ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 4744
Скачиваний: 100
www.NataHaus.ru
целителями
по
своему
способу
работы
,
и
их
пациенты
ничуть
не
страдали
от
отсутствия
у
них
степени
.
Мне
бы
хотелось
уточнить
,
что
под
побуждением
помочь
больному
и
страдающему
я
имею
в
виду
то
,
что
Стоун
назвал
искренним
,
ясным
,
терапевтическим
,
целительным
обязательством
,
глубоким
,
продуманным
желанием
помочь
или
излечить
(1961,
с
. 119—120).
Я
не
имею
под
этим
в
виду
неистовое
терапевтическое
рвение
.
Психоанализ
не
является
тем
лечением
,
которое
выбирается
в
чрезвычайных
случаях
,
не
подходит
он
и
для
первой
психиатрической
помощи
.
Когда
такие
случаи
возникают
в
ходе
курса
анализа
,
обычно
бывает
необходимо
провести
какую
-
то
неаналитическую
психотерапию
Хорошо
подготовленный
психоаналитик
должен
быть
готов
проделать
это
,
имея
целью
предохранить
аналити
-
– 481 –
ческую
ситуацию
.
Психоанализ
является
длительным
лечением
;
терапевтическая
мотивация
аналитика
не
должна
быть
большой
интенсивности
,
но
она
должна
сохраняться
все
годы
лечения
.
Время
от
времени
в
психоаналитической
литературе
можно
встретить
такое
мнение
,
что
желание
облегчить
страдание
пациента
является
антагонистичным
анализу
и
пониманию
его
проблем
(
Шарпе
,
1947,
с
. 216).
Иногда
кажется
,
что
аналитиков
больше
заботит
соблюдение
чистоты
психоанализа
,
чем
улучшение
его
терапевтических
результатов
(
Ваельдер
, 1960,
с
. 116;
Рамзи
, 1961;
Эйсслер
, 1956).
Другие
склонны
делать
ударение
на
пассивной
роли
«
аналитика
-
катализатора
»
и
недооценивают
важность
технических
навыков
(
Меннингер
, 1958,
с
. 11, 128).
Описание
взаимоотношения
пациент
—
аналитик
как
«
партии
на
два
голоса
»,
т
.
е
.
как
«
партии
первого
голоса
»
и
«
партии
второго
голоса
»,
преуменьшает
и
затемняет
особую
важность
терапевтических
отношений
аналитика
(
Меннингер
, 1958).
По
моему
убеждению
,
терапевтическая
сторона
аналитика
в
аналитической
ситуации
чрезвычайно
важна
как
для
пациента
,
так
и
для
самого
аналитика
.
Для
пациента
лечащий
аналитик
является
имеющим
власть
активатором
невроза
переноса
и
рабочего
альянса
(
Стоун
, 1961,
с
. 84—87).
Образ
доктора
возбуждает
у
пациента
воспоминания
,
фантазии
и
чувства
из
детства
,
которые
он
испытывал
по
отношению
к
авторитетной
,
деспотичен
кой
,
непостижимой
и
магической
фигуре
,
обладающей
властью
даже
над
всемогущими
,
всеведующими
родителями
.
Именно
доктор
приходил
и
принимал
бразды
правления
,
когда
родители
были
больны
и
испуганы
.
Именно
доктор
был
вправе
исследовать
обнаженное
тело
,
у
него
не
было
ни
страха
,
ни
отвращения
к
крови
,
слизи
,
рвоте
,
моче
и
калу
(
Фрейд
,
19266,
с
. 206).
Он
избавлял
от
боли
и
паники
;
восстанавливал
порядок
вместо
хаоса
;
выполнял
те
чрезвычайно
важные
функции
,
которые
выполняет
мать
в
первые
годы
жизни
.
Кроме
того
,
врач
причинял
боль
,
делал
надрезы
,
прокалывал
плоть
и
осматривал
все
отверстия
на
теле
.
Он
напоминает
о
матери
в
связи
с
интимными
вопросами
тела
и
садомазохистских
фантазиях
,
связанных
с
обоими
родителями
.
Для
психоаналитика
,
по
моему
убеждению
,
наиболее
– 482 –
важным
является
его
терапевтическое
обязательство
перед
пациентом
,
что
делает
возможным
для
него
последовательно
использовать
разнообразные
«
неестественные
»
приемы
,
чего
требует
от
него
психоанализ
,
не
становясь
при
этом
приверженным
ритуалу
,
или
авторитарным
,
не
отдаляясь
и
не
скучая
.
Я
имею
здесь
в
виду
такие
профессиональные
опасности
,
которые
возникают
,
когда
аналитик
выслушивает
час
за
часом
свободные
и
несвободные
ассоциации
,
обращая
при
этом
внимание
на
все
детали
,
слушая
,
главным
образом
,
молча
,
показывая
только
хорошо
модулированные
эмоциональные
ответы
,
позволяющие
аналитику
стать
переключателем
эмоциональных
взрывов
пациента
,
вмешиваясь
только
для
блага
пациента
,
позволяя
влюбиться
в
себя
(
на
интеллектуальном
уровне
)
и
не
успокаивая
при
этом
,
или
перенося
поношение
,
не
защищаясь
и
не
контрактуя
.
Главным
является
нижележащее
посвящение
себя
задаче
помощи
и
исцеления
больного
,
которое
помогает
аналитику
в
таких
условиях
сохранять
эмоциональную
озабоченность
и
сочувствие
к
пациенту
,
не
проявляя
слишком
большую
защиту
как
мать
или
не
отстраняясь
как
исследователь
.
Терапевтическое
отношение
подразумевает
постоянное
осознание
болезненного
и
беспомощного
состояния
пациента
,
а
также
учет
тех
процедур
и
процессов
,
которые
необходимы
для
терапевтических
результатов
.
Доктор
значительно
реальнее
оценивает
то
количество
боли
,
которое
может
вынести
па
-
циент
,
чем
его
мать
,
отец
или
исследователь
.
www.NataHaus.ru
Вместе
с
тем
положение
аналитика
сочетает
и
положение
матери
,
и
положение
исследователя
(
я
исключил
из
обсуждения
отца
,
потому
что
это
увело
бы
нас
слишком
в
сторону
).
Я
полагаю
,
что
идеальный
аналитик
является
отцом
с
материнскими
чертами
или
матерью
,
несущей
отцовские
черты
,
эта
двойственность
относится
к
функциям
,
а
не
к
сексуальным
характеристикам
.
Аналитически
ориентированный
терапевт
должен
быть
в
эмпатическом
(
материнском
)
контакте
со
своими
паци
-
ентами
,
так
чтобы
он
мог
развить
их
потенциальные
способности
,
защищать
их
права
и
достоинства
,
знать
разницу
между
причиняющими
и
не
причиняющими
боль
удовлетворениями
,
границы
их
депривационной
толерантности
,
быть
в
состоянии
годами
ждать
плодов
своих
– 483 –
трудов
.
Как
терапевт
он
также
должен
быть
способен
сохранять
дистанцию
между
собой
и
пациентом
,
так
чтобы
он
мог
«
исследовать
»
данные
пациента
,
т
.
е
.
вспоминать
,
сортировать
,
думать
,
оценивать
,
подводить
теоретическую
базу
,
рассуждать
и
т
.
д
.
Более
того
,
аналитик
должен
быть
способен
легко
входить
в
позиции
матери
и
исследователя
и
вмешиваться
в
обоих
этих
качествах
.
В
простоте
его
действий
и
состоит
сложность
,
ведь
он
—
терапевт
.
Теперь
мы
можем
,
наконец
,
вернуться
к
нашему
первоначальному
,
вопросу
:
что
побуждает
человека
избрать
такое
поприще
,
на
котором
он
посвятит
всю
свою
жизнь
лечению
больных
и
страдающих
невротиков
.
Шутка
,
которая
была
популярна
последнее
время
,
содержит
весьма
большую
долю
правды
в
отношении
этого
вопроса
.
Загадка
: «
Кто
такой
психоаналитик
?»
Ответ
: «
Доктор
-
еврей
,
который
не
выносит
вида
крови
!»
Эта
шутка
обращает
внимание
на
некоторые
важные
моменты
.
Фрейд
адресовал
самому
себе
вопрос
о
том
,
что
движет
человеком
,
посвящающим
себя
профессии
пси
-
хоанализа
,
и
,
хотя
сам
он
не
ответил
на
этот
вопрос
,
тем
не
менее
,
отметил
два
ранних
источника
терапевтического
отношения
: «
Моя
природная
расположенность
к
садизму
не
была
очень
сильной
,
так
что
у
меня
не
было
потребности
развивать
это
как
один
из
его
дериватов
.
Я
также
никогда
не
играл
в
«
доктора
»,
моя
инфантильная
любознательность
выбирала
себе
другие
пути
».
Я
полагаю
,
что
важную
роль
играют
прегенитальные
садистические
побуждения
,
которые
вносят
свой
вклад
в
интерес
к
лечению
,
это
было
отмечено
еще
в
первой
работе
,
посвященной
играм
в
«
доктора
»
Симмела
(1926).
Такие
побуждения
могут
быть
определены
клинически
по
явно
садистскому
поведению
докторов
,
которые
причиняют
излишнюю
боль
и
увечья
,
по
реактивной
формации
у
нерешительных
,
заторможенных
докторов
и
по
явлениям
замещения
и
восстановления
у
обремененных
виной
.
В
качестве
примера
относительно
хорошо
нейтрализованных
агрессивных
тенденций
можно
привести
таковые
у
хирурга
,
который
способен
принять
свободное
от
конфликтов
решение
оперировать
,
что
он
и
делает
с
ловкостью
и
быстротой
,
и
который
потом
не
чувствует
ни
чрезмерного
триумфа
,
ни
вины
.
– 484 –
Либидозный
вклад
в
терапевтическое
обязательство
происходит
из
прегенитальных
и
эдиповых
источников
.
Побуждение
проникнуть
внутрь
в
тело
или
разум
другого
может
быть
мотивировано
стремлением
к
слиянию
и
близости
,
но
также
и
деструктивными
побуждениями
.
Анально
-
эротическое
удовольствие
может
проявиться
совершенно
очевидно
в
чрезмерном
интересе
к
«
грязным
»
аспектам
лечения
,
а
также
в
реактивной
формации
—
чрезмерной
чистоплотности
.
Одним
из
самых
главных
вкладов
Симмеля
был
его
инсайт
в
роль
доктора
как
возможность
актуализаций
сексуального
,
садомазохистского
неправильного
понимания
примитивной
сцены
в
детстве
(
с
. 292—293).
Терапевт
может
быть
садистом
-
отцом
,
который
сексуально
мучает
ставшую
жертвой
пациента
-
мать
,
он
может
стать
избавителем
,
а
может
ассоциироваться
с
жертвой
.
Иногда
обнаруживается
,
что
терапевт
пытается
отреагировать
фантазию
,
когда
делает
со
своими
пациентами
то
,
что
хотел
бы
,
чтобы
его
родители
делали
с
ним
в
детстве
;
это
может
быть
разновидностью
гомосексуализма
и
инцеста
.
Лечение
больного
может
также
происходить
из
«
кормящей
»
матери
,
которая
облегчает
боль
,
накормив
грудью
ребенка
(
с
. 303).
Другие
важные
факторы
могут
происходить
из
различных
защитных
действий
.
Лечение
больного
может
служить
как
бы
способом
преодоления
страха
болезни
,
контрфобической
активностью
.
Аналитик
явно
стремится
к
тому
,
чего
он
страшится
,
что
произойдет
,
если
он
будет
пассивен
(
Феничел
, 1939).
Защитная
активность
переходит
в
сферу
сублимации
и
нейтрализации
.
Поиск
знания
и
истины
может
www.NataHaus.ru
стать
деинстинктуализированным
и
свободным
от
тревоги
дериватом
побуждения
получить
доступ
к
незнакомому
и
опасному
телу
и
разуму
.
Чувство
родства
со
страдающим
человечеством
может
также
играть
роль
в
желании
бороться
против
тирании
ненужной
боли
.
Психоаналитик
отличается
от
всех
других
терапевтов
тем
,
что
у
него
нет
телесного
контакта
с
пациентом
,
несмотря
на
высокую
степень
духовного
контакта
.
Он
больше
напоминает
мать
в
отношении
телесного
разделения
,
чем
мать
в
отношении
телесной
близости
(
Стоун
, 1961,
с
. 105).
Более
того
,
аналитик
делится
своими
чувствами
и
находками
с
пациентом
больше
,
чем
любой
– 485 –
другой
терапевт
, —
момент
,
который
,
ставит
его
ближе
к
профессору
,
учителю
.
Завершая
эту
дискуссию
о
мотивации
,
стоит
повторить
два
основных
момента
.
Первый
—
источник
стремления
стать
терапевтом
не
является
решающим
фактором
;
решающим
является
то
,
насколько
хорошо
деинстинктуализирована
и
нейтрализована
дериватная
активность
.
Второй
—
если
нейтрализация
не
успешна
или
только
частично
успешна
,
следующим
вопросом
будет
—
приемлемы
ли
эти
примитивные
предшественники
для
разумного
Эго
терапевта
и
,
следовательно
,
поддаются
ли
они
влиянию
и
обузданию
?
Если
все
это
есть
,
тогда
эти
побуждения
будут
не
только
безболезненны
,
но
мо
-
гут
также
стать
ценными
индикаторами
продвижения
пациента
.
4.3.
Какие
требования
предъявляет
психоанализ
к
аналитическому
окружению
Термин
«
аналитическое
окружение
»
относится
к
физическому
обрамлению
и
обычным
процедурам
психоаналитической
практики
,
которые
характерны
для
процесса
прохождения
психоанализа
.
Хотя
и
верно
,
что
при
изменении
одного
или
другого
из
этих
элементов
проведение
психоанализа
будет
возможным
,
так
же
верно
,
что
аналитическое
окружение
влияет
на
разнообразные
процессы
,
происходящие
во
время
психоаналитического
лечения
.
Например
,
мы
знаем
,
что
реакции
переноса
спонтанно
имеют
место
у
невротиков
,
которые
не
проходят
психоаналитическую
терапию
.
Вместе
с
тем
мы
знаем
,
что
аналитическое
окружение
облегчает
и
увеличивает
число
проявлений
этих
реакций
.
Хотя
Фрейд
тщательно
описал
,
как
он
подходит
к
установлению
различных
процедур
и
определенного
режима
при
работе
с
новыми
пациентами
,
он
не
концептуализировал
,
чего
именно
ждет
от
них
,
какого
вклада
(
Фрейд
, 19126, 19136).
То
,
что
у
него
были
какие
-
то
ожидания
в
этом
плане
,
можно
увидеть
из
его
работы
о
переносе
любви
,
где
он
отмечает
,
что
то
,
что
пациент
влюбляется
,
«
индуцировано
»
и
«
спровоцировано
»
аналитической
ситуацией
(
Фрейд
, 1915
а
,
с
. 160—161, 168).
Еще
относительно
недавно
психоаналитическая
литература
подчеркивала
преобладающую
важность
про
-
– 486 –
шлой
истории
пациента
и
отношения
аналитика
(
относительно
нейтрального
и
пассивного
,
а
также
сохраняющего
инкогнито
)
как
факторов
,
определяющих
течение
реакций
переноса
.
Хотя
все
это
по
-
прежнему
остается
в
силе
,
мы
знаем
сегодня
,
что
определенные
элементы
аналитического
окружения
и
процедур
могут
ускорять
и
сдерживать
это
развитие
.
Работы
Макалпин
(1950),
Гринакре
(1954),
Левина
(1955),
Спитца
(1956)
и
Стоуна
(1961)
особенно
ценны
для
понимания
важности
аналитического
окружения
для
эволюции
различных
реакций
переноса
.
Придерживаясь
данных
ранее
формулировок
,
касающихся
взаимоотношений
пациента
и
аналитика
,
мы
исследуем
аналитическое
окружение
с
точки
зрения
того
,
какие
из
элементов
способствуют
развитию
невроза
переноса
и
какие
облегчают
рабочий
альянс
,
т
.
е
.
что
побуждает
пациента
регрессировать
и
что
помогает
ему
сохранить
более
взрослый
уровень
функционирования
.
Существенно
,
что
аналитическое
окружение
постоянно
обеспечивает
себе
возможности
(
Гринсон
,
1965
а
).
То
обстоятельство
,
что
два
человека
постоянно
встречаются
наедине
в
течение
длительного
времени
,
вызывает
интенсивную
эмоциональную
вовлеченность
.
Тот
факт
,
что
один
из
них
испытывает
www.NataHaus.ru
затруднения
и
относительно
беспомощен
,
а
другой
—
специалист
,
предлагающий
помощь
,
способствует
развитию
неуравновешенных
отношений
,
так
что
человек
,
имеющий
затруднения
,
склонен
регрессировать
в
некоторую
форму
инфантильной
зависимости
(
Гринакре
, 1954).
Тот
порядок
,
что
пациент
лежит
на
кушетке
,
также
вносит
свой
вклад
в
регрессию
.
Положение
«
откинувшись
назад
»
перенесено
из
тех
дней
,
когда
применялся
гипноз
и
различные
попытки
погрузить
пациента
в
сон
(
Левин
, 1955;
Кан
, 1962).
Сокращение
внешних
стимулов
,
тот
факт
,
что
пациент
не
видит
аналитика
,
что
аналитик
относительно
молчалив
,
что
между
ними
нет
физического
контакта
,
также
усиливает
напоминающее
сон
состояние
(
Макалпин
, 1950;
Спитц
, 19566).
Спитц
(19566)
также
подчеркивает
тот
факт
,
что
пациент
находится
в
лежачем
положении
и
,
следовательно
,
ниже
,
чем
сидящий
над
ним
сзади
аналитик
,
что
движения
его
тела
ограничены
,
что
он
говорит
,
но
не
видит
кому
, —
все
это
толкает
пациента
в
направле
-
– 487 –
нии
безобъективности
.
Гринакре
(1954)
было
высказано
предположение
,
что
эта
комбинация
элементов
кратко
повторяет
взаимоотношения
мать
—
ребенок
в
первые
месяцы
жизни
.
Свободная
ассоциация
сама
по
себе
является
приглашением
к
регрессии
по
направлению
к
первичному
процессу
и
сновидению
(
Макалпин
, 1950;
Левин
, 1955).
Она
походит
на
детский
лепет
в
том
,
что
мы
просим
его
говорить
все
без
выделения
чего
-
либо
и
не
думая
об
ответственности
за
свои
слова
(
Спитц
, 19566).
Порядок
,
соблюдаемый
аналитиком
,
также
вносит
свой
вклад
в
пользу
регрессии
.
Его
относительная
анонимность
,
приглушенность
эмоциональных
ответов
и
общее
депривационное
отношение
к
невротическим
желаниям
пациента
облегчают
развитие
невроза
переноса
(
Макалпин
,
1950;
Спитц
, 19566).
То
обстоятельство
,
что
аналитик
является
лекарем
,
пользующим
больного
,
терапевтом
,
также
активизирует
множество
инфантильных
предшественников
доктора
в
фантазийной
жизни
пациента
(
см
.
секцию
4.23).
Множество
рутинных
моментов
,
которые
выше
были
описаны
как
облегчающие
регрессию
в
отношении
инфантильного
невроза
,
также
вносят
свой
вклад
в
формирование
и
поддержание
рабочего
альянса
,
если
они
выполняются
последовательно
,
часто
и
в
течение
длительного
периода
времени
.
Все
процедуры
,
которые
становятся
предсказуемыми
,
вызывают
некоторое
чувство
сотрудничества
;
они
будут
вызывать
чувство
доверия
,
которое
является
основой
рабочего
альянса
.
Сотрудничество
и
доверие
делают
возможным
для
пациента
позволить
самому
себе
регрессировать
потому
,
что
они
дают
ему
мужество
рискнуть
отказаться
от
невротической
защиты
и
испытать
новую
форму
адаптации
.
Еже
-
дневная
работа
аналитика
с
пациентом
,
его
неослабевающие
поиски
инсайта
и
понимания
,
уважение
и
защита
прав
,
возможностей
и
достоинства
пациента
,
его
забота
и
сочувствие
,
а
также
искреннее
и
обдуманное
обязательство
облегчить
невротическое
страдание
пациента
должны
быть
частью
аналитической
атмосферы
.
Одной
из
характеристик
процессов
психоанализа
является
диалектичность
.
Ненасытное
инстинктивное
желание
невротического
пациента
может
перейти
(
даже
при
вознаграждении
аналитиком
)
во
фрустрацию
.
Амбивалентность
пациента
может
превратить
терапевтическую
– 488 –
заботу
аналитика
в
форму
отвергания
,
а
терпение
аналитика
—
в
безразличие
.
Трудность
этого
процесса
состоит
в
относительной
силе
разумного
Эго
пациента
по
отношению
к
Ид
,
Суперэго
и
внешнему
миру
в
данный
момент
.
Отношение
к
аналитику
зависит
от
всех
этих
факторов
.
Примером
этой
двойственности
может
служить
то
,
что
любое
вмешательство
может
ощущаться
и
как
убаюкивание
,
и
как
настойчивое
требование
пробуждения
.
Какие
-
то
вроде
бы
незначительные
,
не
поддающиеся
учету
события
повседневной
жизни
могут
сыграть
решающую
роль
.
Несмотря
на
тот
факт
,
что
аналитическое
окружение
важно
для
психотерапевтического
лечения
,
оно
не
может
заменить
психоаналитической
техники
:
искусства
интерпретации
и
искусства
отношений
с
человеком
.
Следует
всегда
помнить
,
принимая
это
со
смирением
,
что
даже
при
самой
лучшей
технике
требуется
продолжительное
время
для
того
,
чтобы
преодолеть
страшную
тиранию
прошлого
невротического
па
-
циента
и
его
навязчивое
повторение
(
Гринсон
, 1966).
– 489 –
www.NataHaus.ru
Дополнительный
список
литературы
Общие
вопросы
Альтман
(1964),
Гринакре
(1954),
Гринсон
(1966),
Хаак
(1957),
Кан
(1960, 1962),
Левин
(1955,
1959),
Макалпин
(1950),
Спитц
(1956
а
, 19566),
Стоун
(1961).
Черты
личности
и
характера
,
которые
требуются
от
пациента
при
анализе
Асронс
(1962),
Гутман
(I960),
Кнапп
,
Левин
,
Мекартер
,
Вермер
и
Зетцель
(I960),
Розенберг
(
Зетцель
) (1949),
Вальдборн
(1960).
Удовлетворение
и
фрустрация
в
аналитической
ситуация
Гловер
(1955),
Гринакре
(1959),
Хоффер
(1956),
Куби
(1950),
Меннингер
(1958),
Нахт
(1957).
– 490 –
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
редактора
перевода
3
Введение
4
Часть
1.
ОБЗОР
ОСНОВНЫХ
КОНЦЕПЦИЙ
1.1.
История
развития
психоаналитической
терапии
10
1.11.
Изменения
в
технических
процедурах
11
1.12.
Изменения
в
теории
терапевтического
процесса
13
1.2.
Теоретические
основы
техники
19
1.21.
Связь
между
теорией
и
практикой
19
1.22.
Психоаналитическая
теория
невроза
21
1.23.
Метапсихология
анализа
25
1.24.
Теория
психоаналитической
техники
31
1.3.
Компоненты
классической
психоаналитической
техники
39
1.31.
Продуцирование
материала
39
1.311.
Свободная
ассоциация
39
1.312.
Реакции
переноса
41
1.313.
Сопротивления
43
1.32.
Анализирование
материала
пациента
45
1.33.
Рабочий
альянс
57
1.34.
Неаналитические
процедуры
и
процессы
59
1.4.
Показания
и
противопоказания
для
психоаналитической
терапии
.
Предварительный
обзор
63
Дополнительный
список
литературы
69
Часть
2.
СОПРОТИВЛЕНИЕ
2.1.
Рабочие
определения
71
2.2.
Клинические
проявления
сопротивления
72
2.21.
Пациент
молчит
72