ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 1680
Скачиваний: 14
91
шизофрении, то мы должны были бы сделать это из практических соображений,
так как паранойя требует во всех отношениях совершенно иного лечения. И мы
практически можем провести такое разграничение, так как при более тщательном
наблюдении мы можем с таким же успехом отличать паранойю от
шизофренических форм, с каким мы клинически отличаем сифилис мозга от
прогрессивного паралича. Единственное возражение, которое я мог бы привести
против резкого отграничения паранойи от шизофрении, это указание на то
обстоятельство, что у всех параноиков бывают, так сказать, периоды улучшения,
причину которых мы не всегда можем найти в окружающей обстановке. Но разве
нормальный человек не бывает различно настроен, не бывает более или менее
обидчив, не охватывает ли и его иногда хорошее или тяжелое предчувствие?
Следует категорически подчеркнуть, что эти колебания не носят характера
маниакально-депрессивного психоза, так что я не принимаю его здесь во внимание.
Вестертерп утверждает, что при бреде преследования всегда можно
обнаружить какой-нибудь внезапный перелом в жизни больного, но наши случаи и
многие другие показывают, что это необязательно и что дело обстоит таким
образом в одних только описанных им (шизофренических) случаях. Кроме того,
нужно быть осторожным при оценке какой либо действительной внезапной
перемены. Подобно тому, как бывает много внезапных шизофренических или
истерических «просветлений», бывает также и много нормальных просветлении.
Стоит лишь вспомнить о том ученом, которому как бы сразу становится ясной
трудная проблема, над которой он работал, или о тех жизненных конфликтах,
с
которыми многие нормальные люди разделываются иногда сразу и т. д.
Таким образом, ни относительно параноидных форм шизофрении, ни
относительно паранойи неправильно утверждать, что не существует переходных
состояний от бреда преследования к здоровой психике и что бред преследования
либо ясно выражен, либо же вовсе отсутствует. Кто не переживал, между прочим,
таких случаев, когда он задавал себе вопрос, следует ли уже оценивать данное
состояние как бред преследования или еще нет? И в старой литературе встречается
довольно много описаний такого рода, что больному становится сначала не по
себе, а затем (часто лишь спустя несколько лет), постепенно возрастая, отчетливо
выявляются идеи преследования.
Конечно, между бредом преследования и другими формами бреда есть
разница: бред преследования всегда является вторичным. Бред величия является
первично осуществлением желания; бред сутяжничества ищет удовлетворения
определенного сознательного желания, аналогично некоторым формам бреда
величия. Бред же преследования стремится (у параноика — всегда, а у
шизофреника обычно) дать больному возможность скрыть от самого себя какой-
либо конфликт. В реальной жизни больной не в состоянии достичь осуществления
своих желаний, потому что он неспособен к этому по какой-либо причине. Однако,
эта мысль для него невыносима, он вытесняет ее in statu nascendi и ищет мнимых
препятствий во внешнем мире, как это случается иногда на короткое время и с
здоровым человеком. Следовательно, самый принцип структуры бреда
преследования таков, что генезис его не может быть осознан самим пациентом,
потому что он не хочет его больше сознавать и потому что он не может его больше
осознать, не разрушив своего чувства собственного достоинства вместе со своими
бредовыми построениями, которые он создал именно для спасения своего
самочувствия.
Таким образом, бред преследования вырастает не из «спеси» и не из
92
„самопереоценки», а, наоборот, из подавленного чувства малоценности, которое,
разумеется, проистекает из потребности казаться себе и другим чем-то большим,
чем можно быть в действительности. Поэтому меня не удовлетворяет также и
выражение „чувство собственного достоинства» («Selbstgefuhl»), которым я вместе
с Крепелином и др. пользуюсь в данном случае за отсутствием другого более
подходящего термина. Это выражение имеет много значений, так что следовало бы
прежде всего определить, что мы под ним подразумеваем, если это не становится
случайно ясным по смыслу, как, например, при маниакальном чувстве
собственного достоинства. Выражение „повышенное чувство собственного
достоинства» является совсем неподходящим — например, в применении к нашей
канцелярской помощнице и податному чиновнику. Ланге тоже пытается дополнить
мою формулировку и заменить это выражение «стремлением к значимости» и
часто именно в определенном направлении. Однако, и выражение „стремление к
значимости» представляется мне не совсем правильным. Выражаясь точнее, речь
идет о том, что человек хочет быть тем, кем он не может быть, и вытесняет этот
конфликт. Здесь важно не то, как его ценят другие люди, а то, как он сам себя
ценит. Стремление к значимости, рассчитанное на признание со стороны
окружающих, не должно приводить к созданию бреда; как известно, оно может
свободно проявляться в разного рода мелочах.
Прежде я считал неизлечимость паранойи препятствием к предположению о
ее чисто психогенном происхождении. Но преходящая неизлечимость объясняется,
как я теперь полагаю, подбором наших случаев, так как мы не включаем в наше
рассмотрение излечимых случаев; в остальных же случаях неразрешимость
внутреннего
конфликта, т.
е.
длительность
причины
при
устойчивой
аффективности, говорит за то, что и болезнь должна продолжаться, аналогично
тому как невроз, связанный с получением ренты, поддерживается „рентным
комплексом».
Вообще понятие о болезни не есть нечто данное само по себе. Дискуссии о
том, „представляется ли известный комплекс явлений болезнью», основаны по
большей части на ложных или неясных предпосылках. Всякое представление о
болезни относительно и представляется правильным лишь с определенной, более
или менее произвольной или случайной точки зрения. Существует „один вид
воспаления легких», понятие о котором до некоторой степени прочно обосновано.
Однако, прежде существовало еще туберкулезное воспаление легких, и теперь еще
есть два различных инфекционных заболевания, заслуживающих названия
„воспаления легких». Можно различать душевные заболевания по известным
синдромам, как старую паранойю или бред преследования, но можно различать их
и по процессам, как прогрессивный паралич или шизофрению.
Паранойя является прежде всего понятием о синдроме: неизлечимая болезнь
с бредовой системой, построенной довольно логическим путем на основе
болезненного применения к своей личности всего, что происходит в окружающей
среде, и на основе обманов памяти — без наличия других болезненных симптомов.
Тщательное исследование показывает, что такому понятию соответствует и
однородно с ним выявляющаяся конституция: аффективность, обладающая
мощной выключающей силой, связанная
с
большими стремлениями и со слишком
незначительной (по сравнению с последними) продуктивностью, которая не может
удовлетворить ни внешним целям, ни оценке собственного Я. В остальных
компонентах, в голотимной установке аффектов и в интеллекте, конституции
могут быть весьма различны. Таким образом, и эта однородность конституции
93
существует лишь с известной точки зрения.
Далее, параноики со свойственным им кататимным образованием бреда
должны обладать таким компонентом предрасположения, которого мы в настоящее
время не можем еще выделить из круга шизоидных форм.
По всей вероятности, в предрасположении к паранойе заключается, таким
образом, определенный качественный, но по существу количественный оттенок
шизопатии. Качественно этот оттенок не может быть еще точно охарактеризован;
относительно же количества мы можем при настоящем уровне знаний
предположить, что тяжелые формы шизоидии приводят к шизофрении; более же
легкие формы шизоидии приводят в тех случаях, когда к ним присоединяется
соответствующая аффективная конституция, к паранойе; еще более легкие формы
дают шизоидных психопатов, а в небольшой мере «шизотимный компонент
психики» свойствен и здоровым людям.
С этой более широкой точки зрения указанные случаи паранойи можно было
бы объединить, как генетически однородные, с теми случаями, в которых
закончившийся, ставший латентным шизофренический процесс сделал возможным
образование бреда или благоприятствовал его возникновению.
В остальном, однако, эти случаи образуют особую подгруппу, так как в них
имел место физический процесс, в то время как при паранойе бредовая система
развивается непосредственно из врожденной конституции. Психогенная же
обусловленность бредовой системы имеется во всех случаях аналогично тому, как
бредовые идеи величия маниакального паралитика возникают из психических
потребностей с помощью чисто психического механизма.
Однако, если кто-либо, исходя из наличности нового генетически
связующего звена, из наличности процесса, захотел бы отделить эти формы от тех
заболеваний, которые выросли исключительно из конституции и причислить их,
например, к шизофрении, к кругу которой они относятся по своему процессу, то с
этой точки зрения он был бы вполне прав. Во всех других отношениях, кроме
симптоматической картины и практического значения, такое заболевание
относится к шизофрении.
Но мы не делаем этого по следующим основаниям: симптомы, которые мы
можем констатировать еще в этих случаях, не заключают в себе ничего такого, что
представлялось бы в каком бы то ни было отношении характерным для
шизофрении. За исключением анамнеза, в отдельных случаях нет опорных пунктов
для диагностики заболевания, приводящего к слабоумию. Таким образом, мы
должны предположить, что в некоторых случаях нет данных для суждения о
шизофреническом происхождении болезни, даже если последнее имело место;
следовательно, такие случаи независимо от нашего желания причисляются к
психогенной паранойе. Однако, я полагаю, что для нашей классификации самое
важное значение имеют практические соображения; конечно, правильно, что над
шизофреником всегда висит Дамоклов меч нового шизофренического приступа
или постепенно нарастающего слабоумия. Однако, опыт показывает, что такие
случаи не настолько многочисленны, чтобы с ними нужно было считаться при всех
обстоятельствах. Таким образом, все случаи паранойи в Крепелиновском смысле
составляют в практическом отношении одно целое, и мы можем поэтому
резюмировать: согласно нашему определению, что паранойя является понятием о
болезни постольку, поскольку все случаи симптоматически одинаковы, поскольку
во всех случаях возникают одинаковым путем одинаковые бредовые системы и
поскольку они имеют одинаковое практическое значение. Если же определять это
94
заболевание с других точек зрения, то оно не представляет собой одного целого,
так как, например, часть случаев должна была бы быть отнесена к шизофрении.
5. РЕЗЮМЕ
АФФЕКТИВНОСТЬ
Психопатология требует резкого разграничения между процессами познания
и душевными побуждениями Слово «чувство» обозначает двоякого рода процессы
и поэтому легко приводит к недоразумениям, так как многие ощущения получают
наименование чувств. Точно также и „интеллектуальные чувства» Наловского
являются процессами познания. Голод, жажда, боль и т. д. представляют собой
смешанные процессы; они заключают в себе ощущение и относящееся к нему или,
иначе говоря, вызванное им чувство. Другие физические ощущения, как, например,
ощущения напряжения наших мышц имеют еще и другое отношение к чувствам,
так как они не только оказывают вторичное влиянии на чувства, но и управляются
ими и составляют, следовательно, непосредственно часть симптоматологии
аффектов. Ограниченную таким образом группу функций мы называем
аффективностью.
Только аффективность в тесном смысле оказывает как в здоровом, так и в
болезненном состоянии общеизвестное влияние на физические функции (слезы,
сердечная деятельность, дыхание и т. д.), равно как и на торможение и на
выявление мыслей. Вообще она является движущим элементом наших действий.
Реакцию на изолированное впечатление органа чувств она распространяет на весь
организм и на всю психику, устраняет противоположные тенденции и придает,
таким образом, реакции определенный объем и силу. Она обусловливает единство
действия всех наших нервных и психических органов. Кроме того, она усиливает
реакцию также и во временном отношении, придавая определенному направлению
действия длительность, выходящую за пределы первичного возбуждения. Она
является причиной множества расщеплений и преобразований нашего Я,
некоторых форм бреда и т. д.
Аффективность обнаруживает известную самостоятельность по отношению
к интеллектуальным процессам, так как аффекты могут переноситься с одного
процесса на другой и так как разные люди столь различно реагируют на одни и те
же интеллектуальные процессы, невозможно установить какую бы то ни было
норму для аффективности. Точно также и развитие аффективности протекает у
ребенка совершенно независимо от развития интеллекта.
Поэтому должны существовать различные типы в зависимости от характера
реакции на процессы, имеющие резкую эмоциональную окраску. От этой
особенности индивида зависит, станет ли он истериком или параноиком или же
заболеет другой формой, которая считается в настоящее время функциональной.
Внимание представляет собой одно из проявлений аффективности. Оно
руководит ассоциациями в такой же мере, как и чувства, и вне аффектов не
проявляется. В патологии оно претерпевает такие же изменения, как и чувства.
У ребенка чувства могут, как это легко заметить, настолько заменить разум,
что результат аффективного проявления и торможения ассоциаций равнозначен
результату сложных логических операций. Это — так называемое инстинктивное
реагирование.
В патологии аффективные анормальности выступают на первый план во всей
95
картине болезни. При органических психозах аффективность отнюдь не
притупляется, как это часто утверждали. Наоборот, у органиков аффективная
реакция облегчена (по сравнению С нормальными людьми). Притупление же
является лишь кажущимся, вторичным, в нем отражается притупление интеллекта.
Если больной не может больше создать сложную идею или же полностью понять
ее, то от него, естественно, нельзя ожидать соответствующей эмоциональной
реакции.
То же самое относится и к алкоголикам; у эпилептиков аффективность тоже
сохраняется, но вместо лабильности, наступающей при органических
заболеваниях, она обнаруживает большую устойчивость.
У олигофренов мы встречаем всевозможные вариации аффективности, как и
у здоровых людей, но только в еще более широких границах. При dementia praecox
аффекты определенным образом подавлены, однако, проявления их могут быть
еще доказаны.
Голотимное влияние общей установки настроения следует отличать
(особенно в патологии) от кататимного влияния аффективной окраски отдельных
представлений. Голотимное происхождение имеют, например, бредовые идеи
маниакальных
больных, меланхоликов; кататимными
являются
бред
преследования и большинство невротических симптомов. Каждый здоровый и
больной человек может в зависимости от ситуации обнаруживать голотимную или
кататимную реакцию, причем склонность к тому или другому типу реакции может
как угодно варьировать в своей силе, совершенно независимо одна от другой. В
норме оба эти предрасположения выражены умеренно; у шизоида или циклоида
одно из них представляется особенно сильным, у шизопата или циклопата одно из
этих предрасположений усиливается вплоть до болезненного состояния, у
шизофреника или маниакально-депрессивного больного одно из них повышено до
психотического состояния. По Кречмеру этим психическим типам соответствуют
определенные физические конституции.
Аффективность представляет собой одну из сторон наших влечений и
инстинктов (эргий). Переживания, соответствующие влечениям, связаны с
удовольствием (с внутренней точки зрения); переживания, стоящие в
противоречии с влечениями, обозначают субъективно неудовольствие.
Важные для психологии глубин механизмы, как вытеснение, передвигание,
перенесение и т. д. представляются само собой понятными аффективными
механизмами; однако, с нашей точки зрения некоторые второстепенные
представления Фрейда, как, например, цензура, должны трактоваться несколько
иначе.
ВНУШЕНИЕ
Внушаемость является одной из сторон эффективности. Внушение и
эффективность оказывают одинаковое действие на психику и на организм.
Поскольку мы можем судить, они действуют также одними и теми же путями.
При примитивных соотношениях (у животных) могут быть внушаемы почти
одни только аффекты. Внушаемость, как и эффективность, проявляется у детей
раньше, нежели интеллект.
Внушение оказывает на совокупность индивидов такое же влияние, как и
аффект на отдельное лицо: оно обусловливает единство и продолжительность
действия; оно создает коллективный аффект. Чем больше эмоциональная ценность
какой-либо идеи, тем она заразительнее. Внушаемость совокупности индивидов,
по многим основаниям, больше, чем внушаемость отдельного лица.