Файл: Законодательство в области психического здоровья и права человека (ВОЗ).pdf

20

Основные положения: Предварительные мероприятия

–

Законодательство может сыграть полезную роль в преодолении некоторых 

барьеров на пути проведения в жизнь политики и программ в области психического 

здоровья, особенно связанных с обеспечением доступности услуг и равноправия.

–

Систематический и критический обзор действующего законодательства позволит 

определить пробелы и трудности, которые должны быть учтены в проекте нового 

законодательства.

–

Страны, подписавшие международные конвенции по правам человека, обязаны 

уважать, защищать и обеспечивать реализацию закрепленных в них прав. Поэтому при 

планировании нового законодательства в области психического здоровья очень важно 

провести тщательную экспертизу соответствующих юридических документов.

–

Такие международные стандарты, как Принципы ПБ, Стандартные правила и 

Законодательство по охране психического здоровья – десять важнейших принципов, хотя и 

не являются юридически обязательными, но представляют собой согласованные на 

международном уровне позиции в отношении стандартов надлежащей практики.

–

Обзор законодательства других стран позволяет получить полное представление о 

тех его компонентах, которые, как правило, отражены в законодательных актах по 

психическому здоровью. В итоге обзора можно также вычленить подлежащие исключению 

из проекта законодательства позиции, которые ущемляют или нарушают права человека. 

Более того, такой обзор позволит уточнить причины неспособности данного 

законодательства улучшить положение лиц с психическими расстройствами в 

соответствующих странах.

–

Консультации и переговоры со всеми заинтересованными сторонами относительно 

возможных компонентов законодательства в области психического здоровья и поправок для 

внесения в действующее законодательство не только дают реальную возможность для 

разрешения таких проблем, как ошибочные представления, заблуждения и страхи вокруг 

психических расстройств, но и создают благоприятный фон для успешной реализации 

названного законодательства.

3.

   Важнейшие составляющие законодательства

3.

1  

 Резолютивная часть законодательства в области психического здоровья

3.

1.1 

  Принцип наименее ограничительной альтернативы

21

в области психического здоровья

Действие 

законодательства в 

области охраны 

психического здоровья не 

должно распространяться 

только на сектор 

здравоохранения.

В этом разделе рассмотрены ключевые вопросы, которые должны быть отражены в 

законодательстве в области психического здоровья. Эти составляющие не являются ни 

исключительными, ни исчерпывающими, однако представляют собой ряд важнейших 

аспектов, на которые следует обратить внимание при формировании адекватного 

законодательства. Полный перечень таких вопросов приведен в Принципах защиты 

психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (Принципах ПБ) и в 

Методических рекомендациях по содействию охране прав человека применительно к 

лицам с психическими расстройствами

 (Всемирная организация здравоохранения, 1996a).

Законодательство, ориентированное на защиту прав лиц с психическими расстройствами, 

не должно ограничиваться вопросами охраны психического здоровья или даже аспектами 

охраны здоровья в целом. К другим соответствующим вопросам, напрямую не связанным со 

здоровьем, но имеющим огромное значение, относятся вопросы законодательства в 

области обеспечения занятости населения, получения образования и жилищной политики. 

Ниже изложены результаты дискуссии по упомянутым и другим аналогичным аспектам 

(см. Раздел 3.2).
Страны, ставящие перед собой задачу по формулированию всеобъемлющего 

законодательства, куда входят абсолютно все вопросы, касающиеся лиц с психическими 

расстройствами, могут принять решение об изложении соответствующих положений закона 

в рамках одного юридического документа. В других странах может действовать 

законодательство, регулирующее определенные направления деятельности в этой 

области, и они могут отдать предпочтение внесению поправок в уже принятые 

законодательные акты для защиты прав лиц с психическими расстройствами. Положения 

законодательства, которые затрагивают сферу психического здоровья, но не всегда 

отражены в законодательстве в области психического здоровья, описаны в конце 

настоящего раздела. Эти положения играют жизненно важную роль в обеспечении 

благополучия лиц с психическими расстройствами и, следовательно, заслуживают 

адекватного освещения в рамках законодательства. Они также важны в деле укрепления 

психического здоровья и профилактики психических расстройств.

Всем людям с психическими расстройствами должна предоставляться возможность 

проходить лечение по месту жительства, за исключением крайне редких обстоятельств, в 

частности, когда такие лица могут причинить вред самим себе или окружающим или когда 

прохождение курса терапии показано в условиях стационара. Если госпитализация или 

лечение действительно необходимо, то законодательство должно предписывать принятие 

соответствующего решения на добровольной основе. Законы должны допускать 

вероятность принудительной госпитализации и принудительного лечения только в 

исключительных случаях. Если имеет место принудительная госпитализация, должны быть 

предусмотрены необходимые меры по защите прав пациентов.
В частности, принятие окончательного решения о принудительной госпитализации или о 

принудительном лечении требует соблюдения определенных критериев. Во-первых, 

квалифицированные специалисты в области психического здоровья, обладающие 

соответствующими юридическими полномочиями, должны прийти к заключению о наличии 

психического расстройства у конкретного больного. Во-вторых, они должны быть убеждены, 

что наблюдаемое психическое расстройство ассоциируется с высокой вероятностью 

незамедлительного или неминуемого причинения вреда самому больному или другим 

лицам, или должны быть уверены, что при ведении пациента с тяжелым психическим 

расстройством и нарушением мышления отказ от госпитализации или ограничения свободы 

действий такого лица, скорее всего, приведет к серьезному ухудшению ее или его состояния 

или воспрепятствует соответствующему лечению, которое возможно только в условиях 

психиатрической клиники. 
В странах, где возможности для лечения по месту жительства минимальны или отсутствуют 

вовсе, необходимые усилия и ресурсы должны быть направлены на создание и укрепление 

соответствующих служб, с тем чтобы по мере возможности сделать более доступными 

альтернативные подходы к лечению взамен госпитализации.

22

3.

1.2 

  Принцип конфиденциальности

3.

1.3 

  Принцип информированного согласия

Законодательство ВОЗ по охране психического здоровья – десять важнейших принципов

(Всемирная организация здравоохранения, 1996b) гласит, что любые юридические 

документы, в которых содержатся положения, несовместимые с принципами оказания услуг 

по охране психического здоровья во внебольничных условиях, должны быть упразднены. 

Для обеспечения эффективного внедрения в практику принципа наименее ограничительной 

альтернативы в названном законодательстве обращается внимание на необходимость 

наличия юридических механизмов и инфраструктуры в поддержку развития центров 

психического здоровья на местном уровне, в том числе таких, которые специализируются на 

ведении больных с различной степенью функциональной самостоятельности.

Должны действовать законодательные положения, которые гарантировали бы соблюдение 

конфиденциальности в отношении всей информации и документации, касающейся 

психических расстройств человека. Законы должны со всей очевидностью не допускать 

оглашения сведений, просмотра или передачи другим лицам медицинской документации 

психически больного без его/ее согласия и/или согласия законного представителя или 

опекуна. Точно так же, в законодательстве должно быть изложено требование к 

специалистам, обязывающее их получать согласие от больного до предания огласке любой 

информации, не зафиксированной письменно и собранной в результате оценки его 

состояния или лечения психических расстройств. 
Кроме того, важно учитывать потребности как лиц, осуществляющих уход за больными, так 

и членов их семей. Эта категория лиц должна иметь доступ к соответствующей и адекватной 

информации, для того чтобы обеспечивать надлежащий уход в домашней обстановке. 

Законодательство должно быть ориентировано на то, чтобы поддерживалось гармоничное 

равновесие между соблюдением принципа конфиденциальности и удовлетворением 

потребностей в информации для лиц, ухаживающих за больными, а также для членов их 

семей в целях создания условий, которые позволяют проявлять должную заботу о 

пациентах.
Вместе с тем, существуют конкретные и редкие случаи, допускающие нарушение принципа 

конфиденциальности. Например, действия специалиста, из-за которых 

конфиденциальность нарушается, могут быть вполне оправданы ввиду неизбежной угрозы 

причинения вреда подопечному или другим лицам. Более того, в связи с процессом по 

уголовному делу суд может настоять на том, чтобы специалисты сообщили необходимые 

сведения и/или представили медицинскую документацию о психических расстройствах. 

Законодательство большинства стран в области психического здоровья признает 

преимущественные юридические действия судебных органов в ущерб конфиденциальности 

при рассмотрении уголовных, но не гражданских дел (например, бракоразводных 

процессов, дел, касающихся права собственности). В законодательстве должны быть четко 

прописаны те обстоятельства, при которых принцип конфиденциальности уходит на задний 

план, но в то же время в нем должны быть предусмотрены соответствующие гарантии, 

которые исключают случаи нарушения сложившейся практики или злоупотребления данной 

правовой нормой.

Людям должны 

предоставляться 

возможности для лечения в 

условиях, связанных с 

наименьшими 

ограничениями.

Законодательство должно 

предусматривать 

соблюдение принципа 

конфиденциальности всей 

информации, полученной в 

условиях клиники.

Существуют 

определенные редкие 

исключения из правила 

соблюдения 

конфиденциальности.

Информированное согласие 

является краеугольным 

камнем при лечении 

психических расстройств. 

Существует несколько 

критериев, лежащих в 

основе информированного 

согласия. 

Принцип добровольного и информированного согласия является краеугольным камнем при 

лечении психических расстройств, что делает его важнейшим в законодательстве в области 

психического здоровья. Ключевой момент ввиду необходимости получения согласия на 

лечение связан с установлением компетенции пациента в том, чтобы давать такое 

согласие. Право на то, чтобы дать согласие на лечение, в одинаковой степени предполагает 

равное право на отказ от него. Если пациента считают вполне компетентным в выражении 

своего согласия, то следует также считаться с его или ее отказом от лечения.
Чтобы иметь законную силу, согласие на лечение должно удовлетворять перечисленным 

ниже критериям (Принципам ПБ и Методическим рекомендациям к Принципам ПБ).
a) 

Лицо/пациент, дающий свое согласие, должен считаться компетентным и 

дееспособным, чтобы давать согласие.

b) 

Согласие следует получать на добровольной основе без каких-либо угроз или 

 неприемлемого 

принуждения.

c) 

Следует предоставить необходимую и адекватную информацию о цели, методе, 

предположительной продолжительности и ожидаемых результатах предлагаемого

 лечения.

d) 

С пациентом необходимо провести соответствующую беседу о возможных 

болевых ощущениях или дискомфорте, рисках и вероятных побочных эффектах 

 вследствие 

предлагаемого 

лечения.

e) 

Следует рассказать о допустимых вариантах лечения. Необходимо обсудить и 

предложить больному альтернативные способы лечения, особенно менее 

 инвазивные.

23

3.

1.4

   Добровольная и принудительная госпитализация

f) 

Информация должна предоставляться на понятном пациенту языке и в доступной 

 для 

восприятия 

форме.

g) 

У пациента должно быть право на отказ или прекращение курса лечения.

h) 

Пациенту следует разъяснить последствия отказа от лечения.

В исключительных случаях законодательство может допускать проведение лечения без 

информированного согласия. В частности, такая ситуация может иметь место при серьезном 

психическом расстройстве у человека с недостаточной компетенцией (дееспособностью), 

причем предлагаемое лечение, возможно, позволит уменьшить степень выраженности 

такого расстройства, или не исключена вероятность дальнейшего ухудшения состояния 

пациента из-за отсутствия лечения (см. Раздел 3.1.5). 
Законодательство должно запрещать участие в клинических или экспериментальных 

научных исследованиях без информированного согласия, которое должно быть получено от 

всех пациентов независимо от того, поступили ли они в стационар добровольно или 

принудительно.
В соответствии с судебной практикой, во многих случаях единственным критерием в 

отношении несовершеннолетних, когда они приобретают право давать или не давать свое 

согласие, является возраст (обычно 18 лет). Однако значительное число 

несовершеннолетних, особенно подростков, является людьми вполне зрелыми и 

понимающими, чтобы осознанно давать или не давать свое согласие. В тексте 

законодательства должны быть предусмотрены положения, которые содействуют тому, 

чтобы соответствующие специалисты учитывали мнение несовершеннолетних в вопросах 

получения согласия в зависимости от возраста и степени зрелости. 

Законы должны поощрять добровольную госпитализацию и лишь в крайних случаях 

допускать направление на принудительное лечение. Тогда, когда не исключена вероятность 

принудительной госпитализации, такое решение должно приниматься только при 

исключительном стечении обстоятельств и в соответствии с требованиями закона. 

Ошибочные представления у населения относительно опасности лиц с психическими 

расстройствами обусловливают неоправданные действия по ограждению общества от риска 

проявления насилия и причинения вреда. Закон должен рассматриваться в качестве 

инструмента сохранения должного равновесия между правом личности на свободное 

волеизъявление и взятием на себя персональной ответственности, с одной стороны, и 

способностью государства обеспечивать укрепление безопасности и благополучия личности 

и всего общества, с другой. 
В этой связи ключевым моментом является конкретизация обстоятельств, при которых 

принудительная госпитализация считается приемлемой, а также описание процедуры 

вступления в силу полномочий в отношении принудительной госпитализации. Направление 

на принудительное лечение допустимо только при условии удовлетворения 

двум 

нижеследующим критериям:
– 

имеются фактические признаки психического расстройства определенной тяжести, 

которые соответствуют стандартам, согласованным на международном уровне;

– 

не исключена вероятность причинения вреда самому себе или окружающим или 

ухудшения состояния здоровья больного из-за отсутствия лечения.

При формулировании положений, касающихся принудительной госпитализации, следует 

также принимать во внимание сложившиеся в той или иной стране конкретные условия. 

Удачным примером такого подхода служит положение законодательства, которое 

предусматривает получение заключения от не менее двух психиатров еще до направления 

больного в стационар на принудительное лечение. Цель такой законодательной нормы 

сводится к тому, чтобы задействовать адекватный защитный механизм против обязательной 

госпитализации. Тем не менее, в странах с низким уровнем дохода на душу населения и 

небольшим числом психиатров возникают серьезные трудности с внедрением в практику 

вышеупомянутой нормы. Во многих случаях такое положение закона по-прежнему 

игнорируется, а специалисты или члены семей продолжают мириться с существующей 

практикой принудительной госпитализации. При таких обстоятельствах более подходящим 

вариантом представляется получение заключения от двух врачей или двух специалистов по 

психическому здоровью, из которых хотя бы один должен быть психиатром. Если же 

психиатров явно недостаточно, то может возникать необходимость в проведении оценки 

состояния больного и принятии решений специалистами иного профиля. Такими 

специалистами могут оказаться социальные работники, психологи или медсестры, 

прошедшие курсы специальной подготовки. Благодаря этому расширяется круг доступных 

специалистов по психическому здоровью для освидетельствования пациента, и создаются 

благоприятные условия для обеспечения адекватной защиты лиц с психическими 

расстройствами (см. Раздел 6 с описанием конкретного примера о ситуации в Южной 

Африке).

В исключительных случаях 

допускается проведение 

лечения без 

информированного согласия.

Получение согласия от 

несовершеннолетних 

представляется важным 

аспектом в рамках 

законодательства.

Законодательство должно 

создавать благоприятные 

условия для добровольной 

госпитализации в 

психиатрические клиники.

К принудительной 

госпитализации следует 

прибегать только в 

исключительных случаях.

24

3.

1.5

   Добровольное и принудительное лечение в условиях стационара

Поскольку на фоне большинства тяжелых психических расстройств могут возникать 

периоды обострения, в законе должны быть описаны 

процедуры ведения неотложных 

состояний

. В таких процедурах следует предусмотреть возможность обязательной оценки 

состояния лиц с психическими расстройствами и/или их госпитализации на 48–72 часа в 

целях обследования специалистом по психическому здоровью при возникновении 

обоснованных подозрений на прямую угрозу их здоровью или безопасности. 
Кроме того, в законе должны быть положения, касающиеся соблюдений прав 

индивидуумов, которые ущемлены в правах на личную свободу. На всех больных, 

оказавшихся госпитализированными не по своей воле, должно распространяться особое 

право на подачу жалобы в связи с принудительной госпитализацией в администрацию 

соответствующего медицинского учреждения и в наблюдательный совет или суд

(Организация Объединенных Наций, 1991 г.).

Добровольное лечение предполагает получение информированного согласия. 

Законодательство должно предусматривать проведение всех видов лечения на основе 

добровольного и информированного согласия, за исключением редко возникающих 

ситуаций. Такое согласие не может считаться законным, если его получение 

сопровождалось прямой или подразумеваемой угрозой принуждения или если наряду с 

намечаемым курсом лечения не были предложены для рассмотрения соответствующие 

альтернативные варианты терапии. 
Пациенты, добровольно поступающие в стационар, могут получать лечение только после 

того, как от них получено информированное согласие. При ведении больных, оказавшихся в 

лечебном учреждении не по своей воле, возникает ряд важных вопросов при 

непосредственном рассмотрении процедур, связанных как с принудительной 

госпитализацией, так и с принудительным лечением. 
Иногда утверждается, что целью принудительной госпитализации является проведение 

курса лечения, т. е. улучшение состояния здоровья человека, и что при неудачном лечении 

смысл такой госпитализации теряется, что равносильно заключению человека в тюрьму. 

Барьером на пути начала или отсрочки лечения могут быть две отдельные процедуры – 

первая касается принудительной госпитализации, а вторая – принудительного лечения. 

В частности, развивающиеся страны с ограниченными ресурсами могут сталкиваться с 

трудностями в организации самостоятельных обследований по поводу госпитализации и 

лечения.
Помимо этого, также утверждалось, что непосредственно ассоциируемая с конкретной 

задачей и конкретным периодом времени компетенция означает, что больные, не 

обладающие дееспособностью при решении вопроса о госпитализации, могут, тем не 

менее, оказаться вполне правоспособными давать свое согласие на лечение или принимать 

решения о планах своего лечения. В таких случаях, руководствуясь приведенными 

доводами, очень важно определить дееспособность человека давать свое согласие на 

лечение, 

до того как

 принимаются любые решения относительно его лечения.

Остается противоречивым и вопрос о целесообразности разных процедур в отличие от 

единственной процедуры в отношении принудительной госпитализации и принудительного 

лечения. Цели и задачи настоящего модуля не предполагают пропаганду того или иного 

подхода. Каждая страна должна выбрать для себя более приемлемый вариант. Тем не 

менее, весьма актуально в обоих случаях иметь достаточные гарантии для защиты прав 

пациентов и предупреждения случаев злоупотребления установленными процедурами.
Если становится очевидным, что больной не обладает дееспособностью дать согласие, то 

следует рассматривать вопрос о его принудительном лечении только (1) в случае 

принудительной госпитализации, 

и

 (2) когда лечение необходимо для улучшения состояния 

здоровья и/или для восстановления его/ее компетенции в принятии решения относительно 

своего лечения, и/или для профилактики серьезного ухудшения душевого здоровья, и/или 

для предупреждения причинения вреда окружающим или самому себе.
В случае принудительного лечения должны быть оформлены процедуры по защите прав 

человека в отношении конкретного больного, а также по защите от возможного причинения 

вреда и злоупотребления со стороны наделенных полномочиями лиц. К таким механизмам 

можно отнести получение второго мнения о необходимости принудительного лечения, 

получение независимого разрешения от судебных органов и/или от официальных 

представителей пациентов, а также подачу жалобы от самого больного на принудительное 

лечение в адрес независимого наблюдательного органа.

В законе должны быть 

описаны процедуры 

ведения неотложных 

состояний.

У пациентов должно быть 

право на подачу жалобы в 

связи с их принудительной 

госпитализацией.

Возникает ряд вопросов 

при непосредственном 

рассмотрении процедур, 

связанных как с 

принудительной 

госпитализацией, так и с 

принудительным лечением.

Для проведения 

принудительного лечения 

существуют особые 

критерии.

Процедуры, касающиеся 

принудительного лечения, 

должны быть 

формализованы.