Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

периодах конечное состояние устанавливалось спустя 6—36 мес от начала
заболевания (первый тип). Манифестация болезни и развернутый ее период у
этих больных в среднем приходились на 2-й и 3-й годы жизни ребенка. После
формирования конечного состояния (между 2—5 годами) наступала
относительная стабилизация болезни. Клинику их состояний определяли
расстройства контактов с родными и окружающими, бедность аффективных
реакций, утрата речи и навыков, регрессивного типа движения, тяжелый
псевдоолигофренический дефект. На протяжении следующих лет наблюдалось
однообразное состояние с поведением регрессивного типа. Только внешний
облик ребенка, особенно лицо,» длительно сохраняли «отрешенно
интеллектуальное» выражение, которое исчезало к 6—8 годам. Дети нуждались
в уходе и надзоре. В привычной домашней обстановке они почти не обращали
внимания на окружающих, не откликались на свое имя, их не удавалось вовлечь
в игру или другие занятия. Предоставленные сами себе, они пребывали в
собственном мире. Ни о чем не просили, изредка перекладывали из рук в руки
игрушки, грызли, лизали, касались ею лица, постукивали о предметы. Иногда
неожиданно узнавали их форму или цвет: могли разложить кубики по цвету
парами, вложить нужные фигуры в доску Сегена, тем самым обнаруживая более
сложные знания, чем те, что они использовали в своей привычной монотонной
бездеятельности. Больные днем много двигались: прыгали, лазали, ползали.
Речью не пользовались, хотя двое детей невнятно произносили 5—10 одних и
тех же слов.

Обычно они знали распорядок дня, при подаче пищи стремились к столу. Ели
неряшливо. Аппетит у одних был извращен, у других — повышен. В периоды
стабилизации болезни сон был достаточен. Одни пассивно подчинялись, другие
нередко противились смене привычного им ритма жизни.

Таким монотонным состояние у них оставалось на протяжении ряда лет.

После второго возрастного криза, который протекал по срокам позднее, чем в
норме, т. е. между 8 и 9 годами, в некоторых случаях намечалось
незначительное улучшение. У одних больных появлялась эхолалическая,
подражательная речь, у других — способность напевать мотивы песен или
воспроизводить слова песен, стихов, а коммуникативность речи так и не
восстанавливалась. У некоторых больных на этом этапе возникало
кататоноподобное возбуждение: моторное возбуждение с импульсивностью,
вычурностью движений, амбивалентностью и негативизмом или состояния
страха, безотчетной тревоги, стертых колебаний, активности: то вялость,
пассивность, акинезия, то оживление агрессивных влечений, примитивной игры
и регрессивных стереотипии. В такие периоды ухудшения больные дети и
поступали в отделения для лиц с хроническими поражениями центральной
нервной системы.

Рассмотренный тип конечных состояний обнаружен у 16 детей: из них у 14
отсутствовала речь, у 2 сохранялись отдельные слова, которые не
использовались для общения.

Второй тип конечного состояния формировался у 11 больных. К расстройствам
регрессивного типа в развернутом периоде у них присоединялись кататоно-
подобные расстройства в форме возбуждения и акинезии. На протяжении

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

нескольких лет между первым и вторым кризовыми периодами состояние в
основном характеризовалось регрессивными формами поведения,
кататоноподобным возбуждением и олигофреноподобным дефектом. Из-за
выраженного возбуждения, которое временами достигало состояния
хаотического возбуждения с агрессией, такие дети нуждались в надзоре и уходе
в больничных условиях.

Лишь на отдаленных этапах развития болезни, спустя 3—5 лет от начала
заболевания, моторное возбуждение у некоторых больных сменялось менее
выраженными фазными колебаниями активности. Тогда у детей оживлялась
игра пальцами рук и частями тела, которая отдаленно напоминала игру
младенцев первых месяцев жизни. Усиливались лазание, ползание, прыжки.

Сходный с рассмотренным тип конечного состояния формировался и у больных
в манифестном состоянии, у которых было особое тревожное настроение, а в
развернутом состоянии — хаотическое немое кататоно-подобное возбуждение,
парциальное кататоноподобное возбуждение с речевым возбуждением. У
некоторых детей и в конечном состоянии отчасти сохранялась речь.

Третий тип конечных состояний возникал у 15 детей, больных шизофренией,
манифестирующей страхом, антипатией к родным, тревогой. В развернутом
периоде обнаруживались тревожное напряжение, галлюцинации и
кататоноподобные расстройства. В конечном состоянии оставались
резидуальное кататоноподобное возбуждение, страх, эпизодически возникали
галлюцинации. У этих больных регресс моторики был нерезко выражен. У 12
детей обнаруживался лишь частичный мутизм, у 3 — не было речи. Дети
многие годы оставались бездеятельными, негативистичными и напряженными.
На отдельных этапах конечного состояния у них периодически возникали
расстройства настроения фазного характера: стертая гипомания сменялась
субдепрессией, которая протекала с аспонтанностью. Дети большую часть дня
лежали в постели или в тихом углу комнаты, не меняя положения, закрыв лицо
руками или укрывшись одеялом с головой. Временами они выражали
недовольство, хныкали, кричали, визжали, возникало моторное беспокойство. В
таких случаях можно было предположить у детей появление слуховых
галлюцинаций. Иногда возникали состояния тревожной ажитации. В целом эти
состояния монотонны, плохо поддаются терапевтическому воздействию.
Некоторое улучшение наступало в основном спонтанно. Дети становились
веселее, активнее, стремились прыгать, кружиться. Походка у них приобретала
пластичность. Появлялось речевое возбуждение в виде невнятного бормотания
или шепота, улучшался аппетит. Оживлялась примитивная игра: дети
постукивали и потряхивали игрушками, листами, лентами и т. п. Часто
возникала раздражительность и агрессия. Временами дети дурашливо смеялись,
гримасничали, валялись по полу, запихивали себе в рот мусор. Периоды вялости
и возбуждения многократно сменяли друг друга. Это отдаленно напоминало
континуальную смену фазных расстройств, но при этом все симптомы были
грубее, аффективные расстройства — примитивнее.

Таким образом, клинико-динамическое и катамнестическое изучение 300
больных шизофренией детей, заболевших до 5-летнего возраста, послужило
основанием у 42 (14 %) определить непрерывную злокачественную
шизофрению. Ее характеризуют острое или подострое начало, выраженная

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

прогредиентность, становление конечных состояний. При этой форме течения
шизофрении были изучены манифестный, развернутый и конечный этапы
болезни; обнаружена взаимосвязь между структурой психопатологических
расстройств, онтогенетическим уровнем больных, этапом и формой течения
шизофренического процесса.

Выделены три типа манифестных состояний (продолжительностью от 2 до 12
мес).

Регрессивный тип расстройств (у 16 детей, средний возраст начала заболевания
2 года 2 мес) определяли обеднение эмоциональных реакций, вялость
побуждений, угасание присущей детям жизнерадостности, падение активности,
отказ от игр, утрата приобретенных представлений, понятий, регресс речи,
моторики, появление регрессивных стереотипии.

Под регрессом нами, как и другими авторами, понималась временная или
окончательная утрата навыков с заменой их более примитивными. При этом
картина не была идентична более раннему периоду развития, а формировалось
состояние, мозаично изуродованное болезнью, не сравнимое с физиологически
нормальными уровнями зрелости организма, в котором только отдельные
формы деятельности имели отдаленное сходство с более ранними типами
реагирования. При наличии проявлений регресса в клинической картине
манифестного периода болезни бывает трудно доказать принадлежность таких
случаев к шизофрении. Поэтому нами были разработаны дифференциально-
диагностические критерии, помогающие отграничивать эти расстройства от
близких им симптомов при других инфекционных, дегенеративных,
наследственных заболеваниях центральной нервной системы.

На начальном этапе развития болезни, когда падала активность, а собственно
явления регресса еще не были отчетливо выражены, болезнь напоминала
адинамическую депрессию. С ней прежде всего и приходилось разграничивать
разбираемые состояния Нередко только путем длительного наблюдения
устанавливалось несоответствие между однообразным фоном настроения и все
возрастающей утратой навыков. Когда же пропадала речь, видоизменялась
моторика, становилось ясно, что указанные проявления регрессивного типа
невозможно связать только с депрессией.

Однако и в начале шизофрении с проявлениями регресса отсутствовал ряд
признаков, обычно свойственных шизофрении с аффективными расстройствами
Настроение при адинамической депрессии у детей никогда не бывало таким
однообразно монотонным: в течение суток оно видоизменялось за счет качества
депрессии, вдруг возникали слезливость, мимолетные соматические жалобы. У
детей с хорошим интеллектуальным развитием уже в 3 года возможны были
идеи неполноценности. Состояния акинезии прерывались моторным
беспокойством. Отсутствовали выраженные регрессивные проявления при
утяжелении болезни. Все эти особенности состояния и помогали отграничивать
депрессивные расстройства от начальных симптомов равнодушия и адинамики
при регрессе.

Еще труднее отличить анаклитическую депрессию от рассматриваемого типа
начальных расстройств при регрессе. Анаклитическая депрессия, по Spitz

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

(1946), возникала вследствие разлуки ребенка с матерью, в период между 6 и 12
мес жизни больного. В дифференцируемых наблюдениях регресс поведения
формируется прежде всего вне связи с психогенией, обычно после года, хотя
иногда наступает и раньше. В ряде случаев в дальнейшем к явлениям регресса
присоединялись кататоноподобное возбуждение и аспонтанность. Эти не
свойственные анаклитической депрессии расстройства помогали
дифференциации явлений регресса и собственно депрессии.

Начальные расстройства при регрессивном типе манифестации
шизофренического процесса отчасти напоминали и апатический
симптомокомплекс при простой форме шизофрении. При шизофрении с
проявлениями регресса утрата речи и регресс моторных навыков наступали в
более быстрые сроки, что уже вскоре, спустя 2—3 мес снимало предположение
о простой шизофрении, наступающей исподволь в значительно более
длительные сроки (2—3 года).

Анализируемое состояние с проявлениями регресса всегда приходилось
отграничивать от распада и деменции при энцефалитах (инфекционных
поствакцинальных), энзимопатических олигофрениях и других заболеваниях
центральной нервной системы, что особенно трудно сделать на ранних этапах
болезни. Как бы ни был тяжел распад при органическом поражении
центральной нервной системы, реакция на окружающее у больных детей
оставалась адекватной, хотя и в ограниченных пределах. У детей, больных
шизофренией, проявления регресса сочетались с тусклой, часто извращенной
либо полностью угашенной реакцией на окружающее Общение у них пропадало
скорее не из-за регресса речи, моторики, а из-за отсутствия эмоционального
отзвука на окружающее Особенно характерны при шизофрении с регрессом
изменения речи, флюктуация речевых расстройств, неустойчивость темпа и
тембра речи, а также появление в начале болезни примитивных форм речи при
сохранности еще высокоорганизованных форм речи Характерны также
изменения моторики в виде особых движений рук атетозоподобного характера,
прыжков с отталкиванием кончиками пальцев от опоры. Имела значение и
неравномерность регресса поведения с его диссоциацией в форме внешне резко
измененного поведения при частично сохранившейся способности к более
высоким формам поведения. У обследованных детей, больных шизофренией с
регрессом, отсутствовали неврологические признаки повреждения центральной
и периферической нервной системы, а также симптомы повреждения костной,
кожной, мышечной и других тканей, а также не было депигментации,
экссудативных расстройств, изменений глазного дна, ликвора, крови,
характерных для других дегенеративных и энзимопатических процессов.
Дополнительные факты для исключения органического поражения головного
мозга давали ЭЭГ и рентгенограмма черепа Некоторое значение имел возраст
ребенка в начале развития процессов этого типа. Шизофрения с проявлениями
регресса возникала преимущественно до 3 лет, тогда как dementia infantillis
Гейлера — чаще между 3 и 5 годами, фенилкетонурия — в первые месяцы, не
позднее первого года жизни. Для дифференциального диагноза имели значение
и клинико-генеалогические данные о семьях этих больных, в которых у
родственников обнаруживались редкие психозы и в основном психопатические
нарушения шизоидного круга.

Остановимся на трудностях, встретившихся при разграничении проявлений

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

регресса и кататонических расстройств в клинической картине детской
шизофрении. У изученных детей регрессивные проявления могли быть как
самостоятельными, так и сочетаться с любыми другими расстройствами
(кататонические, аффективные, неврозоподобные). Когда проявления регресса
сочетались с кататоническими расстройствами, в клинической картине
появлялись черты, присущие последним. Они выражались в импульсивности,
амбивалентности, негативизме, неустойчивости мышечного тонуса, в сменах
возбуждения состояниями с акинезией. Если этих симптомов в статусе не было,
а обнаруживались только регресс речи, моторики, навыков, состояние вряд ли
можно определять как кататоническое. Отнесение только регрессивных
проявлений к кататоническим нередко приводило к неправильной
квалификации состояния с регрессивными проявлениями как острого
кататонического и вело к неэффективному лечению массивными дозами
нейролептиков, тогда как было необходимо применять лечение стимуляторами
(гаммалон, аминалон), седативными средствами.

С каким типом психопатологических расстройств при шизофрении у взрослых
соотносятся обнаруженные у детей, больных шизофренией, проявления
регресса? «Лежит ли в их основе падение энергетического потенциала?
Подобный тип нарушений отмечен при злокачественной юношеской
шизофрении Р. А. Наджаровым (1965) и др. Или, как предполагают В. Kothe
(1957) и А. Н. Чехова (1963) и др., эти состояния связаны с деструкцией. Сказать
однозначно о проявлениях регресса трудно. Вероятнее всего, в их объяснении
допустимы оба варианта. Тогда в первом случае проявления регресса обратимы,
во втором — необратимы. Это и наблюдалось у наших пациентов в зависимости
от формы течения шизофрении. К тому же следует подчеркнуть, что» феномены
тяжелого регресса более всего характерны для «шизофрении, развивающейся у
детей до 3-летнего возраста.

Второй тип манифестных расстройств при непрерывной злокачественной
шизофрении отнесен к так называемому тревожному шизофреническому
настроению (у 19 больных в среднем в возрасте 2 лет 9 мес). Его определяли
неустойчивое настроение, тревога, взрывы ажитации, к которым у детей старше
3-летнего возраста присоединялись эпизоды гипногагических зрительных
галлюцинаций и сенестопатических ощущений.

Третий тип характеризовали лабильный аффект, тревога, чувство антипатии к
родным или отрицательное отношение к пище (у 7 больных в возрасте 5 лет 3
мес).

Разный возраст детей в период первого проявления перечисленных трех видов
манифестных расстройств подтверждает, что они зависят не только от формы
течения шизофрении, но и от возраста ребенка, в котором возникает болезнь.
Таким образом, в формировании синдромов, манифестирующих при
шизофрении у детей, большое место принадлежит возрастному патогенезу.

Вслед за манифестными состояниями у большинства больных в развернутом
периоде болезни возникали гиперкинетические расстройства, проявления
регресса, двигательное возбуждение кататоноподобного типа с регрессом и без
него, с мутизмом или речевым возбуждением типа речевого напора; у детей
старше 3-летнего возраста — кататоно-гебефренное, кататоноподобное в