Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

сочетании с отрывочными галлюцинациями, кататоническое возбуждение.

Для кататоноподобного возбуждения характерен неполный симптомокомплекс
расстройств, присущих кататоническим синдромам при шизофрении у
взрослых. Это выражалось в том, что отсутствовали явления оцепенения,
восковая гибкость, не было отчетливых персевераций, наблюдались
регрессивные симптомы, что затрудняло квалификацию перечисленных форм
моторного возбуждения как кататонических.

Изученные типы моторного возбуждения отличались непроизвольностью
появления, отсутствием связи движения с целенаправленностью,
автоматизацией их, стереотипным повторением, невозможностью их перерыва
по воле больного даже при воздействии извне, способностью к периодическому
их затуханию в течение суток и возникновению без внешних причин. При
наличии кататоноподобного возбуждения обнаруживается гипотония или
сменяющийся мышечный тонус: от легкой гипертонии — к гипотонии с
пассивной подчиняемостью; явления негативизма в форме активного
устранения от любого воздействия с быстрым истощением сопротивления;
манерность движений и поз с индивидуальной окрашенностью их у каждого
больного, амбитендентность, незаконченность движений, обрывы их на
полпути.

Кататоноподобное возбуждение сочеталось с частичным и полным мутизмом и
регрессом речи. Отмечены также непостоянство в произношении одних и тех же
звуков, неологизмы, контаминации, эхолалия, симптом Павлова (речь в ответ на
шепот, разговор с самим собой в одиночестве и тишине, в ночное время),
отставленные ответы, ответы после повторных вопросов, фонографизм Трамера,
негативистические противоположные ответы. Все упомянутые расстройства
речи, как и особенности моторики, моторного возбуждения, акинезии и т. д.
давали основание предполагать их кататоноподобную природу. В пользу этого
также говорило и усложнение кататоноподобного возбуждения с возрастом в
виде присоединения состояний оцепенения, явлений восковой гибкости,
симптомов воздушной подушки (возникновение в более раннем возрасте
положения по типу «ежа»), а в более зрелом — эмбриональной позы, т. е.
появления всего симптомокомплекса моторных и других расстройств, которые
уже можно называть кататоническим.

Возрастной особенностью собственно кататонического возбуждения,
наблюдавшегося у детей 5 лет и старше, была меньшая его выраженность, что
находило отражение в большей податливости ребенка к воздействиям со
стороны, краткости состояний оцепенения (часы, редко отдельные дни),
отличии внешнего вида больных детей от вида взрослых больных с кататонией.
Маленькие больные скорее напоминали детей, погруженных в «особую»
деятельность. Их осанка, походка, движения, хотя внешне и без чёрт
скованности, были манерными, обнаруживалась неравномерность темпа
движений, их прерывистость, меняющийся мышечный тонус, угловатость
наряду с пластичностью, а временами с грациозностью движений.

Активный уход от прикосновений выражался в том, что ребенок сбрасывал с
себя руки врача или матери, как вещь, и отбегал в сторону. Активный протест
быстро истощался. Несмотря на множество движений без всякой надобности в

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

состоянии возбуждения, от детей невозможно было добиться выполнения
самого простого движения. На внешние раздражители не возникало
аффективного резонанса, эмоциональных реакций. Персеверация обычно
обнаруживалась после 3— 5 лет, хотя и до того большинство движений
однообразно повторялось, но всегда в несколько видоизмененной форме, с
разным по времени ритмом, отсутствовала клишеобразность. Эхопраксии
возникали в основном после 5 лет. Явления мутизма сочетались с регрессом
речи.

Кататоно-гебефренному возбуждению была свойственна прерывистость,
выраженный игровой компонент, рифмования в речи, неологизмы,
расторможение влечений, явное повышение настроения с оттенком
беспричинной веселости, иногда частичное торможение речи, или регресс ее,
что было ранее отмечено у подростков L. Langfeldt (1958) и Г. Н. Пивоваровой
(1965).

Кататоноподобные состояния с галлюцинациями характеризовались
кратковременностью, сочетанием с устрашающими сновидениями, страхом.
Основными были состояния растерянности с истинными, преимущественно
зрительными галлюцинациями, которые временами сменялись состояниями
аутистического фантазирования с одухотворением предметов. Все эти
расстройства быстро сменяли кататоно-гебефренное и кататоноподобное
возбуждение, а затем вялость с акинезией.

Хаотическое двигательное возбуждение наступало при резком утяжелении
состояния в возрасте между 2—6 годами. Его характеризовали выраженное
напряжение, негативизм, моторное возбуждение с агрессией, самоагрессией,
импульсивными поступками. При этом возбуждении наблюдались активное
сопротивление всякому воздействию без гипертонии и восковой гибкости, а
также выраженный регресс, что и отличило его от сходных состояний у
взрослых больных.

Перечисленные типы моторного возбуждения могли видоизменяться при
утяжелении болезни и в зависимости от возрастного развития больных. Так, при
наиболее тяжелом состоянии в развернутом периоде болезни кататоноподобное
возбуждение сменялось немым хаотическим возбуждением или возбуждением с
растерянностью.

Спустя 1/2—3 года от начала процесса у всех больных устанавливались
конечные состояния. По данным В. М. Морозова и Ю К. Тарасова (1951), В. М.
Морозова (1953), Д. Е. Мелехова (1960, 1963), В. Н. Фавориной (1961, 1963,
1964), Н. М. Жарикова (1960) и других авторов, под этим понимаются состояния
относительной стабилизации болезни на ином уровне с возможностью в
дальнейшем обострений и поздних ремиссий. Признание наличия в конечных
состояниях относительной стабилизации и, хотя и замедленного, течения
шизофренического процесса отражает учет необходимой суммы факторов,
обязательных для группировки указанных состояний в детском возрасте. Как
мы видим, конечные состояния неоднозначны исходным состояниям.

При ранней непрерывной злокачественной шизофрении обнаружены
следующие типы конечных состояний: 1) с вялостью побуждений, безразличием

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

к контактам и резидуальными моторными стереотипиями регрессивного генеза,
речевыми расстройствами в форме полного или частичного регресса речи; 2) со
стертыми кататоноподобными; 3) кататоноподобно-гебефренными; 4)
кататоноподобно-галлюцинаторными расстройствами резидуального характера
в сочетании с диссоциированным недоразвитием олигофреноподобного типа,
эмоциональным оскудением, отрешенностью от окружающего, нарушением
контактов, бедностью побуждений, физическим инфантилизмом и
эндокринными стигмами.

Вялотекущая шизофрения

Ранняя детская шизофрения

(статика и динамика)

Башина В.М.

У детей дошкольного возраста не встречается шизофрении, идентичной
параноидной шизофрении взрослых. Разграничить непрерывные вялотекущие и
приступообразные, с малой и более выраженной степенью прогредиентности
формы шизофрении на ранних этапах становления болезни трудно. Вместе с тем
существование шизофрении, протекающей со средней степенью
прогредиентности, у детей допускается (Вроно М. Ш., 1972).

По нашим наблюдениям, в группе непрерывной и приступообразной
шизофрении на начальных этапах болезни такое разграничение провести не
удалось. Оно было лишь намечено после длительного наблюдения за этими
больными. Поэтому анализ материала по непрерывной шизофрении мы
продолжим разбором группы детей, больных непрерывной вялотекущей
шизофренией.

Аффективные расстройства, мономании, навязчивости, нарушения поведения
стали изучаться задолго до выделения вялотекущей шизофрении. Аномалии
нравственного чувства рассматривали у «моральных дегенератов» В. Morel
(1860), V. Magnan и М. Legrain (1886) и др. Асоциальные формы поведения с
аффективной неустойчивостью и эмоциональным опустошением были
выделены в группу «морального помешательства» J. Prichard еще в 1835 г. К.
Kahlbaum (1875) описал гебоидофрению, которую определяли «поражение
высших чувств с превалированием надо всем чувства эгоизма», изменения всего
комплекса душевных чувств, составляющих психическую индивидуальность,
поведение с преступными наклонностями, падением работоспособности и
расстройствами мышления. У этих больных отмечены были и расстройства
настроения, но без идей самообвинения и самоуничижения. Диагностика
подобных состояний трудна, так как они напоминали результат плохого
воспитания или гебефрению. Автор еще тогда обратил внимание на
возможность в некоторых случаях гебоидофрении улучшения самочувствия без
становления слабоумия и отметил прерывистость процесса. Считая, что в
группе гебоидофрении ему удалось полнее раскрыть состояния, ранее
причислявшиеся к «моральному помешательству», К. Kahlbaum предлагал не
называть их более так. Однако далеко не все были согласны с его мнением.
Одни исследователи (Leongard J., 1907) по-прежнему относили этот комплекс
расстройств поведения к «дегенеративным состояниям», другие (Packal С.,
1911)—к «моральному помешательству».

В формировании гебоидофрении многие исследователи отводили решающую
роль пубертатному кризу (Kahlbaum K-, 1875; Voisin F., 1900; Strochmayer W.,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

1913, 1923), хотя сам К. Kahlbaum отмечал, что подобная группа заболеваний
наблюдается не только в юношеском, но и в детском возрасте. Позднее G.
Rinderknecht (1920) и другие авторы высказались в пользу существования
гебоидофрении в детском возрасте. Характеризуя криминальных гебоидов, G.
Rinderknecht замечает, что эти состояния обнаруживаются у детей не только как
предрасположение, но и как болезнь, которая проявляет меньшую способность к
прогрессированию.

Со времени выделения малопрогредиентной — шизофрении Е. Kraepelin (1913,
1920) и Е. Bleuler (1911, 1920) «моральное помешательство», «дегенеративные
состояния» и гебоидофрения стали рассматриваться в круге шизофрении с
псевдопсихопатическими расстройствами. Несколько позже и многие детские
психиатры, такие, как A. Homburger (1926), Т. П. Симеон (1934), К. А.
Новлянская (1939), В. Н. Мамцева (1956), М. И. Лапидес (1965), J. Nannarello
(1953), G. Heuyer (1960), U. Signorato (1962) и др., констатировали, что сходный
вариант шизофрении возможен и в детском возрасте.

Г. Е. Сухарева и И. Г. Шур (1935), М. Ш. Вроно (1972), выделив медленно
текущие шизофрении у детей и подростков, отметили, что психопатологическая
картина при них состояла из черт аутизма, утраты единства личности, потери
спонтанности и инициативы, холодности, сензитивности, кататонических
расстройств, частичной утраты речи. Т. П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1934)
выделили анэтический симптомокомплекс, в основе которого лежал дефект
аффективности, аффективная анестетичность, что приводило к непрерывным
конфликтам с окружающей действительностью. В работах G. Langfeldt (1958),
L. Chazand (1964), L. Bender (1968), L. Despert (1968) высказываются сходные
представления об аффективной измененности, лежащей в основе нарушения
социальных форм реакций, влечений у детей, больных псевдопсихопатической
шизофренией. Эти авторы, как и предыдущие, подчеркивали отсутствие грубого
нарушения развития у таких больных.

Клинические особенности шизофрении с гебоидными расстройствами
продолжали исследовать у детей и подростков В. А. Турубинер (1940), К. С.
Витебская (1958), М. И. Лапидес (1965), В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин (1971),
А. Г. Большаков (1971), Г. П. Пантелеева (1972), Е. И. Кириченко (1973), А. Е.
Личко (1977) и др.

Возможность прерывистого течения шизофрении с анетическим синдромом в
клинической картине, отмеченная еще К. Kahlbaum, в дальнейшем
обнаруживалась и другими клиницистами. У больных с
псевдопсихопатическими расстройствами в период первого пубертатного криза
начальные приступы болезни, в которых выступала неустойчивость
аффективности, нарушение адаптации в семье были установлены еще в детстве
рядом авторов (Heuyer G., 1960; Signorato U., 1962, и др.). Возможность
улучшения в динамике при шизофрении- е анетическим симптомокомплексом
констатировала и Т. П. Симеон (1948). Приступообразность течения детской
шизофрении с асоциальными формами поведения и аффективными
расстройствами отмечена в работах А. Е. Лифшица (1964), И. А. Шашковой
(1970), В. М. Башиной и О. И. Валуевой (1973), Г. П. Пантелеевой (1974).
Однако следует напомнить, что еще F. Meggendorfer (1921) описывал паратимии
у подростков,» в клинике которых обнаруживались нарушения поведения,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

патология влечений в сочетании с расстройствами настроения. Правда, автор
предлагал их рассматривать самостоятельной формой психоза, отличной от
гебоидофрении.

Таким образом, после того как была признана возможность развития
вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении у детей, особое внимание
привлекли к себе клинические особенности психопатоподобных состояний,
гебоидного синдрома, свойственные этому типу шизофрении. Вопрос о
правомерности диагностики гебоидофрении у детей в раннем возрасте остается
открытым; нет ясности и в отношении возможности в структуре гебоидного
синдрома нарушений поведения в сочетании с аффективными расстройствами;
недостаточно разработаны диагностические критерии, необходимые для
дифференцирования вялотекущей шизофрении с психопатоподобными
состояниями и конституциональными нарушениями развития шизоидного
круга.

Не менее сложный путь характерен для формирования знаний о вялотекущей
неврозоподобной шизофрении у детей. Работами Heilbronner (1898), Hasche-
Klunder (1910), P. Janet (1911) и др. была показана возможность
малопрогредиентного течения психозов с неврозо-подобными симптомами. В
последующие десятилетия, вслед за Е. Bleuler (1920), ряд клиницистов приходят
к признанию существования неврозоподобной шизофрении (Зиновьев П. М.,
1929; Каннабих Ю. В., 1934; Кербиков О. В., 1952; Наджаров Р. А., 1955;
Шмаонова Л. М., 1968).

Симптоматологии «мягкой» шизофрении посвящены работы Л. М. Розенштейна
(1933), Е. Н. Каменевой (1934), Ю. В. Каннабиха (1934), П. М. Зиновьева (1956),
A. Btige (1956), J. Rosen (1957), Alv. Garcia (1959). Эти клиницисты изучали
взаимоотношение преморбида и психопатологических расстройств шизофрении
с навязчивостями. Рядом авторов показано развитие неврозоподобной
шизофрении не только у лиц психастенического склада характера, как это
предполагалось вначале (Суханов С. А., 1905; Новлянская К. А., 1935; Наджаров
Р. А., 1954). Мелехов Д. Е. (1963) вялотекущую шизофрению рассматривал с
более широким спектром расстройств.

Соотношение неврозоподобных дебютов и разных вариантов шизофрении
обсуждалось В. П. Осиповым (1937), Д. С. Озерецковским (1950, 1953), О. В.
Кербиковым (1952) и другими авторами.

Практически в эти же годы постепенно накапливались знания о клинике
вялотекущей шизофрении у подростков и детей. П. Б. Ганнушкин и С. А.
Суханов (1902) выделили юношеское слабоумие, для которого были характерны
навязчивости. С. А. Суханов анализировал при юношеском слабоумии с
синдромом навязчивостей болезненный страх, опасения, контрастные
представления. При этом такие симптомы, как нарастание замкнутости,
агрессия, по его мнению, являлись основой раннего распознавания этой группы
шизофрении. Д. С. Озерецковский (1953), В. Н. Мамцева (1956) обнаружили
вялое течение процесса при шизофрении у детей 10—12 лет. Д. С.
Озерецковский обратил внимание, что изменения личности появлялись спустя
8— 12 лет от начала болезни. П. М. Зиновьев (1929, 1956) задолго до W.
Villinger (1959) показал возможность психотических эпизодов страха, боязни