Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Психастения (невроз) — заболевание, характеризующе­еся развитием реактивно обусловленных навязчивых со­стояний у лиц мыслительного типа (в понимании И. П. Павлова), обычно у психастеноидных психопа­тов¹. Поэтому, как указывалось, она рассматривается нами как особая форма невроза навязчивых состояний. Основными чертами характера психастеноидных пси­хопатов (психастеников) П. Б. Ганнушкин считал нере­шительность, боязливость и постоянную склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свойственна повышенная со­вестливость, исполнительность, чрезвычайно развитое чувство долга. По Janet, для них характерно отсутствие решимости, волевой решительности, уверенности, склон­ность к сомнениям, беспокойству и страхам, неспособ­ность испытывать чувство в соответствии с данным положением, «ослабление функции реального»²,— рас­стройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и действия. В основе этого, по мнению Janet, лежит понижение «психического напряжения», вследст­вие чего высшие полноценные психические акты заме­няются иерархически более низкими. Отсюда утрата спо­собности воспринимать окружающее как реальное и за­мена логического мышления навязчивым, эмоций — па­тологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и сомнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера обла­дал великий французский писатель Эмиль Золя Романы его отли­чаются реализмом, умением тонко отразить окружающую действи­тельность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на своем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намечен­ное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не суметь публично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боялся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием «ин­стинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколь­ко раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, напри­мер несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру «3» считал «счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закры­вал глаза, желая убедиться, что он не умер

В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит, как указывалось при описании мы­слительного типа, слабость подкорки и первой сигналь­ной системы, а также патологическое преобладание вто­рой сигнальной системы над первой. Слабостью подкор­ки, по И. П. Павлову, объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к пассивно-оборонительным реакциям, так как «инстинкт осторож­ности, пассивно-оборонительный — самый детский мо­лочный инстинкт» не устраняется силой других инстинк-

тов и остается на всю жизнь. Отсюда склонность к фо­биям. Слабостью подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных психастенией чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, а также склонность к бесплодным и искаженным умство­ваниям.

Нерешительность этих больных, затруднения при вы­боре того или иного решения вследствие возникновения противоположных представлений объясняются тем, что «...ум психастеника,— как говорил И. П. Павлов¹,— от­менил понятие противоположности... Итак, в основе пу­таницы противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или гипнотическое состояние. Раздражитель, падая на корковую клетку, вызывает в ней наряду с процессом возбуждения (непосильным для нее) и охранительное торможение, индуцирующее положительный процесс на противоположный пункт, ре­зультатом чего является одновременное возбуждение двух противоположных пунктов — амбивалентность, а в редком случае — негативизм».

Л. Б. Гаккель и С. Н. Давиденков подчеркивают, что для больных психастенией характерна инертность нерв­ных процессов. Отсюда склонность к возникновению пато­логически прочных условных связей и такие черты харак­тера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Л. Г. Иванов-Смоленский показал, что у больных психа­стенией наблюдается замедление времени простой реак­ции с увеличением амплитуды его колебаний, снижение процесса сосредоточения, понижение работоспособности и быстрое нарастание утомляемости.

В собственных исследованиях (1949) мы обнаружили у больных психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой. При быстрых частых пе­реключениях по сигналу с одного вида деятельности на другой у них легко возникала резкая вегетативная реак­ция и нарушалась способность продолжать работу. Больные отмечали появлявшуюся растерянность, неспо­собность собраться с мыслями, пустоту в голове, затор­моженность, вскоре исчезавшие. В основе этого лежит, по всей вероятности, перенапряжение подвижности нерв­ных процессов.

Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых состояний, протекающих наряду с указанными выше характерологическими особенностя­ми, свойственными психастеноидным психопатам.

На описании патогенеза и симптоматологии навязчи­вых состояний мы останавливались при рассмотрении невроза навязчивых состояний. Поэтому здесь укажем лишь на те особенности, которыми отличаются обе эти формы. В связи с тем, что невроз психастения разви­вается у психастеноидных психопатов, для нее характер­но следующее. Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивности. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела, когда переходил площадь, и у него появился страх площадей; показалось, что «со­мнительный человек» пил из стакана — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание,— возник страх «сойти с ума».

Во-вторых, навязчивости возникают часто во множест­венном числе, в то время как для невроза навязчивых состояний более характерен единичный характер навязчивостей (монотематичные навязчивые переживания, ко­торые могут длиться годами и обрастать вторичными «защитными ритуалами»). В случае, когда при психа­стении навязчивые явления легко поддаются устране­нию, они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей. В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заострением тревожно-мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сом­нений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои поступки.

Навязчивые состояния, в том числе криптогенные, как при психастении, так и при неврозе навязчивых состоя­ний всегда психогенно обусловлены. Характерные осо­бенности психастении отчетливо выступают в следую­щем наблюдении.

Больная М., 28 лет, математик. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляемая, с трудом переключающаяся с од­ного вида деятельности на другой Часто отмечала ощущение не­полноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению, «всегда лучше всего понимала то, что выражено слова­ми или формулами».

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года после замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее.

В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие легко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем воз­расте тонула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глубины); боится входить в воду даже у берега В 15 лет после напряженной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа, резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое заболевание, появился страх «сойти с ума», державшийся в течение полугода. В то же время появился страх заболеть бешенством после того, как собака схватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым чело­веком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего вре­мени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их, пока не появится 3X7=21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появ­ляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начинает считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно дома. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ранить ими ребенка. Сама больная отмечает, что возникновение страха во­ды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболеть бешенством ей вполне понятны. Появление же у нее страха загрязнения и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими со­бытиями своей жизни она их связать не может; возникли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее лично­сти, нелепыми, неприятными Больная с ними борется, но преодо­леть не может.

В данном случае невроз возник у психастеноидной личности. Больная скорее всего относится к слабому мыслительному типу, о чем свидетельствуют повышенная утомляемость, боязливость, ощущение неполноты жизни, слабость наглядно-образного и преобладание абстракт­но-логического мышления. Вместе с тем у нее отмеча­лась и недостаточная подвижность нервных процессов, о чем говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, а также наличие тревожно-мнительных черт характера.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют проявления, связанные с заострением ее характерологи­ческих особенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, когда больная много и напряженно работа­ла и была астенизирована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуве­ренности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, погашен ли свет и т. п.).

Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязливость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх «сойти с ума» и страх за­болеть бешенством, державшиеся одно время. Возник­новение их по механизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом за­болевании у знакомой привел к возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством по­явился после того, как собака схватила больную за юбку, объясняются повышенной склонностью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характерной для психастеноидных психопатов. Длительность фиксации условнорефлекторной связи между чувством страха, ис­пытанным больной, когда она тонула, и видом воды объясняется не только сверхсильным характером раз­дражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникнове­нию очень прочных условных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов должен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и зафиксировав­шийся на многие годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, т. е. те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительности больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоятельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого заболевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онаниз­мом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вред­но и не дозволено», но все же продолжала усиленно заниматься им до 12, а изредка до 16 лет, хотя и испы­тывала в связи с этим страх перед возможными по­следствиями и угрызения совести. Будучи сильно влюб­лена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротиче­ских фантазий несколько раз повторила онанистические акты, испытывая после этого мучительные угрызения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение процесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с действием тормозных условнорефлекторных раз­дражителей и их следов (представлений о том, что она­низм— это «грязно, недопустимо»), особенно усилив­шаяся в 16-летнем возрасте во время повышения поло­вого влечения, и привела к возникновению очага патологического инертного возбуждения, выразившегося в виде навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых пред­метах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась в этих фанта­зиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала поме­хой на пути к устройству личной жизни. Отсюда ожив­ление старого угасшего стереотипа, выразившегося в навязчивом страхе перед острыми предметами. Приве­денные выше предположения о механизме возникнове­ния страха загрязнения и страха острых предметов по­лучили свое подтверждение о том, что путем каузальной психотерапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характерологические особенности ее, а также страх воды (глубины) и страх темноты остались.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания выражается в затруднении выполне­ния той или иной повседневной функции вследствие на­вязчивого опасения неудачи. Основным, первичным яв­ляется тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным — сама невозможность ее выполне­ния. Отсюда, как нам кажется, правильнее всего счи­тать заболевание не особой, самостоятельной формой невроза, как полагал ряд авторов (Kraepelin, выделив­ший и описавший его в начале XX столетия, В. П. Оси­пов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, А. М. Свядощ, Е. А. Попов и др.), а лишь особым видом невроза на­вязчивых состояний. Особенностью данной формы явля­ется то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же рас­стройства этой функции усиливают опасения невозмож­ности ее выполнения, создавая «порочный круг».

Исходным пунктом для развития заболевания явля­ется нарушение функции, вызванное какой-либо причи­ной, например травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполне­нии этой функции начинают вызывать опасения невоз­можности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неуда­че при выполнении этой функции по механизму само­внушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нару­шения.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском. Болеют как мужчины, так и жен­щины. Чаще всего оно возникает у лиц со слабым типом нервной системы, но может наблюдаться и у лиц силь­ного типа, нервная система которых была ослаблена (астенизирована) действием тех или иных вредностей. Нередко заболевание возникает как у тревожно-мни­тельных, боязливых, так и у эмоционально-лабильных субъектов. Все, что способствует нарушению силы и подвижности нервных процессов, может предраспола­гать к данному заболеванию. Способствуют его возник­новению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушение питания, дли­тельное недосыпание и другие вредности.