ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 4709
Скачиваний: 20
51
проявлениями, включающими висцеральные, моторные и эмоциональные реакции.
В зависимости от локализации боль подразделяют на
соматическую,
возникающую в коже, мышцах,
суставах и т.д., и
висцеральную,
возникающую во внутренних органах. Соматическая боль является
двухфазной эпикритической и протопатической, т. е. она имеет определенную локализацию, а ее
интенсивность зависит от степени
и площади повреждения. Висцеральные боли трудно локализовать.
Они могут быть в области ноцицептивного воздействия на орган, но могут проявляться далеко за ее
пределами, в области другого органа или участка кожной поверхности.
В зависимости от соотношения локализации боли и самого болезненного процесса, вызванного
ноцицептивным воздействием, выделяют местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные боли.
Местные боли
локализуются непосредственно в очаге ноцицептивного воздействия.
Проекционные боли
ощущаются по ходу нерва и на дистальных его участках при локализации ноцицептивного воздействия
в проксимальном участке нерва.
Иррадиирующие боли
локализуются в области иннервации одной ветви
нерва при ноцицептивном воздействии в зоне иннервации другой ветви того
же нерва.
Отраженные
боли
возникают в участках кожи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и внутренние
органы, в которых расположен источник ноцицептивного воздействия. Они возникают при поражении
внутренних органов, проецируясь за пределами больного органа, в области различных участков кожи
либо в другие органы. Формирование отраженных болей обусловлено тем, что на одном и том же
интернейроне спинного мозга могут заканчиваться афферентные волокна от определенного участка
кожи и внутреннего органа, в котором имеет место ноцицептивное воздействие. Болевое возбуждение,
возникающее во внутреннем органе, активирует тот же интернейрон, поэтому возбуждение
распространяется далее в центральной нервной системе по тем же проводникам, что и при раздражении
кожи. В результате формируется ощущение, как и при воздействии на кожу. Вследствие
полисегментарной иннервации внутренних органов и широкой генерализации ноцицептивных
возбуждений в ЦНС боль может отражаться на участки кожи, расположенные далеко от пораженного
органа, и в другие органы (рис. 2.14).
Фантомные
(центральные или деафферентационные) боли
возникают после удаления органа (ампутации) или деафферентации. Обычно этому предшествует
длительная боль, сопровождающаяся длительной болевой афферентацией из области поражения. В
структурах ЦНС, связанных с переработкой ноцицептивных возбуждений, возникают очаги
(генераторы) чрезмерно усиленных возбуждений. Наряду с этим наблюдается дефицит тормозных
процессов на разных уровнях ЦНС, обеспечивающих чувствительность определенных участков
организма. Все это создает готовность нервных структур к длительной циркуляции возбуждений. Сама
операция обеспечивает дополнительную афферентацию, которая и запускает циркуляцию нервных
импульсов, создавая очаг («генератор») патологически усиленных возбуждений. Поступая в кору
большого мозга, эти возбуждения воспринимаются как длительные, непрерывные и мучительные боли.
52
Рис. 2.14. Зоны поверхности тела, где возникают отраженные боли при поражении внутренних органов:
1
_ легкие;
2 –
сердце;
3 –
тонкая кишка;
4 –
мочевой пузырь;
5
–
мочеточник;
6
–
почка;
7
,
9 –
печень и желчный пузырь;
8 –
поджелудочная железа;
10 –
матка, яичник
Методы исследования болевой чувствительности (алгезиметрии) делят на две группы.
К первой
группе относят субъективные методы, основанные на оценке самим пациентом своих болевых
ощущений
–
от полного отсутствия боли до непереносимой боли. Оценка осуществляется по особой
шкале. К второй группе относят методы экспериментального определения порога болевых ощущений
посредством нанесения на исследуемый участок строго дозируемых раздражений. В зависимости от
природы раздражителя различают механо
-
, термо
-
, хемо
-
и электроалгезиметрию.
При этом
определяют: 1) порог ощущения боли, т.е. минимальную силу раздражителя, вызывающую пороговые
болевые ощущения, 2) порог непереносимости боли, т.е. максимальные значения силы раздражителя,
при которых человек может еще терпеть боль. В экспериментальных исследованиях нанесение
электрических стимулов сопровождают регистрацией вызванных потенциалов, в которых выделяют
«ноцицептивные» компоненты, отражающие появление боли. В клинических и экспериментальных
исследованиях на людях установлена корреляция между возникновением ощущения боли и появлением
соответствующих компонентов вызванных потенциалов.
2.7.3. Обезболивающая (антиноцицептивная) система
В практике врача встречаются случаи, когда люди страдают врожденным отсутствием чувства боли
(врожденная аналгия) при полном сохранении проводящих ноцицептивных путей. Кроме того, имеют
место клинические наблюдения спонтанных болевых ощущений у людей при отсутствии внешних
повреждений или заболеваний. Объяснение этих и подобных фактов стало возможным с появлением в
70-
х годах
XX
века представления о существовании в организме не только ноцицептивной, но и
антиноцицептивной, антиболевой, или обезболивающей, эндогенной системы. Существование
антиноцицептивной системы было подтверждено экспериментами, когда электростимуляция некоторых
точек центральной нервной системы приводила к отсутствию специфических реакций на болевые
раздражения. При этом животные оставались в бодрствующем состоянии и адекватно реагировали на
сенсорные стимулы. Следовательно, можно было заключить, что электростимуляция в таких
экспериментах приводила к формированию состояния аналгезии, подобно врожденной аналгии у
людей.
53
Структурно
-
функциональная характеристика.
Антиноцицептивная система выполняет функцию
«ограничителя» болевого возбуждения. Эта функция заключается в контроле за активностью
ноцицептивных систем и
предотвращении их перевозбуждения. Проявляется ограничительная функция
в увеличении тормозного влияния антиноцицептивной системы в ответ на нарастающий по силе
ноцицептивный стимул. Однако это ограничение имеет предел, и при сверхсильных болевых
воздействиях на организм, когда антиноцицептивная система не в состоянии выполнить функцию
ограничителя, может развиваться болевой шок. Кроме того, при снижении тормозных влияний
антиноцицептивной системы перевозбуждение ноцицептивной системы может приводить к
возникновению
спонтанных
психогенных
болей,
часто
проецирующихся
в
нормально
функционирующие органы (сердце, зубы и
др.). Следует учесть, что активность антиноцицептивной
системы имеет генетическую обусловленность.
Антиноцицептивная система представляет собой совокупность структур, расположенных
на разных
уровнях
центральной нервной системы, имеющих собственные нейрохимические механизмы.
Первый уровень представлен комплексом структур среднего, продолговатого и спинного мозга, к
которым относят серое околоводопроводное вещество, ядра шва и ретикулярной формации, а также
желатинозная субстанция спинного мозга. Возбуждение этих структур по нисходящим путям оказывает
тормозное влияние на «ворота боли» спинного мозга, угнетая тем самым восходящий ноцицептивный
поток.
Структуры, реализующие данное торможение, в настоящее время объединяют в
морфофункциональную «систему нисходящего тормозного контроля», медиаторами которой является
серотонин, а также опиоиды.
Второй уровень состоит в основном из гипоталамуса, который: 1)
оказывает нисходящее тормозное
влияние на ноцицептивные нейроны спинного мозга; 2) активирует «систему нисходящего тормозного
контроля», т.е. первый уровень антиноцицептивной системы; 3) тормозит таламические ноцицептивные
нейроны. Гипоталамус опосредует свое действие через адренергический и опиоидный нейрохимические
механизмы.
Третьим уровнем является кора полушарий большого мозга, а именно
II
соматосенсорная зона.
Этому
уровню
отводится
ведущая
роль
в
формировании
активности
других
структур
антиноцицептивной системы и адекватных реакций на повреждающие факторы.
Механизмы деятельности антиноцицептивной системы.
При изучении нейрохимических
механизмов действия эндогенной антиноцицептивной системы были описаны так называемые опиатные
рецепторы, посредством которых организм воспринимает морфин и другие опиоиды. Они были
обнаружены во многих тканях организма, но главным образом
–
на разных уровнях переключения
афферентной импульсации по всей центральной нервной системе. В настоящее время известно четыре
типа опиатных рецепторов: мю
-
, дельта
-
, каппа
-
и сигма.
В организме вырабатываются собственные эндогенные опиоидные вещества в виде так называемых
олигопептидов, получивших название эндорфинов (эндоморфинов), энкефалинов и динорфинов. Эти
вещества связываются с опиатными рецепторами и приводят к возникновению пре
-
и
постсинаптического торможения в ноцицептивной системе, следствием чего является состояние
аналгезии или гипоалгезии. Такая гетерогенность опиатных рецепторов и, соответственно,
избирательная к ним чувствительность (аффинитет) опиоидных пептидов отражает различные
механизмы болей разного происхождения.
В механизме регуляции болевой чувствительности участвуют и неогтиоидные пептиды, такие, как
нейротензин, ангиотензин
II
, кальцитонин, бомбезин, холецистокинин, которые также оказывают
тормозный эффект на проведение ноцицептивной импульсации. Эти вещества образуются в различных
областях ЦНС и имеют соответствующие рецепторы на станциях переключения ноцицептивной
импульсации. Их аналгетический эффект зависит от генеза болевого раздражения. Так, нейротензин
купирует висцеральную боль, а холецистокинин оказывает сильное аналгетическое действие при боли,
вызванной термическим раздражителем. Кроме пептидов эндогенной антиноцицептивной природы
существуют и непептидные вещества, участвующие в купировании определенных видов боли,
например серотонин, катехоламины. Возможно, что существуют и другие нейрохимические вещества
антиноцицептивной эндогенной системы организма, которые предстоит открыть в будущем.
В деятельности антиноцицептивной системы различают несколько механизмов, отличающихся друг
от друга по длительности действия и по нейрохимической природе медиаторов.
1.
С р о ч н ы й м е х а н и з м
активируется непосредственно действием болевых стимулов и
реализуется с участием структур нисходящего тормозного контроля. Этот механизм осуществляется
54
через активацию серотонин
-
и опиоидергических нейронов, входящих в состав серого
околоводопроводного вещества и ядер шва, а также адренергических нейронов ретикулярной
формации. Благодаря
срочному механизму обеспечивается функция ограничения афферентного
ноцицептивного потока на уровне нейронов задних рогов спинного мозга и каудальных отделов ядер
тригеминального комплекса. За счет срочного механизма реализуется конкурентная аналгезия, т.е
.
подавление болевой реакции на стимул в том случае, когда одновременно действует другой, более
сильный стимул на другую рецептивную зону.
2.
К о р о т к о д е й с т в у ю щ и й м е х а н и з м
активируется при кратковременном действии на
организм ноцицептивных факторов, центр которого локализуется в гипоталамусе, преимущественно в
вентромедиальном ядре. По нейрохимической природе этот механизм адренергический, вовлекающий в
активный процесс систему нисходящего тормозного контроля (
I
уровень антиноцицептивной системы)
с его серотонин
-
и опиоидергическими нейронами. Данный механизм выполняет функцию ограничения
восходящего ноцицептивного потока как на уровне спинного мозга, так и на супраспинальном уровне.
Короткодействующий механизм включается также при сочетании действия ноцицептивного и
стрессогенного факторов и так же, как и срочный механизм, не имеет периода последействия.
3.
Д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и й м е х а н и з м
активируется при длительном действии на
организм ноцигенных факторов, и
центром его являются латеральное и супраоптическое ядра
гипоталамуса. По нейрохимической природе этот механизм опиоидный. При этом вовлекаются системы
нисходящего тормозного контроля, поскольку между этими структурами и гипоталамусом имеются
хорошо выраженные двусторонние связи. Длительнодействующий механизм
имеет хорошо
выраженный эффект последействия. Функции этого механизма заключаются в ограничении
восходящего ноцицептивного потока на всех уровнях ноцицептивной системы и регуляции активности
системы нисходящего тормозного контроля. Данный механизм обеспечивает также выделение
ноцицептивной афферентации из общего потока афферентных возбуждений, их оценку и
эмоциональную окраску.
4.
Т о н и ч е с к и й м е х а н и з м
поддерживает постоянную активность антиноцицептивной
системы. Центры расположены в орбитальной и фронтальной областях коры больших полушарий
головного мозга, а также в гипоталамусе. Основными нейрохимическими механизмами являются
опиоидные и пептидергические. Функция тонического механизма заключается в постоянном тормозном
влиянии на активность ноцицептивной системы на всех уровнях ЦНС даже при отсутствии
ноцицептивных воздействий.
Взаимодействие болевой и обезболивающей систем. Состояние гипералгезии (повышенной болевой
чувствительности) может быть обусловлено как увеличением активности ноцицептивной системы, так и
снижением тонуса антиноцицептивной системы. При гипоалгезии возникают противоположные
взаимоотношения. Функциональные изменения тонуса антиноцицептивной или ноцицептивной систем,
приводящие к изменению болевой чувствительности, имеют, безусловно, приспособительное значение.
Так, повышение тонуса ноцицептивной или снижение тонуса антиноцицептивной систем при реакции
настораживания приводит к снижению порогов боли, что дает больше возможностей для
идентификации опасных для организма раздражителей внешней
среды. Взаимодействие ноцицептивной
и антиноцицептивной эндогенных систем формирует порог боли, т.е. выступает как механизм
регуляции болевой чувствительности. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы входят в одну
функциональную систему, деятельность которой направлена на сохранение целостности тканей
организма. Нормальное функционирование данных систем возможно только при сохранении
активности обеих взаимодействующих частей.
Физиологическое обоснование различных методов обезболивания, применяемых в клинике.
Клинические методы обезболивания можно разделить на три категории: фармакологические,
физиотерапевтические и рефлекторно
-
аналгетические.
1.
Фармакологические методы
основаны на применении различных фармакологических
препаратов, нарушающих проведение
возбуждения на разных уровнях болевого анализатора, они
применяются для снятия острых и хронических болей. По локализации действия фармакологических
препаратов выделяют: местную, проводниковую и общую анестезию (наркоз). При
местной анестезии
осуществляется
воздействие на периферический (рецепторный) отдел болевого анализатора. Различают
поверхностную анестезию, когда используют обезболивающие вещества в виде аэрозолей, и
инфильтрационную, когда обезболивающие вещества вводят под кожу или под слизистую оболочку.
Проводниковая анестезия
осуществляется путем нарушения проведения болевого возбуждения по
55
проводниковому отделу анализатора. При этом возможно нарушение физиологической целостности
афферентных нервов и восходящих путей спинного мозга.
Общая анестезия,
или наркоз, обусловлена
снижением возбудимости центральных (прежде всего корковых) структур болевого анализатора, что
снижает восприятие боли.
2.
Физиотерапевтические методы
обезболивания основаны на применении различных физических
факторов, воздействие которых на ноцицептивную систему снижает болевое восприятие.
Физиотерапевтические методы либо устраняют первопричину возникновения боли (воспаление,
контрактуру), либо активируют антиноцицептивную систему. Применяют эти методы в основном при
хронических болях.
3.
Рефлекторная аналгезия
реализуется с помощью воздействия на биологически активные точки,
т.е. особые участки кожи, которые обладают низкой электропроводностью. Воздействия, применяемые
в рефлекторной аналгезии, бывают в виде массажа
-
акупрессура; введения в эти точки специальных игл
–
акупунктура; электростимуляции через иглы
–
электроакупунктура. По современным представлениям
рефлекторная аналгезия развивается за счет активации антиноцицептивной системы.
Глава 3. Системный механизм восприятия
Сенсорная физиология не может ограничиваться представлениями о механизмах деятельности
анализаторов и возникновения ощущений, к ней в равной мере относятся и восприятие, и поведение.
Восприятие в условиях приспособительного поведения недостаточно рассматривать как рецепцию,
т.е. как процесс энергетического преобразования, опосредования, осуществляемого периферическими
рецепторными образованиями. Иначе говоря, эти процессы не могут быть обеспечены одними
рецепторами, одними органами чувств и даже анализаторами или сенсорными системами.
Восприятие как высшая психическая функция осуществляется совокупностью центральных и
периферических структур, деятельность которых базируется как на механизмах конкретного анализа,
так и на механизмах высшего анализа и синтеза. При этом для регуляции физиологических механизмов
восприятия обязательно используются не только прямые, но и обратные связи.
Аппарат восприятия должен включать в себя наряду с рецепторными образованиями также аппарат
моделирования и аппарат сличения, т. е. выполнять функцию акцептора результата действия. Такой
подход требует учета непрерывной циклической взаимозависимости функций периферических
рецепторных образований от вышележащих образований мозга.
Совокупность структур (периферических и центральных), обеспечивающая процесс восприятия по
механизму
акцепции
обозначается как
акцептор восприятия.
Как считают большинство исследователей,
процесс рецепции,
т.е. восприятия раздражения,
осуществляется совокупностью
однотипных
рецепторов, которые пространственно размещены на
рецептивной поверхности какого
-
либо органа чувств. Каждый рецептор энергетически специфичен, т.е.
воспринимает определенный вид энергии, определенное качество раздражителя.
Но на самом деле процесс восприятия, например зрительного или вкусового, не может происходить
при участии одиночных клеток лишь одного типа. Так зрительная рецепция осуществляется палочками
и колбочками, а вкусовая рецепция
–
различными вкусовыми клетками, реагирующими на одно или
несколько раздражителей различных вкусовых качеств.
Укрепилось также мнение, что
функция рецептора
состоит в трансформации энергии стимула в
специфическое нервное возбуждение, т.е. в пассивном преобразовании энергии раздражителя в нервный
импульс.
Электрофизиологические исследования, которые впервые были проведены Эдрианом в 1928 г.,
показали, что действительно при раздражении рецептора идет преобразование воздействующего
сигнала в нервный процесс. Причем характер возникающего возбуждения зависит от
силы
определенного по качеству фактора, действующего на рецептор. То есть рецептор
–
это как бы
телефонный диск, на котором раздражитель набирает адрес того конкретного пункта, куда он нацелен.
Группа рецепторов объединяется в рецепторное поле. Анализ
рецепторного поля
отдельных
анализаторов показал, что в каждом органе чувств существует своего рода ядро или группа компактно
расположенных наиболее чувствительных рецепторов, которые постоянно и активно включаются в
процесс восприятия. Таким примером может служить в сетчатке глаза
желтое пятно,
расположенное в
области центральной ямки, где находятся наиболее чувствительные фоторецепторы дневного зрения,
т.е. колбочки; или кончик языка как орган вкуса, где сконцентрированы грибовидные сосочки языка
–