Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Разделение навязчивых состояний на навязчивые представления, мысли, страхи и действия является весь­ма условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой связанные. У од­ного больного может быть ряд навязчивых явлений и ритуалов.

По мнению А. Г. Иванова-Смоленского, все навязчи­вые явления можно разделить на две нерезко различаю­щиеся группы. Первая — навязчивые явления возбуж­дения. Они могут быть в интеллектуальной сфере (на­вязчивые идеи, представления, воспоминания, желания, ассоциации), в эмоциональной сфере (чаще всего навяз­чивые страхи) и в двигательной сфере (навязчивые дви­жения, действия, поступки). Вторая группа — навязчи­вые задержки, болезненные торможения, препятствую­щие больному производить какое-либо произвольное движение или действовать при строго определенных ус­ловиях. Сюда относится боязнь высоких мест или глу­бины, узких мест, страх открытых пространств, боязнь выступления перед аудиторией, у учащихся — перед классом, у актеров — перед зрительным залом и т. п.

По А. В. Снежневскому, навязчивые явления делятся на две формы: отвлеченные, безразличные по своему со­держанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием. К первой относится бесплодное мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспроиз­ведение в памяти забытых имен, разложение слов на слоги. Остальные представляют собой образную навяз­чивость.

При экспериментальном исследовании высшей нерв­ной деятельности больных неврозом навязчивых состо­яний С. Н. Доценко отмечал выраженные явления инерт­ности возбудительного процесса и лишь у незначитель­ной части больных — инертность обоих нервных процес­сов. По М. И. Серединой, очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе того или иного навяз­чивого состояния, вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной индукции, с одной стороны, и запредельного торможения — с другой. Исследование корковой динамики у этих больных указало на недо­статочность у них процессов внутреннего активного тор­можения.

Как показывают наши наблюдения, на электроэнце­фалограмме в состоянии покоя у больных неврозом на­вязчивых состояний, в том числе длительно и тяжело болеющих, в большинстве случаев каких-либо отклонений от нормы не обнаруживается. По данным Е. К. Яко­влевой, в случаях «невроза навязчивых состояний ре­активной формы» на электроэнцефалограмме часто нахо­дят неустойчивость ритмов в ответ на словесные раздра­жители— подавление альфа-ритма, появление не только быстрых, но и медленных, остроконечных ритмов, что, по мнению этого автора, указывает на слабость, неустой­чивость нервных процессов. Выраженные реакции со стороны биотоков мозга на эмоционально значимые сло­весные раздражители характерны для больных неврозом навязчивых состояний по сравнению с другими больны­ми (Е. К. Яковлева). В отличие от этого на электроэн­цефалограмме у больных психастенией Е. К. Яковлева отмечала выраженное преобладание бета-ритма во всех долях и слабо выраженную реакцию на внешние раздра­жители, что косвенно может указывать на преобладание раздражительного процесса в коре.

В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Павлов, лежит патологическая инертность нервных про­цессов. Этой инертностью процесса возбуждения объяс­няется невозможность для больных подавить явления навязчивости усилием воли, мучительное чувство бесси­лия в борьбе с ними, а также невозможность быстро за­кончить действие, носящее навязчивый характер, отсут­ствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, напри­мер при отвлечении внимания, и что действие различ­ных новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым.

Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ряда фобий лежит механизм образования патологичес­кой условнорефлекторной связи. То, что условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раз­дражителем и переживанием, ставшим навязчивым, отличается исключительной устойчивостью, длительно не угасает, также объясняется патологической инертно­стью процесса возбуждения. Лица, у которых имеется недостаточная подвижность нервных процессов, напри­мер психастеники и больные с органическими пораже­ниями головного мозга, естественно, склонны к тому, чтобы у них возникали такие патологические условно-рефлекторные связи. В патогенезе фиксации возникшей условнорефлекторной связи может участвовать механизм «условной приятности или желательности» болез­ненного симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.

Нельзя согласиться с мнением Freud, что невротиче­ские симптомы, в том числе и явления навязчивости, всегда представляют собой «замену полового удовлет­ворения» и что фиксированность болезненных симпто­мов всегда зависит от «бессознательно испытываемого удовлетворения», заставляющего больного сохранить симптом. Больные неврозом навязчивых состояний, в том числе психастенией, обычно не испытывают от них какого-либо удовлетворения, а борются с ними, не имея возможности избавиться от них вследствие патологиче­ской инертности нервного процесса.

Очаг патологического инертного возбуждения, лежа­щий в основе явлений навязчивости, как указывает Л. Б. Гаккель, может носить характер доминанты. В этих случаях не только адекватные, но и все новые раздражители могут вызывать его усиление. Так, у одно­го больного, тяжело переживавшего смерть отца, после смерти любимой женщины развились навязчивые пред­ставления— картины смерти, разложения трупов. При этом различные раздражители (вид публики в трамвае или на улице) вызывали представления о трупах, ра­достные мелодии, смех, любые разговоры — представле­ние о похоронном пении, стонах и криках умирающих.

В основе трансформации навязчивой идеи в идею про­тивоположного содержания, а также в основе идей, противоположных основному содержанию сознания боль­ного, лежит, по всей вероятности, развитие ультрапара­доксальной фазы в очаге патологически инертного воз­буждения. Этим объясняются навязчивые богохульные мысли у религиозного человека, влечение совершить действие, которого больной боится. Так, например, у на­шего больного, страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и видел откры­тое окно, появлялось навязчивое желание выброситься в него. У молодой женщины, неудовлетворенной в бра­ке, желание пережить любовную связь во время поездки в поезде трансформировалось в страх езды по железной дороге.

Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состоя­ние, совершают те или иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют известное облегчение. В основе этого, вероятно, лежит механизм от­рицательной индукции из нового образовавшегося за­стойного пункта на очаг, вызывающий явления навяз­чивости.

Большой интерес представляют описанные экологами Явления импринтинга у животных — запечатление пред­мета, попавшего в поле зрения новорожденного, оказы­вающее глубокое влияние на последующее поведение. Явления импринтинга у человека, возможно, играют роль в возникновении случаев гомосексуализма, фети­шизма, садизма, мазохизма и других аномалий полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым проявлением полового чувства и совпав­шим с ними объектом. Может быть, механизмы, близкие к импринтингу, лежат и в основе некоторых навязчи­вых состояний, в том числе фобий, обусловливая их стой­кость.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные (А. М. Свядощ, 1959). Первые из них возникают непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раз­дражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, что вызвало их забо­левание. Сюда относится, например, страх езды по же­лезной дороге, развившийся после железнодорожной ка­тастрофы, боязнь животных у детей, испуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые иатрогении. В отличие от этого криптогенные (от греч. «криптос» — скрытый) навязчи­вые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не могут указать, что явилось причиной возник­новения заболевания. Такое разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез, но, как мы увидим, и лечение их различны.

В основе того, что при криптогенных навязчивых со­стояниях связь заболевания с вызвавшей его психиче­ской травмой остается скрытой, по всей вероятности, лежит, как полагает Л. Б. Гаккель, перерыв функцио­нальной связи между содержанием обсессии и осталь­ными переживаниями; этим же объясняется ощущение чуждости навязчивых состояний, сознание их нелепости, непонятности, в то время как анализ устанавливает их зависимость от прежних переживаний и впечатлений.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, однажды, спускаясь утром по лестнице, что­бы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил — дверь была плотно закрыта. С этого времени его стало преследовать навязчи­вое сомнение: «Не осталась ли дверь открытой?». При уходе X. из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки и тем не менее он помногу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться домой, чтобы проверить, не осталась ли дверь откры­той. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодолеть. Состояние это держалось свыше 3 месяцев. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с трудом переключается с одного вида деятельности на другой; при­знаков преобладания одной из сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний не наблюдалось. Периодически отмечались колебания настроения — становился очень раздражительным, вспыльчивым. Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода.

Больной женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода стал очень вспыльчивым, раздражительным, ворчливым. Отношения с женой стали ухудшать­ся. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе — записку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к другому. Он очень болезненно пережил это, просил ее вер­нуться, но она была непреклонна. Через l ½ года женился вторич­но. Брак оказался удачным. Прожили вместе около 2 лет. Однаж­ды внезапно развилось описанное выше болезненное состояние. Жена отметила, что последние недели больной стал очень вспыль­чивым, раздражительным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудшились. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение кажется боль­ному возникшим без внешнего повода, вне связи с его переживаниями. В действительности же боязнь, что дверь осталась открытой, связана с переживаниями больного. Она означает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода второй жены. Когда ухудшились отношения с первой женой, однажды, придя домой, больной застал дверь открытой и тогда узнал, что жена его бросила. Возникла связь между представлением об открытой двери и ухода жены. Теперь, когда стали ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена мо­жет уйти, оказалась столь тягостной, что она была по­давлена, вытеснена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скры­той символической форме — в виде боязни застать дверь открытой. Как бы больной не запирал свою дверь, это не давало ему успокоения, не устраняло истинного источника тревоги, так как, если бы жена захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые запоры.

Каузальная психотерапия, в процессе которой боль­ному была разъяснена связь его заболевания с представ­лением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих переживаний в возникновении болезни.

Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вызвавшей заболевание, чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и пси­хастении во многих случаях дело не в том, что больные не помнят психотравмировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим событием и навязчивым симптомом в тех случаях, когда последний в прямой форме его не отражает. Так, больная психастенией, у которой навязчивый страх загрязнения являлся следст­вием «конфликтной ситуации», вызванной влечением к онанизму, и представлением о том, что занятие им явля­ется «мерзким, грязным», помнила о том, что она зани­малась онанизмом, помнила об угрызениях совести по этому поводу, но не знала, что страх загрязнения выз­ван этой конфликтной ситуацией. Вместе с тем она от­мечала, что мысли об этом «грехе» давно перестали ее занимать, перестали господствовать в сознании, хотя и не подвергались амнезии.

Фобии, по И. П. Павлову, являются патологическими пассивно-оборонительными реакциями. Резкое усиление пассивно-оборонительного инстинкта и в связи с этим склонность к фобиям могут возникнуть при взаимодей­ствии безусловных рефлексов (инстинктов), при котором пассивно-оборонительный рефлекс оказывается усилен­ным не в результате слабости других безусловных реф­лексов, а вследствие иррадиации на него возбуждения или положительной индукции со стороны другого без­условного рефлекса, например полового. Отсюда нередко повышенная склонность к пассивно-оборонительным ре­акциям (фобиям) у лиц, у которых вследствие coitus interruptus или других причин половое удовлетворение не наступает. С нормализацией половой жизни в этих случаях исчезает и повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Характерно следующее наб­людение.

Доктор технических наук, профессор Р., когда ему было 42 го­да, находясь в командировке, случайно познакомился с одной учи­тельницей и провел с ней ночь. Наутро учительница вдруг окинула его критическим взглядом и спросила: «А ты чистый?» «В первый момент,— рассказывал он,— до меня даже не дошел смысл ее во­проса. Потом я подумал она спрашивает, не болен ли я венериче­ским заболеванием. Раз женщина может об этом думать, то, воз­можно, она сама болела. Охватило чувство страха. Не покидала мысль: а вдруг я заразился сифилисом?» Р. пошел к венерологу, но тот ничего не обнаружил. Пояснил, что реакция Вассермана ста­вится не раньше чем через 2 месяца после заражения. Это время прожил в состоянии страшной тревоги. Затем 4 раза проверял свою кровь на реакцию Вассермана. Ответ был отрицательный. Понимал, что сифилис не обнаружен, но это не давало успокоения. Мучительная навязчивая мысль, что он может быть болен сифили­сом, не покидала. Прочел статью о том, что бывает скрытый сифи­лис. Поехал к учительнице. Уговорил ее проверить кровь на реак­цию Вассермана. Сифилис у нее обнаружен не был, однако и это не успокоило. Страх держался 8 месяцев. Пришел к одному видно­му биохимику и стал просить его, чтобы он взял кровь и еще раз поставил реакцию Вассермана. Биохимик спросил: «Язва на поло­вом члене была?» Ответил, что нет. «Не буду делать анализ,— твер­до сказал тот,— без язвы этого не бывает!» И вот эти несколько слов успокоили и устранили чувство навязчивого страха, держав­шегося 8 месяцев.

С этого времени 12 лет страдает сифилофобией Состояние резко колеблется Бывают периоды от нескольких часов до нескольких месяцев, когда Р. владеет мысль о том, что он болен сифилисом. В это время Р. охвачен сильнейшим чувством страха, отчаяния, не находит себе места, с трудом может работать. Пытается себе логи­чески доказать, что опасения его нереальны, что сифилиса нег, что это фобия. Иногда это удается и страх проходит. Однако чаще всего страх держится, несмотря на все доводы рассудка. Почти не удается тогда избавиться от страха и путем отвлечения внимания. Если страх не проходит, он говорит себе: «Поставлю реакцию Вас­сермана. Если ответ будет отрицательный — сифилиса нет, если положительный — немедленно кончу жизнь самоубийством. Жить с таким позором не могу». Приходится ждать 2 месяца от момента предполагаемого заражения до постановки реакции. Эти 2 месяца для него сплошная пытка. Когда подходит время ставить реакцию, наступает некоторое облегчение: «Теперь скоро конец сомнениям. Будет определенность — или... или». Кровь сдает одновременно в две лаборатории и реакцию повторяет в каждой из них дважды («во избежание ошибки»). Когда узнает, что ответ реакции Вассер­мана отрицателен, страх проходит и Р. избавляется от мысли, что он болен сифилисом. Наступает относительно светлый период, ко­торый длится от нескольких дней до 1 ½ лет и сменяется новым рецидивом страха.