Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Осуществленное нами многостороннее клинико-динамическое рассмотрение роли конституционально-биоло­гических, экзогенно-органических, соматогенных и психо­генных (микросоциальных) факторов, принимавших уча­стие в формировании истерических состояний, показало их неоднозначность на разных этапах динамики, а так­же взаимовлияние и взаимопроникновение.

Роль конституционально-биологических факторов

Анализ конституционально-биологических моментов проводился с учетом пола, возраста, наследственной отягощенности, проявлений физического и психического ин­фантилизма, антропометрических и нейроэндокринных показателей. По мнению Э. Крепелина (1909), из всех антропометрических свойств, влияющих на формирова­ние личности, наиболее важная роль принадлежит полу и возрасту.

Еще Р., Briquet (1859) считал, что истерия у женщин встречается в 20 раз чаще, чем у мужчин. Предпочти­тельность женщин к истерическому реагированию с на­личием клинических проявлений объясняется особеннос­тями их биологической функции. Сопоставление больных но полу в наших наблюдениях выявило достоверное преобладание женщин как в целом (74,1 ±0,48% против 25,9±0,76%), так и по отдельным клиническим груп­пам— невротической (80,9±0,32% против 19,1 ±1,34%), психотической (79,5±0,86% против 20,5± 1,06%) и пси­хопатической (63,3±0,56% против 36,7±0,96%).

Сравнение больных с учетом пола в разных возраст­ных периодах также обнаружило преобладание истери­ческого реагирования у женщин в момент возрастных кризов, особенно инволюционного. При неврозе соотно­шение лиц мужского и женского пола по возрастным пе­риодам выглядело следующим образом: в детском и под­ростковом — 1: 2,1, зрелом — 1:4,5, в позднем — 1: 8,0. В группе больных истерическими психозами соотношение мужчин и женщин по возрастным периодам было сле­дующим: в детском и подростковом — 1: 3,3, в зрелом — 1: 3,25, в позднем — 1: 8,5. Как видно из приведенных показателей, с возрастом отмечается увеличение заболе­ваемости истерическим неврозом и психозами среди жен­щин. Заметное преобладание женщин в позднем возраст­ном периоде объясняется, вероятно, возрастанием роли эндокринного фактора в формировании невротического состояния и их большей чувствительностью к психогени­ям, связанным со специфической ситуацией полового увядания. При истерической психопатии в позднем воз­расте также отмечено достоверное преобладание женщин над мужчинами (1:7,5); распределение мужчин и жен­щин по возрастным периодам внутри отдельных генети­ческих подгрупп не выявило достоверного различия меж­ду ними.

Таким образом, фактор пола играл существенную роль в предпочтительности истерического реагирования на разных возрастных этапах, особенно в период эндо­кринной перестройки.

При рассмотрении возраста, в котором впервые уста­новлен диагноз истерического состояния (табл. 3), было выявлено, что в большинстве случаев он соответствовал 16—20 годам. Это можно объяснить завершением пубер­татного периода и повышением общественных требова­ний к индивиду в связи с началом самостоятельной жизни.

Очередной подъем истерического реагирования наб­людался в 31—35 лет и определялся в основном повыше­нием числа больных неврозом: это период наиболее ак­тивных социальных контактов и связанных с ними соци­ально-психологических конфликтов. Важным в плане развития истерии являлся возраст 46—50 лет, когда на фоне зндокринно-вегетативных и сосудистых изменений возрастала наклонность к психической травматизации (появление «инволюционной истерии», латентных и ком­пенсированных психопатических состояний).

Таблица 3

Число первично-установленных диагнозов истерических состояний

в зависимости от возраста обследованных

В группе больных неврозом часто диагноз впервые устанавливался в 31—35 лет (достоверно чаще, чем при психопатии). Истерическая психопатия чаще всего опре­делялась в 16—20 лет, что соответствовало указанию П. Б. Ганнушкина о правомерности диагностики психопа­тии лишь после завершения пубертатного криза¹; в по­следующие возрастные периоды процент впервые выяв­ленных и взятых на учет больных истерической психопа­тией уменьшался. В целом в этот возрастной интервал диагноз психопатии ставился достоверно чаще, чем нев­роза и истерических психозов. В группе больных психо­зами время установления первичного диагноза распреде­лялось равномерно по всем возрастным интервалам, что свидетельствовало о меньшей связи данной формы исте­рической патологии о возрастными кризами, а следова­тельно, и с конституционально-биологической предуготованностью.

Для большинства работ по генетическому анализу истерии характерна недостаточная конкретизация вида наследственной отягощенности — психопатологической, патохарактерологической и соматоневрологической. Для получения информации относительно распространеннос­ти и клинических проявлений патологии среди родствен­ников обследованных больных нами использовался клинико-генеалогический метод, применение которого реко­мендуется для решения диагностических и прогностиче­ских задач, а также медико-генетического скрининга на­селения [Рицнер М. С, 1986]. Осуществлялось тщатель­ное описание фенотипа пробанда, установление генети­ческих связей родственников (I и II степени родства) и описание их фенотипа (кроме психических заболеваний регистрировались наиболее распространенные сомати­ческие и невротические заболевания, пороки развития, реакции на факторы среды). Данные последующего ана­лиза клинико-генеалогической информации представлены в табл. 4.

В целом по группе обследованных больных наиболее значимой оказалась наследственная отягощенность патохарактерологическими качествами среди родителей и ближайшего окружения, как гомономными (т, е. соответ­ствующими истерическому кругу личностными чертами), так и гетерономными (т. е. присущими другим формам личностной патологии), а также алкоголизмом. Отяго­щенность тяжелыми психическими заболеваниями (ма­ниакально-депрессивным психозом, шизофренией, психо­зами возраста обратного развития и др.), невроло­гическими (мигрень, эпилепсия без психотических расстройств, травмы черепа, рассеянный склероз) и со­матическими (туберкулез, рак, сердечно-сосудистая па­тология) болезнями в роду встречались с примерно оди­наковой частотой.

Сравнение по отдельным клиническим подгруппам ис­терии выявило преобладание психопатологической нас­ледственной отягощенности у ближайших родственников среди истерических психопатов (при сравнении с невро­тической и психотической подгруппами). Гомономные и гетерономные личностные аномалии у родителей, а так­же у ближайших родственников встречались достоверно чаще в подгруппе психопатии, чем невроза и психозов.

Отягощенность алкоголизмом была более высокой у больных истерической психопатией, чем у больных нев­розом и психозами. Тяжелые невротические заболевания, соматическая патология в роду чаще выявлялась в груп­пе психопатии, чем невроза и психоза. Среди генетиче­ских подгрупп истерической психопатии для «ядерной» ведущее значение имели гетерономные характерологические аномалии в роду, для «краевой» — гомономные, для органической — психопатологическая и соматоневрологическая наследственная отягощенность,

Таблица 4

Число обследованных и виды наследственной отягощенности при истерии

Углубленное изучение конституционального склада больных, «строя жизнедеятельности» облегчает, по мне­нию А. В. Снежневского (1983), первичную «ориенти­ровку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых»; согласно его пред­ставлению, истерическая личность (отличающаяся «бо­гатым воображением со склонностью принимать желае­мое за действительное») коррелирует с грацильным телосложением. Важность включения конституциональных факторов в многомерный анализ психологических прояв­лений и закономерностей течения болезни обогащает представления о патогенетических и патокинетических механизмах ее формообразования и динамики [Корне­тов Н. А., 1986]. Проведенное нами клинико-антропометрическое изучение конституционального склада боль­ных позволило распределить их с учетом типа телосло­жения (табл. 5).

Таблица 5

Число обследованных и типы телосложения при истерии

Как видно, нормостенический и инфантильно-гра­цильный типы телосложения встречались в целом досто­верно чаще остальных. У больных неврозом и истериче­скими психозами самыми частыми были нормостенический (в половине наблюдений) и инфантильно-грацильный типы, далее — астенический и диспластически-атлетоидный, В группе истерической психопатии преобладаю­щим типом телосложения был инфантильно-грацильный, нормостенический встречался чаще астенического, диспластически-атлетоидного и гиперстенического.

Таким образом, антропометрическое исследование всего клинико-психопатологического континуума истерии показало возрастание роли предрасполагающего консти­туционально-биологического фактора в виде инфантильно-грацильного типа телосложения в направлении от ис­терического невроза к истерическим реактивным психо­зам, а затем — к истерической психопатии. Полученные данные послужили отправной точкой к многостороннему типологическому рассмотрению истерической патологии и способствовали индивидуализации комплексных тера­певтических и реабилитационных мероприятий.

Клинико-динамическое исследование истерии позво­лило выявить особое значение физического и психиче­ского инфантилизма как в целом по группе, так в первую очередь при истерической психопатии. С клинических и социально-психологических позиций мы считаем право­мерным выделение двух вариантов инфантилизма. В пер­вом варианте наряду с созреванием важных для социа­лизации личности структур в рудиментарном состоянии продолжали функционировать не подвергшиеся обратно­му развитию структуры детства и юности; они не меша­ли приспособительным функциям зрелых систем, не на­рушали гармонического равновесия, а некоторые из них (например, живое воображение, пластичность моторики) оказывались полезными в соответствующих сферах дея­тельности. Во втором варианте незрелые структуры не дополняли, а замещали функции задержанных, неразвившихся систем. Тем самым довольно легко наступало на­рушение равновесия между отдельными структурами личности; при всяком напряжении обнаруживалась со­циальная незрелость личности.

При истерическом неврозе и психозах преобладал в основном первый вариант инфантилизма. В благоприят­ных условиях микросоциального окружения часть обсле­дованных как бы дозревала, приобретала больше навы­ков, лучше понимала сложные интерперсональные отно­шения и жизненные ситуации, становилась социально адаптированной; лишь под влиянием индивидуально-не­разрешимых конфликтов наступал невротический или психотический «срыв». Второй тип инфантилизма ока­зался наиболее распространенным в психопатической группе больных: шаблоны поведения, специфичные для ранних периодов, не имели обратного развития, задер­живались на последующих этапах формирования лич­ности; выходя в жизнь с детским багажом искусственно созданных игровых и педагогических моделей, позволяв­ших приспособиться к семейной среде, инфантильная личность обнаруживала беспомощность при взаимодей­ствии в микросоциальной группе, построенной «на рав­ных». На этой базе формировались сложные истериче­ские реакции и развития (невротические, психопатиче­ские).

Клинически инфантильность проявлялась с детских лет в виде избыточной капризности, хвастливости, внушаемости и подчиняемости чужому авторитету, наивных увлечений («безоглядное почитание», «сотворение куми­ра»), ведения дневников с записями мнимых диалогов, мечтаний и жизненных планов. Несколько позднее (к препубертатному и пубертатному периодам) формиро­вался инфантильно-грацильный тип телосложения (эти лица выглядели моложе своего возраста, были низкого роста, с тонкими чертами лица, подвижной моторикой) и вырисовывалось отставание половой дифференцировки. С момента супружеской жизни у женщин устанавлива­лось особое отношение к мужу: его почитание, предложе­ние платонической любви с отказом от половой близости (иногда на протяжении ряда лет), легкомысленное флир­тование и напускная развязность. Весь стереотип пове­дения (налет игривости, наивность, непосредственность и живость реагирования, неискоренимый эгоцентризм) оп­равдывал данную М. Ласегом характеристику — «дети на всю жизнь».

Различная выраженность конституциональной основы в трех нозологических группах истерии определяла и разную роль социальных влияний. Наличие психофизи­ческого инфантилизма оказывалось наиболее значимым на начальных этапах клинической динамики истериче­ских расстройств, уступая место в зрелые годы психоген­ным и соматогенным воздействиям: позитивные социаль­ные моменты смягчали протекание биологических про­цессов и звучание «ядерных» структур, подчеркивая приобретенные личностные качества. В период инволюции роль конституционально-биологической недостаточности вновь становилась ведущей, содействуя резкому сужению диапазона социальной адаптации.

С целью выяснения участия нейроэндокринного звена в возникновении и клинической динамике истерии было проведено изучение особенностей становления и проте­кания менструальной функции у женщин.