ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 4737
Скачиваний: 209
Понятно, что это давало психотерапевту возможность занять в душевном мире пациентки
совершенно особую позицию. Психотерапевт может смягчить одиночество и изоляцию больной.
8. Больной при первой же госпитализации поставили диагноз: шизофрения, приступообразно-
прогредиентное течение, параноидный синдром. В дальнейшем также выставлялся этот диагноз. Но как
таковой этот диагноз мало что дает конкретной работе, диагноза для этой цели катастрофически мало.
Лишь только подробное, целостное, предельно индивидуализированное понимание и анализ по-
настоящему психотерапевтически продуктивны. Можно не соглашаться с этим диагнозом, видеть в
симптоматике больной парафренность (ведь масштабность преследований содержит уже некоторую
фантастичность, сказочность), но я обхожу эти споры, ибо для меня больная
просто такая, какая она
есть
. К сожалению, у нее нет настоящих идей величия — с ними всегда легче, фон настроения в
психозе депрессивный. Однако есть чувство своей исключительности, в том смысле, как исключителен
всякий одухотворенный «неудачник». При этом она лишь одна из их числа. Свете непонятно, почему
именно ее выбрали для травли.
Психотерапия
Доверительный контакт
Впервые я увидел Свету на приеме в ПНД. Сразу же обратил внимание на некую тонкость и
личностное своеобразие. Его трудно описать, но этим своеобразием она сразу же стала мне
симпатична. Я увидел ее на фоне потока погасших, дефектных больных, которые послушно приходили
за рецептами. Как выразился один больной о посещений диспансера: «Это как в киоске, взял газету и
пошел». Монотонно и тупо тянулся рабочий день. Уставший, я посетовал, что мы оба подневольные:
мне нужно здесь сидеть, а ей — сюда приходить. Удивился, что она непохожа на нетрудоспособную
больную, которая за два года четыре раза лежала в острых отделениях. Ей все это пришлось по душе,
понравилось то равенство позиций, с которых я повел с ней разговор. Через месяц она пришла снова.
Серая, измотанная, с отеками под глазами, она сказала: «Заглушите меня ненавистным галоперидолом,
иначе я с ума сойду или повешусь». Налицо имелись показания к госпитализации, я отвел ее в
санитарскую комнату. Она поняла что к чему и ужасно испугалась. В этом испуге было что-то очень
хрупкое, беспомощное. Она умоляюще посмотрела на меня. Я был в замешательстве. Интуиция
подсказывала мне, что госпитализация не лучший выход: ведь после выписки из больницы она уже не
придет ко мне, и тогда при следующем обострении риск суицида будет еще больше. Я прямо ей сказал,
что мне очень хочется ее выпустить, но нужно, чтобы она приходила ко мне через день. Она с такой
готовностью пообещала, что я поверил. Я дал ей домашний телефон, так как осознавал громадную
ответственность, которую взял на себя. Света поняла, что я пошел ей навстречу, что другой психиатр,
возможно, без разговоров отправил бы ее в больницу. Она выразила мне неподдельную благодарность.
В последующие дни ей стало еще хуже. Бред, обманы чувств, депрессия нарастали. Я дал ей
право звонить мне в любое время, что она и стала делать. Долгие дневные и ночные звонки
изматывали меня, мешали моей семье, но я уже не мог изменить свое решение. Больная
выговаривалась, и ей становилось легче. Постепенно между нами устанавливался контакт. Почти сразу
же Света задала мне вопрос, который определил будущее. Она спросила: «Вы верите, что все было так,
как я говорю?» Я ответил примерно так: «Я не был свидетелем событий в театре. Со мной такого не
случалось. Но не сомневайтесь в главном: верю — вы честно рассказываете то, что действительно
пережили, и я отношусь к этому серьезно». [Я ответил ей в духе известного высказывания: «Не всегда
можно сказать правду, но всегда можно не врать».] Дело не столько в моем ответе, а в том, что я всегда
внимательно и участливо выслушивал ее, не выражал сомнения и не намекал, что она говорит
небылицы. Чувствуя не скепсис, не иронию, а участие и понимание, больная доверилась мне. Многие
врачи полагали, что если больная психотическая, то с ней можно обращаться как угодно — все равно
ничего не поймет (как будто сумасшествие синоним глупости) . Они и не догадывались, как порой
тонко она понимает отношение к себе окружающих, — я удивлялся меткости ее наблюдений над
врачами.
Возникает этическая проблема: что же, моя позиция лицемерная, неискренняя? Но в таком
случае мы лицемерны и со своими детьми, так как разделяем их детский взгляд на вещи, рассказываем
им про бабу-ягу, лешего, а сами в них не верим. Конечно, когда ребенок подрастает, мы перестаем
подыгрывать ему и разговариваем с ним откровенно. С больной же так не получается. Но суть в том,
что подыгрываешь и лицемеришь с болезнью, а общаешься с человеком, более того —
до человека в
данной ситуации можно добраться лишь ценой подыгрывания болезни
.
Другого пути нет.
В размышлениях о контакте невозможно абстрагироваться от чувств психотерапевта.
[Эмоциональный контакт — это двустороннее движение, а не так как обычно: больной открывается
врачу, а врач скрыт за белым халатом.] С самого начала мне оказалась созвучной, симпатичной ее
индивидуальность, ее манера духовного существования и поисков. Наверное, без этого созвучия я бы
не выдержал марафона телефонных разговоров, не отнесся бы к больной по-особенному. Важно и то,
что я чувствовал себя нужным: мне казалось, что эту больную
именно я
способен понять. Чувство, что
данной больной в качестве психотерапевта нужен именно я, заставляло меня индивидуальней и
ответственней подходить к делу. В процессе знакомства, когда я расслышал капризно-нетерпимые,
претенциозные нотки в ее взаимодействиях с людьми, мое отношение к ней стало прохладней, но
духовное созвучие осталось. К тому же эти истероподобные нотки парадоксально сочетались в ее
мозаичном характере с тонкостью, ранимостью, хрупкостью, самокритичностью, чувством
неполноценности.
Важной гранью контакта являлись также безопасные эротические моменты в отношении
больной ко мне. Она, как многие больные шизофренией, способна их переживать, не пытаясь отнять
врача у жены, не добиваясь своего. Эти моменты также скрепляют контакт, делают его полнокровней,
жизненней. Никаких сложностей в том, чтобы отношения оставались в рамках психотерапевтических,
не было. Мы с взаимным интересом обсуждали фильмы, книги, людей. Иногда какая-то случайная моя
фраза возвращалась мне в нашем разговоре — оказывается, она много о ней думала. При глубоком
контакте происходит «взаимопрорастание» внутренней жизни терапевта и пациента. Даже когда
пациент прямо не думает о враче, он все же ощущает в душе теплое, доброе, незримое присутствие
врача. Пациент также занимает немалое место в душевной жизни терапевта. Врач и пациент дарят друг
другу себя. Света, как это часто бывает при контакте, интересовалась моими делами, я для нее — не
только «психоаналитик», как она меня называет, рассказывая обо мне знакомым. Характерно, что я
звал ее по имени [Она сама настояла, чтобы я называл ее только по имени.], а она меня по имени и
отчеству, хотя я младше ее на 13 лет. Когда мы разбирали ее дела, я оказывался как бы старше.
Примечательно, что я никогда не чувствовал, что Света видит во мне бредового персонажа. Она
всегда воспринимала меня без особых бредовых искажений, лишь на высоте психоза несколько раз
мелькало что-то быстропреходящее бредоподобное. Почему-то бредовое восприятие не размывало
моих конкретных человеческих очертаний. Неоднократно в стационарах я также сталкивался с
подобной картиной: некоторые больные понимали, что говорят с психиатром, хотя почти всех
остальных, включая других больных, воспринимали искаженно. Более того, когда я разговаривал с
ними, то часто не чувствовал, что они ведут себя в соответствии со своим бредовым образом (Христа,
инопланетянина, царя и т. п.).
Итак, основы доверия ко мне заложились, когда я не стал госпитализировать больную, выказав
понимание, что там она умирает по-человечески. Она поняла, что я поступил с ней не по инструкции.
Доверие усилилось, когда я стал серьезно относиться к тому, что с ней происходит. Постепенно оно
стало перерастать в веру в мои слова и советы. Когда Света сомневалась, как поступить в своей
«ситуации», она просила у меня совета, и мои слова были облечены таким доверием, что в
большинстве случаев она поступала так, как я говорил. Я при этом всегда старался советовать только
то, что, как мне казалось, полезно и приемлемо для нее. Такая доверчивость моим советам, видимо,
проистекала у нее из сознания, что я более ориентирован в этом мире и что плохо я ей не сделаю.
[Поэтому такую веру не назовешь слепой. Она пришла не сразу, а лишь когда на практике Света
убедилась в ее оправданности.]
Для меня Светлана, как и другие мои пациенты,— больше чем клинический случай. Она, как и я,
по-своему и с ошибками отвечает на загадку существования и в этом качестве является настоящим
моим партнером.
Аналитический разбор причин госпитализации
Когда я начал помогать больной, у меня не было ясного понимания, как я собираюсь это делать,
но интуитивно я отчетливо чувствовал, что это возможно. Пришлось действовать в духе Наполеона —
сначала ввязаться в бой, а потом, уже по ходу, разбираться. Порой я разговаривал с больной с
замиранием сердца — а найду ли нужные слова, правильное решение.
В статье невозможно передать со всей полнотой психотерапевтический процесс, слагавшийся из
сотен разговоров, поэтому я дам его обобщенную картину, отражающую суть наших усилий.
Первостепенной практической задачей, которую мы оба считали необходимой и разумной [Так
называемый «психотерапевтический контракт».], было избегание госпитализаций.
С этого я и начну. Во-первых, ее стихийная диссимуляция оказывалась недостаточной для
адаптации. Диссимулянт отрекается на словах, но в душе у него продолжается болезненная работа,
которая, достигнув определенного уровня, уже не может скрываться. Больной, преисполненный
внутренней правды, не в силах сдерживаться и вступает в конфликт с обществом — диссимуляция
срывается. Во-вторых, даже желая в целях защиты утаивать свои переживания, больной в мутном
бредовом сознании не всегда четко понимает, что нужно утаивать, а что нет. И в-третьих,
диссимуляция окажется особенно эффективной, если больной будет диссимулировать не только из-за
страха перед обществом, но и по своим бредовым мотивам. Психотерапия оказалась удачной, учитывая
все эти три соображения.
Итак, в пылу борьбы и объятия страха Света уже очень смутно понимала, как она выглядит в
глазах людей. Свои чувства оказывались значимей, чем оглядка на окружающих. Попадание в
больницы всегда было жестоким «сюрпризом». Там она готова была отказаться от всех предыдущих
действий, но каждый раз было уже поздно.
Я находился в выгодном положении, так как у Светы был большой опыт неудач, из которого
она теперь могла извлечь урок. Жуткий страх больниц делал ее талантливой ученицей. Я начал
проводить неожиданную и в то же время успокоительную мысль, что, по сути, она сама себя
госпитализировала в том смысле, что госпитализации являлись лишь результатом
ее
действий. В
обобщенном виде то, что я пытался донести до Светы, звучит примерно так: «Я знаю, что все ваши
действия понятны, но кому? Вам и мне. А окружающим? Согласитесь, что окружающие видят лишь
ваше внешнее поведение, оценивают его стандартной меркой, по которой оно получается
ненормальным. Вы выпадаете из общепринятого мира понятий и вещей. Вы можете внутренне
претендовать на понимание, но вряд ли стоит на это рассчитывать. Ваши слова для обывателей
слишком необычны, они дополняются экзальтированной взвинченностью чувств и напористостью
поведения — тем самым дается формальный повод для госпитализаций. Вы втянуты в «ситуацию», а в
личном опыте психиатров, милиционеров, членов правительства и других людей не было подобного —
вот это отличие и является определяющим. Больница — это всего лишь один из способов борьбы с
нонконформизмом. Конечно, как вы считаете, некоторые люди, например коллеги, родные, понимали,
что вас и в самом деле преследуют. Но не в этом суть, ибо если бы вы в своем поведении не выходили
за рамки общепринятого, то даже независимо от понимания или непонимания вас просто не могли бы
госпитализировать. Для госпитализации нужен повод, и вы его давали. Я понимаю, что вы боролись за
свои права, но разве вы не убедились, к чему это приводит? Теперь я хочу показать, что у вас есть
выбор: либо продолжать жить по-прежнему и с прежними последствиями, либо вести себя не нарушая
писаных и неписаных общественных договоров, тем самым избегая больниц». В этом пункте я
действительно предоставил выбор Свете. Было важно, чтобы она сама пришла к определенному
решению, прочувствовав этот выбор. Она, оценивая свой печальный опыт, склонялась ко второму
варианту (без больниц), но оставалась еще какая-то неуверенность, так как было крайне обидно
отказаться от борьбы за свои права. И все-таки выбор, пусть досадный, был сделан. Мне удалось найти
способ, как его реализовать в ее поведении и подкрепить через бредовый мотив.
Выработка правила бесконфликтного общения
«Вы знаете, у меня есть любимейшие стихи Блока, я думаю, что это лучшие образцы истинной
поэзии. Однако кто-то любит Северянина, и для него Блок полупоэт. Я думаю, что ошибается он, а он
— что я. Я считаю, что он не понимает поэзию и живет в своем примитивном поэтическом мифе, а он
считает — что я. Кто нас рассудит? Только третий, но оказывается, что у этого третьего идеал поэзии
— Пушкин. Таким образом, каждый из нас обречен быть мифотворцем для другого. Нельзя обменяться
душами и личным опытом. У нас есть варианты. Первый: каждый старается доказать свою правоту, при
этом никакая правда не торжествует и между нами конфликт. Второй: каждый соглашается, что все
имеют право на свою правду и свой миф, при этом в глубине души считает правым себя, но в реальных
отношениях корректен и строит эти отношения не на расхождениях, а на сходстве. Если люди не хотят
конфликта, то они должны
строить свои отношения на общих или нейтральных точках
соприкосновения
, не претендуя на общепринятость своих мифов. Вот это и есть правило
бесконфликтного общения. Свой миф я должен оставить для себя и единомышленников. Как мой Блок,
так и ваша «ситуация» для большинства являются мифами. Поэтому нужно постоянно помнить об этом
и на этой основе строить свои отношения с миром. Нужно чувствовать, что из наших переживаний
покажется окружающим мифическим. Если такое положение дел вам не нравится, то можете
обращаться с жалобами к Создателю, но все же лучше вести себя подобным образом». [Я упростил
возможные варианты для пользы больной, ибо можно считать, несмотря на любовь к своему поэту, что
другой поэт более велик, тем более если его поклонники — люди более развитые, чем ты сам, то есть
можно уступать свою правду правде других. Однако требовать подобной уступки от Светы было бы
нереальным и бесчеловечным.]
Это объяснение совсем несложно, хотя требует некоторого интеллекта (впрочем,
минимального) для понимания. Провести его по жизни — вот что сложно. Даже когда Света стала
строить общение по этому правилу, ей нужна была помощь. При всяких сомнениях относительно того,
что можно, а что нельзя, она звонила и советовалась со мной. В общем всегда оказывалось не очень
сложно, внимательно выслушав ее, представить реальную ситуацию и подсказать безопасное решение.
В обострении без этой телефонной помощи обойтись трудно, в подострых ситуациях Света могла
справиться сама.
Создание бредового мотива для укрепления диссимуляции
Ввиду отсутствия у больной своей жесткой объяснительной системы я получил редкую
возможность участвовать в формировании ее бредовых представлений. Я пытался
«бредить» вместе с
ней для ее пользы
. В результате психотерапевтическое влияние действовало и целебно руководило
изнутри ее бреда. Мое участие свелось примерно к следующему.
«Давайте конкретно и по порядку разберемся в госпитализациях. Первая была обусловлена, как
вы считаете, вашей доверчивостью, когда, поверив психиатру, что в больнице откроется мучившая вас
тайна, вы пошли туда самостоятельно. Да, это был обман, но почему он имел место? Психиатр не мог
поверить вам, а ваш рассказ показался ему похожим на встречающиеся в его обычной практике. Если
бы вы не наговорили ему столько выходящего за рамки обычного, он бы вообще посчитал, что он тут
ни при чем. Вторая явилась результатом писем в высокие инстанции с просьбой о выезде в
Швейцарию. Эти инстанции не смогли поверить в столь нетипичную травлю, на которую вы
ссылались, а ведь иных причин для выезда вы не выставляли. Поскольку вы настаивали, вопрос был
решен насилием. А уж когда вы стали останавливать машины и допрашивать шоферов, то только чудо
могло вас уберечь от больницы. Чуда не случилось. Когда же вы переполошили милицию, требуя
срочных мер по розыску Оли [Дочь просто не позвонила больной как обычно.], то вели себя там весьма
необычно, и исход тоже был предопределен. Уж если вы решили прибегнуть к помощи милиции, то
разве нельзя было найти более удачную форму? Можно было просто сказать, что дочку преследует
какой-то человек, дочь почему-то не позвонила, вы очень беспокоитесь из-за этого и просите найти ее,
при этом ни слова не говоря о своей «ситуации». Не исключено, что наша инертная милиция даже
попыталась бы вам помочь. Итак, во всех случаях вы действовали по старинке, рассчитывая на
естественное взаимопонимание. Вы требовали признания «ситуации», а ведь она так организована, что
это признание получить невозможно. В этом-то и состоит особое коварство».
«Поскольку все так организовано, что преследователи не показывают свое лицо, то остается
единственное — всмотреться в тот особый почерк, которым они действуют и, как графологи, по
почерку попытаться что-то узнать о них. Почерк мне кажется тонко продуманным. Не кажется ли вам,
что в планы ваших преследователей входило намерение заставить вас бороться так, чтобы вы своими
суетливыми трепыханиями сами затянули у себя петлю на шее? Заставить вас метаться, чтобы вы,
сбитая с толку, натворили всяких дел, создали конфликт с обществом, которое подвергнет вас
репрессиям? Вы дойдете «до ручки» и от бесполезности борьбы придете к выводу, что остается лишь
самоубийство. Вы себя убиваете, и дело в шляпе: никакого расследования — суицид, и точка. Не
кажется ли вам этот сценарий узнаваемым? И просчитать его было несложно, ибо они хорошо вас
изучили и знают, какая вы несмиренная, свободолюбивая и что вам не вынести долго травли. Вы-то
думали, что боретесь для себя, а выходило, что осуществляли их план!»
Сначала я сам пришел к этой интерпретации как к лечебной гипотезе. Потом в разговорах
потихоньку стал проверять, склонна ли больная к такой интерпретации. Оказалось, что да. И уже
потом, путем вопросов, подвел ее к этой интерпретации так, что у нее вряд ли осталось впечатление,
что это толкование изобрел я. Скорее всего она думала, что мы вместе пришли к этому, и, в сущности,
это почти верно. Что из этого следует? Понятно, что при таком взгляде Света не захочет играть на руку
негодяям.
Создается бредовый мотив к диссимуляции.
Я иду дальше и провожу следующую идею. «Обратите внимание, что преследователи
уничтожают вас не физическими, а моральными средствами. Они непременно хотят остаться тайными.
Почему? Не потому ли, что только так они и могут существовать? Если они выступят открыто, то,
видимо, их тут же нейтрализуют». Постепенно мы с больной приходим к выводу, что это неизвестная
организация (не КГБ, не масоны и пр.), по своей духовной сути она низка и мелка. Они трусливы и
вряд ли обладают реальной властью. Их стиль — низкое интриганство, но весьма коварное. Ибо тонко
используется двусмысленность: у всех на виду (и по радио, и по телевизору) больную травят, но люди
об этом не догадываются, так как одна и та же фраза для больной значит нечто личное,
оскорбительное, а для остальных — что-то нейтральное, обычное. Как им удалось организовать такого
масштаба преследование? Наверное, подкупали людей. Причем все организовано, по-видимому, по
мафиозным принципам, то есть исполнители не имеют прямого выхода на главных организаторов.
Поэтому и получается, что всякий раз, когда больная хваталась за какую-то нить и пыталась по ней
добраться до центра, нить неизменно обрывалась. Таким образом, эта мерзость, боящаяся выступить
открыто, не способна на реальные угрожающие действия, так как тогда будет розыск и суд. Они
предпочитают двусмысленность и моральное давление. Они провоцируют человека на борьбу с
невидимым для других врагом, и этой борьбой человек должен доконать сам себя. Главное — сбить с
толку первым ошеломляющим ударом. Этот первый удар был нанесен в театре. Получается, что хоть
мы и не знаем их в лицо, но можем их понять, расшифровать смысл их действий. Это как «черный
ящик» в кибернетике.
Из вышеприведенной расшифровки рождается важный практический вывод. Я обозначил его
«идти сквозь психоз».
Путь сквозь психоз
Так как преследователи не будут наносить удар открыто, а будут действовать на психику, то
можно идти по жизни, стараясь не сбиться, и не пугаться происходящего. [Я как врач понимаю, что
психотические персонажи не могут Свету убить, и потому так уверенно говорю ей, что бояться нечего.
Она чувствует мою уверенность и этой уверенностью успокаивается.] Это будет своеобразным
интеллектуальным противостоянием вредителям. В этом «прохождении сквозь» Света поддерживала
себя высказыванием Черчилля, что самое страшное — бояться своего страха. Я часто напоминал ей
известную сказку, которая символически соприкасается с ее «ситуацией». Девочка идет через лес, а
позади нее раздаются страшные голоса, зловещие звуки. Это всякая лесная нечисть. Но добрая фея
сказала ей, что не нужно оглядываться и тогда она пройдет через лес невредимой. Голоса же
нашептывают: «Если ты сейчас не оглянешься, мы тебя убьем. Посмотри на нас, и тогда мы не тронем
тебя». Девочке страшно, она хочет оглянуться, но все-таки находит в себе силы не поддаться голосам и
потому спасается. «Вот так же, Света, и вы, — говорю я, — идите сквозь всю страшную непонятность
и будете невредимой. Стоит же вам испугаться, поверить в угрозы, и тогда они действительно будут
иметь силу. Всякая нечисть имеет силу в нашем страхе».
Однако тяжесть «ситуации» не сводится лишь к ребусам и запутываниям. Есть и моменты
реального воздействия, некоторые из них описаны в этюде «Прогулка по психотической улице». Света
испытывает «нутряной страх» при встрече с разными событиями, объектами. И я ввожу для этих
случаев принцип страшащего, но не страшного объекта. Я объясняю: «Да, взгляд, звук, неожиданное
действие могут пугать вас до глубины души. Бессмысленно говорить, что это не страшно. Конечно же,
это страшно. Но точнее будет сказать, это страшит. Точно так же, как если бы вы увидели на улице
медведя, вы бы испугались. Но если бы медведь был ручным, то он бы был страшащим, но не
страшным. Так же и в нашей прогулке. Многое воистину страшит вас, но не страшно по сути — оно не
причинит вам реального вреда». Я просто внушаю больной
принцип страшащего, но не страшного
,
и, к моей удаче, она склонна поддаваться этим внушениям. В основе лежит глубокое доверие ко мне,
порой большее, чем к себе самой.
Другой важный аспект состоит в том, что, чтобы пройти сквозь психоз, нужно иметь
направление и ориентир, нужно иметь непсихотические ценности и смыслы, которые сохраняются
даже на высоте психоза. У моей больной такие ценности есть. Дочь Оля, работа, собственное
творчество — все это важно и целебно. Смысл, освещая жизнь, гонит вместе с душевным мраком все
привидения. Когда на выходные приезжает дочь, это лучшее лекарство. В Свете просыпается нежность,
все становится ясным, теплым, и уже не думается о непонятностях «ситуации». Я попытался