Файл: Блейлер Э. - Аффективность, внушение, паранойя.pdf

81

себе  никак  не  могут  быть  отграничены от  бредовой  идеи,  тот  не  может  вместе  с
Ясперсом  требовать «особого  механизма», который  обусловливал  бы  переход  в
паранойю. За это же говорят и скоропреходящие бредовые идеи, которые нередко
могут быть восстановлены анамнестически из предварительной стадии паранойи.

Хотя  мы  не  можем  установить, как  общее  правило, пониженного

сопротивления логических ассоциаций, тем не менее у каждого параноика должна
существовать, по  меньшей  мере, некоторая  склонность  к  отщеплениям, а,
следовательно, и к менее прочным связям, чем  у нормального человека, иначе он
не  мог  бы  обнаружить  столь  ясно  выраженную  и  столь  одностороннюю
кататимную реакцию. В предрасположении параноиков  должно быть нечто резко
шизоидное, причем следует ясно подчеркнуть, что под этим отнюдь необязательно
подразумевать  что-либо  болезненное, что-либо  шизофреническое. Патогенным
становится  лишь  взаимодействие  устойчивой  эффективности, обладающей
выключающей силой, и этой шизоидии. Кроме того, шизоидия сказывается также и
в том, что параноидные психопаты и ближайшие родственники параноиков до сих
пор  не  могут  быть  отделены  от  шизоидного  и  шизофренического  круга
наследственности. (Вопрос о том, встречается ли среди родственников параноиков
большее  число  шизофреников, чем  среди  прочего  населения, представляется  еще
спорным. По Гоффманну, Экономо и др. до сих пор так полагали; однако, Ланге не
может подтвердить этого на основании своего обширного материала. Если бы его
вывод подтвердился, то следовало бы отличать анормальные проявления, которые
мы  встречаем  среди  родственников  параноиков, от  параноидных  проявлений,
которые мы видим в семьях стольких шизофреников.)

Аффективность параноиков должна не только обладать исключающей силой,

но и отличаться устойчивостью. Если бы она была лабильной, как у истериков, то у
индивида  возникла  бы  истерия  или  нечто  аналогичное  ей; во  всяком  случае
аффективно  неустойчивый  индивид  не  может  создать  и  надолго  сохранить
стойкую  бредовую  систему. Но  более  важное  значение  для  неизлечимости  бреда
имеет  специальная  причина  последнего: она  заключается  обычно  в  ощущении
неустранимой трудности, которое опять-таки не  было бы  столь  длительным, если
бы аффективность не была устойчивой.

Я  имел  возможность  до  сих  пор  исследовать  более  подробно  только

параноиков, ищущих защиты, преследуемых, ревнивых и кверулянтов. У каждого
из  них  я  обнаруживал  наличность  конфликта  между  стремлением  и  волевой
энергией. Возникновению бреда преследования способствует при этом еще целый
ряд  побочных  обстоятельств. Так, например, крушение  собственных  планов
обусловливает, естественно, чувство ревности по отношению к beati possidentes, а
ревность  составляет  и  у  нормального  человека  одно  из  могущественнейших
средств, с помощью которого прокладывают себе путь разного рода представления
о злонамеренности тех, кто является предметом зависти. Мощность выключающей
силы  и  непрерывная  длительность  конфликта  между  тем, кем  хотелось  стать
индивиду, и  тем, что  он  представляет  собой  теперь, — препятствуют  выявлению
опровергающих  доводов. Таким  образом, бред  преследования  уже  налицо. Когда
он  становится  в  противоречие  с  действительностью, то  больной  инстинктивно
находит  этому  новое  объяснение, причем  одни  ассоциации  опять-таки
подвергаются  торможению, другие  же  прокладывают  себе  путь; таким  образом
бред  расширяется. Он  расширяется  еще  и  потому, что  при  длительном
существовании  конфликта  бред  постоянно  занимает  пациента  сознательно  или
бессознательно, вследствие  чего  новые  переживания  легко  приходят  в

82

ассоциативную связь с ним. Даже все совершенно безразличные ассоциации вроде
того, что школьники бегут за вагоном трамвая, в котором сидит пациент, или что
прохожий  именно  в  данную  минуту  сморкается, приводятся  пациентом
немедленно или по прошествии некоторого инкубационного периода в логическую
связь с бредовой системой, и так как противоположные мысли выключены, то они
не  только  оцениваются  как  возможность, но  учитываются  как  действительность.
Точно  также  и  воспоминания  становятся  подвластны  комплексу (равно  как  и  у
всякого  здорового  человека, но  только  количественно  больше), под  влиянием
которого  факты  получают  новое  толкование  или  же  возникает  иллюзорная  связь
между элементами воспоминаний.

На  основании  этого извращенного материала мышления, иллюзий памяти и

ложного  применения  всего  происходящего  к  собственной  личности, даже
правильная  логическая  операция  должна  привести  к  неправильным  результатам.
Но так как мышление в остальном нормально, то бредовые построения сохраняют
видимость  логичности  и  приводятся  к  понятным  связям: параноический  бред
«систематизируется». Вследствие  той  же  самой  причины  и  вследствие  того, что
существует  один  только  конфликт, все  бредовые  идеи  связываются  с  этим
комплексом  и  остаются  логически «сконцентрированными» в  отличие  от
большинства бессвязных шизофренических бредовых идей.

Если конфликт касается отношения к супругу, то возникает бред ревности, за

которым  постоянно  скрывается  неосознанная  самим  больным  половая  слабость
или  чувство  сексуальной  вины (фактически  имевшая  место  или  же  только
желаемая  собственная  неверность  или  нечто  аналогичное). Для  шизофреника,
между прочим, достаточно одного лишь желания отделаться от супруга.

Кроме  того, мой  опыт  говорит  за  то, что  все  параноики  страдают  особым

видом половой слабости. Желание иметь детей, так резко бросающееся в глаза при
шизофрении, отсутствует  у  этих  больных; точно  также  и  в  остальном  они
проявляют пониженное половое влечение. Наша канцелярская помощница (1) хотя
и думает иногда о жизненной опоре, но никогда не мечтала о браке в эротическом
смысле;  податной  чиновник  (2)  хотя  и  путался  с  женщинами  (как  это  обычно
бывает), когда  он  находился  в  дурном  обществе  за  границей, но  как  только  он
освободился от внушения окружающей среды, он уделял этому мало внимания или
вовсе отказался от этого; он не вступил также в брак. Техник (3) более или менее
„забывал» свою  жену; филологичка (4) вскоре  разошлась  с  мужем  и  по
собственному  признанию  не  искала  в  браке  полового  общения; писатель (5) был
холостяком; у механика (6) было две жены, но он по большей части жил отдельно
от них; переплетчик (7) с его привязанностью к жене страдал не чистой паранойей,
а, по всей вероятности, шизофренией.

Тем не менее случаи параноически-эротического бреда встречаются нередко.

Но  в  нем  содержится  в  большинстве  случаев  осуществление  не  сексуальных
желаний  в  собственном  смысле, а  стремление  к  величию, к  повышению
общественного  положения — аналогично  тому, как  в  детских  сказках  целью
должен быть принц или принцесса (случай 4).

Бред  преследования, бред  ревности, а  часто  также  и  эротический  бред

проистекают  из  конфликтного  комплекса  и  могут, следовательно, возникать  не
только  при  средней, но  и  при  легкой  анормальности  установки  темперамента.
Голотимные  же  конституциональные  отклонения  от  нормы  в  смысле  настроения
привносят  особое  направление  ассоциаций  и  придают  свою  окраску  картине
болезни.

83

Уже наша первая пациентка обнаруживает признаки легкой депрессии. Это

сказывается в том, что она по временам переоценивает трудности, существующие в
действительности, и что она склонна делать себе упреки, когда, например, она не в
состоянии  примирить  враждующие  стороны  во  время  домашних  раздоров. Точно
также  во  втором  и  седьмом  случаях  угрызения  совести  проистекают  из  легкого
депрессивного  предрасположения. Но  если  темперамент  резко  эйфоричен, то
перевес  получают  приятные  ассоциации; конфликт  устраняется  таким  путем, что
желания осуществляются в бредовых построениях и возникает бред величия. Люди
с повышенным в сторону мании самочувствием и с проистекающей отсюда легкой
обидчивостью, связанной  со  стремлением  к  деятельности, легко  становятся
кверулянтами. Какую роль играет у последних внутренний конфликт, я не знаю; но
я  не  могу  себе  представить, чтобы  его  не  было; тем  не  менее  Крепелин  хотел
теперь отделить кверулянтов от прочих параноиков на том основании, что у них на
первом плане стоит внешний конфликт.

Депрессия, производившая при первом поступлении в больницу впечатление

меланхолии, должна  быть  скорее  рассматриваема, как  психогенная  реакция  со
стороны  всегда  несколько  меланхолически  настроенной  больной  па  ситуацию,
которая  была  тяжелой  не  только  с  ее  точки  зрения.  Все  наблюдавшиеся  у  нее
аффективные колебания относились  к психогенным  реакциям, а не  к эндогенным
формам.

Ланге тоже склонен отделить кверулянтов от параноиков; они не так больны;

психическая  травма  играет  большую  роль. Не  все  их  ошибочные  утверждения
основаны  па  заблуждении  или  бреде, — они  во  многом  лгут  сознательно. Хотя
последнее может быть связано с объектом их комплекса, но ведь согласно нашему
судопроизводству обвиняемым и адвокатам дано право лгать, и вообще искушение
ко лжи несравненно сильнее во время судебного разбирательства, чем при реакции
на  какой-либо  бред  преследования. Напротив, правильно  говорить, что
предрасположение к параноическому сутяжничеству, вероятно должно быть менее
тяжелым,  чем  при  других  формах  паранойи,  и  что  некоторые  кверулянты,  как,
например, травматики  не  заболели  бы  без  тяжелого  переживания; однако, это
весьма  относительное  различие, которое  не  может, на  мой  взгляд, оправдывать
разграничение  этих  форм. Теоретически  и  психопатологически  обе  эти  болезни
идентичны, а практически они имеют одно и то же значение, одно и то же течение,
один и тот же прогноз.

Однако, тот  факт, что  более  или  менее  маниакальный  темперамент

сопутствует параноическому сутяжничеству, вытекает не только из того, что такой
темперамент 

весьма 

соответствует 

обоим 

предварительным 

условиям

(повышенному  и  в  то  же  время  ранимому  чувству  собственного  достоинства,  а
также и значительной активности), но и из наблюдений над такими пациентами и
из  того  факта, что  и  маниакально-депрессивные  больные  легко  становятся
кверулянтами  во время субманиакальных приступов, если они обладают вместе  с
тем  и  резким  шизоидным  компонентом, а, следовательно, и  большой
выключающей  силой  эффективности. Шизоидный  компонент, существующий  в
последнем  случае  наряду  с  гипоманией, является  не  только  теоретической
предпосылкой; он может быть легко установлен у таких лиц и у членов их семей,
так что при устаревших взглядах относительно резкого отграничения шизофрении
от маниакально-депрессивного психоза диагноз в таких случаях представлялся бы
сомнительным.

Весьма  вероятно, что  предрасположение  к  маниакальному  или

84

депрессивному  настроению  не  только  окрашивает  картину  болезни, но  при
некоторых обстоятельствах является также необходимым побочным условием для
развития  бреда. Субманиакальное  состояние  придает  маниакально-депрессивным
сутяжникам самосознание, обидчивость и действенную силу, которые необходимы
для  реагирования  на  обиду  в  духе  сутяжничества. (В  случае  переплетчика (7) не
останется он одного бредового элемента, если мы отбросим чувство малоценности,
свойственное  этой  депрессии). Точно  также  и  у  канцелярской  помощницы (1)
большая часть бреда не  могла бы образоваться в  данной форме  без  депрессивной
конституции. Маниакальное, равно  как  и  депрессивное  расстройство  настроения
может  усилить  уже  существующий  конфликт  до  болезнетворной  причины, хотя
оно и не является обязательным условием для конфликта.

Однако, поскольку  речь  идет  о  паранойе  вообще, а  не  о  ее  специальных

видах, темперамент  не  имеет  для  нас  значения; он  может  быть  совершенно
различным. Но  если  некоторые  авторы  утверждают, что все  параноики обладают
гипоманиакальным  темпераментом, то  этому  прямо  противоречат 1 и 2 случаи, в
которых  отмечается  склонность  к  депрессии  в  форме  длительного  расстройства
настроения и в форме психогенных реакций.

Напротив того, предпосылкой  для бреда величия  всегда является  некоторая

эйфория, связанная с переоценкой собственного Я и с слишком высокими целями.
Впрочем, я еще никогда не имел случая точно проследить возникновение чистого
бреда величия у параноиков. Конечно, он должен заключать в себе осуществление
желаний, подобно  другим  формам  бреда  величия. Переходные  ступени  к
здоровому  состоянию  заметны  особенно  отчетливо  у  изобретателей  и  у  лиц,
делающих научные открытия. В таких случаях даже специалисту не легко сказать,
что истинно и что ложно. Однако, тог факт, что настоящий бред может возникнуть,
укрепиться и распространиться также и у высоко интеллигентных людей, хотя и с
некоторым  самомнением  и  эйфорией,  но  без  маниакальных  элементов,  этот  факт
требует особого объяснения, которое, вероятно, и в данном случае следует искать в
каком-либо  оскорблении  самолюбия. Ведь  при  обычных  психологических
соотношениях  даже  самые  жгучие  желания  не  приводят  к  бредовым  идеям, а  в
остальном у параноиков не констатируется заметного ослабления логической силы
мышления. В  смешанных  случаях, как  у  нашего  техника-машиниста, мы  видим,
что  бред  величия  и  бред  преследования  формируются  наряду  друг  с  другом.  Его
желания осуществляются  отчасти непосредственно  в  планах переустройства мира
и в двух изобретениях, из которых одно — задуманное в зрелом возрасте оказалось
применимым, хотя и не имело того успеха, какого ожидал от него пациент; другое
же, сделанное  после  апоплексии, при  начальных  сенильных  изменениях,
заключало правильную идею, но не могло быть осуществлено, причем пациент был
не  в  состоянии  заметить  ошибки. С  нарастанием  сенильных  явлений  стали
проявляться более грубые погрешности против реальности, когда пациент полагал,
что  ему  завещаны  дома  и  обещана  выписка, (Он  не  вн¨с  корректив  в  свои  идеи
преследования  и  не  отказался  от  них; следовательно, и  данном  случае  не  было
трансформации бреда).

Точно  также  и  к  выраженному  бреду  величия  легко  присоединяются

единичные идеи преследования; это присоединение происходит всегда с помощью
вышеуказанного  механизма, так  как  пациент, мыслящий  в  остальном  логически,
должен  искать  другой  причины  своей  неудачи, не  будучи  в  состоянии  признать
свою собственную несостоятельность и неправильность своих открытий.

У  одного  очень  уважаемого  архитектора  существовали, по  имеющимся  у

85

меня наблюдениям, бред преследования и бред величия независимо друг от друга.
Он  построил  задолго  до  Цеппелина  воздушный  корабль, которым  можно  было
управлять;  при  блестящей  диалектике  пациента  я  лишь  с  большим  трудом  мог
найти  в  его  построениях  ошибку, которая  во  всяком  случае  была  весьма
существенной; однако, наряду с этим больной изживал чувство своей сексуальной
малоценности  с  помощью  яркого  бреда  ревности  и  отравления  по  отношению  к
своей жене и ее мнимым любовникам.

Кроме  того, существуют  промежуточные формы также и  в  том отношении,

что кататимный синдром, хотя и фиксируется, но не втягивает в свой круг новых
переживаний, как  это  имеет  место  при  параноическом  бреде. Отличной
иллюстрацией сказанного может послужить следующий пример.

Один  высокопоставленный  государственный  деятель  сохранил  верность

своему монарху при бывших в Наполеоновское время переворотах, тогда как все
его сослуживцы забыли о своей присяге и перешли на сторону нового светила. За
это  он  был  посажен  в  тюрьму. После  реставрации  он  был «забыт» или, вернее
говоря, его  слабохарактерные  сослуживцы  должны  были  стыдиться  его  и
препятствовали  поэтому  пересмотру  приговора  по  его  делу. Лишь  около 25 лет
спустя  его  семье  удалось  добиться  его  освобождения. Обычно  он  казался
нормальным  человеком. Однако, вопиющая  несправедливость, разбившая  его
жизнь, не прошла для него бесследно. Время от времени с ним случались припадки
бешенства, которые могли быть купированы только тем, что все присутствовавшие
члены семьи собирались как можно скорее и на коленях просили у него прощения;
но за что они просили прощения — этого ему нельзя было говорить.

Я  наблюдал 50 

лет  тому  назад  один  случай «невроза  ожидания»

аналогичного происхождения.

Санитарка, родилась  в 1848 году. К  другим  тяжелым  переживаниям

присоединился в 1872 году брак с алкоголиком, ревнивым, грубым бездельником,
который обращался с ней очень плохо. В 1876 году она получила известие о том,
что ее сестра, которая развелась со своим мужем, забеременела, сделала себе аборт
и  находится  при  смерти. В  то  время, когда  ее  сестра  не  была  еще  замужем,
пациентка  под  влиянием  угроз  вынуждена  была  иметь  половое  сношение  с
будущим  мужем  сестры, состоявшим  опекуном  пациентки; при  получении  этого
известия  ее  ужаснула  мысль, что  она  косвенным  образом  тоже  виновна  в  смерти
своей  сестры. Она  не  осмелилась  пойти  к  сестре  одна  и  взяла  с  собой  брата. На
обратном  пути  от  сестры  она  встретилась  со  своим  мужем, который  по  своему
обыкновению  начал  терзать  ее своей  ревностью. В отделении больницы во время
работы она „не знала, что творится с ее головой». Одной из своих сослуживиц она
сказала: „Если я заболею, скажи, что в этом виноват мой муж». Ночью у нее возник
потрясающий озноб при температуре в 39.6С: однако, не позже чем через два дня
ее  трактовали  просто  как  нервнобольную. С  тех  пор  она  представляет  типичную
картину  травматического  невроза  с  ужасными  болями  во  всем  теле, с  длящейся
годами  полной  нетрудоспособностью  и  с  некоторыми  ремиссиями  при
соответствующем психическом лечении.

К этой картине присоединяются некоторые идеи преследования со стороны

врачей и санитарок, которые будто бы не помогали ей и обращали мало внимания
на  ее  страдания; однако, некоторое  время  спустя  такие  идеи  большей  частью
корригировались. (Многие врачи действительно обращались с ней как с ленивым,
лишенным  энергии  человеком; конечно, результатом  такого  отношения  каждый
раз было ухудшение ее состояния).