ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 4162
Скачиваний: 203
аффективной вовлеченности во все это; в том, как Света все больше распаляется по этому поводу. Ее
сознание сужается до этой схемы, и ей уже не видно, что многие из удачливых людей добры, вовсе не
являются духовно уплощенными и не испытывают скрытой ненависти к «людям духа». Существуют
также люди духа, которые самодостаточны и не пытаются соперничать за успех, не завидуют,
уклоняются от делания карьеры и не страдают от этого. Итак, не только в самой этой схеме (верной для
многих случаев) видна паранойяльность, а в том,
как
эта схема ложится на душевную жизнь Светы,
распаляя, закабаляя, сужая ее сознание.
«Плотина рухнула»
Многомерный психопатологический феномен, описанный ниже, мне нередко удавалось видеть у
больных шизофренией разных типов и шизоидных психопатов. Как правило, развивается он в молодые
годы, когда человек из уютного, чувственного, понятного мира выходит в напряженный, обостренный
мир духа с его бескрайностью и неприкаянностью. Как будто революция совершается в
интрапсихическом пространстве и открываются интригующие, манящие и ужасающие, доселе не
виданные миры. Мысль приобретает новое, бездонное, абстрактное качество, во Вселенной
улавливается философическая нота, собственное «я» оказывается независимой от мира реальностью.
Все это достаточно резко и пронзительно. Сами собой возникают запредельные вопросы с
одновременным безотчетным порывом добраться до самого края этих новых глубин. «Как будто
плотина рухнула», — говорят пациенты, и внутренний мир заливается прорвавшимся потоком нового
сознания. Мышление захлебывается, не в состоянии справиться с этим потоком, который смывает все
устоявшиеся ориентиры. Молодой человек изгоняется из уютного рая детства и отрочества. Все
преломляется философским символом, усложняется, утончается, нередко доводя сознание до
внутренней дезориентации, вызывая тошноту от непрестанного кружения потерявшей точку опоры
мысли. [В психиатрической традиции подобные феномены описаны как «метафизическая
интоксикация».] Это некое второе, стремительное рождение в мире духа потрясает пациентов, и они
сами делят жизнь на «до» и «после» того, как «плотина рухнула». Моя пациентка также прошла через
нечто подобное. У нее этот период пронизан моментами острой дереализации, тревожно-
депрессивными раптусами, надвигающимся Grundstimmung [Основное бредовое настроение (
нем.
).] с
беспомощными попытками ухватиться за реальность, ибо падение в разверзающуюся пропасть больной
души неотвратимо надвигалось. Описывая этот феномен, я постараюсь чаще цитировать Свету, чтобы
передать атмосферу ее жизненного мира в юности.
В то время не было ни одного ясного «да» и твердого «нет». В своем романе с
автобиографическими элементами Света так описывала состояние героини: «Мысли, не получая
окончательного разрешения, сплетались в стремительном и беспорядочном ритме, извиваясь, как змеи,
кусая друг друга. Ей не было дано спасительной возможности бессознательно пребывать в какой-то
определенности. Ее желание все объяснить и понять еще не знало всей безнадежности своего вызова».
Казалось, еще чуть-чуть и Абсолютная Истина попадется в расставленные сети понятий. И вот тогда-то
начнется настоящая жизнь, жизнь по Истине. Но Истина все ускользает. «Взлетаешь, кажется, все
поняла, еще немного и... снова оказываешься где была. Туман рассеялся, и ничего не изменилось».
Временами эти поиски прерываются внезапным страхом — «ведь я умру». «Как это — я умру? Это
невозможно, чтобы я, такая настоящая, вдруг оказалась ничем, и в то же время что-то внутри не
выдерживает этого страха, сдается». И тогда в панике «пытаюсь взглядом зацепиться за знакомые,
привычные вещи: книги, дверные ручки, старый потертый ковер детства, — как бы доказывая себе: вот
я здесь, в этом привычном родном мире, он не отдаст меня». Сознание временности лишало все
смысла, мысль о быстротечности коварно вползала в переживание настоящего момента, отравляя его
тоскливостью, горечью пустоты. Этот страх, как ветер, распалял страстное желание жить, быть,
ощущать, понять что-то вечное и, сроднившись с ним, превзойти временность. Порой мир, как будто
прежний, становился неуловимо, но явственно странным. «Словно некая угроза, спрятавшись за
ликами предметов, вот-вот бросит прятаться, и тогда... Что тогда? Непонятно, но сердце выпрыгивает,
горло сжимается. Господи, поговорить бы с кем-нибудь о чем угодно, лишь бы не ощущать эту
зловещую непонятность». А тут еще эта запутанность, «когда из десятка соседствующих «я» так трудно
выбрать свое истинное. Удивительно, как люди способны жить, не задаваясь всеми этими вопросами».
Их жизнь казалась второсортной, сонной, простой, как мычание. Как будто заведенные на ключик
добиваются они общих целей, добиваются любыми путями, не решая для себя, что же главное. А потом
оказывается, что в пути это главное потеряно, да и вообще было ли оно? Идет время, и ее поиски, все
запутываясь, приводят лишь к ощущению, что все устроено по законам бессмыслицы. И тогда
оказывается, что «жить в этой бессмыслице можно, но вот только понимать ее нельзя. Нужно не
понимать, ее, а жить, жить!» Рождается импульс опьяниться чувством и действием, утопить мысль в
том забытье, полностью лишенном интеллектуальности. Но в этой простой жизни становится скучно,
она кажется животной, пошлой, тупой. Мышление же приводит к тошноте. Нет утоленности на этих
кругах. С людьми неуютно. «Люди думают одно, говорят другое, делают третье. И все это органично,
без отвращения к себе. Все неполноценно. Есть хоть что-нибудь, что не фикция?» К Богу тоже
симпатии нет, так как Бог как-то надстоит над человеком, принижая его. На фоне Бога человек видится
греховным, слабым, зависимым. Сила человека перемещается в Бога. Нет, в Бога она не верила, она
верила в свою самобытность и исключительность. Света была очень несмиренной. Ни в чем ей не было
покоя — словно жизнь ее дала трещину, через которую вливался хаос. Затем эта трещина разойдется до
размеров пробоины.
Надеюсь, что этот этюд покажет, насколько Света в молодости была непохожа на себя
сегодняшнюю, в «тихой надломленности» ищущую прежде всего покоя.
«Да она же сумасшедшая в доску!»
Света производила на удивление разное впечатление на разных людей. Вспоминаю, как в разгар
бредовой вспышки родственники повезли ее к консультанту, чтобы тот направил ее в больницу. Всем
знавшим ее — и врачам и друзьям — было ясно, что она в психозе. И что же? Почувствовав, чем
грозит дело, она смогла так себя вести и так все изобразить, что консультант не смог увидеть, что
творится у нее в душе. Он даже не стал говорить с родственниками и отругал их за якобы
существующее желание избавиться от больной (на эту мысль его навела больная!). Света, довольная,
рассказывала мне вечером по телефону, как «надула» консультанта, ловко отвечая на его вопросы, не
рассказав и доли правды о том, что с ней происходит. Этот случай подсказал мне, что у нее есть
немалая способность к диссимуляции, которой она до сих пор плохо пользовалась и которую можно
развить.
Врачам же диспансера, хорошо ее знавшим, мне было трудно доказать, что она не так уж
безнадежна. Зная ее болезнь, они были склонны смотреть на нее тем же взглядом, что и на других
тяжелых параноидных больных. Действительно, во время разговора с ними на актуальные темы она
горячилась, спорила; создавалось впечатление невменяемости. За ней утвердилась репутация типично
сумасшедшей. Однако я замечал четкую разницу между нею и другими больными, когда они выходили
из диспансера. Другие больные на улице оставались такими же, как в кабинете, она же в целях защиты
бессознательно старалась притвориться такой, как все. Конечно, это притворство было
несовершенным, так как, постепенно наполняясь возмущением, протестом, желанием разобраться, она
уже не пыталась притворяться и вступала в открытую борьбу. Диссимуляция срывалась.
Помню, как я просил председателя ВТЭКа разрешить ей работать. Он не решался: «Да она же в
доску сумасшедшая! Я ее отлично помню по предыдущему ВТЭКу, она там такое несла!» Я в
расстройстве, что не могу убедить председателя, вышел и сказал больной, что ничего не получается:
«Света, если хотите работать, нужно сыграть». Света все поняла и, «включив» диссимуляцию, убедила
председателя гораздо лучше меня. Ей поверили на ВТЭКе, что вся болезнь позади, хотя на самом деле
больная была такой же, как раньше, только научилась благодаря нашим беседам более совершенно
диссимулировать. Именно благодаря способности к диссимуляции она была нетипичной сумасшедшей.
Прогулка по психотической улице
Однажды, после того как Света побывала у меня в гостях, я вышел проводить ее. Как только мы
вышли, я почувствовал в ней растерянность. Она, попросив разрешения, взяла меня под руку, и мы
пошли бродить по... «психотической» улице. Свинцовое небо отражалось в зеркале луж, кружил
осенний лист, сырой ветер неожиданно оскорблял пощечинами, протяжно и надрывно выли
электрички. Больная, как несчастный маленький котенок, жалась к моему плечу, и ее растерянность
была в унисон с печальной гибелью лета. Но скоро мне стало ясно, что ее состояние не было реакцией
на осеннюю уличную тоску — это был страх. Сирена машины заставляла ее вздрагивать, и она
спрашивала, не чувствую ли я, что этот звук относится к нам. Нас обогнал мрачный человек, круто
обернулся и пошел дальше. Больная вздрогнула и спросила: «Неужели он мог обернуться просто так?»
Рядом быстро проехала черная «Волга». «Почему она так быстро мчалась и почему ехала по улице, по
которой вообще так редко ездят автомобили?» — испуганно сказала она. Я пробовал примериться к ее
логике и ощутить испуг. «Да, а действительно, почему так? — пытался я заставить себя удивиться. —
Сирены, мрачный человек, черная «Волга». Это в самом деле несколько неожиданно, может, это и
впрямь относится к нам?» Но живой, из поджилок идущей тревоги не возникало. Вопросы больной
могли породить целый диспут, как отличить случайность от неслучайности, но заставить вздрагивать
они не могли. Однако больная была напугана. И не сомнение было тому причиной. Она испугалась
потому, что
в самом звуке
сирены было что-то хватающее за сердце,
в самом взгляде
мрачного
человека таилось нечто особое и в быстром движении черной «Волги» чувствовалось что-то зловещее,
сокровенное, касающееся ее. [Восприятие больной есть мифологическое восприятие, как его описывал
А. Лосев в «Диалектике мифа» /156/. Бредовые моменты воспринимаются ею как личные послания,
неотделимые от самой ткани чувственного восприятия. Многие больные шизофренией живут в особом
выразительном мифологическом мире. Например, одна больная мне говорила, что видит все предметы
как будто сквозь желтый свет; а другая в коврах, стульях временами чувствовала недовольную
агрессивность к себе. Все это особая жизнь, вплетенная в чувственное восприятие, неотделимая от него
и неслиянная с ним.] Она сначала вздрагивала, говорила «ой», а потом высказывала нечто
напоминающее сомнение. То, что для меня являлось скорее информацией (звук сирены, мрачность
человека, быстрота машины), для нее было личным, предельно субъективным событием (как,
например, для матери плач ребенка). У звука сирены, взгляда мрачного человека, неожиданного
появления черной «Волги» как будто были невидимые для меня щупальца, которые проникали в ее
тело и сжимали сердце, диафрагму, гортань, заставляя трепетать в страхе. Мир ее бредового
восприятия как бы являл собой ужасного осьминога, безжалостно запустившего свои щупальца в ее
душу. Я не мог их вырвать, и под холодным небом мы шли втроем: я, она и «осьминог». Желая помочь
ей, я говорил: «Не бойтесь. Ничего страшного в этом нет. Поверьте мне». Она спрашивала: «Правда?
Ничего страшного? Ведь правда?» Я отвечал: «Правда. Поверьте мне. Ничего страшного». И я
чувствовал, что она хотела мне верить. Она видела, что я не боюсь, и это успокаивало хотя бы немного.
Ведь она понимала, что мы находимся на одной улице.
Серый асфальт был испещрен озерками луж. Похлопывая мягкими шинами, подкатил автобус,
похожий на бульдога. Двери закрылись, автобус поперхнулся, кашлянул и увез ее вместе с ее
«осьминогом». И мне еще долго виделось ее беспомощное бледное лицо, смотрящее на меня
глубокими, темными, напряженными глазами-колодцами. В этом этюде мне было важно показать
прогулку так, как она запечатлелась во мне. Восприятие Светиных страхов осталось в единой гамме,
созвучии с атмосферой улицы, как будто природа, я и Света составляли все вместе одну тоскливую
музыкальную мелодию.
Суицид
После четвертой госпитализации сгустились сумерки депрессивного настроения, появились
мысли о самоубийстве. Не хотелось жизни существа несвободного, с утра до ночи переживающего
грубое насилие. Света говорила, что, если бы имела пистолет, все бы кончилось. Суицидальные мысли
являлись жестом отчаяния, криком о помощи, обращением к людям (к тем, кому настойчиво говорила
о пистолете). Полагаю, что не отсутствие пистолета удерживало ее от суицида, а мысль о дочери,
нежелание сдаться, страх лишиться жизни. Но был один момент, который крайне настораживал меня
как психиатра и успокаивал окружающих, которые судили о больной по здоровой мерке. Среди
суицидальных высказываний, на самом их пике, больная могла вдруг рассмеяться, если собеседник
пошутил. Окружающие думали, что раз так порой бывает, то суицидальный риск невелик, я же думал
иначе. Ведь что же получается: больной очень плохо, но вот звучит шутка, и она смеется (правда, без
заражающей веселости). Смех рождался как бы по принципу: раз сказано нечто смешное — нужно
смеяться. Психологически малопонятно, как больная среди депрессивного мрака сохраняет
способность смеяться в ответ на шутки. Очевидно, что она не играет в отчаяние, — оно глубоко и
неподдельно. Депрессия захватила витальную сферу: Света практически ничего не ест несколько дней,
нет живого любопытства, уже и слезы высохли (облегчения все равно не приносят), во рту сухость, под
глазами тени, кожа дряблая, сухая. Постарела лет на пятнадцать, неимоверно похудела. Все это
производит впечатление тяжелой соматической болезни. Реакция на шутку происходит совершенно
отщепленно от ее душевного состояния. Вот это-то и пугает. Страшно, что, вот так же отщепившись от
остального массива переживаний, вдруг даст реакцию на суицидальные мысли, как бы оставляя в ином
плане мысли о дочери, желание бороться и жить. [Вектор вины в основном направлен вовне, а не на
себя. Все время звучит — «если бы не они». Желание жить носит не гедонистический, а скорее
интеллектуальный характер. Она умом хочет жить, надеясь на лучшее.] Эта расщепленность
реагирования пугала меня, как оказалось, не зря. Света сообщает, что, хоть внутри пусто и больно, она
умом понимает, что это не мир сгорел, а только в ней погасли краски, она надеется на просвет в
будущем. Я уезжаю на несколько дней, приезжаю и узнаю, что она наглоталась таблеток. Ничего
страшного не произошло, все окончилось долгим сном, но мне стало не по себе. А дело было так:
мучительно ощущала свое одиночество, Оли рядом нет, если бы мне позвонить — но и меня нет.
Сидит одна в квартире (сестра на работе), взгляд падает на пузырек с таблетками, и вдруг мысль: «А не
выпить ли их?» И вот в ясном сознании, но как-то механически начинает глотать таблетку за таблеткой.
Это происходит как бы помимо ее воли. [В этом «мимоволии» можно усмотреть зачатки
кататонических нарушений.] При этом не было борьбы мотивов, не было настоящего сужения
сознания, так как она помнила об Оле, о своем желании отомстить, о страхе потерять жизнь. Я
расспросил ее обо всем этом и, испугавшись, «задавил» нейролептиками и антидепрессантами. И как
всегда с ней бывало на высших дозах нейролептиков, из памяти выпал этот период времени. Она
говорит, что по той же причине не помнит многого из того, что было в больницах. Нельзя исключить,
что она просто не хочет вспоминать об ужасных для себя вещах.
Клинический анализ
1. На фоне других больных с бредом преследования Света представляется мне достаточно
сохранной. Нет в ней душевной опустошенности, свойственной дефектным больным. Отчасти эта
сохранность объясняется поздней манифестацией психоза (в возрасте около 40 лет). До психоза
отмечались полиморфные неврозоподобные расстройства, своеобразие личностных реакций с легким
оттенком разлаженности.
Еще и сейчас она бывает оживленной, чувствуется в ней индивидуальность. Ее душевная
измененность видится в глубоком, напряженном, колючем взгляде даже в беседе с человеком, к
которому благожелательна, в манерной жестикуляции руками с вычурными движениями тонких
пальцев, в некоторой отрешенности при внешней оживленности. При внутренней мягкости нет в ней
душевной теплоты, в которой можно было бы расслабиться и погреться, да и сама эта мягкость
относительна, так как из нее торчат капризные иголки, на которые можно неожиданно наткнуться. Ее
порой весьма меткие, психологические наблюдения уживаются с беспомощностью мысли в
совершенно простых вещах. С ее тонким душевным устройством вдруг неожиданно дисгармонирует
громкий скандированный смех, в котором иногда слышится что-то лошадиное. Болезненное
беспокойство интеллигента (не обидела ли в чем человека) сосуществует с душевной
подслеповатостью, эгоцентризмом претензий. Так, в гостях не замечает, что всех перебивает, спорит не
слушая возражений, а потом обижается, что кого-то другого признали правым. Даже в самые черные
дни, когда, по ее словам, «жить нечем», способна ярко красить губы, не забыть про духи и увлеченно
обсуждать с моей женой проблему зацепок на своей юбке. Не считая себя больной, регулярно ходит в
диспансер ко мне, психиатру, не думая о том, что отрывает мое время у настоящих больных, не
предлагает встречаться во внерабочее время. С годами все больше ощущается в ней разлаженная
беспомощность, в ее облике, походке чувствуется какая-то вялость и сломленность. Для глаза
психиатра все отчетливей проступает «деревянность» в эмоциональной ткани ее переживаний. Без
сомнения, накопленный до болезни психический потенциал противостоит ее душевному угасанию.
2. Бред больной во многом застрял на уровне бредового восприятия и не идет ни вперед ни
назад. Творятся безобразия, ей вредят, она ищет точку зрения, с которой все происходящее виделось
бы стройным и понятным, но не находит. Нет системы, располагающей все по полочкам-объяснениям,
нет законченной кристаллизации. Она переживает дискомфорт тревожной неопределенности. В какой-
то мере это говорит о ее интеллектуальной сохранности: ей не хватает паралогической некритичности,
чтобы окончательно убедиться в чем-либо. Ее мышление слишком подвижно в своих суставах, чтобы
застыть в костяке однозначного убеждения. Многие больные в подобной ситуации быстро приходят к
выводу, что виноват КГБ, или масоны, или евреи, или кто-то еще. Это отсутствие ригидной системы
позволяет мне пластично работать с ее бредом. При наличии четкой системы она бы не тянулась ко мне
за объяснениями, а сама бы всем все объясняла. Долгое время она искала людей, которые могли бы ей
все объяснить. В поисках таких людей попадала в приключения, которые еще больше все запутывали.
Этот поиск человека-объяснителя и приводит Свету к психотерапевту.
3. У Светы отсутствует симптоматика, берущая в полновластие личность. Патологический мир,
наваливаясь на нее, оставляет ей частичную свободу, а ведь других больных болезнь так хватает за
горло, что ни о какой свободе говорить не приходится, например, в случае развернутого синдрома
Кандинского—Клерамбо или при кататонии. На мою же больную в большей степени действуют
опосредованно (через что-то). Насильственные мысли и настроения (это у нее мало выражено) не
имеют силы непреодолимого императива. У нее остается возможность пользоваться своим умом и
телом, и это благоприятствует психотерапии.
4. Больная не погрузилась полностью в психоз (как бывает, например, в онейроиде), ее мир
условно можно разделить на два плана: первый план — болезнь, второй — обычные переживания. Она
живет как бы одновременно в двух этих планах. Бесценно для психотерапевта то, что вне ее «ситуации»
мир движется по обычной колее. Она способна все, не относящееся к ее «ситуации», более-менее
правильно обобщать; конечно, и сюда, во второй план, доносятся отголоски бреда, но это не разрушает
второго плана. Создается возможность
«психотерапевтической матрешки»
: можно научить больную
жить так, что первый план будет внутри второго, здорового, а не наоборот.
5. Недоступная бредовая тайна чужда ее личности. Никогда ее не интересовали тайны
злодейских группировок. «Это вынужденный интерес, — десятки раз повторяет больная. — Зачем мне
это? Ненужно, неинтересно, чуждо». А ведь некоторые больные с энтузиазмом разбираются в своем
психозе, даже испытывая при этом вдохновенную приподнятость, особенно если они приходят к идеям
величия (наиболее выразительно это происходит при парафренных состояниях). Примером может
служить Карл Юнг. Его мягкий парафренный психоз в известном смысле был подарком для
психоаналитической науки. Разбираясь в своем состоянии (обязанность психоаналитика), он создал
гениальную аналитическую психологию. Психоз может обострять, драматизировать творчество, и если
больной истинно талантлив, то психоз обретает высокое звучание, и его значение выходит за рамки
медицинской науки. Стремление к кристаллизации бреда не только успокаивает больного, но может
приводить к популярным у социума результатам («Роза Мира» Даниила Андреева). Надвигающийся
психоз может распалять творческую силу, как у Ницше. В тех случаях, где бредовая ситуация не ломает
прежний жизненный путь человека, она может стать сферой профессионального самовыражения.
Наиболее выгодное положение у художников и литераторов, ибо эти виды искусства великолепно
ассимилируют психотические переживания, причем у профессионалов и ассимиляция будет
профессиональной. Люди же практических профессий: хирурги, строители, адвокаты, коммерсанты,
военные и т. д. — не могут ассимилировать психоз в своей деятельности, а в сфере искусства они, как
правило, малоталантливы — вот и остаются они не вписанными в социум, если, конечно, не займутся
какой-нибудь паранаучной деятельностью типа целительства или колдовства, способности и желание
заниматься которыми могут стимулироваться шизофреническими переживаниями. Иногда, даже меняя
жизненный путь, шизофрения может приветствоваться больным. Это те самые случаи «второй жизни»
при шизофрении, когда пациент благодарен болезни, которая хоть и меняет кардинально его личность,
стиль и уклад жизни, но оценивается как благодатное событие. По контрасту с вышеописанным видно,
как неблагоприятно дело у Светы: психоз оценивается негативно, ассимилировать бредовые
переживания в свое творчество она не может. Тем более что ситуацию понимает сугубо практически:
следует найти и наказать преследователей. Она, как больная, не может не интересоваться своим
бредом, но содержание его не соответствует ее ценностным ориентирам, не может стать смыслом
жизни. Налицо дихотомия, что порождает и дихотомичность психотерапевтических усилий: помогая
больной разобраться в бредовых переживаниях, нужно одновременно помочь ей реализовать прежние
жизненные ценности: работу, воспитание дочери, отношения с людьми, творчество на досуге, любовь к
духовным размышлениям.
6. Ни у одного больного я не видел такого ужаса перед психиатрическими больницами.
Психотерапия родилась именно как попытка избежать госпитализации. Главным рычагом тут была
способность больной к диссимуляции, которой она плохо пользовалась. Диссимуляция — это внешнее
отречение от выражения своих мыслей и чувств, то есть не истинная критичность, а притворство. Но
для такого притворства, для лишения себя права на аутентичное самовыражение нужен настоящий
сильный мотив. Этим мотивом и явилось решение больной не попадать больше в больницы, когда я ей
сказал, что это вполне возможно.
7. Важно, что в силу душевной сохранности больная сильно страдала по-человечески от того
непонимания и одиночества, которое окружает психотиков, так как здоровый социум не может сказать
больному с параноидной симптоматикой, что тот прав. Она чувствовала, видела, что никто по-
человечески не хочет ее понять, что ее не только не поддерживают, а просто не замечают.