Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли тесную связь с психогенной ситуацией и богатую «палитру» эмо­циональных переживаний, имея в основе «чисто» истери­ческие механизмы реагирования: внушаемости и само­внушаемости, гиперболизации имевшихся патологиче­ских ощущений, стремления привлечь внимание, уйти от тягостной действительности.

В целом рассматриваемая проблема соотношения функциональных и органических факторов применитель­но к истерическим состояниям имеет несколько аспектов. Прежде всего полученные данные подтвердили положе­ние о тесной взаимосвязи и взаимообусловленности це­ребрально-органических, психогенных и реактивно-лич­ностных факторов, отмеченное в работах А. М. Вейна (1974), В. П. Белова, Л. И. Андрейченко (1979), Б. Д. Карвасарского (1980). Так, продолжительные пси­хогенные влияния содействовали формированию глубо­ких, стойких патофизиологических сдвигов, искажавших биологический «остов» личности (чаще всего в сторону «истеризации»). Наряду с этим некоторые органические процессы (травмы черепа, эндокринопатии, интоксика­ции, инфекции и пр.), повышая эмотивность больных, облегчали выявление истерического предрасположения и переводили «латентные» состояния в клиническую кар­тину истерических невротических, патохарактерологических реакций и развитии. Помимо этого, органические заболевания, ослабляя нервную систему, благоприятст­вовали фиксации органических компонентов по истери­ческому типу. Функциональные психогенные воздейст­вия способствовали провоцированию и дальнейшему утя­желению органического страдания.

Полученные данные свидетельствуют об относитель­ности строго «линейного» разграничения истерических (психогенных) и истериформных (органических) состоя­ний и делают правомерной постановку вопроса о нали­чии некоторых общих патогенетических механизмов, в первую очередь в виде генетической предуготованности, врожденной или приобретенной диэнцефальной «стигматизированности». Их углубленное исследование пред­ставляет не только очевидный теоретический интерес, но и может иметь практическое значение в связи с пробле­мой ранней диагностики и лечения.

Истериформные состояния шизофренического генеза

Трудности дифференциации истерии и истериформ­ных состояний шизофренического генеза объясняются, на наш взгляд, несколькими причинами: прежде всего следует иметь в виду изменчивость в последние десяти­летия клинической картины истерических расстройств в сторону большей «интраверсии» реагирования; наличие многообразия клинических симптомов истерии и функци­ональных симптомов, возникающих на ранних стадиях шизофренического процесса; наконец, известное сходст­во клинической картины истерии и шизофрении, опреде­ляющееся отчасти тем биологическим базисом, на кото­ром они возникают, — психическим инфантилизмом. Од­нако за внешним сходством следует улавливать различия в течении и развитии патологических состояний.

Материалы длительного клинико-катамнестического наблюдения истерических состояний в сопоставлении с картинами истериформных проявлений на разных этапах шизофренического процесса (23 больных в инициальном периоде вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении; 16 — с психопатоподобными и неврозоподобными ремис­сиями; 8 — с дефектными состояниями соответствующе­го типа) позволили установить их существенные раз­личия.

Сравнение клинической динамики истерической нев­ротической симптоматики с истериформными состояния­ми на ранней стадии шизофрении показало ряд общих свойств: богатая и быстро меняющаяся эффективность, чрезмерная демонстративность, непоследовательность и гротескность поведения, яркая претенциозность, сла­бость волевых задержек («бесплановость воли», по Э. Крепелину), пышная бравада, избыточная внушае­мость и самовнушаемость, гиперболизация болезнен­ных ощущений. Помимо этого, встречались преходя­щие неврологические расстройства в виде симптомов раздражения или выпадения (припадки, параличи, мутизм и др.).

Однако неврозоподобная истериформная симптома­тика, возникавшая в начальном периоде вялотекущей шизофрении, чаще всего проявлялась вне непосредст­венной связи с психотравмирующей ситуацией или не устранялась после ее разрешения, приобретая утриро­ванный, массивный, инертный характер (Е. Блейлер от­мечал, что «подчеркнутая истеричность больного позво­ляет заподозрить у него шизофрению»). Лишь постепен­но она становится менее выраженной, уступая место процессуальным расстройствам. О нозологической спе­цифичности истериформной симптоматики говорили та­кие преобразования личностного облика, как утрата яр­кости и живости эмоционального реагирования, тенден­ция перехода от экстраверсии к интраверсии, нарастаю­щий аутизм с неуклонным разрывом социальных связей, резонерство, регрессивная синтонность.

При «продольном» клиническом анализе астеническо­го синдрома также удавалось провести отчетливое раз­граничение. Астенические проявления истерической при­роды возникали при сочетанном влиянии психогенных и соматогенных погрешностей, приобретали весьма демон­стративный характер: в жалобах сквозило недовольство жизнью, «резчайший упадок сил», желание «отключить­ся от тягостной действительности», «отрешенность и безысходность», декларируемый отказ от общественной и профессиональной деятельности (по механизму «ухода в болезнь»), но с хорошей податливостью психотерапии.

В становлении и последующем развитии синдрома име­ло место включение и других специфически истерических механизмов: суггестии и аутосуггестии, имитации шаб­лонов окружающей среды, «условной приятности» бо­лезненного состояния. При шизофрении связь с внешни­ми факторами была меньшей; клинически астения прояв­лялась однообразными и стереотипными жалобами на ощущение вялости, усталости, отсутствия побуждений,

В пожилом возрасте у больных истерией развивалась ипохондрическая «готовность» реагирования на различ­ные патогенные вредности: предъявляемые жалобы были весьма полиморфными, неопределенными и сменяе­мыми, отличались значительной образностью, красоч­ностью. Имело место упорное стремление убедить окру­жающих в тяжести своего состояния, в близкой смерти, вызвать жалость и сочувствие близких.

У 6 больных в позднем возрасте появлялась психо­тическая истериформная симптоматика с преобладанием ярко преподносимых бредоподобных идей ипохондриче­ского содержания: «желудок оторвался, кишечник зало­жило», «легкие и сердце парализованы» и др. Поздний шизофренический процесс исключался с учетом отсут­ствия специфических нарушений мышления, явлений сенестопатического автоматизма, изменений личности, больные сохраняли мягкость и теплоту в обращении, живо реагировали на проводимое лечение и связанное с ним улучшение в самочувствии. При устранении соматического неблагополучия ипохондрическая симптоматика приобретала регредиентный характер.

Среди других истерических состояний значительные трудности дифференциации представляли кататоноподобные картины, возникавшие преимущественно в молодом и зрелом периодах: они появлялись после внезапных, шоковых психотравм, на фоне соматических погрешностей и приобретали в дальнейшем наклонность к рецидивированию — как бы по «проторенным путям» Помимо очевидной демонстративности, обращала на себя внимание меняющаяся выраженность ступора в зави­симости от происходящих вокруг событий. В клиниче­ской картине возбуждения отсутствовала свойственна шизофрении стереотипия движений и речи.

Галлюцинаторные нарушения у больных истерией но­сили, как правило, яркий драматический оттенок: окли­ки, стенания, мольба о помощи, «голос покойника, зову­щего к себе». Зрительные обманы были необычайно красочными, сценоподобными и отражали содержание психотравмирующей ситуации. Эпизоды галлюцинатор­ных картин сопровождались бурными эмоциональными реакциями, возникали на фоне нагнетавшегося аффекта, страха, тревоги, «неизъяснимой тоски и подавленности». Будучи весьма кратковременными, они периодически возобновлялись в вечернее и ночное время.

Наиболее существенными разграничительными признаками между истерической психопатией и шизофренией, о нашему мнению, являлись следующие: генетическая вязь патологии характера с биологической недостаточ­ностью и отрицательными средовыми воздействиями, в первую очередь с дефектами воспитания; сохранность на протяжении всей динамики основного «ядра» личности; подвижность и зависимость истерической симптоматики от влияния внешней среды; особая личностная реакция на возникшую патологию (ее демонстрация с целью вы­звать сочувствие, жажда чужого внимания, требователь­ность, многоплановость взаимоотношений с людьми, уме­ние извлекать пользу из играемой «роли»).

Особые трудности в дифференциации от шизофрении представляла конституциональная психопатия: выра­женная инфантильность психики, ее дисгармоничность, неумелое приспособление к повседневной практической деятельности, беспомощность и несамостоятельность, не­обычность и парадоксальность реагирования определяли низкий уровень социальной адаптации. Важное значение приобретала оценка генеза и динамики декомпенсации: срывы возникали в условиях индивидуально неперено­симых психотравмирующих обстоятельств по механизму порочного круга с заострением таких облигатных лично­стных черт, как повышенная эмотивность, внушаемость и самовнушаемость, гиперконформность, наклонность к фантазированию и псевдологии. Продолжаясь от 2— 3 нед до 2—4 мес., они завершались большей частью литически, перекрываясь компенсаторными образова­ниями.

Больным с психопатоподобными проявлениями в большей мере была присуща неадекватность эмоцио­нально-волевого реагирования: аффективные реакции при шизофрении возникали спонтанно или по незначи­тельному внешнему поводу, поступки больных трудно прогнозировались. Внешне они выглядели постоянно взвинченными, перевозбужденными: то частый и беспри­чинный смех, то необоснованная напряженность или угнетенность с ощущением «огромной усталости», «оце­пенелости», вялости, апатии, неопределенной тревож­ности. В дальнейшем усиливалась и выдвигалась на передний план своеобразная «аффективная диссоциа­ция»: причудливое сочетание эксплозивной восторжен­ности с нарастающей холодностью, периодически появ­ляющимися состояниями отрешенности и безразличия. Все более отчетливыми становились проявления шизо­френической разобщенности, выявлявшейся при длительном катамнестическом наблюдении: сдвиг в сторону «двойной жизни», паралогичность суждений, непоследо­вательное, «расплывающееся» мышление, утрата эмо­циональной яркости и насыщенности.

Истериформный синдром, наблюдавшийся в состоянии ремиссии и дефекта, приобретал крайнюю стойкость и ригидность, сопровождаясь резким и грубым извращени­ем влечений, налетом манерности, пуэрильности, вычур­ности, перераставших затем в гебоидное поведение. Па­тологические формы реагирования обнаруживались по преимуществу в привычной, знакомой обстановке, проте­кая на фоне легкой эйфоричности. Оставаясь длительное время стержневым в клинической картине заболевания, психопатоподобный синдром постепенно «обрастал» ши­зофреническими симптомами. В период ремиссии эпизо­дически возникали различной продолжительности и вы­раженности обострения с субдепрессивными приступами, сенситивностью, безмотивными суицидальными попыт­ками.

Важное клиническое значение имеет дифференциация синдромов патологического фантазирования и псевдологии. При истерических состояниях их появление ситуаци­онно обусловлено, как правило, тесно связано с услож­ненными и труднопреодолимыми коллизиями морального порядка. Фабула фантазий оказывалась весьма богатой и разнообразной, конкретной по содержанию и целена­правленной по характеру. Способность к выдумке и фан­тазии больные использовали с целью привлечь внимание, утвердиться в глазах окружающих, добиться желаемой выгоды. При реализации мечтаний эмотивная направлен­ность мышления умерялась, что содействовало компенса­торной перестройке индивида. Псевдология истерической личности отличалась яркой экспрессивностью, многопла­новостью, горячим пафосом и вдохновением, стремлени­ем изумлять и интриговать, способностью быстро и легко выходить из затруднительных положений.

У «шизоидных истериков» фантазирование как бы вы­текало из внутренней потребности, происходило «наедине с собой», без аудитории, напоминая грезы: желание испы­тать что-то необычное, яркое, впечатляющее, «героиче­ски-романтическое». Оно отличалось тщательной разра­ботанностью, конкретностью, однако не сопровождалось активностью в реализации задуманных планов и намере­ний. При динамическом анализе рассматриваемых син­дромов отмечалось различие в виде медленного нагнета­ния вдохновения: «кривая» фантазирования и псевдологии более постепенная и пологая. Ослабление фантази­рования наблюдалось в более поздние возрастные пе­риоды.

При наличии приступообразного шизофренического процесса фантазирование и грезоподобные мечтания пе­реплетались с пестрой картиной истериформных рас­стройств. Характерна алогичность их содержания и не­управляемость сюжетом в ходе патологического фантази­рования, а также эмоциональная диссоциированность (бедность внешних проявлений и богатство внутренних переживаний) и двигательная заторможенность, сопро­вождающаяся ощущением происходящего «вопреки во­ле» больного (напоминая ориентировочный онейроид). В отличие от истерических фантазий, отражавших стрем­ление «вытеснить» эмоциональное напряжение, при этом не наблюдалось элементов амнезии. В то время как у ак­центуированных и психопатических истерических натур чаще всего встречались оговоры (якобы имевшие место попытки к изнасилованию, принуждение участвовать в кражах, вовлечение в бандитские шайки и т. п.), в подоб­ных наблюдениях преобладали самооговоры (участие в убийствах, ограблениях, загадочных половых связях, из­вращениях). Динамическое изучение выявило спонтанно возникавшие периоды затишья и полного отхода от фан­тазирования и лжи с последующим обострением на фоне легкой гипоманиакальности (вне связи с ситуационными моментами).

Существенные затруднения представляла дифферен­циация истеродепрессий психогенной и эндогенной приро­ды, в первую очередь в рамках малопрогредиентной (вя­лотекущей, латентной) шизофрении, «клинические прояв­ления и течение которой во многом сходны с динамикой психопатии» [Смулевич А. Б., 1983].

При истероподобной шизофрении наблюдалась преж­де всего отчетливая диссоциация между массивными клиническими проявлениями аффективной симптоматики (носившей гротескно усиленный, карикатурный харак­тер) и весьма незначительной патогенностью возникшей микросоциальной ситуации. Еще задолго до ее появления имели место периоды стертой депрессии со снижением активности и общительности, значительным обращением в мир внутренних переживаний. Характерен более затяж­ной характер истеродепрессивной симптоматики, приоб­ретавшей нередко с самого начала аутохтонный характер. Наконец, следует оценивать некоторые особенности кли­нической структуры ведущего синдрома: появление не­адекватных аффективных реакций, беспричинной тревоги, причудливых деперсонализационных и сенестопатически-ипохондрических расстройств, специфических расстройств мышления, суточных колебаний настроения по утрен­нему типу при слабой выраженности вегетативных на­рушений.