Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

ГЛАВА II

СИСТЕМАТИКА, ТИПОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ

ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Систематика

Преодоление существующих трудностей в области систематики истерических и истериформных состояний становится возможным благодаря их многостороннему, системному анализу. Необходимость рассмотрения про­блемы классификации истерических нервно-психических нарушений с позиций комплексной оценки их генеза и динамики можно обосновать высказыванием В. И. Лени­на, который отмечал; «...кто берется за частные вопросы без предварительного решения общих, тот неминуемо бу­дет на каждом шагу бессознательно для себя «натыкать­ся» на эти общие вопросы»¹.

На основе комплексного клинико-патогенетического, типологического и клинико-динамического исследования нами предложена клинико-патогенетическая группиров­ка истерических и истериформных состояний [Сем­ке В. Я., 1971, 1978]. Поскольку каждая попытка си­стематизации должна предусматривать уточнение общетеоретических позиций исследования, мы сочли целе­сообразным кратко определить концептуальный аппарат, выступающий в роли «системообразующего фактора» и позволяющий на основе собственного материала и лите­ратурных данных раскрыть понимание некоторых клини­ческих терминов в области пограничной психиатрии.

К сожалению, трактовка многих из них по-прежнему остается крайне запутанной и противоречивой. Существу­ющие различия в понимании отдельных клинических обо­значений в значительной степени затрудняют возмож­ность достижения единства мнений по вопросам си­стематики, дифференциальной диагностики и терапии пограничных нервно-психических расстройств.

С целью конкретизации ряда выдвигаемых в настоя­щем исследовании положений мы попытались уточнить некоторые наиболее употребимые понятия, имеющие не­посредственное отношение к проблеме истерии. Они бу­дут использованы в дальнейшем и при рассмотрении клинико-динамического аспекта истерических состояний.

Адаптация — это действие индивида в таком диапазо­не социальной среды, который не выявляет патологиче­ского склада личности и требования которого посильны для невротических, акцентуированных и психопатичес­ких компонентов характера [Семке В. Я., 1965]. Важной проблемой является выделение системы критериев, по­зволяющей оценить уровень социальной адаптации (дез­адаптации) личности. Она должна учитывать: степень активности личности в коллективе, разносторонность и эффективность ее деятельности, наличие определенных психофизиологических качеств, темп и сроки формиро­вания адаптационных механизмов. Таким образом, в изу­чении условий формирования социальной адаптации и дезадаптации необходим системный подход: исследова­ние как самой адаптирующейся личности, так и окружа­ющей ее микросреды с применением методов конкретной социометрии, на полезность которых указывал О. В. Кербиков (1965).

Компенсация — это отработанная под влиянием внеш­ней среды способность индивида замещать вредные, ме­шающие себе и другим характерологические качества полезными или во всяком случае безразличными [Сем­ке В. Я., 1965]. Установление компенсации происходит главным образом за счет активной выработки механиз­мов «психологической защиты», появления новых черт характера и форм поведения, перекрывающих прежние особенности личности. «При компенсации затушевываются проявления патологии, но не устраняются основы патологии» [Кербиков О. В., 1962]. Порою новые характерологические качества являются контрастными но отно­шению к прежним личностным чертам [Морозов Г. В., Шубина Н. К., 1968]. В зависимости от характера ком­пенсаторных образований и степени их развития выделя­ют [Фелинская Н. И., Шубина Н. К, 1970] истинные компенсации, гиперкомпенсации, субкомпенсации, псев­докомпенсации.

При истинной компенсации вторичные характероло­гические особенности соответствуют типу высшей нерв­ной деятельности, который лежит в основе данной пси­хопатии (например, при истерической форме — тип «утрированного художника», по И. П. Павлову). Гипер­компенсация связана с чрезмерным развитием вторичных компенсаторных черт, создающим новые проявления па­тологии характера (так, при истерической психопатии среди гиперкомпенсаторных образований встречаются полный отказ от собственных убеждений, слепое подчи­нение мнению авторитетных лиц, напускная холодность, надменность, избыточное менторство, склонность к ус­ложненным мыслительным конструкциям и т. д.). Суб­компенсация наблюдается при недостаточном, частичном развитии компенсаторных образований; ее можно оце­нить как состояние неполного выздоровления, когда при отсутствии внешних клинических проявлений болезни удается обнаружить наличие нейрофизиологических сдвигов.

Рассматривая соотношение адаптационных и компен­саторных механизмов в целом, следует отметить, что в первом случае акцент ставится на роли окружающей сре­ды, во втором — на внутренних ресурсах личности. Нами отмечена [Семке В. Я., 1965] некоторая предпочтитель­ность в корригировании аномальных свойств личности в зависимости от ее типологических особенностей. Так, ли­ца с превалированием стенических (паранойяльных, возбудимых) компонентов характера лучше компенсирова­лись, чем адаптировались; тормозимые, слабые (псих­астенические, астенические) натуры, напротив, лучше адаптировались, чем компенсировались. Хорошая соци­альная приспособляемость у последней категории лиц наблюдалась в условиях, не требующих напряжения или быстрой смены стоящих перед ними задач; установление адаптации осуществлялось за счет избрания ими строго размеренного образа жизни, устранения чрезмерных слу­жебных и общественных нагрузок. У всех обследованных больных имелась также лучшая адаптация к условиям семьи, чем к требованиям профессиональной деятельно­сти [факт, отмеченный В. Я. Гиндикиным (1963)].

Реакция — простейшая первичная форма погранич­ных расстройств, которая может служить первоначаль­ным этапом более глубоких и продолжительных личност­ных девиаций [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. С учетом клинических и этиологических особенностей реакции принято подразделять на следующие.

1. Психогенные (ситуационные) реакции, обусловлен­ные влиянием различных отрицательных средовых фак­торов, проявляющиеся в клинически нейтральных синд­ромах, не характерных для данной группы психопатий. По своему клиническому содержанию они могут быть невротическими или психотическими. Для них характер­но: возникновение в непосредственной близости с психо­генной вредностью, отсутствие целостной клинической картины и выраженных соматовегетативных нарушений, быстрота исчезновения после минования психотравмирующей ситуации.

2. Психопатические (характерологические) реакции, которые выражаются в резком усилении привычного спо­соба реагирования на внешние вредности, не выходящего за пределы личностных ресурсов индивида. По выра­жению О. В. Кербикова (1962), это временные, прехо­дящие характерологические сдвиги, возникающие реак­тивно. Б. В. Шостакович (1971) выделяет однозначные и неоднозначные психопатические реакции. Мы разделя­ем [Семке В. Я., 1976] психопатические реакции на гомономные (с клиническими проявлениями, свойствен­ными данному типу психопатии), при которых «конститу­циональный фактор властно окрашивает в свои индиви­дуальные цвета тип, форму и содержание реакции» [Ганнушкин П. Б., 1933], и гетерономные (преобладают симптомы, присущие другому кругу психопатии). С уче­том динамических показателей можно выделять острые, подострые и затяжные реакции.

3. Острые аффективные реакции возникают в ответ на индивидуально значимые психические травмы или трудно переносимые ситуации, как правило, на фоне ак­центуаций характера [Личко А. Е., 1983]. Они весьма кратковременны, проявляются агрессией или аутоагрессией, бегством из аффектогенной ситуации или разыгры­ванием бурных сцен. А. Е. Личко подразделяет их на экстрапунитивные, интрапунитивные, импунитивные и демонстративные.

Социальная адаптация представляет собой процесс включения личности в новую социальную ситуацию. Ин­дивид развивается в составе малых общностей, образую­щих микросреду; среди них наиболее важным звеном является первичный коллектив (семейный, школьный, тру­довой). В каждом из них социальная деятельность лич­ности имеет определенное своеобразие: семейная и про­фессиональная адаптация составляет сложный процесс включения в систему межличностных отношений. В про­цессе адаптации происходит определенная перестройка личности как результат тесного взаимодействия интере­сов, ценностей, установок, потребностей индивида и кол­лектива. Формирование устойчивых контактов и расши­рение сферы общения с окружающими способствуют большей реализации своих возможностей в коллективе. Адаптация предполагает большее участие в этом процес­се микросоциальной среды (семейной, трудовой), чем самой личности.

Дезадаптация — нарушение привычного способа взаи­модействия личности с другими членами коллектива, проявляющееся в изменении социально-психологических установок в связи с появлением эмоционального напря­жения в микрогруппе. Наиболее часто явления дезадап­тации наблюдаются у психопатических личностей, обла­дающих такими особенностями характера, которые «мешают им безболезненно для себя и для других приспо­сабливаться к окружающей среде» [Ганнушкин П. Б., 1933]. При этом речь идет о «выявлении во вне» психо­патических черт, о клиническом жизненном выявлении психопатий. В наших прежних исследованиях [Сем­ке В. Я., 1964, 1967] отмечено учащение социальной дез­адаптации у многих препсихопатических и психопатиче­ских натур под влиянием эндокринно-вегетативных сдви­гов инволюционного периода. Нарастание консерватизма мышления, утрата прежней гибкости и приспособляемо­сти в еще большей мере затрудняют адаптацию организ­ма к новым условиям и повышают требования к приспо­собительным механизмам.

Познание закономерностей формирования каждого из трех видов реакции подводит нас к рассмотрению чрез­вычайно сложной проблемы промежуточных форм меж­ду психическим здоровьем и болезнью. На практике речь идет о наличии двух границ, которые определяют область пограничных состояний: «одна — от здоровья, другая — от болезни» [Ганнушкин П. Б., 1933], зачастую оказывающихся весьма неустойчивыми и крайне неопределен­ными. В этиопатогенетическом плане выдвигается задача пристального изучения перехода «от нормальной пове­денческой эмоции к эмоции фиксированной, патологиче­ской» [Анохин П. К., 1965].

В клиническом плане такой переход от нормальных к субнормальным проявлениям характеризуется, по на­шему мнению [Семке В. Я., 1985], рядом признаков: кратковременность и изолированность отдельных эмо­ционально-волевых реакций, носящих как бы абортив­ный, рудиментарный (в виде «микросимптомов», «моно­симптомов») и преходящий характер; четкая связь аффективных реакций с психогенной ситуацией, их психо­логическая «понятийность»; быстрая обратимость, без появления устойчивой личностной переработки.

Не отрицая правомерности существующих дефини­ций ранних проявлений пограничной нервно-психической патологии в виде «предневроза», преневротических состо­яний [Гиляровский В. А., 1934], психопатических [Ганнушкин П. Б., 1933], патохарактерологических [Кербиков О. В., 1962], невротических [Ушаков Г. К., 1978] реакций нам представляется более адекватным обозна­чить их в качестве аномальных (дезадаптационных) лич­ностных реакций. Это обусловлено прежде всего тем, что определение нозологической принадлежности нервно-психических расстройств на ранних этапах развития заболевания связано с рядом трудностей клинико-диагно­стического порядка, которые могут в существенной сте­пени оказать влияние на содержание лечебно-реабилита­ционных мероприятий.

Касаясь качественных отличий аномальных личност­ных реакций от психологических переживаний психиче­ски здоровых лиц, целесообразен учет и выделение ряда клинических признаков [Семке В. Я., 1986]: утрата адап­тивного (приспособительного) характера реагирования; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психо­логической защиты; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний (в частности, для лиц с истерической акцентуацией в качестве «ключевых» пе­реживаний выступают ситуации, вызывающие ущемление их престижа, ограничение возможности постоянно нахо­диться в центре внимания окружающих); возникновение вне связи с актуальной психотравмирующей ситуацией, в нейтральной обстановке, под действием ранее индиф­ферентных раздражителей (нередко эти реакции фиксируются по механизму условной связи с психическими раздражителями, не имеющими объективной психогенной значимости, в то время как основное конфликтное пере­живание, особенно при частичной сохранности механиз­мов психологической защиты, может вытесняться из сфе­ры сознания); появление новых форм реагирования в виде тревожности [Ханин Ю. Д., 1970], ригидности [Залевский Г. В., 1976]; возникновение функциональных нейродинамических сдвигов в центральной нервной системе. При нарастании и утяжелении симптоматики наблюда­ется «кристаллизация» болезненного реагирования с по­явлением признаков предболезни, а затем и формирова­нием «стереотипа болезни». Тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора стабилизации аномальных личностных реакций и превращения их в стойкие патохарактерологические расстройства.

Развитие личности [Ясперс К., 1910] представляет со­бой постепенное формирование аномального личностного склада. Оно относится к числу наиболее общих, спе­цифически человеческих форм приспособления индивида к меняющимся внешним и внутренним условиям [Кова­лев В. В., 1971]. П. Б. Ганнушкин (1933) указывал на отсутствие принципиальной разницы между затяжной реакцией и развитием личности, так как «развитие в дей­ствительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления»; позднее это положение было развито О. В. Кербиковым (1971).

Согласно данным Ю. Л. Метелицы (1979), развитие личности занимает промежуточное положение между психогениями и психопатиями. Разграничение форм раз­вития личности производится g учетом ведущего пато­генетического фактора: а) постреактивное (психогенное) развитие личности происходит в результате длительных неблагоприятных воздействий — на поздних этапах пере­несенного невроза или реактивного психоза, когда наме­чается дальнейшее закрепление имеющейся личностной патологии (невротическое или же постпсихотическое раз­витие); б) патохарактерологическое развитие (по О. В. Кербикову, 1968) возникает под воздействием дли­тельно существующих отрицательных микросоциальных влияний, в первую очередь дефектов воспитания. При дальнейшей неблагоприятной динамике оно создает ос­нову для формирования «краевой» психопатии; в) пато­логическое развитие формируется на основе перенесенных экзогенно-органических и соматогенных вредностей. По клиническому содержанию наибольшую значимость имеют астеническое, истериформное, ипохондрическое, паранойяльное развитие личности.