Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

темноты и одиночества в период детства у больных с навязчивостями в зрелом
возрасте.

Неврозоподобные расстройства при малопрогредиентном течении шизофрении
и как дебют при злокачественном течении шизофрении у детей описывали Т. П.
Симеон (1948), А. Н. Чехова (1953), G. Langfeldt (1958), М. Pollack et al. (1966),
М. Pollack (1958, 1966), Е. Stromgren (1968) и др. Клинические особенности
шизофрении с псевдоневротическими расстройствами изучали W. Spiel (1968),
L. Despert (1968), Н. С. Жуковская (1971), А. А. Кашникова (1973).

Возможность видоизменения моносимптомных навязчивостей в сторону бреда и
психических автоматизмов у подростков, страдающих вялотекущей
шизофренией, на большом числе клинических наблюдений обосновывалась в
работах Е. Е. Сканави (1957) и Л. И. Головань (1965). По мнению Е. Е. Сканави,
в полиморфных навязчивостях отражалось паранойяльное восприятие
действительности. Это положение автора признается далеко не всеми. Наконец,
оба эти исследователя подчеркивали, что для детей наиболее характерны
двигательные навязчивости; лишь с возрастом у них появлялись идеаторные
навязчивости, особенно типа «умственной жвачки». Фобии скупо
интерпретировались, отсутствовала критика к ним и не обнаруживалось
стремления к их преодолению.

Проблема отграничения вялотекущей шизофрении с неврозоподобными
расстройствами у детей от невроза навязчивых состояний, психопатий,
препсихотических состояний в раннем детстве остается не вполне решенной.
Одни детские психиатры (Nannarello J., 1953) отрицают возможность диагноза
шизофрении с псевдоневротическими расстройствами, другие (Van Krevelen
Arn, 1967) утверждают, что нарушение поведения, отрыв от реальности,
вычурность, полиморфизм симптомов, помимо навязчивостей, служат
основанием для диагностики этого варианта шизофрении у детей, но только
старшего возраста. Ряд авторов предлагали рассматривать состояния с
навязчивостями при детской шизофрении в круге препсихотических
симбиотических состояний (Heuyer G. et al., 1958; Heuyer G., 1960; Mahler M.,
1965). Трудность разграничения симптомов повреждения развития врожденного
и процессуального генезиса, присущих вялотекущей шизофрении, отмечена О.
П. Юрьевой (1971).

Эпидемиологические исследования, группы взрослых больных вялотекущей
шизофренией показали, что и при этом варианте болезни обнаруживается
закономерная смена этапов течения, а своеобразие зависит от иного темпа
прогредиентности и незначительной динамики позитивных симптомов. Л. М.
Шмаонова (1968) обосновала возможность выделения неврозоподобного,
психопатоподобного и паранойяльного вариантов вялотекущей шизофрении у
взрослых, которые у детей нуждаются в тщательном исследовании.

Итак, в учении о вялотекущей шизофрении у детей раннего дошкольного
возраста остается много спорных вопросов, не выработано единства взглядов на
выделение этого варианта болезни у детей до 5-летнего возраста. Недостаточны
сведения и о динамике болезни, не изучен стереотип развития болезни,
протекающей с расстройствами поведения, аффективными и неврозо-
подобными нарушениями. Поэтому прогностические критерии при этой форме

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

не вполне разработаны. Недостаточно известно, остается ли устойчивым этот
тип течения шизофрении, начинающейся в раннем возрасте, в последующие
годы развития болезни, или правы те клиницисты, которые рассматривают
данный комплекс расстройств в круге препсихотических, предполагая
возможность развития у этих больных более тяжелых процессуальных
состояний. Недостаточно изучена и трансформация — психопатологических
проявлений в онтогенетическом аспекте при ранней вялотекущей шизофрении у
детей.

Из 300 больных, изученных нами, у 35 (34 мальчика и 1 девочка) оказалась
вялотекущая шизофрения. Подобное распределение по полу с преобладанием
мальчиков в этой группе больных не зависело от подбора наблюдений, а
отражало сходные тенденции в распределении лиц мужского и женского пола,
выявленные рядом авторов в контингентах больных вялотекущей шизофренией
(Новлянская К. А., 1935; Мамцева В. Н, 1956; Юрьева О. П., 1971).

Поводом к выделению этой формы течения шизофрении у больных
рассматриваемого возраста, как и у больных других возрастных групп» было
постепенное начало процесса, невыраженные, однообразные, мало
изменяющиеся продуктивные психопатологические расстройства в течении
болезни, не столь значительная, как при злокачественном течении процесса,
прогредиентность, приводящая в основном к изменениям личности.
Психопатологическая картина болезни у больных детей в рассматриваемой
группе оказалась неоднородной. Первую подгруппу составили 8 детей с
неврозоподобными и аффективными расстройствами, вторую — 27 детей, у
которых наряду с такими расстройствами наблюдались выраженные нарушения
поведения.

Больные вялотекущей шизофренией по возрасту в начале заболевания
распределялись следующим образом: до 1 года—2, от 1 года до 2 лет—16, от 2
до 3 лет— 13, от 3 до 4 лет —2, от 5 до 6 лет —2.

Как уже было отмечено, 8 больным были свойственны в основном
неврозоподобные, стертые аффективные расстройства и изменения личности
Болезнь начиналась исподволь, с нарушения общего состояния ребенка. Дети
становились чувствительнее, беспричинно тревожились. Все выводило их из
равновесия, любая неудача, замечание родителей вызывали у них обиду и слезы.
Снижалась активность: в течение дня дети в основном бездельничали, брались
за разные игры, но не могли довести начатое дело до конца. Игры и
направленные занятия не доставляли им прежнего удовольствия. Постепенно
игра становилась проще, однообразнее. Дети переставали сами одеваться, у
некоторых эта процедура — растягивалась на часы. Нередко они жаловались,
что одежда тесная, новая, плохая. Так же трудно было их накормить, так как
аппетит у детей то отсутствовал, то был избирательным, то повышенным. У
некоторых детей возникала рвота. У них ухудшался сон: в дневное время совсем
пропадал, в ночное — становился чутким, легко прерывался и дети подолгу не
засыпали.

Наряду с перечисленными расстройствами возникали и другие нарушения. Так,
у детей уже в возрасте 1 — 3 лет обнаруживались моторные расстройства. Это
были утратившие целесообразность движения головой, подергивания плечами,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

облизывание пальцев рук, касание ими лица, одежды и т. п. Движения эти
помногу раз повторялись. Иногда у ребенка возникало несколько видов
бесцельных движений, которые периодически сменялись другими ненужными
движениями Только у некоторых больных в возрасте 3—5 лет похожие
нецеленаправленные движения приобретали истинно навязчивый характер.
Дети жаловались, что движения мешали им, но они не в силах были удержаться
от их выполнения. Возникало много лишних движений; дети не могли спокойно
сидеть, стоять, теребили на себе одежду, касались частей тела, все время меняли
положение и т. п. Наблюдались тики и отдельные гиперкинезы. Не только явно
навязчивые, но и лишние движения при фиксации на них внимания ребенка
могли быть им задержаны.

Наряду с моторными расстройствами у этих детей появлялись боязливость,
опасения. Первые опасения возникали в возрасте 1,5—3 лет и были связаны с
основными двигательными актами, которые провоцировались падением.
Приводим пример.

Больной К. В 1 год 2 мес после легкого падения стал бояться вставать на ноги
без поддержки. К 1 году 7 мес это прошло. В 2 года, когда ребенок ходил уже
без поддержки, возникло новое опасение, он не мог спускаться по лестнице,
топтался, но не двигался без помощи взрослых. После 2/2 лет этот страх у него
заменился другим Ребенок стал бояться неровной дороги; останавливался перед
любым, даже невысоким, бугорком и топтался перед ним. В 3 года у него
появились ритуалы: перед тем как переступить бугор, он начинал бормотать
непонятные слова, после чего уже спокойно переступал бугор. В возрасте 3,5
лет у этого ребенка возникла боязнь заболеть, которая оставалась у него до 6,5
лет и сменилась новыми опасениями.

У других детей первые опасения также были примитивны по содержанию и в
основном связаны с необходимостью выполнения определенных действий, а
позднее, в возрасте 2,5—5 лет, с состоянием здоровья — своего, матери и
других близких. Навязчивый характер опасений явно обнаруживался только у
детей 3—5 лет и старше. Приводим в качестве примера историю болезни.

Больной К,., 1958 г. рождения. Отец замкнутый, суеверный, злоупотреблял
алкоголем. Оставил семью, когда сыну было 3 года. Бабка по линии матери
«ослепла» после ссоры. Мать страдает неврозоподобной шизофренией, лечится
в диспансере. Воспитывалась с 6-летнего возраста в детском доме.

Обследуемый от беременности, сопровождавшейся тошнотой, рвотой,
разборчивостью в пище. Роды на месяц раньше срока. Ребенок родился в
ножном предлежании, закричал после пошлепывания. В младенчестве
беспокойный, много плакал, развивался нормально, пошел с 1 года, говорил
фразами к 2 годам. Перенес в 2 года скарлатину, ветряную оспу, в 4 года —
инфекционную желтуху, в 8 лет — корь, пневмонию. С 1 года до 3 лет
развивался хорошо, легко усваивал сказки, запоминал стихи. С матерью был
ласков, детей сторонился, играть любил один. Настоящее заболевание мать
относит к 2 годам 10 мес — 3 годам, когда появились мигания. Затем во время
мигания стал оборачиваться. Говорил матери, что у него так получается, хотя он
и не хочет этого. Затем стал постукивать руками и вставать во время еды или
наклоняться. Тогда же в 3 года возникло опасение заболеть. Задавал матери

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

вопросы, здоров ли он, отчего умирают люди. Стал часто мыть руки, никак не
объясняя этого. Был грустный, нередко плакал без причины, отказывался
играть. Ел с уговорами. Родители решили поместить ребенка в детский сад, где
его состояние еще больше ухудшилось. Стал вялым, не хотел вставать с
постели, проснувшись плакал, отказывался есть, не шел на улицу. Был показан
психиатру. Назначено лечение элениумом. Постепенно стал чуть активнее, но
навязчивые движения и опасения заболеть полностью не прошли.

В 4 года вновь отдан в детский сад ходил туда без протеста. Был одинок,
молчалив, подолгу. сидел, ничем не занимаясь, в самом тихом углу игровой
комнаты. Ел вяло. Тревожился, что мать не придет за ним в сад. Начинал ее
ждать с обеденного времени. Помногу раз подходил к воспитательнице и
спрашивал, придет ли его мать, предполагал, что она заблудится. По-прежнему
боялся заболеть, в саду часто бегал без разрешения к крану, стараясь хотя бы
намочить руки. Матери неоднократно предлагали забрать ребенка из детского
сада. В 5 лет научился считать и вскоре, как только возникало опасение
заболеть, начинал считать. Испытывал от этого некоторое облегчение.
Постепенно стал требовать, чтобы ему объяснили, как считать до 50—60—100.
Затем счет перестал помогать. Тогда ребенок начал расстегивать и застегивать
пуговицы на рубашке, а потом (по совету матери) стал молиться. Был грустный,
ни во что не играл. Из детского сада был взят и воспитывался дома.

С 8 лет пошел в школу, оставался одиночкой. Не любил подвижных игр, стоял в
стороне от детей. Учился с помощью матери.

В 13 лет помещен в психиатрическую больницу. Физическое развитие ниже
возрастной нормы, бледный, вялый тургор тканей. Внутренние органы —
норма. В неврологическом статусе патологических признаков не обнаружено.

Психический статус: в общении с врачом немногословен, держится отчужденно,
не ищет помощи, жалобы отрицает, утверждает, что он здоров. Выражение лица
грустное, высказывания монотонны. Интеллектуальное развитие невысокое. С
детьми не дружит, держится в стороне от всех. Временами что-то шепчет,
делает вычурные движения руками, трогает петли куртки. Ходит согнувшись,
как старик, мелкими шажками. Неожиданно останавливается во время ходьбы и
бормочет молитвы. В течение дня ничем не занят, раздражается, если персонал
пытается вовлечь его в занятия, становится злобен, жесток. Требует выписки. С
матерью сух, холоден, не терпит ласк. Получал лечение либриумом,
мажептилом. Стал говорить, что ему легче. Врачу рассказал, что не помнит, с
какого времени у него появились опасения заболеть. Считает, что это не
болезнь, а «все от отца». Это только мысли, они его мучают и он должен
просить бога освободить его от этого или определенное число раз застегивать и
расстегивать пуговицы, он не может также наступать на трещины и пятна на
асфальте, чтобы с ним ничего не случилось. Говорит, что у него много разных
других уловок, чтобы защитить себя. Не раскрывает до конца, какие, иначе они
утратят свое действие.

У данного больного, как и у других детей, опасения возникли рано и приобрели
навязчивый характер. У одних детей они носят мономорфный характер, у
других полиморфный, их тематика меняется. В периоды, когда опасения
овладевали больными, у них возникали состояния ажитации. Дети плакали,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

метались, наносили себе и окружающим повреждения. У них возникали
приступы страха в ночное время: проснувшись, дети не отпускали от себя мать.
При этом у одних не удается выяснить причину страха, у других оказывается
был страх животных, воров и т. п. В такие периоды была возможна и
визуализация устрашающих представлений, а также сновидения устрашающего
содержания. Иногда безотчетная боязнь в дальнейшем сменяется предметной.
Несмотря на повторяемость страха, у детей 3—5 лет трудно было доказать его
чуждость. Можно лишь предположить, что сам факт изменения безотчетного
страха, с появлением предметной боязни, а затем и наличие ритуалов до
некоторой степени подтверждают развитие навязчивого характера фобий.

У всех этих больных наряду с навязчивостями возникали и расстройства
настроения. Обычно это были периоды сниженного настроения, реже
смешанного, повышенного. Подавленность, как правило, сочеталась с
недовольством, иногда со злобностью. Дети становились резкими,
непослушными В раздражении то много двигались, то были вялыми, подолгу не
вставали с кровати, иногда отказывались от пищи. Депрессивные высказывания
у детей этого возраста редки, лишь некоторые говорят о смерти, предполагая ее
возможность. При изменении настроения особенно падала активность, дети
отказывались от всякой деятельности. Депрессивные состояния не у всех детей
сменялись периодами смешанного, повышенного настроения, когда усиливалась
суетливость, движения приобретали порывистость, ускорялся их темп.
Навязчивые опасения утрачивали свою актуальность. У детей возникали
агрессивные, реже сексуальные влечения. Больные становились
многоречивыми, иногда комментировали свои поступки, или поступки
взрослых, легко ссорились. Продуктивность обычно оставалась низкой. В ряде
наблюдений колебания настроения приобретали как бы континуальность и
отмечались на протяжении многих лет.

Наблюдение в течение 3—8 лет детей больных вялотекущей шизофренией
обнаружило у них медленное нарастание изменений личности. Появлялись или
усиливались ранее имевшие место отгороженность от сверстников,
рассудочность в отношениях с окружающими их лицами, в целом обеднялись
эмоциональные контакты. Аффективная подвижность, свойственная детям этого
возраста, сменялась монотонной тревожностью, недовольством,
приобретавшими инертный характер, обнаруживались черты сензитивности. В
деятельности появлялись черты повышенной истощаемости наряду с
педантизмом и ригидностью. У всех детей с годами постепенно углублялся
психический, а нередки и физический инфантилизм, резко страдала социальная
адаптация. Больные нуждались в постоянной помощи родственников.

У 27 больных второй подгруппы клиническую картину в основном
характеризовали тяжелые расстройства поведения, деятельности, влечения,
патологические игры, фантазии наряду со стертыми нарушениями настроения и
навязчивостями Отчетливые нарушения поведения обнаруживались с раннего
возраста (с 2—3 лет). В этот период обращали на себя внимание бесцельная
суетливость, взбудораженность детей, хотя до этого времени некоторые из них
были даже вялыми В течение всего дня дети куда-то стремились, много бегали,
все трогали, но ничем не заинтересовывались по-настоящему. Их не привлекали
игры, доступные детям их возраста Они избегали также занятий с родителями,
если и подчинялись им, то действовали без интереса, инициативы, по