Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

конституциональное состояние, не тождественное регрессивному. Для
дегенеративных состояний наряду с физическими атрофия-ми обязательны
психические явления в форме «неуравновешенности», под которой указанные
исследователи понимали неравномерность интеллектуального развития— от
нерезко выраженного до значительной степени. По мнению этих ученых, подобные
состояния оставались неизменными до пубертатного периода. Потом могли
появиться еще более значительные отклонения, такие, как необычное воображение,
утрата власти над инстинктами, причудливая филантропия, феноменальный эгоизм.
У этих лиц эпизодически возникали навязчивости, импульсивные действия и могло
развиться помешательство. «Вырождающиеся» — это существа с хрупкой нервной
системой, нестойким душевным равновесием от рождения и до смерти.

Концепция о двух основных психозах в работах Е. Kraepelin (1913, 1920) и Е. Bleuler
(1920)— шизофрении и МДП — маниакально-депрессивном психозе — послужили
теоретической основой дальнейшего развития учения о типах личности, их
взаимосвязи с нозологически очерченными клиническими единицами. Обратив
внимание на определенный тип в развитии ребенка, предрасположенного к раннему
слабоумию, Е. Kraepelin предположил, что это могло быть и само заболевание,
проявлявшееся только симптомами нарушенного развития из-за детской незрелости.

Одним из первых ученых, в работах которых рассматривался преморбид детей,
страдающих шизофренией, был W. Strohmayer (1913). Как и многие современники,
он считал, что в этиологии большинства детских психозов важную роль играет
«дегенеративная наследственность», и почти всегда речь шла об индивидуумах с
«тяжелой патологической конституцией». У одних детей наблюдались усиленная
реакция на незначительные раздражители, аффект злобы, немотивированные
изменения настроения, эгоцентризм, односторонность интересов («ходячие
календари», «гении счета» и т. п.), неумение справляться с трудностями, склонность
к болезненному фантазированию вплоть до создания «своих царств», наконец
бесчувственность в сочетании с садизмом, у других — безупречное поведение и
отличная успеваемость в школе. Однако в конце периода полового созревания у
многих детей развивалась гебефрения, наступали остановка в психическом развитии
и распад личности. Таким образом, W. Strohmayer (1913, 1923) удалось
охарактеризовать типы гиперсоциальных личностей с повышенной ранимостью,
чувствительностью и асоциальных с чертами бесчувствия, проявлениями
эмоциональной тупости. Эти расстройства в дальнейшем стали относить к кругу
шизоидных.

Следующий важный этап в изучении личностной патологии и психозов
ознаменовался работами Е. Kretschmer (1921), который разработал учение о типах
личности и попытался установить взаимосвязи между ними и нозологически
очерченными группами психозов — шизофренией и маниакально-депрессивным
психозом. Структуру психического развитии Е. Kretschmer определял, исходя из
выделенных им типов соматического развития. Однако использование
психопатологических критериев при определении нормальных темпераментов и
характеров привели автора к вычленению всего нескольких типов человеческих
темпераментов, в основном родственных шизофрении, маниакально-депрессивному
психозу и эпилепсии. Представление о нормальном развитии было сведено к
смягченным формам психопатологических состояний или аномалий развития.
Фактически Кречмеру не удалось выработать физиологические критерии
нормальных темпераментов. Оценивая его работу по прошествии длительного
времени, необходимо подчеркнуть, что вряд ли можно от психопатолога ждать

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

решения подобных вопросов. Вместе с тем блестящие клинические разработки Е.
Kretschmer послужили основой для выделения ряда аномальных и приближающихся
к норме типов развития личности (шизоиды, циклоиды, шизотимы, циклотимы и
промежуточные состояния).

Для нас представляет интерес описание Е. Kretschmer патологических признаков в
период раннего детства у аномальных шизоидных личностей. С детства они были
упрямы, недружелюбны, необходительны, словно проделали шизофренический
психоз до рождения. В соматическом статусе у некоторых из них отмечались
евнухоидизм, феминизм, инфантилизм и другие стигмы дисгенитализма и
дисплазий. К тому же им были свойственны инфантильная привязанность к матери,
реже к отцу, избирательная к родителям «мечтательная нежность» в период, когда
должен начаться переход к другим идеалам. Автор допускал, что эти личности в
пубертатном кризе могли переживать «надлом без психоза». «Пропорция
настроения» у них перемещалась в течение всей жизни, у многих толчкообразно,
никогда больше не возвращаясь к исходному состоянию.

После выхода в свет работ Е. Kretschmer исследования преморбидных особенностей
у больных шизофренией, личностной патологии у родственников в семьях
пробандов, страдающих психозами, проводились в основном в направлении
уточнения выделенных им шизоидных и циклоидных структур. Наименее
известным при этом оставался период раннего детства у аномальных личностей; в
особенности у рано заболевших, шизофренией.

М. О. Гуревич (1922), Г. Е. Сухарева (1926, 1927, 1930) дали характеристику
шизоидам типа «Verschroben» в понимании Е. Kraepelin и нормальному варианту
развития интровертированного типа в понимании К. G. Jung. Они отметили у этих
детей (11 —14 лет) неловкость движений, вялую осанку, наклонность к
абстрактному мышлению, резонерству, аутистические установки, уплощенность
эмоций. «Моторная дебильность», по Dupre, и «двигательный инфантилизм», по A.
Homburger, обнаружены М. О. Гуревичем и Н. И. Озерецким (1930) у таких
шизоидных личностей в детстве.

Впервые в отечественной и зарубежной литературе на основании нескольких
собственных, а не анамнестических наблюдений Т. П. Симеон (1929) проследила
становление шизоидной психопатии у детей 3—5 лет. Основными расстройствами у
них были малая привязанность к объектам реального мира, сдвиг пропорций
чувствований, аутизм, негативизм, недостаточное пользование речью, эхолалии,
раздражительность. Личностные особенности таких — детей автор отнесла к кругу
шизоидных у аутистических психопатов. Отсутствие «ориентировки на людей»,
негативизм наряду со стационарностью состояния у этих больных детей, по мнению
Т. П. Симеон, использовались в качестве признаков шизоидной психопатии, как и у
взрослых. Шизоидные черты личности в период преморбида у подростков, больных
вялотекущей шизофренией, установила К. А. Новлянская (1935). Отгороженность,
слабость социальных контактов, необычный характер мышления, покорность,
кротость, чувствительность отметили у психически больных детей в
препсихотическом состоянии L. Bellak (1948), М. Pollak и соавт. (1966). Все
перечисленные работы отражали дальнейший процесс формирования представлений
о типах развития детей и подростков в нозологическом периоде психиатрии. В
отличие от работ предшествующего этапа эти исследователи изучали типологию
доманифестных состояний уже отдельных, нозологически очерченных единиц.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Особому направлению в исследованиях детской шизофрении и шизоидных
психопатий у детей положила начало работа L. Kanner «Об аутистических
нарушениях аффективного контакта» (1943). Вначале автор обобщил материал 11
случаев. Состояние детей дошкольного возраста определяли аутизм, крайняя
самоизоляция, неспособность к установлению взаимоотношений с людьми,
однообразие в поведении с чертами одержимости и другие расстройства. Следует
обратить внимание на большое сходство клиники у больных, описанных L. Kanner
(1943) и значительно ранее — Т. П< Сим-сон (1929). Оба эти автора обнаруживали у
них «безличностное отношение к родителям», однообразный характер игр «с
подпрыгиваниями и верчениями руками», отказ от личных местоимений в речи.
Комплекс этих расстройств L. Kanner назвал ранним детским аутизмом, а его
причину предположил во врожденном нарушении аффективного контакта. Сам же
синдром автор отнес не к шизоидной психопатии и не к шизофрении, а к особым
состояниям из широкого круга расстройств шизофренического спектра.

За работой L. Kanner последовало сообщение Н. Asperger (1944) о детях с
нарушенным контактом. У них также обнаруживались плохая адаптация, задержка
становления навыков, повышенная чувствительность, запоздалое овладение
личными формами местоимений, неологизмы. В отличие от лиц с синдромом
Каннера у некоторых сохранялась способность к логическому мышлению с
фиксацией интересов на отвлеченных занятиях: в основном математике и
философии. Наиболее типичной чертой этих пациентов была, по Н. Asperger,
«дисгармоничность во всех сферах». Напомним, что еще в прошлом веке V. Magnan
и М. Legrain называли «неуравновешенностью» похожие качества в структуре
личностного развития дегенератов. Н. Asperger поднял вопрос о том, что
рассматриваемые им расстройства, с одной стороны, близки «шизоидным», с другой
— напоминают состояния раннего детского аутизма Каннера. Для их обозначения
автор, как и ранее Т. П. Сим-сон, воспользовался определением Е. Bleuler, назвав их
«аутистическими формами контактов». Позднее эти расстройства стали называть
аутистическими психопатиями типа Аспергера. Почти 10 последующих лет эти
работы не привлекали к себе внимания детских психиатров. Но в 1953 г. во Франции
было опубликовано исследование, проведенное Е. Stern и М. Schachter, в котором
вновь рассматривалась клиника состояний, близких к раннему детскому аутизму
Каннера и аутистической психопатии Аспергера. С этого времени интерес к
синдрому Каннера и сходным состояниям все возрастает. Вышло в свет множество
работ, посвященных вопросам клиники и патогенеза раннего детского аутизма.
Важность проблемы кормления, плача или вялости с первых дней жизни у детей с
синдромом Каннера подчеркивал В. Rimland (1964). Отсутствие адаптации к
положению, протест против перемещения, нежелание идти на руки, а с 4—18 мес
периодические вращения головой вокруг оси, удары головой, позднее интерес к
определенным мелким игрушкам и стремление к «одиночеству» выявили у этих
детей многие исследователи (Bender L. et al., 1952; Schopler E., 1965; Maeculoch M.,
Williams С., 1971). Состояния, похожие на слепоту и глухоту у этих детей,
наблюдали Arn Krevelen (1952), Е. Anthony (1958) и др. Клиника отдаленных этапов
у больных с синдромом раннего детского аутизма Каннера уточнялась посредством
катамнестических исследований (Eisenberg К., Kanner L., 1956; Kanner L. et al.,
1972).

Еще Т. П. Симеон (1929) привела катамнез 2 детей, прослеженных до 5-летнего
возраста, у которых в начале развития были аутистические явления, а в первом
кризовом периоде наблюдался психотический сдвиг. Похожие наблюдения
опубликовала К. А. Новлянская (1939), но у подростков значительно позднее, в 10—

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

14-летнем возрасте. М. Mahler (1965) обнаружила при форсированном становлении
социальных контактов у детей-аутистов молниеносно наступающее психотическое
состояние. По наблюдениям М. Mahler (1952) и других авторов (Wenar Ch. et al.,
1967; Geiger-Marty O., 1968), теплая эмоциональная среда, с минимальным
количеством раздражений идеальна для таких больных. Катамнестические
наблюдения 63 детей-аутистов (Eisenberg L., 1956; Eisenberg L., Kanner L., 1956)
показали, что 16 из них социально хорошо адаптировались, 34 находились в
госпиталях в состоянии, близком к психозу, остальные 12 были инвалидами, но
оставались в домашних условиях.

На протяжении многих лет клиницисты продолжают обсуждать этиологическую
сущность синдрома раннего детского аутизма Каннера. Так, Н. Asperger (1944, 1968)
то допускал, что каннеровский аутизм близок к психозу, то оценивал его в круге
врожденной психопатии, зависящей от гередитарности, преимущественно с
отцовской стороны. К особым состояниям, «sui generis», также гередитарной
природы относили синдром Каннера такие клиницисты, как Е. Stern и М. Schachter
(1953), В. Rimland (1964). Разные точки зрения на его природу высказывал Am. van
Krevelen (1960, 1962, 1973, 1974), то определяя его как «аффективную
олигофрению», то сомневаясь в существовании его как отдельной клинической
единицы, то признавая полиэтиологичность синдрома. J. Lutz (1968) считал, что
подобные нарушения могли проистекать из органических и реактивных причин.
Некоторые авторы предполагали, что только отдельные аутистические явления, а не
весь синдром в целом можно обнаружить при органических поражениях головного
мозга, врожденных задержках развития, конгенитальной сенсорной афазии (Sehein
R., Jannet Н., 1960; Spiel W., 1968). По мнению Е. Anthony (1958), аутизм
гередитарен как биологический процесс, но углубляется органическими причинами.
G. Bosch (1962), М. Rutter (1966), Н. Asperger (1969) признавали возможность
фенокопирования симптомов аутизма при органическом поражении тех же
мозговых структур, что и при генетически обусловленном раннем детском аутизме.

Сторонники психоаналитического направления (Mahler М., 1952; Ruttenberg В.,
1970, и др.) детский аутизм Каннера причисляли к аутистическим психозам
вследствие нарушения симбиотических взаимоотношений; а сторонники
психогенетического — к «состояниям вследствие психических травм, а не только в
результате бедности родительского контакта. Поведение ребенка первые объясняли
как возмездие родителям J. Weiland (1964), М. Dundas (1968).

Некоторые детские психиатры относили детский аутизм к наиболее ранним формам
детской шизофрении. Так, L. Bender (1962) и G. Faretra (1972) рассматривали его в
рамках псевдо дефектной шизофрении, О. П. Юрьева — в круге вялотекущей
шизофрении у детей (1971). G. Faretra (1972) считает, что при шизофрении до 3-
летнего возраста синдром раннего инфантильного аутизма служит наиболее
возможным психопатологическим проявлением. Сходных позиций придерживаются
ряд клиницистов Франции, Аргентины, Японии и других стран (Lebovici L., 1973;
Makita К., 1974; Knobel M., 1974). Следует заметить, что эти авторы расширительно
трактуют синдром аутизма и отходят от позиций L. Kanner, тогда как он (1943, 1968)
специально обращал внимание на редкость, специфичность детского аутизма и хотя
относил его к «широкому кругу шизофренических расстройств», но подчеркивал,
что между ними есть различие во времени начала, клиническом содержании и
течении. Поэтому два указанных состояния автор и считал необходимым
дифференцировать.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

В отечественной литературе вопрос о месте аутистического круга расстройств у
детей ставился не только Т. П. Симеон (1929) и Г. Е. Сухаревой (1926). В группе
своеобразной разновидности психического недоразвития, органического поражения
центральной нервной системы рассматривают синдром аутизма у детей С. С.
Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев (1967). Аффективные и волевые нарушения,
шизоформный характер поведения, по их мнению, — следствие недоразвития
активирующих систем мозга.

Как мы видим, клиницистами разных стран изучаются особенности становления
шизоидной психопатии, раннего инфантильного аутизма и других нарушений
развития в доманифестном состоянии шизофрении. Раннее формирование синдрома
Каннера, необычность его психопатологии привели к тому, что этот синдром стал
рассматриваться в отрыве от предшествующих работ по аномалиям развития
шизоидного круга конституционального и постпроцессуального генеза. Обсуждение
этой проблемы в свете становления личностных особенностей шизоидного круга,
синдромологии детской шизофрении, а также генетического родства шизофрении и
шизоидной психопатии продолжается. Вопросы о развитии (онтогенезе) детей,
больных шизофренией, остаются актуальными и их решение ждет дальнейших
исследований.

Переходим к изложен-ню собственных наблюдений. Нами изучались показатели
развития у всех больных шизофренией детей, сопоставлявшиеся затем с
показателями развития здоровых детей, взятыми из литературы (Трошин Г. Я., 1915;
Маслов М. С., 1925; Кислюк Г. А., 1956; Кистяковская М. Ю., 1970; Пиаже Ж., 1932,
1969; Вахрамеева И. А., 1961; Фанкони Т., Валлон А., 1967; Вальгрен А., 1970;
Ушаков Г. К., 1974). У больных детей рассматривались основные параметры
развития инстинктивной, эмоциональной сферы, статических функций, речи,
игровой деятельности, становление навыков поведения, взаимоотношений с
родными, сверстниками. Особенности раннего развития у всех детей изучались с
помощью анамнестического метода, в дополнение к которому использовались
выписки из педиатрических карт и велось динамическое наблюдение больного.
Статически-динамический подход при изучении развития ребенка являлся основой
суждения о взаимовлиянии патогенного и физиологического начал,
эволюционирующих в процессе онтогенеза больного ребенка. Динамические данные
о развитии детей помогали уточнить картину их состояния в доманифестном
периоде болезни.

Беременность у 186 (62 %) матерей больных детей протекала с токсикозом (табл. 4).
Преждевременные (на 2—4 нед) и запоздалые (на 1—2 нед) роды обнаружены у 20
% всех обследуемых матерей; у 19 % проводилась стимуляция родовой
деятельности. В 5 % у пациентов были явления асфиксии средней и легкой степени
выраженности. Таким образом, средний процент патологии беременности в родах
был очень высок у матерей больных детей изучаемой группы [132 (44 %)]: однако не
превышал процент патологии беременности (56—69) у матерей детей, больных
шизофренией, по данным других детских психиатров (Goldiarb W., 1961).
Преждевременные роды были у 12 % матерей детей с синдромом Каннера, в
популяции — 7 % (Taft S., Goldfarb W., 1964; Rimland В., 1964). Можно допустить,
что патология в родах определенным образом взаимосвязана с недостаточностью
жизнеспособности плода, как было установлено К. А. Семеновой (1968, 1972).

Задержка в становлении моторных актов обнаружена у 46 (15,3 %) больных.
Подобные нарушения встретились у 11 детей, больных злокачественной