Файл: Джордж Арана, Джеральд Розенбаум - Руководство по психофармакотерапии.pdf

расстройствами. ИМАО вследствие своей токсичности являются препаратами резерва и используются у
тех пациентов, у которых другие виды лечения оказались неэффективными (ИМАО часто эффективны в
ситуациях, когда  другие  препараты  не  приносят  результата). Все  новейшие  антидепрессанты  также
имеют более благоприятный спектр побочных явлений, чем ТЦА и ИМАО.

Риск суицида

Трициклические  и  родственные  им  циклические  антидепрессанты (мапротилин  и  амоксапин) и

ИМАО обладают узким терапевтическим индексом, что повышает риск летальности при передозировке
в  отличие  от  СИОЗС  и  других  новых  антидепрессантов. Поэтому  оценка  риска  суицида  влияет  не
только на решение о необходимости госпитализации, но также и на выбор антидепрессанта, особенно в
отношении  амбулаторных  больных. У  больных  с  высоким  риском  суицида  СИОЗС  и  другие  новые
антидепрессанты предпочтительнее в качестве первого курса терапии, чем циклические соединения или
ИМАО. Больным с высоким риском суицида, которые не переносят СИОЗС и другие новые препараты,
либо  нонреспондерам [Респондер  и  нонреспондер (от  англ. responder) — пациент, у  которого,
соответственно, развивается или не развивается положительный ответ на прием препарата. При лечении
депрессий  к  респондерам  обычно  относят  больных, у  которых  наблюдается  более  чем 50%-ная
редукция  симптоматики  по  шкале  Гамильтона  для  депрессий. —

Прим. ред.

], не  следует  назначать

большие  дозы  трициклических  антидепрессантов  и  ИМАО  или  добавлять  их  к  схеме  лечения. Как
правило, больные, только  начинающие  лечение, или  с  высоким  риском  суицида, должны  получать
ограниченное количество любых препаратов.

Оценка  риска  суицида  должна  проводиться  и  после  начала  лечения. Суицидальные  мысли  и

намерения  могут  долго  не  исчезать  в  процессе  терапии. Побочные  эффекты  и  различные  жизненные
ситуации  могут  способствовать  появлению  суицидальных  мыслей  еще  до  развития  полноценного
терапевтического  эффекта. Вследствие  этого  должны  предприниматься  меры  по  предупреждению
суицида, включающие  коррекцию  побочных  эффектов, частый  контроль  состояния, отмену  начатого
лечения или госпитализацию.

Большая депрессия

Примерно  у 50% пациентов, соответствующих  критериям  большой  депрессии, описанным  в

четвертом издании «Диагностического и Статистического руководства по психическим расстройствам»
(DSM-IV,  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental  Disorders,  4th  edition),  можно  ожидать  полного
выздоровления  после  проведения  одного  курса  лечения  любым  эффективным  антидепрессантом (т. е.
назначенным  в  адекватной  дозе  как  минимум  на 6 недель). У  остальных  будет  отмечаться  некоторое
улучшение, а  у 10-15% состояние  не  изменится. Среди  больных  с  коморбидными  психическими
расстройствами, такими  как  тревожные  расстройства, злоупотребление  психоактивными  веществами,
расстройства  личности  или  психотические  расстройства, число  респондеров  будет  меньше. У
большинства  нонреспондеров  эффекта  можно  добиться  назначением  комбинированной  терапии, либо
другого антидепрессанта.

Согласно  данным  контролируемых  исследований, плацебо-эффект  наблюдается  у 20-40%

больных. Клиническое улучшение, появляющееся в первые 2 недели лечения, затем исчезающее, более
похоже  на  плацебо-эффект, чем  на  терапевтический  ответ. Следовательно, отсутствие  эффекта  на
ранней  стадии  лечения  представляет  собой  не  отсутствие  истинного  лечебного  действия, а
свидетельствует о необходимости более интенсивного или длительного лечения. Плацебо-эффект менее
вероятен у больных с более тяжелыми депрессивными нарушениями.

Наиболее распространенными причинами неэффективности медикаментозной терапии являются

неадекватная  дозировка  препарата  и  недостаточная  продолжительность  лечения. При  отсутствии
эффекта  существует  множество  схем, в  которых  рассматриваются  как  различные  варианты  замены
препарата, так  и  потенцирующая [Потенцирующая  терапия (

англ.

augmenting therapy) — применение

антидепрессантов  в  комбинации  с  препаратами, не  являющимися  антидепрессантами  для
потенцирования антидепрессивного эффекта. —

Прим. ред.

] и комбинированная терапия. Большинству

пациентов с тяжелой депрессией, резистентных к адекватной медикаментозной терапии, может помочь
электросудорожная  терапия (ЭСТ), если  ее  применение  возможно  и  приемлемо  для  пациента.
Некоторые  формы  краткосрочной  психотерапии (когнитивная  и  интерперсональная  терапия) при
неглубокой  депрессии  могут  быть  столь  же  эффективны, как  и  фармакотерапия, а  комбинированное

применение  антидепрессанта  и  когнитивной  психотерапии  может  быть  более  эффективным, чем
каждый  вид  лечения  в  отдельности. При  более  тяжелой  депрессии  преимущество  медикаментозной
терапии над психотерапией очевидно. При резидуальных депрессивных симптомах, напротив, особенно
полезна  когнитивная  психотерапия, оказывающая  влияние, в  частности, на  негативное  мышление,
которое считается одним из факторов риска рецидива депрессии.

Подтипы депрессии

Депрессия  остается  гетерогенной  по  клинической  картине  и, вероятно, по  этиологии.

Исследования  относительно  достоверности  подтипов  большого  депрессивного  расстройства
продолжаются; однако  уже  сейчас  возможно  выделить  группы  пациентов, имеющих  определенные
клинические черты, отличающие их от других больных с большой депрессией.

Депрессивная фаза биполярного расстройства

Разделение  депрессий  на  униполярные  и  биполярные  подтверждено  длительными

катамнестическими  и  семейными  исследованиями, а  также  изучением  результатов  лечения. При
лечении  депрессивных  эпизодов  в  рамках  биполярного  расстройства  эффективными  являются  все
классы антидепрессантов. К сожалению, у пациентов с биполярным расстройством имеются некоторые
ограничения к их применению:

1. У 30-50% пациентов  с  биполярным  расстройством  при  лечении  антидепрессантами  может

развиться  маниакальный  эпизод. Сопутствующая  терапия  литием  или  антиконвульсантами  лишь
частично защищает от инверсии аффекта.

2. У некоторых пациентов с биполярным расстройством антидепрессанты могут способствовать

появлению быстрых циклов (состояние, при котором отмечается более трех эпизодов, либо два и более
длительных  полных  цикла  в  течение  года, часто  характеризуется  недостаточным  эффектом  приема
лития).

Принимая  во  внимание  данные  факты, полезно  составлять  для  каждого  биполярного  больного

диаграмму, графически отражающую во времени периоды депрессии, гипомании, мании и смешанных
эпизодов  в  виде  отклонения  вверх  или  вниз  от  базисной  линии  эутимного  настроения. Желательно,
чтобы  на  графике  отражалась  также  проводимая  в  тот  или  иной  период  времени  терапия. Подобное
картирование должно помочь врачу определить степень эффективности лечения и выявить ятрогенное
ухудшение состояния.

Если  во  время  лечения  антидепрессантами  развивается  мания, антидепрессанты  следует

отменить. Если  в  последующем  развивается  депрессия, то  антидепрессанты  должны  назначаться  на
возможно более короткий срок до тех пор, пока не наступит улучшение. В дальнейшем продолжается
терапия  нормотимиками, такими  как  литий  или  антиконвульсанты. Существуют  предварительные
данные  о  том,  что  бупропион  менее,  чем  ТЦА  способен  вызывать  манию  у  больных  биполярным
расстройством II-го  типа  с  быстрыми  циклами (т. е. у  больных  с  депрессиями  и  вызываемыми
антидепрессантами гипоманиями). Однако подобно другим  антидепрессантам, у некоторых пациентов
прием  бупропиона  может  вызывать  манию. Переход  в  манию  наблюдается  также  при  использовании
любых СИОЗС, но в различных исследованиях указывается на более низкий риск перехода в манию при
применении СИОЗС и других новых препаратов, чем при лечении ТЦА. Низкая частота развития мании
дает  возможность  предполагать  преимущество  пароксетина, флуоксетина, нефазодона  и  миртазапина
над  более  старыми  препаратами; однако  тщательно  проведенные  исследования  не  вполне
поддерживают  данную  гипотезу. Если  у  пациента, принимающего  антидепрессанты, развивается
тяжелая  мания, несмотря  на  профилактический  прием  лития  или  антиконвульсантов, то  следует
избегать  назначения  антидепрессантов  при  легкой  депрессии, а  в  случае  более  тяжелых  эпизодов
применять ЭСТ. Однако даже ЭСТ может провоцировать манию у небольшого процента пациентов. В
большинстве  случаев  у  больных  с  биполярным  расстройством, по  возможности, следует  избегать
постоянного  приема  антидепрессантов. Представляет  интерес  сообщение  о  способности  нового
антиконвульсанта  ламотриджина (ламиктал) одновременно  оказывать  антидепрессивный  эффект  и
проявлять нормотимические свойства, что особенно важно при лечении биполярной депрессии.

Атипичная депрессия

[Описываемый  вариант  атипичной  депрессии  встречается, главным  образом, в  англо-

американской  литературе. В  МКБ-10 атипичная  депрессия  как  особый  синдромальный  вариант
депрессии не выделяется. В отечественной литературе атипичная депрессия обычно понимается более
широко, как любая депрессия, отличающаяся от типичного меланхолического варианта с привнесением
в ее структуру признаков, гетерогенных аффективному регистру. —

Прим. ред.

]

Атипичная  депрессия  исторически  охватывает  две  группы  депрессивных  больных, которые

обычно классифицируются как тип A и тип V. К типу A относили больных с преобладанием тревожных
симптомов, в том числе паники; к типу V — больных, имеющих противоположные типичной депрессии
вегетативные  признаки, включающие  гиперсомнию  и  гиперфагию, вместо  бессонницы  и  анорексии.
Сегодня  термин

атипичная депрессия

относят к группе больных, которые, наряду с  неустойчивостью

(лабильностью) настроения, обнаруживают  повышенную  чувствительность  к  ситуациям  фрустрации,
гиперсомнию, гиперфагию (например, пристрастие  к  богатой  углеводами  пище) и  выраженную
утомляемость.  Эти  пациенты  лучше  реагируют  на  прием  ИМАО  (более  других  препаратов  в  этом
отношении  изучен  фенелзин), чем  на  ТЦА, хотя  по  эффективности  ТЦА  превосходят  плацебо.
Предварительные  сообщения  по  применению  флуоксетина  у  пациентов  с  атипичной  депрессией
показали, что  СИОЗС  также  могут  превосходить  ТЦА  по  эффективности. Однако  последующие
исследования  других  СИОЗС  не  подтвердили  данные  результаты, но  обнаружили  преимущества  в
отношении  спектра  побочных  эффектов. Атипичная  депрессия  имеет  тенденцию  к  началу  в  раннем
возрасте  и  частым  рецидивам. Поэтому  этой  группе  больных  необходимо  длительное  лечение.
Учитывая  относительную  безопасность  и  удобство  применения  СИОЗС, их  предпочтительнее
использовать при проведении первого курса терапии.

Подтипы с враждебностью и раздражительностью

Последние  попытки  выделить  подтипы  большой  депрессии  привели  к  появлению  подтипа  с

враждебностью.

Лишь  малая  часть  амбулаторных  больных  с  депрессией  испытывают  раздражительность, тогда

как  у  большинства  пациентов  отмечаются  периодические  приступы  гнева  и  ярости, называемые

гневливые  атаки

.

  Гневливые  атаки

обычно  появляются  внезапно, после  минимальной  внешней

провокации. Они  сопровождаются  вегетативной  реакцией, напоминающей  паническую  атаку, а  также
вербальными  угрозами  и  даже  проявлениями  физической  агрессии, направленными, как  правило, на
близких друзей или членов семьи. И отдельные клинические случаи, и  систематические исследования
показывают  важную  терапевтическую  роль  антидепрессантов, особенно  СИОЗС  и  ИМАО, у  этих
больных. Существуют  данные  о  снижении  центральной  серотонинергической  активности  у  этой
категории  больных  по  сравнению  с  пациентами  без  приступов  ярости. Депрессия  у  этих  больных
поддается лечению антидепрессантами так же хорошо, как и у пациентов без

гневливых атак

.

Горе, разлука и утрата

Пациенты  могут  испытывать  симптомы  депрессии  вследствие  разлуки, потери  работы  или

жизненных событий, ведущих к значительному снижению самооценки. Важно отличать депрессию как
болезнь  от  нормального  состояния  горя  или  грусти. Хотя  при  нормальной  реакции  горя  развиваются
нарушения  сна, потеря  аппетита, нарушения  концентрации  внимания  и  прочие  выраженные
нейровегетативные  симптомы, спустя  несколько  недель  или  месяцев  данная  симптоматика  в
большинстве  случаев  исчезает. Специфическое  лечение  показано  в  случаях, когда  депрессивные
симптомы  являются  особенно  острыми, стойкими  или  глубокими, сопровождаются  серьезными
суицидальными  мыслями  или  действиями  или  длятся  дольше, чем  это  можно  предполагать  для
действующего стрессора.

В  большинстве  ситуаций  предпочтительным  методом  лечения  является  психотерапия,

нацеленная  на  то, чтобы  помочь  пациенту  соответствующим  образом  перенести  утрату, либо  на
выработку  соответствующих  механизмов  решения  возникающих  проблем. Однако, если  депрессивное
состояние  утяжеляется  и  приобретает  стойкий  характер, то  следует  рассмотреть  вопрос о  назначении
антидепрессантов. Дозы  антидепрессантов  такие  же, как  и  при  лечении  большой  депрессии, хотя
длительность терапии может быть короче, что зависит от скорости и глубины клинического эффекта.

Депрессия с психотическими симптомами

[Речь  идет  о  депрессии  с  психотическими  чертами (бред, галлюцинации), конгруентными  или

неконгруентными  ведущему  аффекту (по  МКБ-10), или  о  бредовой  депрессии  в  соответствии  с
отечественной терминологией. —

Прим. ред.

]

Большая  депрессия  с  психотическими  симптомами (например, бредом  или  галлюцинациями)

хуже  реагирует  на  монотерапию  антидепрессантами. Контролируемые  исследования  показывают, что
депрессия  с  психотическими  симптомами  более  эффективно  поддается  комбинированному  лечению
антидепрессантами и антипсихотиками (у 70-80% пациентов отмечается значительное улучшение), чем
лечению препаратами одного из этих классов (30-50% респондеров). ЭСТ является как минимум столь
же  эффективной, как  комбинация  антидепрессанта  и  антипсихотика  и  является  средством  выбора  в
ситуациях, когда подобное сочетание неэффективно.

Рекомендованные дозы антипсихотиков  при лечении  депрессии  с психотическими  симптомами

еще  четко  не  установлены, но  представляется, что  подходящими  могут  быть  дозы  немного  меньше
применяемых  при  лечении  острых  психозов, возможно, вследствие  фармакокинетического
взаимодействия  с  антидепрессантами. Таким  образом, лечение  антипсихотиками  начинают  с 4-6 мг
галоперидола  или  другого  препарата  в  эквивалентной  дозе, в  дополнение  к

полным  дозам

антидепрессанта

с  индивидуальной  коррекцией  дозы  по  мере  необходимости. Комбинации

низкопотентных нейролептиков (например, тиоридазина, мезоридазина или хлорпромазина) с ТЦА или
близкими  им  циклическими  антидепрессантами  следует  избегать, вследствие  риска  дополнительного
антихолинергического  воздействия  и  развития  ортостатической  гипотензии. Комбинации
антипсихотиков с СИОЗС считаются эффективными. Холинолитические, седативные и гипотензивные
побочные  эффекты  у  СИОЗС  не  выражены, но  они  могут  усиливать  экстрапирамидные  побочные
симптомы типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин обладают сравнительно более высокой
способностью  подавлять  печеночный  метаболизм  препаратов, разрушаемых  изоферментом P450 2D6.
Следовательно,  они  с  большей  вероятностью,  чем  сертралин  или  циталопрам  будут  вызывать
повышение  уровня  типичных  нейролептиков  в  крови, и, соответственно, усиливать  их  побочные
эффекты  или  токсичность. Комбинированные  препараты  антидепрессанта  и  антипсихотика [В  России
комбинированных средств, содержащих антипсихотик и антидепрессант, не зарегистрировано. В то же
время  имеются  данные, что  новое  поколение  атипичных  антипсихотиков  может  проявлять
определенные антидепрессивные свойства и с успехом применяться при бредовой депрессии. —

Прим.

ред.

]  не  рекомендуются  к  применению,  т.  к.  они  не  позволяют  врачу  отрегулировать  схему

индивидуально. По  этой  причине  мы  также  не  рекомендуем  амоксапин [Препарат  амоксапин  не
зарегистрирован в России. —

Прим. ред.

], антидепрессант, метаболиты которого обладают некоторым

нейролептическим  действием; хотя  амоксапин  считается  эффективным  при  депрессии  с
психотическими симптомами.

Холинолитическое  действие  многих  ТЦА  зачастую  является  достаточным  для  профилактики

развития  экстрапирамидных  побочных  явлений. Поэтому  при  комбинированной  схеме  лечения
дополнительное  назначение  антихолинергических  препаратов  обычно  не  требуется. Если  их
применение  все  же  необходимо, то  следует  иметь  в  виду  возможность  быстрого  появления
холинолитических побочных эффектов, включая делириозную симптоматику.

Важный  клинический  аспект  состоит  в  том, что  типичные  нейролептики  сами  способны

вызывать появление маскообразного лица, акинезию и притупление аффекта, которые можно принять
за  симптомы депрессии. [Речь идет о вторичных симптомах депрессии  вследствие нейролептического
псевдопаркинсонизма. Значительно сложнее дифференцировать развитие собственно нейролептической
депрессии, которая, как известно, плохо поддается лечению антидепрессантами. —

Прим. ред.

] Поэтому

в  случае  комбинированной  терапии  антидепрессантами  и  нейролептиками  более  достоверными
индикаторами  улучшения  могут  быть  другие  симптомы-мишени, такие  как  сон, чувство  вины  или
психотические проявления.

Атипичные антипсихотики (например, оланзапин и рисперидон) все более вытесняют типичные

нейролептики  при  лечении  пациентов  с  расстройствами  настроения  за  счет  меньшего  риска  развития
экстрапирамидных  побочных  эффектов  и  поздней  дискинезии. Больные  с  аффективными
расстройствами, как  известно, более  чувствительны  к  развитию  поздней  дискинезии  по  сравнению  с
больными  шизофренией. Атипичные  препараты, особенно  оланзапин  и  клозапин, проявляют  также
некоторый антидепрессивный эффект. Вопрос о том, могут ли атипичные антипсихотики применяться
изолированно, без назначения антидепрессантов, остается открытым.

Учитывая  тяжесть  состояния  и  высокий  суицидальный  риск, при  депрессии  с  психотическими

симптомами  необходимо  проводить  продолженную, поддерживающую  терапию. Однако  нет
достаточно  данных, позволяющих  решить, следует  ли  продолжать  в  этих  случаях  комбинированную
терапию или применять какой-либо один препарат. В случае стойкого терапевтического эффекта общее
правило  заключается  в  отмене  антипсихотика  и  сохранении  поддерживающей  антидепрессивной
терапии на более длительный срок.

Депрессия, коморбидная с другими расстройствами

Депрессия с тревогой

Тревожные  симптомы, включая  панические  атаки, часто  сопровождают  большую  депрессию  и

редуцируются  при  применении  антидепрессантов. Хотя  рекламные  проспекты  фармацевтических
компаний  утверждают, что  один  препарат  из  группы  СИОЗС  эффективнее  другого  у  депрессивных
больных с преобладанием тревоги, результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что все
антидепрессанты этой группы в равной степени эффективны у данной категории больных.

Для  симптоматического  облегчения  чувства  тревоги  у  депрессивных  больных  многие  врачи

дополнительно  назначают  бензодиазепины. Применение  бензодиазепинов  приводит  к  ослаблению
симптомов  тревоги  еще  до  развития  эффекта  антидепрессанта. Бензодиазепины  также  могут  быть
полезны  при  лечении  резидуальных  симптомов, резистентных  к  антидепрессантам (см. главу 5).
Буспирон  не  используется  для  быстрого  купирования  тревоги  вследствие  отставленного  развития
эффекта. Применение  антидепрессантов  в  полной  дозе  у  таких  больных  является  необходимым
компонентом лечения независимо от того, редуцируют бензодиазепины тревогу и бессонницу или нет.
Сочетание клоназепама и флуоксетина в начале терапии может улучшить соблюдение больным режима
терапии  и  саму  ее  эффективность. При  появлении  антидепрессивного  эффекта  бензодиазепины
постепенно отменяют.

Депрессия, осложненная пограничным расстройством личности

Антидепрессанты, в  частности  СИОЗС, применяются  у  пациентов  с  пограничными

расстройствами  личности  в  следующих  случаях: а) лечение  интеркуррентной  большой  депрессии; б)
купирование хронических депрессивных симптомов, не отвечающих критериям большой депрессии; в)
коррекция  гнева, враждебности  и  раздражительности; г) уменьшение  импульсивности; д) лечение
других коморбидных расстройств, например булимии или панических атак.

Как типичная, так и атипичная депрессия могут осложнять клиническую картину пограничного

расстройства личности. Обычно наличие любого расстройства личности является предиктором худшего
терапевтического эффекта, чем  этого можно ожидать при неосложненной  большой депрессии. Тем  не
менее  антидепрессанты  у  таких  больных  по  эффективности  превосходят  плацебо, и  в  некоторых
исследованиях было показано, что пациенты, у которых до назначения лечения было диагностировано
расстройство  личности, после прохождения  курса лечения не  подпадали  под  критерии этой категории
расстройств. Вследствие  того  что  данная  группа  больных  часто  отличается  импульсивностью,
гневливостью  и  имеет  склонность  к  самодеструктивному  поведению, препаратами  первого  выбора
должны быть средства, представляющие наименьшую опасность при передозировке, а также имеющие
подтвержденную эффективность для данного спектра расстройств, например СИОЗС.

У  некоторых  больных  с  пограничными  расстройствами  личности  выявляемая  депрессивная

симптоматика  не соответствует  полностью критериям DSM-IV для  большой депрессии  или дистимии.
Этим  пациентам  также  может  помочь  лечение  антидепрессантами, особенно  СИОЗС  или  ИМАО.
Вследствие  сложности  использования  ИМАО, их  назначение  данной  категории  больных  требует
хорошего контакта с пациентом и тщательного контроля за его состоянием.

В то время как СИОЗС вызывают редукцию депрессивной симптоматики, а также гневливости и

враждебности, в одном исследовании было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как
амитриптилин, вызывали  ухудшение  состояния  у  значительного  числа  пациентов  с  эпизодами
самодеструктивного поведения.

Депрессия, осложненная злоупотреблением психоактивными веществами

При  злоупотреблении  алкоголем  и  прочими  веществами, угнетающими  центральную  нервную