В целом с помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного) анализа нами были установлены две формы истерического (невротического, психопатического, психотического) реагирова­ния—экспрессивная (209 больных; 56,3±2,60%) и импрессивная (162 больных; 43,7±2,63%). Для первой формы характерны наклонность к бурному, яркому выражению Чувств, повышенная требовательность, тяга к самопоказу и самовосхвалению, «игра на публику», неискрен­ность и высокомерие, упорство в отстаивании узкоэгоистических интересов, вычурность, крикливость, каприз­ность. При второй форме реагирования наблюдались избыточная впечатлительность, ранимость, обидчивость, наклонность к переоценке жизненных трудностей.

Обе формы реагирования различались не только по клиническим признакам, но и по генезу, динамике. Экс­прессивные проявления возникали, как правило, быстро, иногда взрывообразно, под влиянием острых психотравмирующих обстоятельств и исчезали вскоре после устра­нения психогенной вредности, не оставляя существенных соматовегетативных сдвигов. Импрессивная форма реа­гирования развивалась при действии подострых или хро­нических психогений, имела ползучее, медленное начало и постепенную обратную динамику с тенденцией к вол­нообразному ухудшению.

Таким образом, на материале клинико-динамического исследования были установлены общие для всей истери­ческой патологии клинические, типологические проявле­ния: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска и гро­тескность, слабоволие, особая личностная реакция на, болезнь в виде жажды чужого внимания, умения из­влечь пользу из играемой роли при сохранении много­плановости взаимоотношений с людьми.

Обнаружены единые, специфические для истерии пси­хофизиологические механизмы реагирования на средовые вредности: гиперэмотивности, суггестии и аутосуг­гестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффектив­ной логики в мышлении, склонности к выраженным ва-зовегетативным реакциям, фиксация отдельных симпто­мов, желания произвести впечатление на окружающих. Наряду с общеспецифическими формами реагирования, свойственными всей нозологической группе, истериче­ским невротическим расстройствам более присущи меха­низмы внушаемости и самовнушаемости, «нозофилии»; психотическим — «ухода из действительности», «вытес­нения» неблагоприятной ситуации, диссоциации созна­ния; психопатическим— имитации шаблонов окружаю­щей среды, стремления «казаться лучше, чем есть на самом деле».

Представленное типологическое рассмотрение основ истерической личности оказало влияние на оценку кли­нической динамики и прогноза истерических состояний. Предрасположенность к истерическому неврозу и психо­зам имела не только количественную, но и качественную зависимость: если факторы социальной среды в значи­тельной мере играли роль механизма, непосредственно вызывавшего заболевание, то его форма во многом оп­ределялась генотипом. Различия между невротической и психопатической истерической личностью выражались не только в парциальности и обратимости возникших личностных нарушений, но и в степени реагирования на ситуационные трудности: у истерических психопатов с их более значительной конституционально-биологической недостаточностью был резко сужен диапазон социальной адаптации и возрастало число индивидуально неперено­симых микросоциальных конфликтов.

Патоморфоз

Динамизм истерических расстройств убедительно прослеживается при их анализе в историко-социологическом аспекте: в средние века преобладали «монашес­кие истерики», «эпидемии ведьм» и бесоодержимости; позднее — картины месмеризма и спиритизма; в прош­лом веке — кликушества и сектантских радений; в нача­ле текущего столетия — обилие функциональных невро­логических симптомов. Современная картина истерии лишь отдаленно напоминает проявления «большой исте­рии»: она становится более рафинированной, «интеллек­туализированной».

Сравнительное клинико-катамнестическое исследова­ние истерии [Семке В. Я., 1979] дало возможность изу­чить ее эволюционную динамику по двум хронологичес­ким периодам, отстоявшим друг от друга на 20 лет,— I — 1951—1961 и II —1971 —1981 гг. (табл. 1). Первый из них включает ретроспективный анализ катамнестического материала, второй — собственные динамические на­блюдения. Основное внимание было уделено выяснению содержания, границ и причин клинического патоморфоза истерии под углом установления общих закономерностей ее эволюции [интранозоморфоз, по Л. К. Хохлову (1977)] и в зависимости от принадлежности к отдельным клинико-патогенетическим группам ее (интрасиндромальный патоморфоз).

Таблица 1

Частота различных клинических проявлений истерии в разные

хронологические периоды (%)

Среди общих закономерностей стойкого преобразова­ния клиники истерии наиболее существенным явилось изменение в соотношении отдельных симптомокомплексов в структуре всех трех ее форм: в последние годы уменьшилось количество функциональных неврологиче­ских расстройств в двигательной сфере, нарушений чув­ствительности, функций органов чувств и речи. Наряду с этим заметно возросло количество более сложных, ин­тимных форм патологии — вазомоторных, вегетативных истерических реакций, «скрытых» депрессивных картин, сексуальных дисфункций, наклонности к патологическо­му фантазированию и псевдологии. На смену большим, ярким, выразительным клиническим симптомам заболе­вания пришли более сдержанные, редуцированные, ма­лые формы реагирования. Заметно участилась диагнос­тика синдрома Мюнхаузена, который в наблюдениях первого периода встречался лишь один раз при истери­ческой психопатии. Полученные данные свидетельство­вали о интерсиндромальном патоморфозе истерии.

Важной стороной происходящего стойкого видоизме­нения клиники истерии следует считать преобладание в последнее десятилетие смешанных, «мозаичных» истери­ческих нарушений: на передний план стало выдвигаться сочетание псевдосоматических, вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций. Эту тенденцию можно связать, по нашему мнению, с учащением пато­генного воздействия, комбинированных психогенно-соматогенных вредностей, приводившего к истерическому реагированию. Согласно нашим исследованиям [Сем­ке В. Я., 19716], соматогении играли существенную предиспонирующую роль к одновременному и последующе­му влиянию малозначимых прежде отрицательных ситуа­ционных, микросоциальных моментов. Под этим же углом, очевидно, следует оценивать факт возрастания в наблюдениях второго периода истерических нарушений, сопровождавшихся выраженными диэнцефальными и гипоталамическими радикалами: чувство «нехватки воз­духа», пароксизмально возникавшие приступы сердце­биений, «обмирания» и т. п. Обращало на себя внимание усиление органического фона истерической невротичес­кой и психотической симптоматики. Ее появление можно трактовать как результаты эмоциогенного диэнцефалеза, развившегося в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Подобные состояния представляли опре­деленные трудности диагностики для врачей-интерни­стов, психиатров и невропатологов, требуя более точной и углубленной дифференциации с истериформными со­стояниями. Последние, как показали катамнестические исследования, на протяжении нескольких десятилетий не претерпели существенных изменений в своих клиничес­ких проявлениях.

В целом создается впечатление, что в области «боль­шой» психиатрии за последние годы наблюдается отчет­ливое смещение центра тяжести в структуре эндогенных (в первую очередь шизофренических) расстройств с пси­хотического на неврозоподобный и психопатоподобный уровни. В то же время в «малой», пограничной, психи­атрии акцент ставится на суборганических (в том числе диэнцефальных) проявлениях. Таким образом, в настоя­щий период имеется процесс приближения полюсов эн­догенных и психогенных нервно-психических нарушений к субпсихотическому регистру.

Рассмотрение проблемы патоморфоза с динамичес­ких позиций показало, что во втором периоде более ред­кими становятся истерические расстройства с острым дебютом, уступая место формам с постепенным началом. В наблюдениях же первого периода преобладали острые, иногда внезапные варианты развертывания истеричес­кой симптоматики. Клиническая картина во всех трех группах истерии становится в последнее время более по­лиморфной, создавая тем самым основу для хронификации болезни (подострое и затяжное течение), в то время как прежде преобладали формы с довольно быстрой регредиентной динамикой.

Существенную особенность патоморфоза истерии со­ставило изменение форм истерического личностного реа­гирования. Примененный нами социально-психологиче­ский анализ показал, что истерические натуры отлича­лись высокой степенью обращенности во вне. Однако если в наблюдениях прежних лет преобладали более примитивные, экспрессивные реакции (типа острых шо­ковых), то в последние годы участились интимные, утон­ченные, сложные личностные переработки: патологиче­ское фантазирование, депрессивные, паранойяльные кар­тины, продолжительные сексуальные дисфункции. Подобная динамика истерии напоминает эволюцию сов­ременного театра, освобождающегося от красочных, громоздких кулис и переключившегося на психологиче­скую передачу тончайших нюансов душевных дви­жений.

Изучение интрасиндромального патоморфоза показа­ло, что в клинической картине истерического невроза по­следнего периода значительное место стали зани­мать ипохондрические, псевдосоматические расстройства, в генезе которых большую роль играют участив­шиеся вазомоторные и вегетативные истерические ре­акции. Возросла частота обсессивно-фобических состоя­ний, имевших обычно подострую и затяжную динамику. Другая сторона патоморфоза невроза касалась изменения клинической картины истерических припадков. В наблю­дениях последних лет почти не приходилось сталкивать­ся с классическими вариантами фазных судорожных припадков. На смену им пришли более малые, редуци­рованные формы судорожного реагирования со смеще­нием акцента в сторону психосоматических проявлений: легкие обмороки, мелкие дрожания и отдельные судо­рожные подергивания конечностей, начавшиеся с «по­темнения в глазах» и головокружения, а также спазмы в горле, пищеводе, блефароспазм, приступы удушья, плача и т. п. Среди расстройств чувствительности более частыми синдромами стали глоссалгия и масталгия. Ха­рактерно усиление наклонности истерической невротиче­ской личности к фантазированию и сложным депрессив­ным переработкам конфликтной ситуации. Однако, не­смотря на усложнение клинических проявлений невроза, в них по-прежнему конденсировались основные двигате­ли истерического реагирования — механизмы воздейст­вия эмоций на подкорковые аппараты, суггестии и ауто­суггестии, «условной желательности» болезненного со­стояния, нозофилии.

В структуре истерических психозов за последние го­ды участились затяжные субдепрессивные расстройства с театрально преподносимым «глубоким разочарованием в жизни», характерной маской депрессии: печальная по­за, скупые медленные жесты, упорные суицидальные высказывания и попытки. Заметно сократилось число психогенных расстройств сознания, причем в наблюде­ниях последнего времени полностью отсутствовали такие психотические синдромы, как регресс психической дея­тельности («синдром одичания») и острой психогенной речевой спутанности. Весьма частыми становятся сме­шанные, «лигированные» психотические реакции (псевдодементно-пуэрильные, депрессивно-параноидные и др.) с включением вегетативных истерических симптомов и функциональных неврологических нарушений. Появле­ние истерического психотического способа реагирования на микросоциальные вредности во многом определялось преморбидной акцентуацией отдельных истерических черт: при ее экспрессивном варианте наблюдались ажитированные формы истерических состояний, при импрессивном — склонность к пассивно-оборонительным реак­циям.

В клинической динамике истерической психопатии за последнее десятилетие наиболее существенные измене­ния коснулись форм личностного реагирования — в сто­рону их усложнения и своеобразной «интраверсии». Ха­рактерной особенностью патоморфоза психопатии следует считать [Семке В. Я., 1979, 1981] возрастание наклон­ности к имитации различных соматических и неврологи­ческих болезней (синдром Мюнхаузена). Истерические личности с их чрезмерно развитым воображением, вну­шаемостью и самовнушаемостью, театральностью и демонстративностью проявляли способность воспроизво­дить и имитировать чужие страдания. Мы расцениваем подобную патологию как соматогенный вариант истери­ческого фантазирования и псевдологии, при котором фа­була фантазий ограничивается изображением «масок» болезней, удовлетворяя тем самым желание привлечь внимание, добиться определенной цели, извлечь выгоду.

Наиболее частым способом обратить на себя внима­ние, показать необычность болезненного состояния, под­вергнуться разнообразным методам исследования (вплоть до оперативного вмешательства) было инсцени­рование гематологических нарушений. Больные стара­лись поразить окружающих массивными, обильными кровотечениями из желудка, влагалища, легких, носа, а также приступами жесточайших болей и обмороков от большой кровопотери. Несколько реже наблюдались по­пытки вызвать изъязвления, абсцессы, загадочные и не­известные картины кожных заболеваний. При разобла­чении медицинским персоналом попыток имитации бо­лезни они давали бурные эмоциональные взрывы обиды, ярости, недовольства, угрожали суицидом или же требо­вали немедленной выписки. Выбор соматического шабло­на объяснялся, как правило, первоначальной госпита­лизацией в то или иное отделение по поводу нерезко выраженной соматической патологии. В дальнейшем ли­ния поведения упрочалась, определяя бесконечную миг­рацию по стационарам. Степень социальной дезадапта­ции зависела от глубины и стойкости аномального лич­ностного склада.