Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Больная М., 42 лет, в течение 20 лет счастливо жила с мужем. Детей не было. Неожиданно узнала, что муж вступил в связь с одной женщиной, которая недавно родила от него ребенка. Попыт­ки добиться разрыва мужа с этой женщиной к успеху не привели. М. была очень угнетена сложившейся ситуацией. Мысль об измене мужа не покидала ее. Все же она осталась с мужем и ценой боль­шого внутреннего напряжения стала вести себя с ним так, словно ничего не произошло, внешне не реагируя на его частые отлучки. Через 2 месяца после этого у М. была обнаружена гипертония (артериальное давление 195/100 мм рт. ст.). До неприятности с му­жем оно было 130/80 мм. Давление 195/100—180/95 мм рт. ст. дер­жалось в течение 4 месяцев. Далее муж порвал со второй семьей и остался с М. Вскоре после этого артериальное давление у нее посте­пенно стало снижаться и пришло к норме.

В данном случае женщина длительно находилась в психотравмирующей ситуации и ценой большого нерв­ного напряжения подавляла проявления чувства обиды и возмущения. В результате, по всей вероятности, воз­ник очаг застойного возбуждения в гипоталамической области, регулирующей сосудистый тонус, что и прояви­лось в виде резкого повышения артериального давле­ния. Прекращение психической травматизации вскоре привело к снижению артериального давления.

Ряд наблюдений над острым развитием гипертонии вслед за действием психической травмы, вызывавшей сильный испуг, приводится А. Л. Мясниковым¹.

В дальнейшем своем течении гипертония может вести к развитию артериосклероза и изменениям в почках, в связи с чем может перейти, как указывает Г. Ф. Ланг, из периода чисто нейрогенного патогенеза в период гу­морального нефрогенного патогенеза и тогда уже не может быть отнесена к неврозам.

Психическая травма может не только вызывать лег­кие функциональные нарушения сердечно-сосудистой деятельности, но и привести к смерти. В основе смерти, наступающей под влиянием шоковой психической трав­мы (сильного страха), по всей вероятности, лежит вне­запное поступление в кровяное русло большого количе­ства катехоламинов, вызывающее остановку сердечной деятельности.

Подобные случаи нередко описывались в старой ли­тературе. Внезапная смерть под влиянием испуга на­блюдалась в тюрьме «Синг-Синг» (США): преступник, приговоренный к смертной казни, был посажен на элек­трический стул. Аппарат не сработал, но человек ока­зался мертвым.

Сюда же относится так называемая вуду-смерть, опи­санная Cannon, Ellenberger, van der Hoeven и др. у пер­вобытных народов Австралии и Африки. Она наступает как внезапно, молниеносно, так и более или менее от­срочено— спустя несколько часов или дней после воз­никшего представления о ее наступлении, например у до того здорового человека через 2 дня после нарушения важного запрета (табу). Предшествует ей картина силь­нейшего вегетативного возбуждения.

Характерно следующее наблюдение van der Hoeven: колдун в Новой Гвинее был оскорблен молодым здоро­вым папуасом. В ответ он сказал молодому человеку, что еще несколько дней тому назад он (колдун) подло­жил bofiet (заколдованный предмет) на тропинку, по которой молодой человек проходил. Сразу же после этих слов колдуна молодой человек стал очень грустным, перестал общаться с окружающими и умер на 2-е сутки. Голландский суд приговорил колдуна за это к много­летнему тюремному заключению. Последний признал свою вину.

В американском руководстве по психиатрии (American Hand­book of psychiaty, 1959, стр. 559) приводится следующее сообщение Arieti: в одной из деревень Италии пожилой человек не раз гово­рил, что он умрет, когда рухнет башня, стоявшая несколько пеков. Неожиданно во время грозы в башню попала молния, и она рух­нула. Вскоре после того, как человек узнал о происшедшем, он скончался.

В наблюдении, приведенном Klumbis и Kleinsorge, молодая жен­щина 35 лет перенесла грипп. Ее показали известному клиницисту, к которому она до того неоднократно обращалась на протяжении последних 2 лет по поводу иногда возникавшей декомпенсации по­рока сердца. Профессор не нашел у нее никаких признаков сердеч­ной недостаточности и рекомендовал ей встать с постели и ходить. Уходя, он шутя сказал несколько боязливой, мнительной и назой­ливой пациентке: «Вам нечего бояться по поводу вашего сердца, раньше меня вы все равно не умрете или уж если умрем, так вме­сте!». На следующий день он внезапно скончался. Больная пришла в ужас. Говорила, что она теперь тоже умрет. Пульс стал 120 в минуту, и, несмотря на принятые меры, через 2 дня после этого на­ступила смерть при явлениях отека легких.

Возможность наступления смерти под воздействием страха, в том числе под влиянием внушенных или само­внушенных представлений о неизбежности ее наступле­ния, следует учитывать во время тяжелых эпидемий (на­пример, холеры, чумы), а также при термоядерных взрывах и отравлениях газами. Не исключено, что та­кого рода смерть может наступить у мнимозаболевших, мнимооблученных и мнимоотравленных. По всей вероят­ности, иногда она может возникать и у мнительных больных в связи с мнимым инфарктом миокарда, особенно если при этом еще оказывается налицо тяжелое иатрогенное воздействие. Нам известен случай, когда у жен­щины 38 лет неожиданно на операционном столе обна­ружили диссеминированные метастазы рака в брюшной полости. Операция была приостановлена, созван конси­лиум и брюшная полость зашита без удаления узлов. После операции больная прошептала: «Я все слышала! Неоперабельный рак, я умираю!» Смерть наступила на 2-е сутки при явлениях падения сердечной деятельности. Может быть, в ее наступлении большую роль сыграл психогенный фактор.

Одним из частых сопутствующих признаков общих на­рушений высшей нервной деятельности является расстройство дыхания, в частности одышка. Она не связана с нарушением кровообращения, может наблюдаться в состоянии покоя, уменьшается или исчезает при отвле­чении внимания. Чаще всего при этом наблюдаются за­труднения вдоха, аритмичность дыхания, периодические частые глубокие вдохи, ощущение недостатка воздуха. В патогенезе ее большую роль играет нарушение авто­матизма акта дыхания вследствие фиксации на нем вни­мания.

Повышенная возбудимость, быстрая истощаемость нервных процессов, ослабление внутреннего торможе­ния, а в связи с этим и недостаточная способность к длительному волевому напряжению, повышенная реак­тивность на ощущения, возникающие при недостатке кислорода, могут лежать в основе нарушения способно­сти к произвольной задержке дыхания на вдохе и вы­дохе, часто наблюдаемой у больных неврастенией. На­пример, по А. А. Шатрову, примерно 7з больных невра­стенией мужчин могла произвольно задержать дыхание на вдохе (после двух глубоких вдохов) лишь на 20—40 секунд вместо 50—60 в норме и ⅓ женщин — на 15—30 секунд вместо 40—50 в норме.

Психические травмы, вызывающие эмоцию страха или аффект испуга, могут вести не только к сердечно-сосу­дистым, но и к различным другим нарушениям функции внутренних органов. Так могут возникать нарушения функции пищеварения¹, выражающиеся в снижении ап­петита, повышении кислотности желудочного сока, по­носе (вспомните «медвежью болезнь»).

Влияние условнорефлекторных раздражителей на се­крецию желудочного сока было впервые показано И. П. Павловым. Интересно, что Mahl из Иэльского университета, вызывая у собак и обезьян длительное со­стояние страха действием условнорефлекторных раздра­жителей, обнаружил у них наряду с изменением в пове­дении учащение пульса, а также увеличение количества свободной соляной кислоты и общей кислотности желу­дочного сока. В противоположность этому в момент дей­ствия безусловного болевого электрокожного раздражи­теля наблюдалось торможение секреции соляной кисло­ты. У больных людей, находившихся в состоянии «эмоционального беспокойства», Mahl обнаружил повышение кислотности желудочного сока, причем высокая секре­ция его была в то время, когда больной находился в состоянии «резкого эмоционального беспокойства» и низ­кая секреция — во время «незначительного беспокой­ства».

Экспериментальные исследования и наблюдения S. Wolf и Н. Wolf, проведенные над больным с гастростомией, показали, что чувства тревоги, обиды, негодо­вания, злобы и вины оказывают парасимпатико-миметический эффект, увеличивая секрецию соляной кислоты. При длительном действии раздражителей, вызывающих эти состояния, слизистая оболочка желудка становится заметно инъецированной, а складки слизистой гиперемированными и менее резистентными к действию различ­ных мелких травм. Длительная психическая травматизация является, судя по данным Carleton, одной из ча­стых причин диспепсических нарушений, особенно таких, как анорексия, тошнота, ощущение тяжести в области желудка.

Под действием острых и хронических психических травм может возникать также и рвота. Она является сложным рефлекторным актом, обусловленным возбуж­дением рвотного центра. Последнее может вызываться как безусловнорефлекторными (интоксикации, повыше­ние внутричерепного давления, местное раздражение слизистой оболочки желудка при гастритах и т. п.), так и условнорефлекторными раздражителями, в том числе следовыми (представлениями об отвратительных вещах), т. е. возникать психогенным путем. На рвотную реакцию в известной степени может быть оказано и про­извольное влияние. У некоторых лиц, чаще всего сензитивных астеников, возбудимость рвотного центра бывает повышена. В этих случаях под влиянием не только вы­зывающих отвращение представлений, но и при различ­ных эмоциональных состояниях может возникать рвот­ная реакция (так называемая нервная рвота — vomitus neurosus).

У нашей больной Ф., 22 лет, физика, астеничной, боявшейся вида крови, сензитивной, рвота наступала обычно при сильном эмоциональном напряжении, вызванном различными обстоятельст­вами. Больная окончила Ленинградский университет с отличием. На протяжении 5 лет учебы перед каждым экзаменом очень волно­валась, и то дома утром, перед уходом на экзамен (при мысли о нем), то непосредственно перед самим экзаменом наступала рвота.

Больная стеснялась этого, старалась, чтобы рвота прошла незаме­ченной окружающими, в частности скрывала заболевание от сокурс­ников и преподавателей. У нее же рвота однажды наступила в связи с аффектом радости, когда она, находясь одна в комнате, читала письмо от жениха, которое ждала. Несколько раз возникала рвота при сильном волнении, вызванном неприятными известиями. После замужества (мужа любила) и рождения ребенка рвота у Ф. Прекратилась. Беременность рвотой не сопровождалась. В дальнейшем муж, заболев шизофренией, стал вести себя нелепо и оставил больную. Рвота не возобновлялась.

Некоторые сторонники психосоматического направле­ния полагают, что «нервная рвота» обычно связана с неосознаваемым чувством вины. Обнаружить наличие этого чувства у наших больных нам не удавалось.

Известный немецкий терапевт Bergmann как-то заме­тил, что с тех пор, как женщины стали прибегать в слу­чае неудачного замужества к разводам, «нервная рвота» стала встречаться намного реже, чем до этого.

На рвоте истерического характера (vomitus hustericus) мы остановимся при рассмотрении вегетативных на­рушений при истерии.

Как полагают К. М. Быков и И. Т. Курцин, действие нервно-психических травм может вести к нарушению основных динамических процессов в коре больших полу­шарий и подкорковых ганглиев и тем самым являться причиной язвенной болезни. В этом плане можно было бы трактовать приведенное ниже наблюдение.

У больной Л., 40 лет, язва желудка развилась через 2 месяца после того, как ее оставил муж. Л. тяжело переживала эту травму, однако продолжала работать и старалась внешне не проявлять своих переживаний. Наряду с диетическим и медикаментозным ле­чением была проведена психотерапия, направленная на осознание связи заболевания с имевшейся травмой и перестройку отношения больной к происшедшему. Через 1¹/₂ месяца язва зарубцевалась. Все субъективные ощущения исчезли. Больная выздоровела.

Психогенные запоры бывают редко. Они наблюдались при действии психотравмирующей ситуации, оказываю­щей депримирующее действие, вызывающей понижен­ное настроение, угнетенность. Появление их отмечалось при неблагоприятной ситуации на службе, при переезде в дом к нелюбезной невестке или свекрови и т. п.

Alexander описывает больную, страдавшую упорными запорами, у которой впервые был спонтанный стул пос­ле того, как муж через 2 года брака впервые подарил ей букет цветов. Freud находил связь между упорными запорами и реакцией упрямства. Другие авторы указывают, что у лиц, страдающих запорами, нередко можно отметить такие характерологические особенности, как педантичность, чрезвычайную чистоплотность, бережли­вость. Первое из этих качеств нередко наблюдается у лиц с инертностью, низкой подвижностью нервных про­цессов.

Т. С. Истаманова при обследовании желудочно-кишеч­ного тракта больных неврозами часто устанавливала у них нарушения секреторной, моторной функций и рас­стройства перистальтики тонкого кишечника. Она рас­сматривает эти расстройства как сопутствующие прояв­ления общего невроза и полагает, что длительные и упорные нарушения секреторной и моторной функций органов пищеварения могут способствовать развитию органических заболеваний; хронического гастрита, яз­венной болезни, колита, при которых функциональные и органические нарушения тесно переплетаются.

Под влиянием эмоционального возбуждения иногда возникают дискинезии желчных путей — спазмы желч­ного пузыря и внепеченочных протоков. Они могут быть обнаружены методом холецистографии. Эти дискинезии иногда симулируют приступ печеночной колики.

Характерно следующее наблюдение Kleinsorge и Klumbis.

Учитель 52 лет был очень взволнован несправедливыми нападками инспектора. Во время неприятного разговора возникла сильная пе­ченочная колика. Через 2 часа после этого врач установил выра­женную желтушность, хотя до этого ее никогда не было. В связи с сильным напряжением мышц во время приступа боли возникло ущемление паховой грыжи, и больной был взят на операционный стол. Смерть наступила при даче наркоза. На секции камней в пе­чени обнаружено не было.

Возникновение желтухи во время приступа страха или гнева было известно еще древним грекам. Заболе­вание это получило название «эмоциональной желтухи». Оно обычно протекает кратковременно. Некоторые ав­торы допускают, что резкий и длительный спазм сфинк­тера Одди может иногда вызвать приступ обтурационной желтухи, однако последнее нуждается в подтвер­ждении. Дискинезия желчных путей, вызывая застой желчи, может способствовать возникновению камней печени.

Учащение позывов на мочеиспускание в связи с эмо­циональным возбуждением встречается нередко. По Querbach и Smith, около 15% всех «воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, и у 25% женщин с симптомами «цистита» не обнаруживается признаков инфекции.

Schunk и Cornelius в течение нескольких месяцев по 2 часа ежедневно натравливали на кошек собаку. В ре­зультате у кошек возникли дегенеративные изменения в почечных канальцах, в частности появились «гиалино­вые капли» в эпителии.

В годы второй мировой войны у летчиков, возвращаю­щихся после боевого вылета, иногда обнаруживали «эмоциональную альбуминурию» в моче. По млению ря­да авторов, под влиянием эмоционального возбуждения вторично может наступить сдвиг кислотно-щелочного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. При этом моча приобретает молочный от­тенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфорнокис­лых солей.

Сильные психотравмирующие раздражители (известие о потере близкого человека, о невозможности замужест­ва и т. п.) могут через эндокринно-вегетативную сферу, в частности гонадотропную функцию передней доли ги­пофиза, вызвать различные нарушения менструального цикла — задержку, преждевременное наступление или длительное течение менструаций. Так, у больной 31 го­да, описанной Mayer, менструации всегда наступали ре­гулярно один раз в месяц. В первый день менструаций она получила известие о смерти мужа. После этого мен­струации продлились 3 недели и с этого времени стали начинаться через каждые 14 дней. После аборта менст­руации начали по-старому наступать один раз в месяц.