Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Перенесенные заболевания: дифтерия, скарлатина, в 9 лет легкая черепно-мозговая травма. Менструации с 15 лет, болезненные, нере­гулярные, в предменструальном периоде отмечает усиление нервно­сти, капризности, склонности к фантазированию.

Настоящее заболевание: в ноябре 1972 г. (в 16 ½ лет) в период пребывания у матери допустила близость с молодым человеком пос­ле того, как он твердо обещал жениться. Однако уже на следующий день парень стал уклоняться от встречи и объяснений, а затем вооб­ще куда-то уехал. Сильно расстроилась, не знала как быть дальше. Паника усилилась после того, как обнаружила беременность. Больше всего страшила гневная реакция отца, стеснялась показаться на лю­дях, опасалась пересудов односельчан. Чтобы избежать поездок к родителям, написала им, что получила «профессиональное поврежде­ние»; для большей убедительности ходила на занятия с перевязанной рукой. Настроение постоянно было подавленным, легко обижалась, держалась капризно, жаловалась на головную боль, при закрытых глазах видела искаженное лицо знакомого парня, «ощущала на теле его грязные прикосновения». Усилилась мечтательность, тяга к оди­ночеству; часто представляла картину своей свадьбы, праздничного застолья. С декабря стала замкнутой, неразговорчивой, затем сооб­щила подруге, что ее преследует группа цыган, которые хотят втя­нуть ее в свой «притон», а главарь их упорно добивается от нее бли­зости. В другой раз рассказала, что была увезена на такси за город и «под угрозой ножа» изнасилована. Показывала кровоподтеки на руках и шее. Перед Новым годом сообщила подругам о якобы пред­стоящей свадьбе, которая, однако, расстроилась из-за «смерти ма­тери». Накануне госпитализации от имени гинеколога позвонила в училище с «просьбой бережного отношения» к ней, так как она бере­менна. Отказывалась сдавать зачет, ходила по городу с куклой, за­вернутой в одеяло, как ребенок. Вновь возобновила рассказы о пре­следованиях цыган, стремящихся добиться от нее каких-то секретных сведений. Вместе с педагогом была доставлена в милицию, там вела себя загадочно, говорила шепотом, озиралась по сторонам, настаива­ла на своих утверждениях, требовала «провести следствие». Была направлена в стационар.

Соматическое состояние без особенностей. Консультация гинеко­лога: угроза выкидыша, 22 нед беременности.

Психическое состояние; выглядит моложе своего возраста, опрят­на, вежлива, приветлива в обращении. Несколько дезориентирована в месте пребывания: убеждена, что находится в милиции и должна «давать показания». Заметно волнуется в ходе беседы, голос пре­рывается, на лице выраженная вегетативная реакция. Горячо, взахлеб рассказывает о подробностях «преследования и угроз со стороны цыган», которые долго добивались от нее признания «девушка ли она?» Пуглива, при малейшем стуке вздрагивает, трясется всем те­лом, всхлипывает. Охотно признавалась в том, что выдумала версию о смерти матери. Быстро переходит от изложения событий реальной жизни к вымыслам о пребывании в цыганском таборе: сообщает подробности о том, что ее «проигрывали в карты, должны зарезать». Становится встревоженной, возбужденной, картинно заламывает ру­ки, стонет, умоляет помочь ей, так как «все тело начинено морфием, который вводили во время пыток, добиваясь признания». Ощущает «затуманенность в голове, замедление в работе сердца», резкую сла­бость, начинает сползать со стула, томно прикрывает глаза, переходит на чуть слышный шепот. Через 2 дня стала упорядоченной, более контактной. Расплакавшись, сообщила, что не видит выхода из создавшегося положения, опасается встречи с отцом, физической рас­правы. Успокоилась после встречи с матерью, особенно приободрило ее понимание и сочувствие, совместно с ней пришла к твердому ре­шению прервать беременность, «чтобы не портить себе жизнь». О прошлых болезненных переживаниях сохранила смутные воспоми­нания «жила в каком-то воображаемом, нереальном мире», боялась осуждения преподавателей за внебрачную связь. Отрезок времени на­кануне госпитализации (блуждание по городу, беседу в милиции) амнезировала полностью. Произведено прерывание беременности. После возвращения из гинекологического отделения общительна, адекватна, внушаема. Выписана домой

Катамнез через 2 года; окончила училище с отличием, работает по специальности, передовик производства, «на работе хвалят, це­нят». По-прежнему живет в общежитии, часто навещает родителей. Отношения с отцом стали ровнее. В мае 1974 г вышла замуж, отно­шения в семье «идеальные, сердечные», муж внимательный, заботли­вый, непьющий, «поддерживает во всем».

При анализе наблюдения видно, что преморбидный склад личности отличается внушаемостью, податливо­стью чужому мнению, наклонностью к интраверсии, меч­тательности и фантазированию — характерологическая акцентуация по типу «шизоидной истерии». Эти черты, не приводя к нарушению социальной адаптации, несколь­ко усиливаются в неблагополучной микросоциальной об­становке (пьянство отца, его угрозы, частые скандалы): появляются кратковременные реакции протеста, отдель­ные истерические невротические симптомы. Психотиче­ская картина вызвана тягостной, индивидуально неразре­шимой психотравмирующей ситуацией и имеет в своей основе специфически истерические механизмы «ухода из действительности» с использованием присущей ей склон­ности к фантазированию. В тесной связи с затруднитель­ной жизненной ситуацией появляются весьма изменчивые и противоречивые измышления, они довольно сценичны, динамичны, нестойки, затрагивают в основном круг психотравмирующих переживаний. Волнообразность прояв­ления психопатологической симптоматики определяет легкий переход от реальной действительности к фанта­стическим представлениям, формирующимся на фоке су­женного (по истерическому типу) сознания. При разре­шении травмирующей ситуации обнаруживается полная регредиентная динамика психоза с частичной амнезией пережитых болезненных явлений.

Истерические сумеречные нарушения со­знания формировались в условиях напряженных внут­рисемейных отношений, острых производственных конф­ликтов, а также (в 5 наблюдениях) угрозы судебной ответственности за совершенные правонарушения (бытовые, сексуальные). По преимуществу имело место острое, кратковременное расстройство сознания, которому пред­шествовал этап усиления эмоциональной неустойчивости, обидчивости, капризности, требовательности с эпизодами сужения сознания на высоте аффективных переживаний; последнее, по мнению А. М. Анастасийского (1966), является наиболее «универсальным» типом изменения сознания. Отмечалась фиксация на представлениях, отражавших психотравмирующую ситуацию, обилие вазовегетативных и функциональных неврологических симпто­мов. В дальнейшем наблюдалось более глубокое расстройство сознания, в ходе которого поведение больных приобретало все больший налет нарочитости с избирательным отображением окружающей действительности. Во всех наблюдениях обращала на себя внимание яркая выразительная демонстрация мнимого слабоумия или детских эмоциональных реакций. Чаще всего имелось тесное переплетение описанных симптомов: детское сю­сюкание, капризы, недоумевающий взгляд, гримасы пла­ча и неожиданного смеха, явления «миморечи» и «мимодействия». Преобладал острый вариант динамики болез­ни; лишь в 2 наблюдениях установлен подострый вариант течения психоза с формированием в момент выхода картины постреактивной астении.

В клинической картине истерического делирия на всем протяжении болезни отмечались яркие, калейдоско­пически сменяемые сцены из прошлой и недавней жиз­ни, в которых образно отражалась психотравмирующая ситуация (физическая расправа, смерть близкого человека). Расстройства сознания имели различную глуби­ну — от легких и быстро проходящих «отключений от реальной жизни» до выраженной и продолжительной дезориентировки в окружающей действительности. Зрительные обманы приобретали необычайную яркость, насыщенность и достоверность, определяя поведение боль­ных чувство страха, напряжения, беспечного веселья, радости и пр. Выход из болезненного состояния был по преимуществу подострым, с постепенным ослаблением галлюцинирования и сохранением воспроизведения от­дельных эпизодов.

В целом в наших наблюдениях в отличие от встреча­ющихся в судебно-психиатрических условиях сходных состояний имелась некоторая фрагментарность, неразвернутость, стертость клинических проявлений. Отсутствовали отдельные синдромы (одичания, речевой спутанности), связанные с массивной психической травматизацией. Другой особенностью являлось наличие смешанных, «лигированных» психотических реакций с включением вегетативных истерических реакций симпто­мов и функциональных неврологических нарушений. Су­щественное значение в «выборе» истерического способа реагирования на микросоциальные вредности имели преморбидные личностные качества в виде акцентуации отдельных истерических черт характера. Устранение психогенного воздействия приводило к довольно быстрой обратной динамике психоза. Лишь при наличии допол­нительных астенизирующих (соматогенных, цереброгенных) факторов течение истерических психотических со­стояний приобретало подострый или затяжной характер с постепенным выявлением истерических патохарактерологических качеств и переходом в постреактивное истери­ческое развитие личности.

Степень выраженности истерической характерологи­ческой симптоматики в группе истерических реактивных психозов имела зависимость от тяжести болезни; яркая, гротескная, направленная вовне личностная реакция при легких формах и почти полная нивелировка истерических свойств реагирования при тяжелых.

Возрастная динамика

Для уточнения особенностей психогенных факторов на разных возрастных этапах нами проведено их сопо­ставление по трем периодам (табл. 12).

Преобладание истерических психотических состояний в зрелом возрасте объяснялось возрастанием в этом периоде числа микросоциальных вредностей вследствие значительного увеличения межличностных контактов.

Факторы отрицательного семейного воздействия встречались чаще в зрелом возрасте. Для этого периода характерным оказалось преобладание сексуальной пси­хической травматизации. Наиболее частыми были ком­бинации двух и более психогенных вредностей, действо­вавших одномоментно или последовательно; они встре­чались достоверно чаще в зрелом возрасте. В позднем возрасте имело некоторое преобладание роли факторов неблагополучной семейной и бытовой среды.

Сравнение встречаемости отдельных психопатологи­ческих синдромов в различные возрастные периоды об­наружило превалирование депрессивного состояния в зрелые годы (16,9±2,71%) над детско-подростковым периодом (7,2±2,33%). Сумеречные расстройства созна­ния наблюдались чаще в зрелом возрасте (15,7±2,84%), чем в детско-подростковом (2,4±2,38%). Распределение остальных клинических синдромов по возрастным перио­дам не выявило достоверного различия.

Таблица 12

Распределение психогенных вредностей

по различным возрастным периодам

Появление истерической психотической симптомати­ки в детском и подростковом возрасте было вызвано по преимуществу сочетанием психогений; далее имели зна­чение отрицательные факторы семейной среды (избиение отцом, его осуждение, ссоры в семье и пр.) и сексуальная травматизация (изнасилование отчимом, попытка к из­насилованию, неудачная любовь). Клиническая картина истерического психотического реагирования во многом была обусловлена особенностями личностного склада (лишь в 1 случае имелась сбалансированная структура характера): в 6 наблюдениях отмечалась акцентуация личности по отдельным истерическим признакам (каприз­ность, впечатлительность, демонстративность, мечтатель­ность, склонность к фантазированию) и в 6 других — препсихопатическая истерическая структура, определяв­шая относительную социальную дезадаптацию подростка.

Во всех случаях наблюдалось острое начало психоза с преобладанием аффекта страха, эмоционального на­пряжения, тревоги и выраженного двигательного беспо­койства. В 6 наблюдениях на первоначальном этапе от­мечались суицидальные высказывания и попытки, которые в дальнейшем трансформировались в развернутую клинику депрессивного состояния. Поведение больных отличалось яркой выразительностью, динамичностью, приобретало оттенок игрового содержания. В 2 наблю­дениях имело место бурное двигательное возбуждение — с криками протеста, буйным «неистовством», причудли­вым катаньем на полу, а иногда разыгрыванием слож­ных сцен, включавших элементы поразивших воображе­ние событий. В более старшем возрасте (у 3 больных) наблюдались явления усиленного фантазирования (на фоне истерически суженного или сумеречного расстрой­ства сознания), отражавшего явное желание подростка «вытеснить» психотравмирующую ситуацию.

Помимо острого начала, для данного возрастного пе­риода характерной являлась кратковременность проте­кания психотического приступа и пестрота клинической симптоматики, затруднявшая определение ведущего синдрома. Большинство вспышек — в том числе с депрес­сивной картиной психоза — имело фон истерически суженного сознания и значительных вазовегетативных на­рушений. Наряду с психотической симптоматикой наблю­дались разнообразные истерические невротические про* явления (дрожь, тики, мутизм, расстройства походки и чувствительности) и психопатические реакции (имита­ции, протеста). Клиническая картина психозов отлича­лась необычайной динамичностью, калейдоскопически сменяемой симптоматикой, устранявшейся после разре­шения или смягчения психотравмирующей ситуации.

Наблюдавшиеся почти в половине случаев (у 6 под­ростков) депрессивные картины протекали на фоне тре­воги, слезливости, подавленности и астении с кратковре­менными взрывами отчаяния, озлобленности и двига­тельного возбуждения. Клиническая симптоматика депрессии была довольно стертой и атипичной, подвер­гаясь литически обратной динамике в ходе проводимой психотерапии и медикаментозного лечения.

Для зрелого возраста характерным являлось преоб­ладание депрессивного, псевдодементно-пуэрильного и паранойяльного реагирования, приобретавшего подострое и (реже) затяжное течение. Оно появлялось как реакция на коренное изменение семейного статуса, постоянную производственную или бытовую травматизацию. Более редкими были галлюцинаторно-параноидный синдром, бредоподобные фантазии (по 6 наблюдений), да­лее— психогенный делирий, на последнем месте стоят синдром психогенного ступора (возбуждения). После всех перенесенных вспышек более рельефными станови­лись акцентуированные и препсихопатические черты, со­хранилась повышенная чувствительность к прежде мало­значимым воздействиям, а также явления постреактив­ной астении (при импрессивном акцентуированном личностном складе) или гиперстении (при экспрессив­ном).

Истерические психотические состояния в позднем воз­расте прослежены у 19 больных. Они имели различную продолжительность, однако выступала общая тенденция, свойственная данному периоду,— торпидность, стерео­типность клинической динамики. Она была обязана фону биологического увядания, определявшему повышенную ранимость психики в отношении мелких ситуационных и органически-соматогенных вредностей.

С учетом нарастания эндокринно-вегетативных и со­судистых расстройств, «проявлявших» на первых порах акцентуированность истерических черт характера, психо­тические картины реактивной природы приобретали мас­сивный налет истерического поведения. Так, депрессив­ные состояния характеризовались крайней демонстративностью, театральностью и выраженностью во вне депрессивного аффекта: громкие стенания, упреки окру­жающих в невнимательности, стремления к самоповреж­дениям и суицидальным попыткам. Решающее значение в их генезе имели факторы семейной среды: конфликты с супругом или детьми, чувство рушащегося семейного благополучия и главенствующего положения в семье.

При углублении тяжести болезненного состояния внешние, выразительные проявления тревоги и тоски ус­тупали место заторможенности, подавленности, угнетен­ности, «примиренности с печальным концом». В проме­жутках относительного ослабления депрессивной симп­томатики вновь на передний план выдвигалась избыточная претенциозность, стремление обвинить окру­жающих в происшедшем несчастье, конфликтность и на­рочитость в поведении. После завершения депрессивного приступа истерические патохарактерологические свойст­ва приобретали еще большую выраженность и стойкость, создавая картину постреактивного (психогенного) исте­рического развития личности в позднем возрасте (5 че­ловек).