Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

спрашивала: «Почему я не умираю? Сейчас глазки закрою и буду умирать?»
Вновь возникали вопросы о крови: «Что просвечивает под ногтями? Кровь».
Прикрывала ладошкой глаза, смотрела через нее на свет, говорила, что ей очень
нужна кровь. Ковыряла уши до крови, стремилась занозить пальцы. На улице
неожиданно набрасывалась на мальчиков и срывала у них с головы шапки. На
приеме у врача говорила, что она «грустная». Спрашивала «Почему окна не
отражают днем, а только вечером? Почему тебя нужно называть Вы? Если бы
вас было двое, я бы называла Вы, а ты же одна, я тебя и называю ты. Почему
называют самолет? Он не самолет, а машолет» и д. т. С 9 лет 4 мес стала
обучаться по программе массовой школы индивидуально. Занималась только с
посторонней помощью Не следила за смыслом читаемого, пересказывала почти
наизусть. — Считала механически до 100, складывала и вычитала с ошибками в
пределах двух десятков. С братом иногда играла.

Катамнез в 12 лет 4 мес. Продолжала учиться индивидуально. Усваивала
материал по облегченной программе. Работала только с помощью.
Переворачивала стулья, стоявшие у стола, ножками вверх перед началом
каждого занятия. По дому помогала мало. С годами обрастала ненужными
привычками, если их не выполняла, раздражалась. С утра подолгу умывалась,
несколько раз смачивала руки, растирала кожу между пальцев до крови. Ела
только в одиночестве и определенную пищу: на завтрак — яичницу, на обед —
суп, вечером — бутерброды с сыром или вареньем. Сладкое ела без меры, сама
не могла остановиться. Одевалась самостоятельно и в определенные платья,
протестовала против любой смены одежды. Ветхие вещи родители заменяли на
новые хитроумными способами: говорили, что их украли, и т. п. Новые платья
не соглашалась даже примерить. Особенно трудно переходила от вещей одного
сезона к вещам другого. Иногда принимала непонятное решение начать носить
зимнее пальто с определенного месяца, мерзла, но не соглашалась надевать его
именно до того дня. Вечером перед сном прятала подушку матери, отдавала ее
после длительных уговоров, если не отбирали, сердилась, долго не засыпала.
Одни привычки периодически сменялись другими. Интерес к шапкам и крови
примерно к 10-летнему возрасту полностью исчез, но стала хватать проходящих
мимо нее людей за подол платья или пиджака, возбуждалась, веселела.
Выстригала со своей головы пучки волос. Все больше отдалялась от родных.
Была спокойной, когда не обращали внимания на ее привычки.

Физическое развитие соответствовало возрасту, половой метаморфоз завершен,
пикнического сложения. Внутренние органы без патологии.

Заключение.

При последнем осмотре дефект сложной структуры

характеризовало диссоциированное олигофреноподобное недоразвитие.
Психический инфантилизм причудливо сочетался с однообразным
аутистическим поведением, которое в основном сводилось к импульсивным и
навязчивым влечениям, действиям, нередко принимавшим характер сложных
ритуалов. Из-за вялости побуждений целенаправленная деятельность была
возможна только с посторонней помощью, хотя сохранялись память,
способность к усвоению относительно сложных знаний. Выраженной степени
достигла эмоциональная обедненность с отчуждением от родных и сверстников.

Возникновение заболевания можно отнести предположительно к началу 2-го
года жизни. В этот период обнаруживалась флюктуирующая активность с

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

временной утратой навыков, речи, первые признаки отрицания естественных
контактов с матерью, задержка развития, эпизодическое бесцельное
двигательное беспокойство. Болезнь началась подостро, болезненное состояние
длилось несколько месяцев, а затем установилась ремиссия с аутистическими
чертами в поведении, неустойчивостью эмоций, недостаточностью контактов. В
постприступном периоде обращало на себя внимание хорошее
интеллектуальное развитие.

В дальнейшем девочка переносит еще 5 приступов болезни. Второй приступ к
3—3,5 года характеризовали навязчивый страх, в развернутом периоде болезни
присоединились проявления регресса в легкой степени. По выходе из приступа
наблюдались аффективная неустойчивость, перверзные влечения,
патологическая игра. Третий приступ (в 4 года) спровоцирован психогенно, его
определяют навязчивые страхи, тревога, ночной страх. Однако состояние в
период ремиссии характеризовали не только аутизм, но и падение активности,
недостаточность мотивации в поведении. Четвертый приступ возник в 5-летнем
возрасте- адинамическая депрессия с резким падением активности сменилась
несколько приподнятым настроением с патологическими влечениями. Пятый
приступ также сдвоенный- состояние тревожной депрессии с
деперсонализационными расстройствами сменялось стертым
гипоманиакальным состоянием с патологическими перверзными влечениями
Шестой приступ, между 8 годами 4 мес и 9 годами, аффективный с
деперсонализационными расстройствами в форме нарушения восприятия
физической целостности, аутопсихическая деперсонализация протекала без
истинного раздвоения самосознания, а только в виде замены собственного «Я»
иным «Я», ложными узнаваниями. Аффективные расстройства в этом приступе,
как и в предшествующем, стали отчетливее, носили фазный характер, депрессия
была тревожной, с недовольством окружающим; при усилении депрессии в
утренние часы появлялись элементы растерянности, деперсонализационные
расстройства, гипомания была непродуктивной, сочеталась с гневливостью,
манерным поведением, подчеркнутостью перверзных влечений к крови.
Ремиссия установилась приблизительно к 9/2 годам, с резидуальными
навязчивостями, нарушенными влечениями, эпизодами сниженного настроения.
В период между 12 и 12,5 годами жизни сохранилось относительно стабильное
состояние, наблюдалось постепенное потускнение навязчивостей,
эмоциональных расстройств, все более четко выступали черты дефекта в форме
диссоциированного психического недоразвития, эмоционального потускнения,
резко возраставшей отгороженностью от окружающих, аутистическими чертами
в поведении.

В приведенном случае болезнь протекала приступообразно-прогредиентно.
Приступы множественные. Мы специально приводим данное клиническое
наблюдение, на примере которого можно показать структуру разнообразных
приступов болезни. Для данной формы течения характерно подострое, трудно
устанавливаемое начало, стертый выход в ремиссию, не только аутохтонное, но
и психогенное начало ряда приступов. К особенностям болезни в данном случае
следует отнести не только поступательный, но и перемежающийся (то
прогрессирующий, то регрессирующий) характер прогредиентности. Ряд
последующих приступов были по клинической картине легче, чем
предшествующие.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Другой особенностью заболевания в данном случае у маленьких больных
является то, что трансформация психопатологических симптомокомплексов в
разных приступах зависит не только от степени прогредиентности болезни, но и
от неравномерного развития больного, его онтогенетического уровня.
Симптомы регресса возникают до первого возрастного криза.
Деперсонализационные расстройства к 6 годам и в последующие 2 года
усложняются. После 3—5 лет заметно усложнение и аффективных расстройств
с появлением фазности, континуальности. В зависимости от структуры
психопатологических расстройств происходит видоизменение игровой
деятельности: регресс игры в первом приступе, игра с элементами
патологического влечения — во втором, игра в левую и правую стороны тела в
связи с деперсонализационными расстройствами после шестого приступа.

На примере этой истории болезни видно, что не всегда удается однозначно
определить прогредиентность заболевания. На одних этапах болезни тип
малопрогредиентный, на других болезнь носит отчетливо прогредиентный
характер. И не всегда прогредиентность нарастает в поступательной
последовательности. Можно ли было при всех перечисленных особенностях
развития болезни предвидеть не столь благоприятный исход, как это
предполагается при малопрогредиентной форме течения шизофрении, в
особенности На ранних этапах ее развития? Симптомы регресса в первом
приступе и симптомы даже нерезко выраженного падения активности в
повторных приступах болезни всегда должны настораживать в отношении
возможности формирования глубокого искажения личности вплоть до задержки
психического развития. Стертость аффективных симптомов, непродуктивный
характер гипомании, сочетание тревожной депрессии с деперсонализационными
симптомами, навязчивостями, явлениями растерянности тяжелее, чем «чистые»
аффективные расстройства. Резидуальные симптомы в виде навязчивостей и
нарушенных влечений в ремиссиях, не только затруднявшие, но и нередко
исключавшие направленную продуктивность больной, также являются
прогностическими признаками, которые должны настораживать врача в
отношении возможности более глубоких дефектных состояний у таких детей.
Частота, с которой возникали повторные приступы, краткость ремиссий могли
быть использованы наряду с другими неблагоприятными прогностическими
критериями. Таким образом, нередко только длительное клинико-динамическое
наблюдение помогает верификации этих состояний. Особенно становится ясной
недостаточность однократной квалификации состояния больного в этих
случаях, на что хотелось бы обратить внимание при разборе описанного случая.
Отсутствие данных в пользу текущего органического процесса (исследования
неврологического статуса, рентгенограммы черепа, ЭЭГ, отрицательные
результаты анализа крови по Вассерману и отрицательная реакция связывания
„комплемента с токсоплазменным антигеном), как и рассмотренные
особенности течения болезни, особенности психопатологических расстройств и
качество дефектного состояния, наконец, большая отягощенность семейного
анамнеза (наличие у родственников расстройств шизофренического спектра)
позволили отнести этот случай к приступообразно-прогредиентной
шизофрении.

Полиморфные, аффективно-неврозоподобные расстройства обнаружены у 110
больных в возрасте 1—6 лет (всего 116 приступов).

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Состояние в 7 приступах было астенодепрессивным. Болезнь начиналась с
появления утомляемости, усталости, беспричинной астении, явлений
раздражительной слабости. Дети переставали играть, отказывалась слушать
чтение книг, хуже понимали, не усваивали и не запоминали новый материал, не
вспоминали знакомые сказки, стихи. Наряду с этими симптомами возникали
явные депрессивные расстройства. Так, у одних детей появлялась беспричинная
жалостливость по отношению к неодушевленным предметам. Рваная книга или
поломанная игрушка вызывала острое сострадание, плач, что контрастировало с
холодным отношением к родным. У детей старше 3—6 лет иногда появлялись
мысли d смерти, своей ненужности, возникало ощущение вины: «Зачем я нужна
такая маме, лучше умереть». В некоторые дни депрессия приобретала характер
слезливой: дети вставали и ложились с плачем, причину слез не знали, не могли
определить своих желаний, монотонно хныкали и ничем не занимались.

У всех детей на протяжении приступа болезни фон настроения сохранялся
сниженным, но степень выраженности депрессии колебалась; периодически
настроение несколько улучшалось. Установить определенную закономерность в
сдвигах настроения не удавалось.

У 44 больных в 50 приступах была депрессия адинамического типа. Приступ
болезни начинался с нарастания безразличия, вялости, обездвиженности.
Больные дети отказывались от игр, прогулок. Некоторые тяготились
«бездельем», просили придумать им занятие, но в таком состоянии ничем не
могли заинтересоваться. В этих случаях основной в клинической картине была
адинамия, а подавленность выражена незначительно. Дети переставали
одеваться сами, медленно и плохо ели, мало говорили, речь становилась
смазанной, невнятной, голос — тихим. В 25 приступах отмечались явления
элективного мутизма.

У некоторых больных состояние ухудшалось. Они подолгу оставались в
постели, лежали молча, ни о чем не просили и не жаловались. Появлялась
пассивная подчиняемость, акинезия, отказывались от пищи. Когда их пытались
поднять — поднимались, сажали — сидели, ставили — стояли, а затем вновь
ложились в постель. Если родные или персонал очень докучали им вопросами, в
редких случаях могли сказать, чтобы они отстали. На обращение к ним, в
основном не отвечали. Подобные состояния обычно продолжались 2—3 нед, а
затем наблюдалась вялость с легкой подавленностью и бездеятельностью.
Значительная двигательная заторможенность, элективный мутизм, почти полное
отсутствие негативистических реакций и пассивная подчиняемость давали
основание квалифицировать эти состояния как депрессивно-субступорозные.

В остальных 25 приступах акинезия не достигала такой выраженности,
состояния адинамии временами прерывались тревожным беспокойством. В этот
период у детей усиливались патологические привычки, появлялись моторные
стереотипии, а у некоторых возникали или увеличивались опасения заболеть,
мысли о покойниках, похоронах, о своей несостоятельности. Такие дети в
возрасте 4—6 лет могли определить свое состояние как скучное, плохое,
невеселое. Суточные колебания настроения были своеобразными, состояние
ухудшалось после дневного и ночного сна; при этом оно характеризовалось
появлением недовольства и суетливого возбуждения.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Негативистический характер депрессии обнаружен в приступах у 42 детей.
Приступы болезни развивались исподволь, сниженное настроение сочеталось со
стремлением сделать наоборот, двойственным отношением к окружающим.
Дети становились хмурыми, мрачными, все вызывало у них недовольство. Они
отказывались от общения с родителями, от игр со сверстниками, проявляли в
отношении их агрессию, не подчинялись им, не придерживались режима дня.

В дальнейшем при углублении депрессии этого типа дети становились
молчаливыми, мало двигались. Лишь иногда высказывали недовольство,
бранили родных, ломали игрушки, в ожесточении наносили себе повреждения,
выкрикивали самообвинения: «Я дурак, я жалкий, я болван» и т. д. При этом
типе депрессии отчетливо выступали суточные смены настроения. К вечеру,
когда оно несколько улучшалось, поведение детей становилось особенно
плохим. Они много бегали, возились и приставали к взрослым, стараясь им
всячески досадить. У них появились патологические влечения: интерес к телу,
стремление нанести повреждения, надавить, причинить боль и тут же погладить,
поцеловать. Возникало желание обнажаться, онанировать, извращался инстинкт
самосохранения: наступало безразличие к опасности, снижалась болевая
чувствительность. Одновременно возникали тревожные опасения о своем
здоровье, страх загрязниться, съесть плохо вымытую пищу, а также
двигательные расстройства в виде гиперкинезов, тиков, гримас, лишних
движений. В некоторых случаях «оживали» патологические игры, в них
отражался повышенный интерес к агрессии, казням и т. п. Например, дети
придумывали игру в. магазин, в котором «продавали яд» и «люди пачками
умирали от этого яда», или говорили только о бомбах, складах оружия, с
помощью которого они собирались «уничтожить всех людей».

Из 99 аффективно-полиморфных приступов в 55 на протяжении 2—3 нед
держалось депрессивное состояние, которое сменялось более ровным
настроением, а затем спустя 1—2 нед вновь сниженным. Течение болезни было
либо непрерывное, с частыми обострениями, либо в форме серии
монополярных, нечетко отграниченных, коротких приступов.

У 6 детей сниженное настроение сменялось смешанным. При этом хмурое,
подавленное настроение сохранялось, но к нему присоединялось идеаторное
возбуждение в виде аутистического фантазирования. Дети легко вступали в
беседу, но не отвечали на вопросы, а говорили на интересующие их темы, не
слушая собеседников, не обращая внимания на их реакцию. Предоставленные
себе, они подолгу разговаривали сами с собой, оставаясь бездеятельными и
малоподвижными. У этих детей за смешанным состоянием вновь наступала
депрессия.

У 21 больного после депрессивных состояний наблюдались стертые
гипоманиакальные. Континуальная смена фаз была у 15 из них, а у остальных 6
депрессивное состояние сменялось гипоманиакальным после периода
относительно ровного настроения. Характерна была частая смена настроения:
примерно 7—28 дней держалось одно состояние, 7—21 день — другое. В целом
процесс протекал очень монотонно, на протяжении!/2—2 лет и даже больше.
Состояние манил занимали меньше времени в приступах в сравнении с
состоянием депрессии.