Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Мы различаем следующие три степени выраженности вагинизма: I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влага­лище; II степень — реакция наступает при приближении их к половым органам или наружном прикосновении к ним; III степень — реакция наступает при одном пред­ставлении о половом акте или гинекологическом иссле­довании.

Вагинизм может встречаться при различных невро­зах— неврастении, неврозе навязчивых состояний, а также истерии. При первых двух формах неврозов чаще всего вагинизм возникает после того, как женщина ис­пытала сильную физическую боль во время полового акта. Причиной этой боли может быть грубая, очень бо­лезненная дефлорация, вызывающая, кроме того, и разо­чарование в половой жизни, или, как указывалось, на­личие воспалительных явлений и других причин. Физиогенно обусловленная боль вызывает безусловнорефлекторную защитную реакцию в виде судорожного сокра­щения мышц таза и порождает боязнь полового акта, а иногда к этому ведет только боязнь, что прикосновение к половым органам вызовет боль. Отсюда возникает страх гинекологического исследования.

Судорожное сокращение мышц таза связывается с представлениями о половой близости или гинекологиче­ском исследовании и начинает возникать условнорефлекторным путем под действием последних. При этом в случае вагинизма, относящегося к неврастении (не­врастенический вагинизм), заболевание чаще всего на­блюдается у женщин, легко возбудимых, астеничных, сензитивных. На передний план выступает непроизволь­ная условнорефлекторная защитная судорожная реак­ция, а не чувство страха половой близости или тревож­ное ожидание наступления боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма, и жен­щина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.

При вагинизме, относящемся к неврозу навязчивых состояний или психастении, на передний план выступа­ет фобия (фобический вагинизм)—навязчивый страх полового акта. Больные понимают необоснованность это­го страха, пытаются его преодолеть, но не могут. Двига­тельная судорожная реакция отходит на задний план. Она является либо произвольно вызываемым защитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. По­скольку основное здесь — боязнь полового акта или ги­некологического исследования, уже одно приготовле­ние к половой близости или вид акушерского кресла, а также иногда только мысль о них вызывают бурную эмоцию страха (при этом театральность в поведении таким больным не свойственна). Наблюдается вагинизм II и III степени. К данной форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые; не­редко у них бывают или были в прошлом какие-либо другие фобии, например боязнь темноты.

Причиной истерического вагинизма в отличие от опи­санных выше форм, как мы увидим, является осознава­емое или неосознаваемое нежелание больной жить по­ловой жизнью с данным лицом. Вагинизм же является лишь как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «услов­ной приятности болезненного симптома», носит черты театральности, гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко со­провождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм II степени. Причины, порождаю­щие нежелание больной жить с данным лицом половой жизнью, при этом могут быть различны, например вы­нужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, его половая сла­бость. Неспособность мужа к дефлорации ведет иногда к возникновению желания вообще не начинать с ним половую жизнь, что и приводит к вагинизму. Лечение всех этих форм вагинизма различно.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г. Esquirol (1827) относил их к моно­маниям, Falret описал одну из форм навязчивых состоя­нии— болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «на­вязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не мо­гут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то вре­мя как Morel причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века Janet выделил из неврастении Be­ard заболевание, одним из характерных признаков ко­торого считал явления навязчивости, и назвал его пси­хастенией Термин этот стал широко применяться во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся тер­мин «невроз навязчивых состояний» (Zwangspneurose). Навязчивость в Англии переводят термином obsession, в США — compulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделя­ют в особую форму невроза и относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.

Психастения как самим Janet, так и рядом последу­ющих авторов рассматривалась как заболевание, основ­ной причиной которого являются врожденные особенно­сти нервной системы. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а «конституциональных душевных заболева­ний» наряду с маниакально-депрессивным психозом и параноей. В. П. Осипов описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний, М. О. Гуревич, Д. С. Озерецковский, А. А. Портнов и Д. Д. Федо­тов — в группе психопатий. В. К. Хорошко, хотя и вклю­чил психастению в монографию о неврозах, однако подчеркивал, что причиной заболевания являются «кон­ституциональные особенности», «психопатическое пред­расположение». Попытки некоторых авторов отнести пси­хастению (невроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. Kolle вы­сказывает предположение о том, что невроз этот по су­ществу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-де­прессивного психоза. Однако эти взгляды остаются еще малообоснованными.

В. А Гиляровский, С. Н. Давиденков, В. Н. Мясищёв, Л. Б. Гаккель, Е. К. Яковлева, И. Ф. Случевский, С. Н. Доценко, Б. Я. Первомайский и многие другие относят психастению к неврозам.

Термин «психастения» в настоящее время имеет два значения. Им обозначают, во-первых, одну из форм нев­розов, во-вторых,— одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значе­нии, во втором же будем употреблять термин «психасте-ноидная психопатия» и разграничивать понятия психа­стении (невроза) и психастеноидной психопатии. Так, например, один из больных обратился к нам с жалоба­ми на то, что он всегда очень мнительный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не стра­дал. Больной этот являлся психастеником — психастеноидным психопатом, но не был больным неврозом. Психа­стения-невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь. Она является неврозом навязчивых состояний, развива­ющимся у лиц мыслительного типа нервной системы, по И. П. Павлову,— обычно психастеноидных психопатов.

Некоторые авторы рассматривают психастению-невроз и невроз навязчивых состояний, возникающий у лиц, не являющихся психастеноидными психопатами, в качест­ве двух самостоятельных форм неврозов. Такое разгра­ничение, основанное лишь на различии почвы, на которой возникает болезнь, нам кажется недостаточно обоснованным. Другие авторы вообще не признают су­ществование невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. В основу классификации нев­розов они кладут типологическую принадлежность забо­левшего. При этом любое психогенное заболевание у лица художественного типа относят к истерии, среднего типа — к неврастении и мыслительного типа — к психа­стении. При этом, например, к неврастении относят го­дами длящиеся фобии, сопровождающиеся ритуалами, а также шоковые психические реакции, если они возни­кают у лица со средним типом нервной системы. При таком подходе пришлось бы и истерический паралич в зависимости от типологической принадлежности забо­левшего относить то к истерии, то к неврастении, что лишило бы эти термины их общепринятого клинического содержания.

Мы признаем существование невроза навязчивых со­стояний в качестве самостоятельной формы и относим к нему заболевание, основным признаком которого явля­ются психогенно обусловленные навязчивые состояния и в патогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли механизм «бегства в болезнь», «условной прият­ности или желательности» болезненного симптома. Пси­хастению-невроз и невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состо­яний.

Основной причиной возникновения невроза навязчи­вых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредст­венно вызывать навязчивые явления. Так, могут возни­кать некоторые навязчивые воспоминания (образы), вос­производящие тяжелую психотравмирующую сцену, на­вязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний иатрогенной этиологии, например некото­рые фобии — сифилофобии, канцерофобии, а также на­вязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- или безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувство страха вызванное сердеч­но-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состоя­ний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенден­ций, например желание жить вместе с матерью и в то же время жить отдельно от нее. Сюда же относятся и ситу­ации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удов­летворения, т. е. ведущие к сшибке процесса безусловно-рефлекторного возбуждения, идущего из подкорки, с действием тормозных условнорефлекторных раздражите­лей или их следов.

Так, например, у девушки, испытывающей сильное половое воз­буждение и занимающейся в связи с этим онанизмом, возникшее половое возбуждение может привести к столкновению с представ­лениями о том, что онанизм как средство удовлетворения полового влечения является «грязным недопустимым» В результате возни­кающей сшибки может возникнуть очаг патологически инертного возбуждения, который проявится в виде навязчивого «страха за­грязнения». Эта сшибка, приводящая в конце концов к болезни, может быть более или менее длительной и периодически повторяю­щейся. При этом заболевание у девушки может вспыхнуть в пери­од усиления полового влечения, например в период полового созревания или по время ухаживания за ней молодого человека.

Аналогичным образом возникшее чувство ненависти к близком} человеку, желание его смерти, придя в столк­новение с представлениями о недопустимости этих же­ланий, может привести в результате сшибки нервных процессов к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенной может оказаться как первая сшибка, так и одна из по­следующих. В связи с этим представляют интерес экс­периментальные данные, полученные Gantt. На основа­нии многолетних опытов на животных этот автор пока­зал, что наиболее тяжелые проявления невроза возника­ют не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда животные спустя ме­сяцы или годы вновь попадают в ту экспериментальную обстановку, в которой у них формировался невроз. Та­ким образом, раздражители, не вызывавшие первона­чально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По на­шим наблюдениям, он часто встречается у лиц со слабо­стью или недостаточной подвижностью нервных про­цессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных астеников и ши­зоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивости. Особенно легко навязчивые состояния возникают у людей тревожно-мнительных, бо­язливых, повышенно совестливых, на чем мы остановим­ся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процес­сов, способствуют тем самым возникновению невроза на­вязчивых состояний.

Отдельные, изолированные навязчивости, не препятст­вующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых лю­дей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (на­вязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. п.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые ти­ки и т. п.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых со­стояний и психастенией встречаются сравнительно ред­ко. Так, по В. Н. Мясищеву, больные неврозом навязчи­вых состояний составляли 10% (подсчет наш.— Л. С.) и психастенией — 1,7% от общего числа больных невроза­ми, лечившихся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева в 1962 г. По нашим на­блюдениям, больные неврозом навязчивых состояний составляли 13% и психастенией — 3% от общего числа больных неврозами и реактивными состояниями (по дан­ным психиатрической клиники медицинского института и психоневрологического диспансера гор. Караганды).

Основным симптомом заболевания являются навязчи­вые состояния. Это образы, мысли, чувства или дейст­вия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необосно­ванность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослу­живцев не знает, что у него страх переходить через мосты. «Я бо­юсь,— говорит он,— что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю ди­кость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мосту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вы­нужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу».

«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро. Но для чего мне знать, что в этом доме 3X12=36 или 3X8=24 окна? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».