Файл: Блейлер Э. - Аффективность, внушение, паранойя.pdf

86

Лишь  к  семидесяти  годам, когда  вследствие  начавшихся  сенильных

изменений  ослабела  ее  аффективная  жизнь, наступило  заметное  улучшение  ее
психического  состояния, но  полного  выздоровления  все  же  не  наступило. К
сожалению, появились обусловленные физическим состоянием осложнения. После
освобождения комплексов пациентка сама осознала генезис своей болезни в таком
виде, в каком мы изложили его в первом издании; ненавистный муж должен быть
виновен в ее болезни; но болезнь может быть поставлена в вину ее мужу лишь при
том условии, если бы она была очень тяжелой и испортила ей жизнь навсегда. Она
находилась приблизительно в настроении ребенка, которому отец, несмотря на все
его просьбы, не купил перчаток и который упрямо сказал ему тогда: „Тебе назло я
отморожу  себе  руки». Но, очевидно, это  не  все. Желание  свалить  вину  на  мужа
имело еще  более  важную причину, чем  ненависть  к нему; пациентка  чувствовала
себя виновной в несчастье, повлекшем за собой смерть ее сестры. Так как она была
высоко  нравственным  человеком (ее  половое  сношение  с  шурином  было
вынуждено  последним  с  помощью  угроз  покончить  с  собой, которые  вызвали  у
пациентки тяжелый нравственный конфликт), то это ее сильно мучило. Тогда она
бессознательно прибегла к тенденции свалить вину на мужа. Если она чувствовала
себя несчастной, то в этом была уже не ее вина, а вина ее мужа; обвиняя другого
человека, она  вытесняла  сознание  собственной  вины; такие  сваливание  вины
является средством для облегчения своей совести, как я мог установить это сотни
раз  при  служебных  упущениях  низшего  персонала  и  как  это  замечал  часто,
вероятно, каждый человек.

При  настоящей  паранойе  было  бы  интересно  исследовать  связь  между  ее

специальными  формами  и  первоначальным  предрасположением. Впервые
попытался  разрешить  эту  проблему  Ланге. Однако, он  не  может  еще  установить
корреляции  между  типом  болезни  и  отмеченными  им  конституциональными
свойствами. Это  говорит  лишь  о  том, что  он  не  отметил  тех  свойств, которые
оказывают  патопластическое  влияние. Несомненно (как  это  иллюстрируют  даже
немногочисленные  приведенные  нами  случаи), что  темперамент  придает  картине
болезни особую окраску. У первого из приведенных им типов легко понятно, что
больной  создает  себе  только  осуществление  желания  без  бреда  преследования;
своим  чувством  собственного  достоинства  он  стоит  выше  насмешек  и
издевательств (во всяком  случае, для его характеристики  не  подходят  выражения
«боязливый», «робкий»). Напротив, почему  не  возникает  бред  преследования  в
другом  случае, противоположном  этому — нельзя  усмотреть  из приведенной там
характеристики: еще  меньше  можно  понять, почему  не  приведены  веские
основания, в  сш^ которых  больной  не  мог  почувствовать  противоречия  между
бредом  и  действительностью; о  нем  следовало  бы  знать  гораздо  больше, чтобы
иметь  возможность  сказать, что  он  в  каком-либо  отношении  по  своей  структуре
похож на первый случай и все-таки создал совершенно иную бредовую систему.

Тесная  взаимосвязь  бреда  с  конституцией  может  быть  доказана  тем, что  в

первом  случае, приведенном  у  Ланге, можно  с  таким  же  успехом  сказать: он  не
чувствует  себя  преследуемым; следовательно, он  стоит  выше  насмешек  и
издевательств, аналогично тому, как раньше мы объясняли, наоборот, бред, исходя
из  конституции. Во  всяком  случае  привычное  настроение, составляющее
существенную составную часть конституции, может понятным образом оказывать
влияние на направление бреда.

Так  как  при  паранойе  не  бывает  слабоумия, то  при  ней  не  бывает  и

«трансформации» бреда  преследования  в  бред  величия. Для  того, чтобы  создать

87

бред преследования, необходимо обладать  известным  критическим отношением к
реальности. Без  ощущения (чтобы  не  сказать: сознания) противоречия  между
желанием  и  возможностью  не  может  возникнуть  бред  преследования. Однако,
когда с прогрессированием шизофрении прекращается критика, то пациент может
удовлетворять  в  своих  бредовых  идеях  самые  безумные  желания,  и  из
шизофренического  бреда  преследования  возникает  бессмысленный  бред  величия.
Трансформация  бреда  таким  путем, какой  предполагался  раньше (когда  больной
должен был решить, что он представляет собой нечто выдающееся, если так много
людей  прилагают  столько  усилий, чтобы  преследовать  его) — соответствует
логике здоровых людей, а не кататимным, формирующим бред механизмам.

Относительно  притупления  нравственности  при  паранойе  ср. примечание  к

случаю 1.

Однако, отсутствие такого «слабоумия» при паранойе не может еще служить

дифференциальным  признаком  для  отграничения  ее  от  шизофрении, потому  что
развитие  шизофренического  процесса  может  приостановиться  в  любой  стадии, а,
следовательно, и  тогда, когда  слабоумие  еще  незаметно. Кроме  того, некоторое
шизоидное предрасположение  является  необходимым  предварительным условием
для  возникновения  обеих  болезней. Будущие  параноики  проявляют  такие  же
странности, как  и  многие  будущие  шизофреники  и  их  родственники; изучение
наследственности (до  появления  работы  Ланге) как  будто  прочно  установило
взаимное  сродство  обоих  кругов  наследственности; более  легкие  случаи  из
шизофренического  круга  могут  стать  параноическими. Но  что  именно  следует
подразумевать  под  более «легкими  случаями» в  настоящее  время  не  может  быть
еще  определено. Прежде  всего  следует  думать  о  неорганических  формах, т. е. о
таких  формах, при  которых  не  наступил (или  не  может  быть  установлен)
шизофренический процесс (анатомически или же химически или же тем и другим
путем вместе в каком-либо из четырех возможных причинных сочетаний). В связи
с  этим  следует  отметить, что  параноики  не  часто  бывают  диспластичны  и  что
«признаки вырождения» встречаются у них гораздо реже, чем у шизофреников.

Тогда можно себе представить, почему дело доходит только до психогенного

развития бреда, а не до специфических шизофренических симптомов. Тем не менее
провести разграничение и теоретически не легко. Ведь шизофренический процесс
может быть выражен так слабо, что его нельзя точно установить ни анатомически,
ни  клинически; ведь  в  незаметных  переходах  от  здорового  состояния  через
шизопатию  к  выраженной  шизофрении  вообще  не  существует  никаких  границ.
Если  некоторые  авторы  утверждают, что  для  перехода  шизоидии  в  шизофрению
должен  присоединиться  какой-то  новый  фактор, который  можно  было  бы  даже
трактовать как особый ген физического шизофренического процесса, то я должен
возразить, что  наши  знания  далеко  еще  не  дают  права  на  такое  утверждение.
Простое  усиление  шизоидии, которой  во  всяком  случае  свойственны  в  такой  же
мере  гормональные  функции, как  и  синтонии, может  вызвать  мозговой  процесс.
Многие до сих пор еще ослеплены простотой объяснения Менделя и упускают при
этом из виду, что мы до сих пор ни в чем еще не нашли ни малейшей точки опоры
для  резкого  отграничения  шизоидии  или  шизопатии, с  одной  стороны, и
шизофрении — с другой, но зато мы наблюдали ясно выраженную непрерывность
перехода  от  полного  здоровья  к  самой  тяжелой  форме  шизофрении. В  таком
сложном  вопросе  не  легко  объяснить  этот  факт  различными  суммами  многих
однородных генов. (Ср. также аналогию перехода какого либо нормального, резко
усиленного  качества  в  болезненный  симптом  с  феноменологическим  переходом

88

пикнической конституции в ожирение).

В  общем  симптоматически  шизофрения  и  паранойя  представляются

выросшими  из  одного  корня (шизопатии), к  которому  при  шизофрении
присоединяется  еще  физический  процесс, при  паранойе  же — как  следствие
комбинации  с  определенным  характером — присоединяется  лишь  психогенное
возникновение бреда.

Однако,  и  эта  трактовка  встречает  на  своем  пути  одно  препятствие.  Кан

предполагает, что многие настоящие параноики прошли раньше шизофренический
процесс, оставивший  после  себя  небольшой  дефект, который  служит  исходным
пунктом  для  паранойи. Кан, несомненно, прав. Возникновение  бреда  при
шизофрении и  паранойе  происходит  при  посредстве  одних  и  тех  же  механизмов,
поскольку  маниакальные  и  меланхолические  передвигания  аффектов  и
хронические или, в особенности, острые физические процессы не привносят чего-
либо  специфического  при  шизофрении. Шизофренический  процесс  вызывает
слабость  ассоциативных  связей, в  силу  которой  даже  мало  повышенная
эффективность  может  оказывать  болезнетворное  влияние  на  ассоциации. Таким
образом, легкий  шизофренический  процесс, не  вызывающий  еще  стойких
специфических  симптомов, не  вызывающий  особых  логических  расстройств,
является отличным фундаментом для будущей паранойи (см. в дальнейшем).

Согласно  нашему  представлению, само  собой  понятно, что  существуют

излечимые  случаи  паранойи. Если  эффективность  человека, предрасположение
которого во всем идентично предрасположению параноика, лишена значительной
устойчивости,  то  он  хотя  и  может  создать  бредовую  систему,  но  не  в  состоянии
сохранить  ее. То  обстоятельство, что  мы  не  наблюдали  случаев, в  которых
наступало бы улучшение — пока Фридманн и Гаупп не обратили на это внимания
— зависит от того, что они попадают к психиатру, который не имеет возможности
наблюдать  начала  даже  неизлечимой  паранойи, лишь  в  виде  исключения. Пока
родственники  решат  прибегнуть  к  врачебной  помощи — лабильный, склонный  к
созданию  параноидных  образований  больной  успевает  уже  изменить  свои
комплексы, а также свою аффективность, а вместе с тем и излечить свои бредовые
идеи  для  того, чтобы, спустя  некоторое  время, связать, может  быть, новые
бредовые идеи с другими переживаниями. Поучительны также случаи эпилепсии,
когда  больные  сохраняют, и  в  нормальные  периоды, идеи  преследования,
возникшие во время раздраженного состояния, но корригируют их при первом же
эйфорическом  настроении. При  других  параноидных  конституциях, при  которых
дело вообще не доходит до настоящего заболевания, быстрая смена эффективности
может даже воспрепятствовать образованию бредовой системы, или же уклонения
от нормы не настолько сильны, чтобы сделать надолго невозможным логическую
корректуру  возникающих  нарушений  мышления. Крепелин  пытается  найти
предрасположение  к  паранойе  в  известной  остановке  духовного  развития  на
детской  ступени. Я  отношусь  с  недоверием  ко  всем  попыткам  свести
патологические явления к инфантильным. Карлик — не дитя; и особенно в данном
случае такому взгляду противоречит то обстоятельство, что  как раз  дети  никогда
не  создают  бредовых  систем. Детской  эффективности, в  противоположность
эффективности  взрослых, свойственна  ясно  выраженная  лабильность, э  не  более
или  менее  повышенная  устойчивость, необходимая  для  развития  паранойи.
Однако, легко понять, что все аномалии, которые являются дефектами, могут быть
обозначены и как задержки развития.

89

4. ПОНЯТИЕ О ПАРАНОЙЕ

Итак, существенным  в  понятии  о  паранойе  является  возникновение

устойчивой  бредовой  системы  из  определенного  вышеуказанного  кататимного
механизма  при  неизмененной  в  остальном  психике. Этот  механизм  приводится  в
действие  конфликтом, который  как  будто  касается  внешних  обстоятельств, но  в
действительности  получает  свою  остроту  вследствие  внутренних  затруднений, в
большинстве случаев или всегда в форме чувства малоценности, в котором нельзя
себе признаться и с которым нельзя примириться.

Создание бреда с помощью аффективной выключающей силы, оказывающей

резкое  и  длительное  воздействие  на  отдельные  комплексы, возможно  при весьма
разнообразных в остальном предрасположениях. Так как такое предрасположение
может  быть  также  создано  легким  шизофреническим  процессом, то  между
шизофренией  и  паранойей  существует  двойная  связь — во-первых, потому  что
наследственность  при  этих  заболеваниях  до  известной  степени  одинакова, а, во
вторых, и потому что определенная легкая степень шизофрении благоприятствует
возникновению  параноического  состояния. Нередко  встречаются  острые
заболевания, которые  производят  сначала  впечатление  паранойи, а  некоторое
время  спустя  оказываются  шизофренией. Все-таки  случаи  такой  перемены
диагноза  не  так  многочисленны, чтобы  мы  имели  право  приписывать  большую
часть  случаев  паранойи  шизофреническому  процессу. И  наоборот: даже  при
подробном анамнезе мы лишь в редких случаях находим в предшествующей жизни
несомненного  параноика  моменты, возбуждающие  подозрение  относительно
предшествовавшего  шизофренического  процесса. Но  генезис  бреда  одинаков  в
обоих случаях, и шизофрения не всегда заходит так далеко, чтобы специфические
для  нее  симптомы  стали  очевидны; следовательно, можно  предположить, что
понятие  о  шизофрении, как  о  психозе, в  основе  которого  лежит  анатомический
процесс, пересекается  с  понятием  о  паранойе, так  как  некоторые, хотя  и  весьма
частые случаи в которых мы в течение продолжительного

времени находим только картину паранойи, могут все же быть основаны на

шизофреническом процессе.

В  таких  случаях,  как  наш  случай  канцелярской  помощницы  (1)  или

описанный  Гауппом  случай  Вагнера  или  случай  Руссо, нельзя  отделаться  от
сомнения, не скрывается ли за ними нечто шизофреническое.

Вестертерп  стремится  в  одной  важной  работе  провести  различие  между

доступными  для  нашего «вчувствования» случаями  паранойи  с  бредом  величия,
бредом  ревности, религиозным  бредом, параноическим  сутяжничеством, с  одной
стороны, и paranoia persecutoria, с  другой. Последняя  соответствует, по  его
мнению, психическому процессу и занимает среднее место между первой формой
и шизофренией.

При  шизофрении  развитие  бреда  непонятно  и  недоступно  для

«вчувствования» здорового человека; в данном случае нет переходных ступеней к
здоровой  психике; первые  проявления  качественно  совершенно  отличны  от
проявлений  при  выраженной  болезни. Для  пациента  прежде  всего  важен  факт
преследования, а  вопросом  о  том, почему  его  преследуют, он  интересуется  мало
или  вовсе  не  интересуется. Формирование  бреда  вытекает  не  из  характера, а  из
первичных  патологических  феноменов. Болезнь  наступает  в  определенное  время
без понятной связи с каким-нибудь значительным событием.

Прекрасные  наблюдения, описанные  в  работе  Вестертерпа, равно  как  и

90

обсуждение их, могут во многом способствовать выяснению вопроса: паранойя —
шизофрения. Но и они не разрешают его окончательно.

Мое  первое  возражение  заключается  в  том, что  описанные  Вестертерпом

случаи paranoia persecutoria вовсе  не  подходят  под  понятие  паранойи, описанное
Крепелином  и  принятое  многими  авторами,  в  том  числе  и  мною.  Один  из  его
пациентов не работает с момента наступления болезни (в течение 4 лет), не хочет
никого  видеть, не  выходит  на  улицу, испытывает  страх  у  себя  в  комнате,
предъявил  к  своей  жене  бессмысленное  требование  уложить  его  в  корзину  и
отнести на вокзал. Другому весь мир представляется измененным; когда он видел
что-нибудь  красное, например, книгу, она  казалась  ему  объятой  пламенем; все
вещи имели в его глазах другой цвет; он испытывал чувство обморока, усталости,
грусти. Третий  глупеет, несмотря  на  хорошее  предрасположение  и  лелеемые  им
высокие планы, и развивает слабоумные бредовые идеи и т. д. Одним словом, мы
видим  описание  таких  состояний, такого  течения  болезни, какое  мы  наблюдаем
ежедневно  отчасти  при  выраженной  шизофрении, отчасти  же  при  заболеваниях,
которые  были  в  прошлом  несомненными  шизофрениями  или  будут  ими
впоследствии. Почему  мы  не  можем  считать  их  случаями  шизофрении, которые
задержались  несколько  дольше, чем  другие  случаи, или  прочно  остановились  на
этой  стадии  развития? До  тех  пор, пока  этот  вопрос  останется  неразрешенным,
всякое выделение каких бы то ни было параноидных форм будет висеть в воздухе.
Это относится ко всем попыткам такого рода, в том числе и к попытке Клейста и к
парафрении  Крепелина, которая, впрочем, утратила  теперь  всякое  право  на
существование  благодаря  катамнестическим  данным (две  трети  этих  случаев
развились  согласно  имеющимся  до  настоящего  времени  данным  в  ясно
выраженную шизофрению, т. е. по меньшей мере столько же, сколько и при острых
кататониях или при некоторых других неоспоримых шизофренических формах).

Но  какое  мы  имеем  основание  для  отграничения  паранойи  от  шизофрении

после  того, как  мы  сами  сводим  некоторые  формы  с  большей  или  меньшей
вероятностью к шизофреническому процессу и предполагаем в остальных случаях
шизоидное  предрасположение? Прежде  всего  в  подавляющем  большинстве  всех
случаев, относимых  Крепелиновской  школой  к  паранойе, никогда  не  наступает
слабоумия,  и  эти  больные  вообще  не  проявляют  каких  бы  то  ни  было
специфических шизофренических симптомов. Хотя это и не является безусловным
доказательством, но оно с большой вероятностью говорит за то, что есть случаи, в
которых дело доходит до такой бредовой системы без мозгового процесса. Работа
Вестертерпа отлично показывает, что бредовые построения, доступные для нашего
„вчувствования» и  развивающиеся  из  характера  больного, обычно  протекают
совсем иначе, чем шизофренические бредовые образования. Паранойя проявляется
почти  всегда  лишь  в  зрелом  возрасте, когда  исчезают  надежды  на  достижение
поставленных себе в  жизни  целей или, как  утверждает Гаупп, когда  уменьшается
приспособляемость, в то время как шизофренические процессы наступают в общем
раньше, но  этот  факт не  может, конечно, служить основанием  для  разграничения
обеих  болезней, так  как  именно  параноидные  формы  шизофрении  также  имеют
склонность наступать в более позднем возрасте. Гораздо важнее то обстоятельство,
что  параноики  обнаруживают  меньше  диспластических  признаков, чем
шизофреники, если  рассматривать  оба  эти  заболевания  как  одно  целое. (Среди
шизофреников  параноики  обнаруживают  меньше  всего «дегенеративных
признаков»). И  если  бы  даже  все  вышесказанное  было  недостаточным
нозологическим  обоснованием  для  разграничения  Крепелиновской  паранойи  от