Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Был нарушен грамматический и синтаксический строй речи: не перенимались
естественные интонации речи, встречались ранние лепетные, вычурные интонации,
ударение на последних слогах слова, растянутое и напевное произношение
последних слогов слова. Вместе с тем дети были способны запомнить и правильно
произносить не только слова, но и отдельные четверостишия, отрывки прозы.
Всегда наряду с правильным наблюдалось невнятное произношение одних и тех же
слов и звуков. На наш взгляд, особенностью речи этих детей является хаотическое
переслоение примитивных и сложных речевых форм, автоматическое их
использование, отсутствие или частичное недоразвитие обобщающей и
коммуникативной функции речи. Такие недостатки речи обычно преодолевались к
6—8 годам.

Игровая деятельность у этих детей была резко изменена. Большинство (20) во время
игры занимались пересыпанием, верчением предметов, перекладыванием,
постукиванием одного предмета о другой, касанием ими лица, обнюхиванием и
облизыванием их При этом одна форма действия нередко сменялась другой, что
внешне придавало им характер игры. В такой псевдоигре обращали на себя
внимание то кратковременность фиксации на одном виде деятельности, то,
наоборот, застревание на одной манипуляции, отсутствие игрового сюжета или
усложнения этих примитивных форм игры, их стереотипизация. У 5 детей не было
такой примитивной игры в первые 3 года жизни, в течение дня они много ходили,
прыгали, ползали. Их трудно. было привлечь даже к очень красивой игрушке,
необычному предмету обихода. У 7 детей игра была сложнее, протекала с
характером сверхценного отношения к отдельным необычным предметам, чем-то
поразившим ребенка. Это был интерес к машинам, железкам, колесам, бытовым
приборам, механизмам, позднее к картам, каталогам, цифрам, счету, рисованию на
определенную тему и т. д. Однако и такая игра оставалась однообразной, не
сменялась в течение ряда лет, почти отсутствовало ее дальнейшее усложнение.
Перечисленные формы игры у всех детей периодически прерывались
стереотипными движениями в виде отмеченных выше движений руками, особых
прыжков и сопровождались аффектом радости. Это позволило предположить, что
стереотипные, примитивные движения являются и формой игры, и средством
выражения аффекта, сохранившимся с младенческого периода жизни. Игры обычно
сопровождались своеобразной и уже охарактеризованной выше аутистической
речью. Игровая деятельность и содержание сопровождавшей ее речи, даже когда она
была внятной, нередко не были объединены единым смыслом.

Аффективные проявления у детей были также видоизменены. Одни дети были в
доступных им пределах веселы, что отражалось в довольном выражении лица,
периодически появлявшейся улыбке, хорошем общем самочувствии; другие были
равнодушными, однако и они не обнаруживали недовольства и беспокойства. Если
детей предоставляли самим себе, обеспечив их основные физиологические
потребности, то дети находились в состоянии удовлетворения. Любая попытка
проникнуть в их мир, изменить сложившийся стереотип жизни, игры, одежды,
расположения предметов в комнате, повести на прогулку не в обычное место, по
иному пути, в непривычное время, изменить вид пищи, матери — проявить к ним
внимание, постороннему войти в комнату, где находится ребенок, — все вызывало
тревогу, беспокойство, протест, капризность. Это свидетельствовало о большой
косности, психической ригидности этих детей, о легкости нарушения адаптации при
изменении условий окружения, о чрезвычайной чувствительности и

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

V. Клиника непрерывной
шизофрении. Злокачественная

шизофрения: манифестные,

развернутые и конечные
состояния.

Ранняя детская

шизофрения

(статика и

динамика)

Башина В.М.

Как уже отмечалось в обзоре литературы, из всех форм рано начавшейся
шизофрении непрерывная изучена наиболее полно. Еще в прошлом столетии в
руководствах по общей психиатрии можно встретить упоминания о
психотических состояниях у детей, клиническая картина которых близка к
рассматриваемой нами злокачественной непрерывной шизофрении.

Одним из первых обратил особое внимание на двигательные расстройства в
клинике психозов у детей Н. Maudsley (1871); этот же исследователь
предположил возможность у детей галлюцинаций «воображения», дал
характеристику состояния, близкого к онейроидному, назвав его
«каталептическим», и отметил, что только после организации у детей
определенных идей становятся возможны нелепые, бредовые идеи К
сожалению, мы не нашли у этого автора указаний на точный возраст больных, в
котором могли выявиться упомянутые расстройства.

Вслед за Н. Maudsley ряд психиатров подтверждали его мнение о двигательных
нарушениях как основных расстройствах в психозах у детей. В круге острой
деменции у Н. Emminghaus (1887) есть клинические описания у детей ступора с
восковой гибкостью и «вялого ступора» с отсутствием галлюцинаций и
«безумных идей». Кататоническое возбуждение у ребенка 3 лет охарактеризовал
С. Н Данилло (1891), а несколько позднее —S. de Sanctis (1908, 1912),
обнаруживший детское помешательство с кататоническими расстройствами,
причислил его к «раннему слабоумию». Выделенный этим автором психоз
представлял один из подвидов теперешней злокачественной шизофрении. J.
Raecke (1909) уже характеризовал острые состояния у 10 детей 12~—13 лет с
кататоническим возбуждением, явлениями восковой гибкости, эхолалией,
эхопраксией, мутизмом. Развернутые исследования кататонических и
гебефренных расстройств у детей старшего возраста провели М Брезовский
(1909) и А Н Бернштейн (1912). W Strohmayer (1913) предположил, что у
школьников состояниям эмоционального отупления предшествуют кататония,
гебефрения и вместе с тем высказал сомнение, что у детей 3—4-летнего
возраста возможно «раннее слабоумие». Несмотря на фундаментальный
характер упомянутых исследований, значительно позднее Л А Прозоров (1921),
а затем М О Гуревич (1927), В А Гиляровский (1929) и др. высказывались в
пользу наличия кататонических расстройств у детей скорее при органических
повреждениях головного мозга и» экзогенных психозах, чем при шизофрении
Как, впрочем, еще раньше L Voigt (1919) утверждал, что такие кататонические
расстройства, как гримасы, стереотипные позы и ритмические движения,
эхолалии, эхопраксии присущи олигофренам с выраженным умственным
недоразвитием, а не больным шизофренией.

В последующие годы постепенно накапливались исследования о шизофрении у
детей, в которых основное внимание уделялось кататоническим и в меньшей
степени гебефренным расстройствам Чтобы можно было сравнить

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

кататонические расстройства взрослых и детей и доказать правомерность их
выделения при детской шизофрении, приведем характеристику кататонических
расстройств у взрослых, больных шизофренией, Е. Kraepelin (1898, 1913, 1920).
При кататонии у взрослых, писал он, обнаруживается безвольное следование
приказаниям, эхолалия, эхопраксия, импульсивное поведение. Бездумные
действия совершаются внезапно и молниеносно Встречаются бесцельные
движения, когда отсутствует определенное намерение. Из частых и
бессмысленных движений и действий слагается картина кататонического
возбуждения У больных к тому же возникают подергивания в различных
мышечных зонах, прикосновения к определенным частям тела пальцами,
напоминающие бессмысленные, стереотипные движения маленьких детей Для
речи больных характерны рифмования, стереотипность, иногда мутизм,
вербигерация У этих же больных были возможны головокружения, обмороки,
припадки Развитие кататонических состояний проходит стадии меланхолии,
мании, возбуждения, спутанности и исхода в дефектное состояние.

После развернутых клинических характеристик кататонии у лиц зрелого
возраста следует отметить, что во всех, как ранее упомянутых, так и
последующих работах психиатров кататонические расстройства у детей
охарактеризованы почти однозначно.

Их определяли ступор, двигательная заторможенность, негативизм,
стереотипии, персеверации, повышенная внушаемость, интеллектуальная
заторможенность, а гебефрению — в основном мания и депрессия, стереотипия,
персеверации в движениях и мышлении, импульсивные влечения, бегство,
выбрасывание и повреждение вещей.

В работах Н. И Озерецкого (1934), Е С Гребельской (1934) и Других авторов мы
находим сходные с рассматриваемыми характеристики кататонических
расстройств у больных шизофренией детей Г. Е Сухарева (1937) в клинической
картине «тяжелой» шизофрении у детей также отводит двигательным
расстройствам ведущее место В 1948 г Т П Симеон, выделив «галопирующую»
шизофрению у детей 3—5-летнего возраста, характеризовала ее аутизмом, к
которому затем присоединялись кататоническое возбуждение, импульсивный
бег, бесцельное блуждание от объекта к объекту, регресс речи и спустя период
от нескольких месяцев до 1—2 лет — возможность глубокой деградации
психики, олигофреноподобного дефекта Т. П Сим-сон считала, что у детей
часты кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. Следует заметить,
что как в исследованиях W Strohmayer, J Raecke и др, так и в работе Т П Симеон
квалификация кататонических и кататоно-гебефренных расстройств в детском
возрасте мало отличается от описаний кататонических расстройств у взрослых
больных Близки к рассмотренным и описания недоброкачественной
шизофрении в сообщениях ряда других детских психиатров Так, по мнению L
Kanner (1958), для детской шизофрении с острым началом характерны моторное
беспокойство, нарушение речи, кататонические, а у некоторых — гебефренные
расстройства, как отметил G Langfeldt (1958), кататоническая форма
шизофрении у детей возможна, хотя и не так очерчена. Сходство
кататонических расстройств у детей и взрослых, больных шизофренией,
обнаружил W. Spiel (1968), отметив, что у детей кататонические симптомы
нередко сочетаются с патологической аффективностью. По мнению К. Leonhard
(1960), кататонические расстройства особенно широко встречаются у детей

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

школьного возраста и похожи на кататонические расстройства у взрослых. Этим
автором выделена систематическая и несистематическая кататония. К
последней он отнес паракинетическую кататонию без возбуждения, но с
постоянным беспокойством в виде неестественных движений; «разговорную»
кататонию с характерным речевым возбуждением; прокинетическую кататонию
с итеративными движениями, контрдвижениями и параллелизмом на фоне
скованности; негативистическую кататонию с состоянием импульсивного
возбуждения, негативизмом и сопротивлением воздействию вперемежку с
состояниями пассивности, подчеркнув при всех их очень плохой прогноз.

В американской психиатрической литературе Н. Potter (1933) принадлежит
первая работа, в которой описано 14 больных в состоянии кататонии,
чрезмерным количеством движений или оскудением их, тенденцией к
стереотипиям, застыванию, сниженной речевой активностью вплоть до мутизма,
дефектом аффективного резонанса, инкогерентностью и персеверацией в
мыслительных процессах.

Как уже было отмечено, некоторыми авторами в последнее время делаются
попытки установить характер своеобразия кататонических расстройств в
детском возрасте у больных шизофренией. Среди немногих клиницистов,
высказывающих сомнения в отношений распространенности кататонических
симптомов в клинике шизофрении у детей, следует назвать J. Lutz (1937, 1938).
Он считал, что только R. Weichbrodt (1918) удалось видеть ребенка 3/2 лет в
явной каталепсии, а вообще, по его предположению, типичные явления
оцепенения должны встречаться у детей после 9 лет. И позже, в 1957 г.,
подчеркивая недостаточную изученность симптоматологии детской
шизофрении, он обращал особое внимание на отсутствие точных данных о
кататонических расстройствах в этой группе больных. В подтверждение этих
своих высказываний J. Lutz заметил, что за 20 лет ему удалось наблюдать не
более 25 детей, страдающих шизофренией, и ни у одного в таком возрасте не
встретилось кататонии. Своеобразие кататонических расстройств отмечено и М.
Tramer (1957, 1958), правда, на основании одного только собственного
наблюдения больного ребенка, у которого в преморбиде отмечались
нарушенные влечения, а с 4-летнего возраста — явления мутизма, обеднение
игры и кататоническое возбуждение. Исходя из этого наблюдения и данных
литературы, автор предположил, что у детей редка акинезия и, чем меньше дети,
тем чаще, по-видимому, у них наблюдаются ритмичные качания другие
движения туловищем или разные движения головой, например стучание ею. В
более позднем возрасте им свойственны вынужденные движения,
напоминающие хореиформные, атетозные, или гримасы. По-настоящему
манерные движения должны появиться в пубертатном возрасте, с утратой
природной грации движений.

В 1946 г G Stump и Р Philipsen выделили самостоятельное заболевание,
охарактеризовав двоих больных детей, состояние которых даже
предположительно не отнесли к кататоническому. У этих пациентов контакты с
окружающими были нарушены, полностью отсутствовали аффективные
реакции на родителей. При отсутствии обращенной речи сохранялись пение,
правильное произношение слов, наблюдались негативизм, стереотипные
движения, периодически состояние утяжелялось. Авторы утверждали, что
клиническая картина в приведенных наблюдениях не была похожа на

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

травматическое, постинфекционное состояние, синдром Крамера—Полнова.
Этот случай еще раз подтвердил высказывания J

.

Lutz о недостаточной

изученности кататонических расстройств у маленьких детей, отсутствии
общепринятых стандартизованных описаний «кататонических» синдромов у
больных шизофренией детей.

Квалифицируя моторные расстройства у больных шизофренией детей, Н. И.
Озерецкий (1934) назвал их кататониформными, а не кататоническими из-за их
своеобразия. По наблюдениям В Kothe (1957), движения у больных
шизофренией детей обладают в разные возрастные периоды наклонностью к
регрессу и атавизму. К атавизмам автор относил «обезьяноподобные»,
«шмыгающие» движения, когда больные теребят на себе одежду, грызут ногти и
тут же совершают молниеносные движения. У «маленьких детей много
«идиотических» стереотипии, которые свойственны и органическим
поражениям центральной нервной системы и кататоническим расстройствам.
Как и М. Tramer (1958), Ch. Wieck (1965) наблюдал в двигательной сфере детей,
больных шизофренией, хореиформные или атетоидные движения наряду с
негативизмом и мутизмом. А. Н. Чехова (1963) считает характерными для
кататонии у детей до 5 лет возбуждение, бессмысленные стереотипии и распад
речи. Эти случаи, по ее мнению, трудно дифференцировать с dementia infantillis
Геллера, возникающей вследствие органического поражения головного мозга.
М. Ш. Вроно (1967) атипию кататонических расстройств у детей, больных
шизофренией, видит в отсутствии полного су пор а или выраженного
возбуждения, преобладании вычурных импульсивных движений,
кратковременности кататонического застывания. Таким образом, анализ
большинства исследований психозов и шизофрении у детей показывает, как
медленно накапливался фактический материал о наличии в клинической
картине детской шизофрении кататонических и гебефренных расстройств. Затем
появились работы, благодаря: которым постепенно формируется представление
о своеобразии этих расстройств. И до сих пор нет развернутых характеристик
двигательных расстройств при детской шизофрении в возрастном аспекте.
Поэтому некоторые клиницисты (Makita К., 1974; Knobel M., 1974, и др.)
продолжают высказывать сомнения в том, что «странное возбуждение» у детей
дошкольного возраста можно относить к кататоническому или тем более
гебефренному.

Ряд психиатров, начиная с Kraepelin, обращали внимание на возможность
симптомов регресса в клинике злокачественной шизофрении у детей (Сим-сон
Т. П, 1948; Despert L., 1952, Kothe В, 1957, и др.), Однако о расстройствах этого
типа имеется еще меньше сведений. Не изучена взаимосвязь кататонических и
регрессивных расстройств, нет сведений об их зависимости от уровней
онтогенеза больных, неясно их прогностическое значение.

Внимание исследователей привлекалось и к характеристике негативных
расстройств, «интеллектуального краха», структуре дефекта при
неблагоприятной динамике детской шизофрении. О псевдоолигофренических
формах шизофрении, которым свойственна задержка развития с
диссоциированностью познания, пишут G. Heymer и соавт. (1960), М. Pollack
(1966). Специфически характерный признак детской остро протекающей
шизофрении видят «в самораспаде» такие психиатры, как М. Gittelman, H. Birch
(1967). Интеллектуальную деградацию, эмоциональное опустошение, в