Файл: Законодательство в области психического здоровья и права человека (ВОЗ).pdf

25

3.

1.6

   Принудительное лечение по месту жительства

В последнее время все чаще возникает потребность в наблюдении за людьми с 

психическими расстройствами по месту жительства. Это обусловлено тем, что как 

общество, так и специалисты понимают, что деинституционализация не оправдала надежд, 

и что проживающие среди населения лица с психическими расстройствами представляют 

опасность для общества (Harrison, 1995; Thomas, 1995). Специалисты неоднократно 

выражали свою озабоченность в связи с ситуацией, когда лица с психическими 

расстройствами поступают в стационары не по своей воле, проходят принудительное 

лечение, прекращают прием препаратов после выписки и впоследствии рецидивируют, в 

результате чего требуется очередной цикл принудительной госпитализации и лечения.
В странах, которые приняли законодательство, регулирующее порядок осуществления 

наблюдения по месту жительства (или порядок проведения лечения по месту жительства), 

обычно предполагается, что лица с психическими расстройствами должны проживать в 

определенном месте и участвовать в специально разработанных терапевтических 

программах, куда входят консультирование, информирование и обучение, благодаря чему 

создаются необходимые условия для регулярного посещения специалистами по 

психическому здоровью мест проживания таких пациентов в целях проведения 

обязательного (принудительного) лечения (см., в частности, Закон Соединенного 

Королевства о психическом здоровье (О ведении больных по месту жительства), принятый в 

1995 г.).
Обеспокоенность по поводу надзора и лечения по месту жительства связана с тем, что 

службы охраны психического здоровья, оказывая помощь на дому, в большей степени 

склонны прибегать к методам принуждения, чем стремиться обеспечить приемлемость таких 

услуг для лиц с психическими расстройствами и направить свои усилия и ресурсы на 

приобщение потребителей услуг к процессу организации и оказания помощи.  Эта позиция 

может помешать достижению такой важной цели, как деинституционализация.
Немаловажный аспект, связанный с обеспечением наблюдения по месту жительства, 

заключается в получении согласия на лечение. Лица, проживающие среди населения после 

успешного прохождения курса лечения по поводу психических расстройств, дееспособны и 

могут принимать решения относительно своего лечения. Право на то, чтобы дать согласие, 

в равной степени предполагает право на отказ от него, и к этому праву надо относиться с 

должным уважением. В противном случае можно было бы считать, что лица с психическими 

расстройствами могут давать свое согласие, но не вправе отказываться от лечения, что 

нарушает принцип симметрии. Важнейшим моментом является строгое соблюдение правил 

принудительного лечения, но для этого необходимо наглядно продемонстрировать 

недостаточную дееспособность пациента и вероятность возникновения опасности для него 

или для окружающих.
Формирование доказательной базы в поддержку эффективности принудительного 

наблюдения по месту жительства находится на начальном этапе. Обязательное 

контрольное наблюдение, судя по всему, минимизирует необходимость повторной 

госпитализации и сокращает общее количество дней в стационаре при условии проведения 

интенсивного курса лечения по месту жительства. Это требует выделения существенных 

кадровых и финансовых ресурсов (Swartz et al., 1999). Ощутимое снижение риска 

агрессивного поведения возможно лишь если принудительное наблюдение сопровождается 

интенсивным амбулаторным лечением (Swanson et al., 1999). Такое уменьшение риска 

представляется реальным в основном за счет более точного соблюдения предписаний 

врачей и снижения статистики использования препаратов не по назначению (Swanson et al., 

1999).

На случай определенных видов лечения необходимость получения информированного 

согласия закреплена законодательно. К тому же для продолжения лечения необходимо 

заручиться вторым мнением и получить разрешение от независимого судебного или 

квазисудебного органа. Многие из таких схем лечения трактуются неоднозначно, и  

упоминание о них в настоящем документе не означает, что ВОЗ относится к этому с 

одобрением. Важнейшим условием при определенном стечении обстоятельств является 

осознание необходимости и актуальности существования достаточно прочного механизма 

защиты прав людей с психическими расстройствами. К конкретным примерам можно отнести 

такие вмешательства, как психохирургия, имплантация медицинских препаратов для 

уменьшения полового влечения и содержание больного в изоляции. Вышеупомянутые 

защитные механизмы, как правило, применимы к тем методам лечения, которые считаются 

необратимыми и/или связаны с относительно высоким риском причинения пациенту 

физического или душевного вреда.

Получение 

информированного 

согласия является 

обязательным для 

некоторых методов 

лечения.

Принудительное лечение 

по месту жительства 

представляется 

проблематичным и имеет 

определенные последствия 

с точки зрения прав 

человека применительно к 

лицам с психическими 

расстройствами. 

26

3.

1.7

   Регулярно действующий наблюдательный механизм

3.

1.8

   Компетенция (дееспособность)

3.

1.9

   Аттестация специалистов и психиатрических/психотерапевтических учреждений

Аттестация позволяет обеспечивать удовлетворительное качество и равномерное 

распределение услуг в области психического здоровья. (См. модуль «

Повышение качества 

охраны психического здоровья

»). Потребители услуг должны испытывать чувство 

удовлетворения, осознавая, что специалисты и учреждения соответствуют минимальным 

критериям в отношении профессиональных навыков и качества помощи. 

В законодательстве должен быть определен порядок аттестации и созданы гарантии того, 

что правом на оказание услуг обладают лишь аттестованные учреждения и специалисты по 

оказанию психической помощи. 

Чтобы согласие пациента имело законную силу, он должен обладать дееспособностью по 

совершению такого действия. Под компетенцией на то, чтобы дать свое согласие или 

отказаться от лечения, обычно подразумевается дееспособность человека понимать цель, 

характер, предполагаемые эффекты и риски, связанные с конкретным курсом лечения, 

включая осознание вероятности его успешного проведения, последствий его прерывания и 

перспектив использования каких-либо альтернативных подходов к лечению.
Психические расстройства могут оказывать негативное влияние на компетенцию человека. 

Поэтому законодательство должно выступать в защиту лиц, которые страдают 

психическими расстройствами. Наличие психического расстройства автоматически не 

означает, что человек не обладает дееспособностью принимать компетентные 

решения. В законе должны быть прописаны четкие процедуры по оценке компетенции у 

пациента, обозначен круг соответствующих органов для определения компетенции и 

описаны действия на тот случай, когда конкретное лицо считается недееспособным.
В соответствии с судебной практикой, в большинстве случаев решения относительно 

компетенции принимаются судебными органами на основании экспертных заключений 

специалистов по психическому здоровью. В законодательстве многих стран предусмотрены  

положения, касающиеся официальной процедуры назначения опекунов для лиц с 

недостаточной вследствие психических расстройств компетенцией. В законодательстве 

должны быть положения, регламентирующие порядок обжалования пострадавшими лицами 

и/или людьми, ухаживающими за ними, и членами семьи решений об отсутствии 

компетенции.

Законодательство должно предусматривать наличие во всех случаях автоматически и 

регулярно функционирующего механизма  наблюдения за всеми инстанциями, который 

оказывает влияние на сохранение целостности и свободы личности применительно к людям 

с психическими расстройствами (Организация Объединенных Наций, 1991 г.). 

Следовательно, должно действовать положение закона, регламентирующее 

автоматическое действие наблюдательных механизмов во всех случаях принудительной 

госпитализации и лечения, а также в случаях добровольной госпитализации и лечения, 

продолжительность которых превышает определенный срок. Соответствующие проверки 

должны проводиться через приемлемые промежутки времени, например, не реже чем один 

раз в месяц, когда речь идет о принудительных мерах, и раз в три месяца при добровольном 

лечении в стационаре. Эта работа должна проводиться независимым контрольным органом 

с юридическим или квазиюридическим статусом, который в обязательном порядке 

обеспечивает внедрение надлежащей практики.
Работа наблюдательного органа будет эффективной, если:
a) 

в его междисциплинарный состав входят специалисты разного профиля (в том 

числе в области психического здоровья, юриспруденции и социальной работы), 

представители групп лиц с психическими расстройствами и членов их семей, 

представители организаций, защищающих права лиц с психическими 

расстройствами, и неспециалисты;

b) 

он обладает финансовой и административной независимостью от поставщиков 

услуг и юридических лиц, имеющих полномочия закупать услуги для лиц с 

 психическими 

расстройствами;

c) 

у него есть законные полномочия обеспечить обязательное соблюдение 

положений законодательства в области психического здоровья.

Вышеизложенный материал не является всеобъемлющим анализом эффективности 

принудительного наблюдения по месту жительства. Однако вполне очевидно, что принцип 

контрольного наблюдения по месту жительства может работать лишь при наличии активно 

функционирующих внебольничных терапевтических служб.

Наблюдательный орган 

представляет собой 

механизм мониторинга, 

который обеспечивает 

реализацию на практике 

необходимых гарантий, 

предусмотренных 

законодательством.

Дееспособность является 

предварительным 

условием для получения 

согласия, имеющего 

законную силу.

Наличие психического 

расстройства 

автоматически не 

означает, что человек не 

обладает 

дееспособностью.

27

3.

1.10

   Права и функции членов семей и лиц, осуществляющих уход за больными

3.

2

   Резолютивная часть других законодательных актов, регламентирующих

        вопросы охраны психического здоровья

3.

2.1 

  Жилье

3.

2.2

   Образование

3.

2.3

   Занятость

Семьям принадлежит важная роль в оказании поддержки и обеспечении ухода за людьми с 

психическими расстройствами. Это особенно справедливо в отношении стран с 

недостаточно развитыми системами государственного социального обеспечения. 

В законодательстве должны учитываться потребности и права семей, которые следует 

привести в соответствие с потребностями и правами лиц с психическими расстройствами. 

Например, семьям, участвующим в уходе за родственниками с психическими 

расстройствами, может понадобиться информация от специалистов о характере 

выявленных заболеваний и о намеченных планах лечения, чтобы забота об их 

родственниках была эффективной. Следовательно, законодательство должно обращать 

внимание на удовлетворение потребностей семей в такой информации, если в этом 

возникает необходимость. Кроме того, в законодательстве должны быть предусмотрены 

механизмы, обеспечивающие сбалансированный подход к соблюдению принципа 

конфиденциальности и удовлетворению потребностей семей в информации.

В законодательстве должны быть предусмотрены положения, ограждающие лиц с 

психическими расстройствами от дискриминации и эксплуатации в процессе их трудовой 

деятельности. Сюда также входят статьи, обеспечивающие равные возможности для 

трудоустройства и не допускающие такого положения, при котором работодатели могут 

уволить человека на основании его психического расстройства. Важно, чтобы положения 

законодательства определяли порядок выделения адекватного финансирования программ 

восстановления трудоспособности, обеспечивали предпочтительное финансирование на 

Дети, молодежь и взрослые имеют право на адекватное образование и обучение в 

соответствующих учебных заведениях. Странам следует позаботиться о том, чтобы 

обучение лиц с психическими расстройствами стало неотъемлемой частью системы 

образования. По мере необходимости учебные программы должны быть достаточно гибкими 

для внесения в них дополнений и изменений, позволяющих учитывать особые потребности 

лиц с психическими расстройствами. Интегрированные учебные программы и обучение на 

дому должны рассматриваться в качестве инструментов для расширения возможностей 

экономически эффективного обучения и профессиональной подготовки людей с 

психическими расстройствами.
Специальным программам охраны психического здоровья в школах принадлежит 

определенная роль не только в раннем выявлении эмоциональных и поведенческих 

проблем у детей, но и в предупреждении в дальнейшем инвалидизирующих состояний, 

обусловленных психическими расстройствами. Школьные программы также помогают 

повысить уровень информированности об эмоциональных и поведенческих расстройствах и 

сформировать навыки копинга по преодолению жизненных невзгод и обстоятельств, 

вызывающих стресс.

В законодательстве могут быть предусмотрены статьи, которые касаются приоритетного 

положения лиц с психическими расстройствами при выделении жилплощади в 

государственных квартирах и дотационном жилищном строительстве и которые обязывают 

местные органы власти создавать для этого отдельный жилой фонд, как, например, 

реабилитационные центры и дома долговременного ухода. Жилищное законодательство 

должно включать в себя положения, не допускающие географическую сегрегацию лиц с 

психическими расстройствами. Для этого необходимы особые нормативные положения, не 

допускающие случаи дискриминации при решении вопросов о местоположении жилых 

домов и их привязки к местности, а также при распределении жилого фонда для лиц с 

психическими расстройствами.

Законодательные акты, регламентирующие практическую деятельность за рамками сектора 

охраны психического здоровья, могут играть важную роль в деле интеграции лиц с 

психическими расстройствами в общество. Такие законодательные положения могут 

способствовать успешному проведению в жизнь политики стимулирования оказания 

медико-социальной помощи на дому в условиях деинституционализации. Законодательству 

в этих областях также принадлежит важная роль в профилактике психических расстройств и 

укреплении психического здоровья.

Важно учитывать 

потребности и права 

семей и лиц, 

осуществляющих уход за 

больными, и приводить их 

в соответствие с 

потребностями и правами 

лиц с психическими 

расстройствами. 

Законодательство может 

оказать реальную помощь 

в расширении доступности 

приемлемого 

высококачественного 

жилья.

Обучение лиц с 

психическими 

расстройствами должно 

стать неотъемлемой 

частью системы 

образования. 

Законодательство может 

оказать реальную помощь 

в предупреждении 

дискриминации и 

эксплуатации лиц с 

психическими 

расстройствами в 

процессе их трудовой 

деятельности.

28

3.

2.4

   Социальная защита

3.

2.5

   Уголовное судопроизводство

3.

2.6 

  Гражданское законодательство и законодательство общего характера

на местах деятельности, дающей стабильный доход лицам с психическими 

расстройствами, и общих программ позитивных действий, нацеленных на расширение 

доступности трудоустройства. Кроме того, в законах о труде следует предусмотреть 

механизм защиты лиц с психическими расстройствами, работающих в специально 

выделенных мастерских или на производственных участках, и создать гарантии не только 

для оплаты их труда по тарифным ставкам, сопоставимым с теми, которые 

распространяются на других работников, но и для исключения случаев принудительного или 

подневольного труда при таких схемах трудоустройства.
Во многих странах весьма эффективным оказалось принятие законодательства о труде, в 

котором имеется статья, регламентирующая предоставление отпуска по беременности и 

родам, особенно если сохраняется средняя оплата труда. Это позволяет молодым матерям 

проводить больше времени со своими детьми в домашней обстановке, а также содействует 

формированию психоэмоциональной связи между матерью и ребенком. В некоторых 

развитых странах ведется работа по внедрению в практику аналогичных мер в отношении 

отцов.

Лица с психическими расстройствами имеют законное право на реализацию всех 

гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав, как об этом 

сказано во Всеобщей декларации прав человека, Международном пакте об экономических, 

социальных и культурных правах и Международном пакте о гражданских и политических 

правах.
Положения, касающиеся брачных отношений, раздельного проживания супругов, 

бракоразводных процессов и родительских прав лиц с психическими расстройствами, могут 

быть отражены в гражданском законодательстве. В иных случаях, законодательство в 

области психического здоровья должно устанавливать, что лица с психическими 

расстройствами имеют, наряду с другими, следующие права:
– 

участвовать в голосовании (за исключением признания недееспособности 

 делать 

это);

– жениться/выходить 

замуж;

– 

иметь детей и реализовывать родительские права;

– владеть 

собственностью;

– устраиваться 

на 

работу;

– получать 

образование;

– 

пользоваться свободой передвижения и правом выбора места жительства.

Действие законодательства общего характера может распространяться на лиц с 

психическими расстройствами тогда, когда такая категория лиц включена в него в качестве 

благополучателя. К примеру, такое положение вполне справедливо в рамках 

антидискриминационного законодательства и законодательства, направленного на 

улучшение защиты уязвимых групп населения, этнических меньшинств и беднейших слоев 

населения.

В уголовном кодексе страны должны быть предусмотрены положения, касающиеся 

правонарушителей с психическими расстройствами. Эти положения, в частности, должны 

регулировать такие вопросы, как определение дееспособности отвечать перед судом и 

выступать в качестве свидетелей при рассмотрении уголовных дел, несение уголовной 

ответственности, обеспечение юридического сопровождения, вынесение приговора и 

прохождение лечения (Bowden, 1995).

Пособия по нетрудоспособности лиц с психическими расстройствами должны 

выплачиваться в таком же размере, как и пособия, предназначенные для лиц с 

инвалидностью вследствие соматических нарушений. Система социального обеспечения 

должна быть достаточно гибкой и допускать оплачиваемое трудоустройство людей этой 

категории с сохранением права на получение пенсии по инвалидности.

Отпуск по беременности и 

родам содействует 

укреплению психического 

здоровья матери и 

ребенка.

Пособия для лиц с 

психическими 

расстройствами должны 

выплачиваться в таком же 

размере, как и пособия, 

предназначенные для лиц с 

инвалидностью 

вследствие соматических 

нарушений.  

Законодательство может 

гарантировать право лиц с 

психическими 

расстройствами на 

реализацию всех 

гражданских, 

политических, 

экономических и 

социальных прав.

29

3.

2.7

   Законодательство в области здравоохранения

3.

2.8

   Доступность психотропных лекарственных средств

3.

2.9

   Защита уязвимых групп населения

Должен соблюдаться 

принцип равной 

доступности 

высококачественного 

лечения для лиц как с 

психическими, так и с 

соматическими 

расстройствами.

Страны могут 

сформулировать 

законодательство, в 

соответствии с которым 

оказание услуг по 

психическому здоровью 

может быть включено в 

систему первичной медико-

санитарной помощи.

Законодательство может 

улучшить ситуацию с 

обеспечением 

психотропными 

лекарственными 

средствами.

Законодательство должно 

защищать уязвимые 

группы населения.

Лица с психическими расстройствами нуждаются в правовой защите в процессе своего 

взаимодействия с общей лечебной сетью. К вопросам, требующим законодательного 

регулирования, относится доступность лечения, качество предлагаемой терапии, 

соблюдение принципа конфиденциальности, получение согласия на лечение и 

предоставление информации. В текст законодательства могут быть включены особые 

статьи, чтобы подчеркнуть необходимость защиты прав уязвимых групп населения, 

например лиц с психическими расстройствами и недостаточной дееспособностью 

принимать решения в отношении самих себя.
Низкая приоритетность вопросов охраны психического здоровья в большинстве стран 

приводит к тому, что на службы психического здоровья не выделяются адекватные 

финансовые и кадровые ресурсы. Следовательно, в целях стимулирования принципов 

справедливости и равноправия в законодательстве в области здравоохранения также 

должны быть предусмотрены положения, обеспечивающие выделение адекватных ресурсов 

и финансовых средств на службы психического здоровья, которые функционируют как в 

условиях стационара, так и по месту жительства. Благодаря этому можно будет выйти на 

сопоставимые уровни доступности и качества помощи, предоставляемой лицам с 

психическими расстройствами и пациентам с соматическими нарушениями. 
Население многих стран должно иметь медицинскую страховку, чтобы пользоваться 

медобслуживанием. Законодательство в области здравоохранения таких стран должно 

содержать положения, которые исключают вероятность дискриминации лиц с психическими 

расстройствами при оформлении медицинской страховки через государственные и частные 

страховые компании, достаточной для получения помощи и лечения соматических и 

психических расстройств. Страны могут сформулировать законодательство, в соответствии 

с которым оказание услуг по психическому здоровью может быть включено в систему 

первичной медико-санитарной помощи. Например, раннее вмешательство, в том числе 

доступность основных психотропных средств, должно быть включено в любой базовый 

набор медицинских услуг, затраты на который возмещаются или покрываются медицинским 

страхованием (Всемирная организация здравоохранения, 1996c).

Психотропные препараты полезны при лечении психических расстройств, и им отводится 

важная роль в области вторичной профилактики. Однако нередко возникает ситуация, когда 

во многих странах даже основные психотропные средства оказываются недоступными. 

Законодательные меры могут улучшить ситуацию с обеспечением такими препаратами на 

первичном и вторичном уровнях оказания помощи.

Социальная защита детей и подростков, женщин и престарелых.

 Многие страны и 

международные организации признали вредное воздействие физического и сексуального 

насилия, эксплуатации и детского труда на состояние психического здоровья детей и 

подростков. Эти вопросы следует считать важным компонентом законодательства в области 

психического здоровья. Например, можно разработать такое законодательство, которое 

обеспечит раннее выявление специалистами здравоохранения случаев жестокого 

обращения с ребенком и своевременное доведение таких фактов до сведения судебных 

органов (Всемирная организация здравоохранения, 1996b). По аналогии с этим часто 

возникает необходимость с помощью законодательства решать проблемы гендерного 

неравенства женщин в вопросах здоровья, образования и занятости, а также 

квалифицировать факты физического и сексуального насилия как уголовные преступления 

(Всемирная организация здравоохранения, 1997a). Защита прав престарелых – еще один 

компонент, который необходимо рассматривать в рамках законодательства в области 

психического здоровья (Всемирная организация здравоохранения, 1997b).

Социальная защита малочисленных этнических групп и национальных меньшинств. 

Малочисленные этнические группы и национальные меньшинства относятся к наиболее 

уязвимым группам населения, поскольку среди них регистрируются высокие показатели 

распространенности депрессивных состояний, алкоголизма, самоубийств и актов насилия. 

Малочисленные народы подверглись стремительным культурным преобразованиям, 

маргинализации и были поглощены мировой экономикой, которая безразлична к их 

самобытности. Уровень психического здоровья этих групп населения можно повысить, 

принимая законы, способствующие укреплению их национальной идентичности, общинного 

уклада жизни, местного самоуправления и культурных традиций. Они также нуждаются в 

таких службах охраны психического здоровья, которые гармонируют с их культурными и 

языковыми особенностями, а в идеальном случае включают народные формы целительства 

(Kirmayer, 2000).