного.
При вербально-императивных галлюцинациях больные слышат голоса, которые приказывают
выполнить то или иное действие, при этом больные выполняют его беспрекословно. И зачастую
«ОНИ» приводят к совершению убийств, самоубийствам, поджогам и т.д.
Сегла (1888) описал речедвигательные галлюцинации, которые вошли в структуру синдрома
психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Необходимо отметить, что зрительные
галлюцинации сопутствуют относительно благоприятным и кратковременным формам психозов, тогда
как слуховые имеют менее благоприятный прогноз и склонны к более длительному хроническому
течению.
К редким галлюцинациям относят галлюцинации, описанные Шарлем Бонне у психически
здоровых людей при заболеваниях органов зрения и слуха. Больные относятся к ним критически.
Галлюцинозы включают в себя синдромы:
Зрительного галлюциноза
— когда в клинической картине преобладают зрительные
галлюцинации, а другие психические нарушения — бред, эмоциональная напряженность, возбуждение
— отсутствуют либо выражены слабо. Галлюцинации вызывают у больного не чувство страха, а
любопытство. Больной наблюдает за галлюцинациями. Бредовые расстройства редки. Исход
благоприятен.
Вербальный галлюциноз
— кардинальным симптомом этого синдрома являются слуховые
галлюцинации. Больные слышат обычно несколько голосов, то мужских, то женских, то детских,
которые постоянно разговаривают между собой, часто одни голоса хвалят больного, другие ругают,
обвиняют, советуют. Фон настроения у этой группы больных подавленный, отмечается выраженная
напряженность. Иногда появляются тревога, страх. При этом галлюцинации теряют свою
нейтральность, приобретая императивные интонации, формируют суицидальные стремления.
В.М. Бехтерев в 1906г. описал у больных отогенным психозом «бред тугоухих». На фоне
вербальных галлюцинаций развивается бред. «Этот бред, большей частью основанный почти
исключительно на обманах чувств, по крайней мере вначале, представляется несложным,
однообразным и часто состоит в принятии реального существования галлюцинаторных образов. Он не
обнаруживает обыкновенно никакой склонности к прогрессированию и нередко даже в течение
долгого времени представляется не прочно фиксированным, вследствие чего больные легко от него
отказываются». Больные без критики относятся к галлюцинациям, при этом иногда даже стремятся
«советоваться с голосами» по бытовым вопросам. При длительном вербальном галлюцинозе больные
становятся пассивными, неряшливыми, большую часть времени проводят в постели, напряженно
прислушиваются к «голосам». Иногда отмечается тенденция больных к диссимуляции, проявляющейся
в нелепых поступках (неожиданное увольнение с работы без достаточных на то оснований, уход из
семьи; переезд в другой город на постоянное место жительства и т.д.).
Синдром вербального галлюциноза характеризуется преимущественно хроническим течением и
высокой резистентностью к терапии. Часто этот синдром развивается на фоне сифилиса мозга, при
алкоголизме, при сенильных и сосудистых психозах. На фоне вербального галлюциноза быстро
формируется бред преследования.
Синдром тактильного галлюциноза
встречается редко. Больные испытывают множественные
тактильные галлюцинозы в виде ползания насекомых, мух, блох, муравьев, их укусов, зуда и т.д. Часто
больные занимаются самолечением (кипятят белье, завешивают комнату липучками, без конца моются,
натирают тело керосином, ДДТ и т.д.), увольняются с работы, чтобы не заразить окружающих.
Синдром встречается при органических заболеваниях мозга сосудистого происхождения, при опухолях
гипофиза, хорее Гантингтона, при МДП и шизофрении.
Синдром психического автоматизма (Кандинского—Клерамбо)
слагается из трех основных
групп симптомов: псевдогаллюцинаций различных видов, психического автоматизма, то есть
отчуждения больным от своей личности и воли и, наконец, бредовых расстройств, имеющих
вторичный характер. Встречаются чаще всего при параноидной форме шизофрении, хронических
алкогольных психозах, сифилисе мозга и др. Голоса, звучащие в голове, носят императивный или
комментирующий характер. В редких случаях псевдогаллюцинации бывают зрительными,
обонятельными, вкусовыми. Больные часто заявляют, что кто-то управляет их мыслями, ускоряет их,
доводя до стремительного наплыва (мантизм) их. Отмечается иногда остановка мыслей, «они куда-то
исчезают» (шперунг). Больные иногда заявляют, что кто-то отнял у них волевые побуждения, «сделал
их «тряпкой». Часто больные отмечают, что им удается легко читать мысли окружающих людей, что их
мысли становятся известны другим людям. Иногда больные утверждают, что кто-то «подсовывает» им
в голову, навязывает чужие мысли (аутохтонные идеи), которые чаще всего кажутся больным
неприятными. Известны случаи, когда всякая возникшая в сознании больного мысль продолжает долго
звучать в его голове (эхо-мысли).
Порой даже желания больных как бы отчуждаются от них. Кто-то извне способствует
наращиванию полового чувства, кто-то жажды, кто-то голода, «делает» им настроение, вызывает смех
или плач. В последнем случае сенсорные автоматизмы сочетаются у больных с двигательными или
кинетическими. Непроизвольно могут возникать движения губ, языка, описанные под названием
«речедвигательные галлюцинации», во время которых больной помимо своего желания произносит
ругательства, становится агрессивным по отношению к людям, которые вызывают у него чувство
симпатии. У А.В. Снежневского (1983) описан случай, когда больная, выбросившаяся из окна и чудом
выжившая, объясняла лечащему врачу, что она это сделала не по своей а по чьей-то воле, что ее кто-то
принудил к этому: двигали ее ногами, открывали окно ее руками, и т.д. Наряду с галлюцинаторно-
бредовыми переживаниями у этой группы больных отмечались выраженные эмоциональные
расстройства (страх, тревога), которые способствовали систематизации бредообразования. Отмечалось
сочетание бреда преследования с бредом воздействия. Более архаичной формой является бред
одержимости: больные утверждают, что в них вселился дьявол, что он говорит их языком, управляет
ими. У больных, страдающих шизофренией, в структуре синдрома психического автоматизма можно
выделить извращение волевых свойств. Сюда относятся негативизм с парадоксальностью суждений,
атактическими замыканиями, соскальзываниями, паралогическим мышлением.
В итоге, можно с уверенностью сказать, что галлюцинации, в общем, играют большую роль в
патологии психических заболеваний, они являются, по выражению В.А. Гиляровского, «результатом
звучания всей психики в целом со всеми ее особенностями». Интересно, что больные, страдающие
какими-нибудь телесными недостатками, во время галлюцинирования видят фигуры, похожие на них
самих, например горбатый делирик видит тоже горбатых и т.д.
3.4. Расстройства внимания и памяти
Восприятие внешних впечатлений является первым звеном в цепи процессов, относящихся к
познанию окружающего. Познавательная активность невозможна без высокой психической
активности, проявляющейся прежде всего в живом внимании, способности сосредоточивать его в
течение длительного времени на определенном круге явлений. Целеустремленность активной личности
приводит к тому, что необходимое звучание получают только те новые впечатления, которые
соответствуют ее установкам. Живое активное внимание играет доминирующую роль в психической
жизни человека. Значение имеет не только способность замечать какие-либо новые явления или
впечатления, но в особенности то, что каждое новое впечатление включает ряд сложных психических
актов, является толчком для плодотворной творческой работы. Живое внимание связано с обращением
в определенном направлении взора, слуха, с повышением тонуса рецепторного аппарата. Когда человек
попадает в новую обстановку и получает ряд новых впечатлений, начинает действовать
ориентировочный рефлекс, или, как называл его И.П. Павлов, «рефлекс что такое?», который
определяет особо значимые параметры, на которых затем сосредоточивается все внимание.
Расстройства внимания в патологии играют очень большую роль. Учитывая, что условно мы
делим внимание на активное и пассивное, в первую очередь страдает активное внимание. Больные не
могут длительное время концентрировать свое внимание на одном объекте, они рассеянны, не могут
долго сосредоточиваться, в связи с чем с трудом могут что-нибудь усвоить или выполнить какую-либо
умственную работу. Такие нарушения внимания могут отмечаться и у психически больных и у
невротиков. Особой патологической формой расстроенного внимания является
отвлекаемость
,
наблюдаемая у больных МДП в маниакальной стадии. При этом внимание остается интенсивным и
даже усиленным. Больные очень наблюдательны и быстро замечают все, даже мельчайшие перемены в
окружающем, но внимание их настолько неустойчивое, что оно не может удерживаться на объекте
длительное время и тотчас отвлекается в сторону новых впечатлений. Пассивное внимание
расстраивается не всегда параллельно активному. Так, у больных шизофренией, при кажущейся их
рассеянности и отсутствии внимания к окружающему, оказывается потом, что все происходящее не
прошло мимо их внимания. Напротив, они могли рассказать о подмеченных ими мало заметных
явлениях.
Психике свойственно не только воспринимать окружающий мир, но и воспроизводить прежние
впечатления и представления. Это свойство психики мы называем
памятью
.
3.5. Память
Память это связь времен: прошлого, настоящего и будущего — как в жизни отдельного
человека, так и для человечества в целом.
Под памятью надо понимать способность психики запоминать (фиксация), сохранять
(ретенция), воспроизводить (репродукция) и узнавать все виды восприятия. Обязательным
компонентом памяти является процесс забывания.
И.П. Павлов определял память как цепь постоянно формируемых условно-рефлекторных
образований, в которых отражен опыт окружающего мира, которые могут при определенных условиях
угасать и быстро восстанавливаться.
Под механической памятью следует понимать способность психики запоминать тот или иной
материал независимо от его содержания, в силу чисто физических свойств соответствующих отделов
нервной системы. Механическая память может быть очень высока и очень низка.
Для лучшего запоминания требуется не только одно механическое повторение. Гораздо важнее
установить связь новых факторов и старых, привести все в единую систему, создать для работы мозга
прежде всего общий покой. Все новые впечатления способствуют вытеснению старых. Память, как бы
она ни была прочна, с течением времени все больше тускнеет. В этом процессе забывания имеется
известная закономерность, согласно которой скорее забывается недавнее, а затем давно прошедшее.
Процесс забывания идет не механистически, а до известной степени избирательно. Большей
частью забывается то, что хочется забыть, но иногда прочнее держатся в памяти те факты, которые
связаны с тяжелыми и неприятными воспоминаниями. Естественно, что при таких условиях и в норме
память нельзя считать ни совершенной, ни точной. Каждый человек в норме может легко забыть новые
впечатления, также возможны и ошибки памяти, граничащие с болезнью.
Восприятие впечатления, уже знакомого из прошлого опыта, сопровождается субъективным
убеждением в том, что это впечатление не ново. При этом говорят о чувстве известности
(Bekanntheitgefuhl). Описаны случаи, когда человек, сталкивается с чем-нибудь новым, чувствует, что
он это уже видел (deja vu), хотя в действительности этого не было. Бывает наоборот, когда человек,
попадая в какую-нибудь ситуацию, известную ему ранее, может не узнавать знакомой обстановки
(jamais vu).
При МДП, особенно в маниакальной фазе, часто отмечается повышение объема памяти,
особенно в части воспроизведения. Больные начинают вспоминать забытые длинные монологи,
которые учили в молодости; вспоминают забытый иностранный язык (гипермнезия).
К таким явлениям относится припоминание во время болезни каких-нибудь событий раннего
детства. Гипермнезия нередко имеет место во время сна, когда в сновидениях фигурируют события
раннего детства и вообще события, бывшие так давно, что в состоянии бодрствования они кажутся
совершенно забытыми. Еще чаще это бывает во время гипнотического сна. Гипермнезия вызывается с
нашей точки зрения в гипнокатарзисе врачом для отыскания в глубинах сознания (памяти)
«ущемленных» комплексов. На феномене гипермнезии зиждется и предложенный З. Фрейдом метод
психотерапии под названием «психоанализ».
Гораздо чаще в практической деятельности врача наблюдаются случаи понижения памяти, и,
прежде всего, отмечается расстройство функции запоминания от простой забывчивости до почти
мгновенного исчезновения всех новых впечатлений. Сильнее всего способность запоминания текущих
событий расстраивается при старческом слабоумии, в далеко зашедших случаях прогрессивного
паралича (паралитическое слабоумие) и особенно при «корсаковском психозе».
В этих случаях больные часто не в состоянии запомнить имена окружающих, не могут
запомнить новых впечатлений, не могут запомнить, где находятся, кто их окружает, какой сегодня
день, число, что было накануне и даже в этот день. Больные не помнят, с кем беседовали, обедали ли
они или еще нет, не могут, несмотря на многократное повторение, запомнить имена окружающих, не
могут запомнить несколько цифр (телефон) или слов, не могут запомнить свой адрес. Выпадение из
памяти более или менее значительного количества воспоминаний носит название амнезии.
Амнезия может быть общей или частичной. Возможны случаи амнезии, распространяющиеся на
всю прошлую жизнь или, по крайней мере, на значительные ее периоды. Расстройство способности
воспроизведения, возникшее в результате болезни, обыкновенно относится только к периоду,
начавшемуся вместе с ней, — антероградная амнезия, то есть амнезия, распространяющаяся на
события, которым предшествует болезнь. Но возможны случаи, когда она распространяется и на
события известного периода, предшествовавшего началу болезни, которые были ранее хорошо
усвоены и воспроизведение которых до болезни не представляло никакого затруднения. Это явление,
имеющее большое клиническое значение, носит название ретроградной амнезии. Оно может
продолжаться от нескольких часов до многих лет. Этот вид амнезии чаще всего встречается при
органических заболеваниях центральной нервной системы, особенно при энцефалитах, менингитах.
Очень часты такие расстройства при травмах черепа, сопровождающихся потерей сознания. А также
отмечались тяжелые ретроградные амнезии при повешениях, отравлениях угарным газом, свинцом и
другими ядами.
Ретроградная амнезия наблюдается также при корсаковском психозе и при тяжелых
психотравмах.
Кроме количественных изменений в памяти могут быть расстройства качественного характера
— в виде ошибок, обманов памяти. В некоторых случаях отмечаются ложные воспоминания или
псевдореминисценции. Больной сообщает с полной убежденностью о событиях, в действительности не
имевших места, например о поездке куда-нибудь, которой никогда не было, о разговоре, не
происходившем на самом деле, о нанесенных больному оскорблениях. Это обычно касается событий
недавнего времени.
В тех случаях, когда больные пытаются заполнить образовавшиеся провалы памяти вымыслами,
мы говорим о наличии у больных конфабуляций. От ложных воспоминаний они отличаются тем, что в
основе их лежит до известной степени активный, творческий процесс.
Ложные воспоминания — это воспроизведение переживаний, когда-то имевших место. В
конфабуляциях, в зависимости от состояния интеллекта, например наличия слабоумия, могут быть
элементы, не совместимые с действительностью, иногда прямо фантастические. Структура
конфабуляций не всегда одинакова.
3.6. Мышление
Это сложный психический процесс активного восприятия окружающего мира, который
удерживает все запечатленное и устанавливает внутренние связи между предметами и явлениями.
Средством, выражающим процессы мышления, является речь. Зачатки мышления имеются у
животных, но только на уровне восприятия. Человеческое мышление оперирует представлениями и
понятиями.
Скорость речи и смены представлений в норме может существенно различаться. Большую роль
играют индивидуальность и темперамент человека. У живых, активных людей представления текут
быстрее, чем у апатичных. Течение представлений в болезненном состоянии может быть не только
ускорено, но и более продуктивно. Очень большое ускорение представлений носит название скачки
мыслей или идей (fuga idearum). Иногда ускорение бывает так велико, что больной не в состоянии
выразить вербально находящиеся в сознании представления и произносит только обрывки фраз или
отдельные слова. Такого рода мышление, при котором отмечается скачущая речь, носит скорее
поверхностный характер. Она сопровождается большой отвлекаемостью внимания, при этом больные
часто в своей речи применяют пословицы, поговорки и другие обиходные обороты речи. Мышление у
них останется интенсивным, разнообразным по содержанию и форме их речевой продукции.
Значительно чаще наблюдается замедление течением представлений. Как правило, встречается
сравнительно не резкое, которому соответствуют медленная речь, бедность мимики и движений. Так
бывает у людей с выраженной тоскливостью. При атеросклерозе, старческом слабоумии замедление
течения представлений становится более выраженным, хотя не доходит до крайней степени.
Изменение течения представлений характерно при поражении лобных долей мозга. Помимо
такого замедления (застывания) целенаправленное течение мыслей может и замедляться под влиянием
внешних впечатлений; зависит от того, что больной видит непосредственно перед собой (от внешнего
поля). У больных шизофренией могут быть внезапные остановки течения представлений, причем
больной замолкает и может начать говорить снова только спустя некоторое время.
В некоторых случаях течение представлений характеризуется не столько замедлением, сколько
особой тягучестью, вязкостью. Мысли с трудом сменяют друг друга, отмечена склонность к
застреванию на одной теме, причем особенно затруднителен переход от одного круга представлений к
другому. Такого рода изменение течения представлений свойственно больным эпилепсией.
3.7. Навязчивые состояния