Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Нарушения функции внутренних органов при невра­стении приходится дифференцировать от различных ор­ганических заболеваний внутренних органов, аллергиче­ских состояний, эндокринопатий и органических заболе­ваний нервной системы, в том числе вегетативной, а так­же от истерии. В тех и других случаях могут наблюдаться такие симптомы, как сердцебиение и тягостные ощущения в области сердца, рвота, диарея, дисменорея. Патогенез этих симптомов различен. Отсюда неодинаков и терапевтический подход к этим больным. В патогенезе заболевания больных истерией играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или жела­тельности» болезненных симптомов. Висцеральные нару­шения часто сочетаются с другими истерическими симп­томами, такими, как припадки, анестезии, параличи и т. п. Много ценного для отграничения обеих форм мо­жет дать тщательно собранный анамнез, позволяющий установить условия возникновения заболевания, а так­же изучение взглядов, стремлений, идеалов больного, семейно-бытовой и служебной обстановки.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

Функциональные нарушения половой сферы часто наб­людаются при неврозах. Они не образуют какой-либо особой самостоятельной нозологической формы невроза (neurosis sexualis) по терминологии старых авторов и могут являться одним из признаков различных невро­зов — неврастении (neurastenia sexualis), и, реже, исте­рии, а также невроза ожидания. Значение этих наруше­ний весьма велико, так как они приводят к дисгармонии сексуальной жизни и нередко оказывают тяжелое психотравмирующее действие.

В нервной регуляции половой функции участвует ряд взаимосвязанных центров. Сюда относятся: 1) половой центр в коре мозга, по Fervier, находящийся в girus fugiformis рядом с uncus; 2) подкорковые половые цент­ры, расположенные в промежуточном мозге и гипотала­мусе (замечено, что повреждение миндалевидного тела может вести к повышению половой активности); 3) спинальные центры эрекции во II—V крестцовых сегментах и эякуляции — во II—IV поясничных. Спинальные цент­ры связаны, с одной стороны, с гипоталамическими и корковыми центрами, с другой — с рецепторами, зало­женными в половых органах. Половые центры находят­ся во взаимодействии и соподчинении. Половое влече­ние (либидо) и оргазм не могут осуществляться без участия центров в головном мозге. Эрекция и эякуляция могут возникать, несмотря на перерезку спинного мозга в нижнегрудной части. Они являются спинальными рефлексами.

К безусловнорефлекторным раздражителям полового центра относятся половые гормоны, в значительной ме­ре определяющие уровень его возбудимости (тонус) и силу полового влечения. Основная роль принадлежит гормонам яичек и яичников, а также надпочечников и гипофиза. У мужчины важное значение имеет функция предстательной железы. Хотя она не относится к желе­зам внутренней секреции, экскрет ее может поступать в кровь. В малых количествах он возбуждает секрецию яичек, в больших — угнетает ее.

Если мужчина некоторое время не живет половой жизнью, то нередко у него отмечается ослабление полового влечения и, наобо­рот, когда возобновляет ее — последнее усиливается. Это, казалось бы, парадоксальное явление, по И. М. Порудоминскому, объясняет­ся тем, что при частых половых актах вместе с эякулятом выбрасы­вается много секрета предстательной железы и лишь небольшое его количество всасывается в кровь. Уменьшение поступления секрета в кровь возбуждает секрецию яичек, гормоны которых и активи­руют либидо. Наоборот, чем реже совершаются половые акты, тем реже иногда становится потребность в них, так как секрет предста­тельной железы обильно поступает в кровь и тормозит деятель­ность яичек. Если у мужчин после 55 лет усиливается половое вле­чение, это обычно связано с аденомой предстательной железы, со­провождающейся понижением ее деятельности

Хотя половые гормоны и играют большую роль в ре­гуляции секреторной функции, однако либидо, эрекция и эякуляция в 50% случаев в той или иной степени сохра­няются у кастрированных мужчин и женщин, если каст­рация была произведена после наступления половой зрелости, а также у лиц с удаленной предстательной же­лезой. Неопущение или заболевание одного яичка не нарушает половой способности. Эрекции могут быть у детей задолго до периода полового созревания, причем может возникать и оргазм (по мнению Steckel, у детей он качественно отличен от оргазма у взрослых). После наступления климакса способность к переживанию ор­газма у женщин обычно сохраняется, причем он иногда начинает наступать легче и быстрее, чем до климакса.

Не столько женские, сколько мужские половые гормо­ны могут усиливать либидо у женщины. Половое влече­ние у женщины зависит главным образом от деятель­ности коры надпочечников, вырабатывающей у нее некоторое количество мужских половых гормонов — андрогенов. Поэтому удаление яичников (а также матки) обычно не ведет к устранению полового влечения, а уг­нетение функции надпочечников у женщин вызывает его угасание. Эротизирующее действие мужских половых гормонов на женщину связывается с их общим стимули­рующим влиянием на организм, повышением чувстви­тельности периферических нервных сенсорных аппара­тов и некоторым увеличением клитора, которое эти гор­моны вызывают. В отличие от этого женские половые гормоны, введенные мужчине, не стимулируют, а, наобо­рот, угнетают его половую активность.

Половое возбуждение может возникать безусловно-рефлекторным путем под влиянием не только гормо­нальных факторов, но и импульсов со стороны эроген­ных зон, однако обычно лишь при наличии психоэроти­ческой настроенности. Наиболее возбудимыми из этих зон у мужчины являются головка члена, смещение ко­жи члена, давление на его корень и, реже и слабее, мо­шонка, у женщины — в первую очередь клитор, затем малые губы и вход во влагалище. Молочные железы женщин в представлении многих мужчин являются весь­ма чувствительной эрогенной зоной. И, действительно, хотя и крайне редко, но встречаются женщины, у кото­рых эти железы настолько чувствительны, что прикосно­вение к ним может вести к наступлению оргазма. Од­нако у многих женщин молочные железы малочувстви­тельны и не вызывают полового возбуждения. Средняя и задняя части влагалища тоже малочувствительны: 86% женщин не ощущали прикосновения к влагалищу. Billet и Beau (цит. по Aresin) показали, что женщины часто не могут определить величину предмета, вложен­ного во влагалище, но могут установить ее, если пред­мет вызывает растяжение входа во влагалище. По на­блюдениям гинекологов, 95% женщин не ощущает ни прикосновения, ни давления на шейку матки, т. е. она малочувствительна. Однако около половины из 200 оп­рошенных нами женщин отметили, что они ощущают во время полового акта толчки в области шейки матки (дна влагалища). Некоторые из лих указывали, что они малочувствительны к раздражению клитора и малых губ до начала полового акта, однако дополнительное быстрое ритмичное давление руки мужчины на эту об­ласть во время акта ускоряет у них наступление ор­газма¹.

Половое возбуждение может также наступать под влиянием условнорефлекторных раздражителей — зри­тельных, слуховых, обонятельных и др. Сюда относятся внешний облик партнера, приготовления к половой бли­зости и т. п. Условнорефлекторные положительные и от­рицательные сексуальные раздражители весьма индиви­дуальны и связаны с личным опытом человека, его пред­ставлениями, сформировавшимися у него идеалами. Отсюда, например, полнота женской фигуры может быть положительным раздражителем для одного и отрица­тельным— для другого. В случаях полового фетишизма такими раздражителями могут стать необычные пред­меты или явления, например может вызвать половое возбуждение вид женского носового платка, туфли, ко­сы и т. п. Сексуальные раздражители, задевающие жен­скую стыдливость, часто оказывают на женщину не воз­буждающее, а тормозящее действие.

Лишь у очень немногих женщин под влиянием услов­норефлекторных раздражителей половое возбуждение возникает очень легко и может привести к оргазму, в то время как у мужчин это к оргазму обычно не при­водит.

В огромном большинстве случаев женщины меньше реагируют на условнорефлекторные раздражители, чем мужчины. Так, например, по Kinsey, вид хорошеньких женщин вызывает половое возбуждение у мужчин в 2 раза чаще, чем вид интересных мужчин — у женщин. Вид эротических открыток или рисунков вызывает ре­акцию у большинства мужчин и лишь у немногих жен­щин. Вид обнаженных женских половых органов обычно возбуждает мужчину, однако вид обнаженных мужских половых органов не вызывает никакой эротической ре­акции у половины женщин, причем многим из них он не­приятен и тормозит половое возбуждение. Эротические фантазии о другом поле, о новых встречах и пережива­ниях вызывают сильное половое возбуждение у очень многих мужчин и лишь редко — у женщин. У большин­ства женщин в отличие от мужчин ожидание полового сближения не вызывает полового возбуждения. В зави­симости от общего уровня половой возбудимости, в зна­чительной мере определяемого действием гормонов и об­щим состоянием нервно-психической сферы, условнореф­лекторные половые раздражители могут оказывать силь­ное или слабое действие.

При половом возбуждении как у мужчины, так и у женщины половые органы наполняются кровью. У муж­чины оно вызывает эрекцию — напряжение полового члена, ведущее к резкому увеличению его объема и по­явлению возможности введения во влагалище, у женщи­ны — гиперемию клитора и малых губ. При этом у жен­щины обычно выделяется жидкий секрет из бартолиновых желез, малых желез преддверия и желез шейки матки, делающих половые органы влажными и тем са­мым облегчающих возможность введения (имиссии) мужского полового органа во влагалище. Под влиянием фрикций (от лат. frictio — трение) половых органов на­ступает суммация возбуждения, идущего от перифери­ческих нервных окончаний, нарастает чувство сладостра­стия и происходит эякуляция, которая у мужчины выра­жается в извержении семени, у женщин — в выбрасыва­нии секрета желез шейки матки и бартолиновых желез. При этом возникают перистальтические сокращения вла­галища, некоторое опущение матки во влагалище и вы­талкивание из цервикального канала незначительного количества секрета (кристеллеровский слизистый тяж), а также ритмические сокращения дна матки, в связи с чем происходит присасывание семени из влагалища. Все это облегчает акт оплодотворения (оно может на­ступить и при отсутствии оргазма)¹. После эякуляции как у мужчины, так и у женщины исчезает чувство на­пряжения в половых органах и начинает довольно быст­ро уменьшаться их гиперемия (исчезает эрекция), в свя­зи с чем мужчина вскоре оказывается не в состоянии продолжать половой акт. Задержать усилием воли на­чавшуюся эякуляцию не удается.

Эякуляция как у мужчины, так и у женщины обычно сопровождается переживанием оргазма — сильного сла­дострастного ощущения, длящегося несколько секунд у мужчины и несколько дольше — у женщины и дающего половое удовлетворение. Оргазм сопровождается общей бурной вегетативной реакцией, причем в это время пульс может участиться до 150 в минуту и выше, максимальное артериальное давление как у мужчины, так и у жен­щины иногда повышается со 110—120 до 200—240 мм рт. ст. даже если оргазм вызван только представле­нием.

По Freud, существует два вида оргазма — клиторический и вагинальный. Первый возникает при раздражении клитора, второй — при глубоком введении мужского по­лового члена во влагалище и дает более сильное половое удовлетворение, чем первый¹. Онтогенетически якобы происходит переход клиторического оргазма в вагиналь­ный и лишь последний является показателем «психосек­суальной зрелости» женщины. Существование особого вагинального оргазма одними сексологами признается, другими — отрицается. По Kinsey, вагинальный оргазм объясняется тем, что при глубоком введении полового члена во влагалище мужчина одновременно оказывает более сильное давление на малые губы, вульву, клитор, может быть мышцы промежности и само влагалище (у 14% женщин оно чувствительно), а также происходит более сильное тактильное раздражение различных уча­стков тела женщины. Большую роль тут может играть и психический фактор — возникающее при этом чувство полного слияния с мужчиной.

Из 100 опрошенных нами не фригидных женщин отме­тили клиторический оргазм 20, вагинальный — 36 и оргазм неопределенной локализации — 44. У некоторых женщин бывал оргазм как первого, так и второго вида. Клиторический оргазм встречался с одинаковой часто­той среди женщин как не ощущавших, так и ощущав­ших толчки в области шейки матки при половом акте, однако вагинальный оргазм наблюдался в 2 раза чаще среди последних.

Приведенные данные с несомненностью свидетельст­вуют о существовании клиторического и вагинального оргазма. При этом вагинальный оргазм может возни­кать при раздражении любой эрогенной зоны, в том числе и клитора.

Поскольку половая функция в норме весьма подвер­жена психогенным влияниям, они могут нередко вызы­вать и ее нарушение.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИНЫ

Вряд ли найдется мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временное ослабле­ние потенции. Причины нарушения половой функции у мужчины весьма многообразны. К ним относятся орга­нические заболевания головного и спинного мозга (трав­матические, сосудистые, опухоли и др.)» эндокринные расстройства, интоксикации (алкоголь, никотин, сви­нец), хронический нефрит, диабет, соматогенные заболе­вания, вызывающие астению (инфекции, авитаминозы, алиментарная дистрофия), половые излишества. Кроме того, эти нарушения могут быть вызваны заболевания­ми половых органов — предстательной железы, задней уретры и семенного бугорка гонорейной и негонорейной этиологии¹ механическими препятствиями к выполне­нию полового акта (пороки развития, гипоспадия, корот­кая уздечка). Однако чаще всего расстройства половой функции вызываются психогенными факторами, которые и лежат в основе функциональных нарушений сексуаль­ной сферы у больных неврозами.

Импотенция у мужчин, пишет Wershub, примерно в 90% случаев функционально и в 5% случаев органичес­ки обусловлена; в 5% случаев роль органического пора­жения в ее возникновении сомнительна. По мнению дру­гих американских урологов, лишь в 5% случаев импо­тенция органически обусловлена. Даже после 55 лет им­потенция у мужчин нередко обусловлена психогенно. По нашим данным, психогенный генез заболевания наблю­дается примерно у половины мужчин молодого возра­ста, страдающих половыми расстройствами.

Нарушения половой функции при неврастении у муж­чины выражаются главным образом в виде половой сла­бости (импотенции). Нормальная потенция мужчины подвержена значительным возрастным и индивидуаль­ным колебаниям. Так, по Kinsey (США), частота поло­вых актов у мужчин до 30 лет в среднем 3,2 раза в не­делю, после 30 лет — 2,2 и в 60 лет — 0,8 раза. 96% 60-летних мужчин еще способны к половой жизни. По Schultz-Henke (Берлин), нормальная частота половой жизни у мужчины колеблется между 3 актами в день и одним актом в месяц. По Davis (США), в первые 3 ме­сяца брака половая жизнь в среднем 2 раза в течение ночи, следующие 9 месяцев — 1 раз за ночь, последую­щие 2 года — 2 раза в неделю. По нашим данным, в возрасте между 30 и 45 годами большинство лиц имеют половые сношения 2—3 раза в неделю. Среди мужчин, хотя и крайне редко, встречаются «холодные натуры», у которых почти полное отсутствие полового влечения является врожденной особенностью.

Периодические колебания половой активности, в ча­стности резкое снижение ее без внешнего повода в те­чение ряда недель, а иногда и месяцев, встречается у некоторых людей и иногда может быть связано у них с очень легкими циклотимическими колебаниями настрое­ния, которые, не выступая на передний план, иногда мо­гут быть не распознаны. Периодические колебания по­тенции, возникающие без внешнего повода, бывают и у совершенно здоровых людей.

При неврастении снижение потенции находится в тес­ной связи с общей астенией. Оно может возникать при длительном эмоциональном напряжении или состоянии стресса, вызванного острым психотравмирующим воз­действием, и сопровождается гормональным сдвигом. Общая фатигация, например у студентов к концу учеб­ного года, а также постинфекционная астения могут способствовать возникновению этого нарушения.

В начальном периоде неврастении при ослаблении внутреннего торможения иногда отмечается период растормаживания полового влечения, некоторого его усиле­ния (учащение эрекций), однако при нарастании асте­нии снижается и половая активность. В последнем слу­чае утрачивается интерес к противоположному полу. Ослабляется эрекционная способность. Исчезают спон­танные эрекции (в норме у молодого здорового мужчины, если он воздерживается от половой жизни, как пра­вило, при пробуждении от сна отмечается эрекция). Прекращаются эротические сновидения и поллюции (в норме при длительном воздержании они бывают один раз в 2—8 недель). Перестают возникать эрекции под действием условнорефлекторных раздражителей (эро­тических фантазий, разговоров на сексуальные темы, чтения книг эротического содержания). Становится ред­кой или совсем исчезает потребность в половой близо­сти с женой. Если раньше одно приготовление ко сну вызывало половое возбуждение, то теперь оно возникает далеко не так легко и быстро и нередко лишь под дей­ствием более сильных тактильных раздражений эроген­ных зон. В дальнейшем и это перестает вызывать поло­вое возбуждение. Тревога по поводу возникшего сниже­ния потенции и усиленная фиксация внимания на воз­никшем нарушении иногда ведет к попыткам любой це­ной искусственно вызвать половое возбуждение и тем самым к еще большему ослаблению и без того ослаб­ленной функции, а также общему ухудшению состояния больного.