Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Возникновению и длительной фиксации фобий способ­ствовало то, что чувство страха поддерживалось рядом причин. Вначале оно было обусловлено угрозой ареста. Далее большую роль могли сыграть неполадки в сексу­альной жизни (длительный coitus interruptus), измене­ние нервных процессов под влиянием гипертонической болезни, а также усиление эмоции страха, вызванное сердечно-сосудистым заболеванием. Таким образом, в генезе заболевания тесным образом переплелись осо­бенности формирования личности, психогенные и сома­тогенные факторы. Аутогенная тренировка в сочетании с лечением по методу угашения условной связи дала положительный результат.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непре­рывным или рецидивирующим. В первом случае оно может выражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких дней до нескольких месяцев и даже де­сятков лет, во втором — периоды болезни сменяются пе­риодами полного здоровья. Степень выраженности симп­томов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспо­собности и быте больного, до тяжелого навязчивого состо­яния, выводящего больного из строя и превращающего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболевания отчетливо выступает в приведенных ниже трех наблю­дениях.

Больная Ю., 51 года, на протяжении многих лет страдает навяз­чивым страхом переходить открытые площади. Страх появляется не только при попытке перейти площадь, но даже если она только собирается выйти из дома с таким намерением. Она успешно заве­дует кафедрой в медицинском институте. Ни студенты, ни сотруд­ники не знают о ее заболевании. В чем-либо другом заболевание не проявляется.

У одной практически здоровой женщины изолированный навяз­чивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикоснове­ния. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным мужеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общительна, жизнерадостна. В течение нескольких лет выступала в театральных постановках и обнаружила драматические способ­ности. В то же время она — человек с повышенным чувством долга, повышенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истерических и психастенических черт характера. Страх перьев воз­ник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась китайского воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для игры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.

Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновения к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный стра­хом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется В те­чение 5 месяцев лежал в психиатрической клинике в маленькой па­лате, никого не допуская к себе, боясь выйти из страха прикосно­вения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели Еда ставилась ему на тумбочку у двери, и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охватывал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была реальная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности». Из-за страха зараже­ния и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, «защи­ты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами был фактически лишен трудоспособности и нуж­дался в уходе.

Усиление навязчивости у больных неврозами иногда может возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний настроения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, беспокойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, например, страх сойти с ума возоб­новился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у зна­комого ее сослуживца. Страх вновь повторился после просмотра кинофильма, один из героев которого сошел с ума.

Навязчивые явления нередко усиливаются при ослаб­лении тонуса нервной системы, например к вечеру при утомлении, при недосыпании, после перенесенной инфек­ции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма высок, они ослабевают или уменьша­ются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным за­болеванием, при активной деятельности, охватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронто­вой обстановки, во время налетов вражеской авиации, навязчивые явления полностью исчезали. Примечатель­но то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.

Сердечно-сосудистые, токсические или иные наруше­ния, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фобии. Так, страх сойти с ума через 32 года вновь появился под влиянием чувства тревоги, вы­званного развившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с автоматически закрывающимися дверями («вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти») возобновлялись у больного гипотонией каж­дый раз, когда у него падало артериальное давление. Следует отметить, что М. К. Петрова наблюдала реци­дивы фобии у собак, наступившие под влиянием исто­щающих нервную систему воздействий. При этом у со­баки, падавшей раньше в пролет лестницы, возникла фобия глубины, у получившей в прошлом ожог — фобия огня.

При рецидиве невроза навязчивых состояний обы­чно повторяются ранее имевшиеся явления навязчивости, т. е. те же симптомы, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.

Распознавание невроза навязчивых состояний не пред­ставляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вызвавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболе­вание возникает как бы без внешнего повода, для выяс­нения этой связи может потребоваться более или менее длительное время.

Навязчивое состояние является симптомом, который может быть при самых различных заболеваниях и иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом промежутке, преморбидном периоде шизофре­нии, органических поражениях головного мозга под дей­ствием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состоя­ний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являющиеся лишь симптомом основной болезни. При их распознавании иг­рает роль установление характерных симптомов основ­ного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.

Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, например на почве гипертонической болезни, гипотонии или церебрального атеросклероза, характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вследствие нарушения крово­снабжения мозга). Безусловнорефлекторное возбужде­ние, лежащее в основе физиогенного страха, распрост­ранившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях очаг патологически инертного возбуж­дения, лежащий в основе навязчивости. Характерно сле­дующее наблюдение.

Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодиче­ское появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал харак­тер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Време­нами страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его необоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.

Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того как она узнала, что соседка сошла с ума и покон­чила жизнь самоубийством. Отсюда, говорит больная, и у нее появилась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя недели две после смерти соседки.

О себе больная рассказала, что в семье нервными и психически­ми заболеваниями никто не страдал. Росла и развивалась нормаль­но. Окончила 10 классов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет Менструации с 14 лет, по 3—4 дня, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 26 лет—нормальная. Имеет 2 детей. С мужем отношения хорошие По характеру общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.

В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении б лет артериальное давление часто бывало 70/50 — 80/60 мм рт. ст. Оно не поднималось выше 95/70 мм. У больной довольно часто отмечалась головная боль, повышенная утомляе­мость, шум в ушах. Иногда возникало ощущение «тупости в голо­ве», чувство тревоги с ожиданием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда артериальное дав­ление было 70/50 мм, и появился страх сойти с ума. Он резко уси­ливался в периоды ухудшения самочувствия и становился незначи­тельным, когда самочувствие улучшалось, хотя навязчивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратко­временно усиливался под влиянием реактивных моментов — в обо­их случаях после того, как больная слышала рассказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.

Очевидно, страх больной впервые был вызван не ре­активными, а физиогенными факторами — гипотониче­ским кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувст­во страха оживило тесно связанные с ними следы. По­скольку больная незадолго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и оживился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосудистых заболевани­ях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в голове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.

В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обуслов­ленной.

Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером 7/XI выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: «Ты пьяный и задушить, и то­пором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее словам осо­бого значения. Через 3 недели после этого проснулся ночью от кош­марного сновидения. Сильно болела, потом кружилась голова. Была тревога. Снилось, что он пьяный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 месяца его не покидает чувство тревоги и навязчи­вое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей запирать его на ключ в комнате, уно­сить ключ от входной двери, чтобы он не мог достать топор. Боль­ной отмечает последний год постоянный шум в ушах, частые голо­вокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.

Периферические сосуды уплотнены Явления кардиосклероза. Ар­териальное давление 110/90 мм рт. ст. При неврологическом иссле­довании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и ак­комодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеско справа.

Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны физиогенно-сосудистым кризом. Однако конкретно-психо­логическое содержание страха, т. е. возникновение имен­но страха зарубить жену, было обусловлено психоген­ным фактором.

В отличие от психастении и невроза навязчивых со­стояний при навязчивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать навязчивые мысли индиффе­рентного содержания (например, навязчивого мудрство­вания), навязчивых действий и ритуалов, а также крип-тогенных навязчивых состояний, как, например, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навяз­чивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, пос­ледний же не может порождать переживания, с чувст­вом страха ассоциативно не связанные, как, например, навязчивое мудрствование.

Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко (менее чем в 1% случаев). Описания их приводят Bleuler, С. И. Консторум, В. М. Морозов и Р. А. Наджаров, Д. С. Озерецковский, С. Ю. Берзак, Л. И. Головань и др. Они характеризуются следующими отличительны­ми особенностями: внезапностью и немотивирован­ностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной боялся пыльцы бабо­чек), стойкостью, монотонностью, обычно неподатливо­стью психотерапевтическому воздействию, возможно­стью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые, аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явления насильственности. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отлича­ются своей бессмысленностью, нелепостью, нередко но­сят символический характер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуа­лы обладают, как нам приходилось наблюдать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они «должны» поступать в соответствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимуществен­но сферу мышления. В большинстве случаев наблюда­ются навязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчи­вые действия. С длительного периода явлений навязчи­вости нередко начинается параноидная форма шизофре­нии. Навязчивые явления могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.

Возникновение нарушений со стороны интеллектуаль­ной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении не ха­рактерно.

Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают периодически во время депрессивных фаз, особенно если последние имеют элементы смешан­ного состояния или депрессия является неглубокой (ци­клотимия). В светлый промежуток они полностью исче­зают. Чаще во время депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт характера, имевшихся до болезни, в связи с чем усиливаются по­стоянные сомнения в правильности своих поступков. У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4—5 месяцев протекали в виде навяз­чивого страха заболевания туберкулезом (одна фаза) или раком (две фазы). Эти фобии переходили в сверх­ценные идеи и выступали на передний план, в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение каза­лось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длившихся 2—3 года, боль­ная была абсолютно здорова. Иногда наблюдаются и фобии, возникшие под влиянием психических травм, протекающие на фоне витальной депрессии.

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпи­лепсии, встречаются в рамках симптоматологии особых состояний, характеризуются кратковременностью (длят­ся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психической травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых близких — матерей, де­тей, жены, в чем, видимо, сказывается ультрапарадок­сальная фаза), почти насильственной непреодолимо­стью. Однако, как указывает Д. С. Озерецковский, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в которых имеются агрессивные тенденции, ос­тается неперейденной.

Для больных эпидемическим энцефалитом характер­на элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих дви­гательных актах свои влечения, хотя сознают их неле­пость. Связь между влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях могут сопровождаться развити­ем навязчивых явлений. По Д. С. Озерецковскому, это чаще всего навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности отмечавшиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому, вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно легко могут возни­кать под действием психических травм.

ПСИХАСТЕНИЯ