Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения ка­кой-либо одной из повседневных функций (речи, ходь­бы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна). Нарушение речи может возникнуть, например, пос­ле неудачного публичного выступления, во время кото­рого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства — и при выступлении в лю­бых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например на экзамене. И дей­ствительно, при попытке выступления появляется чув­ство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реак­ция и заикание. Возникшая неудача способствует за­креплению нарушения и ведет к появлению еще большей неуверенности в успехе. Некоторые формы заика­ния, несомненно, относятся к неврозу ожидания.

Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нару­шению акта ходьбы. В отличие от больных с истериче­ской астазией-абазией больной не падает, когда его ста­вят на ноги, а, сделав несколько шагов, чувствует сла­бость и боли, препятствующие ходьбе, или начинает совершать этот акт с рядом ненужных содружествен­ных движений, неловко, неуклюже, с трудом. Он напря­женно старается пройти успешно и все более и более нарушает автоматизированный характер этого акта. В результате может возникнуть новый патологический навык, обнаруживающийся в виде нарушения походки. Сюда же, по мнению Kraepelin, должна быть отнесена описанная Moebius akinesia algera, при которой боль­ные жалуются на сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные движения. Речь и движения головой безболезненны. Боли не воз­никают, если больные лежат неподвижно. Из-за резких болей они годами остаются прикованными к постели.

Нарушение письма, возникшее, например, вследствие переутомления руки вынужденно быстрым или дли­тельным письмом, особенно в условиях резкого эмоцио­нального напряжения, или временное затруднение акта письма вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут оказаться источниками возникновения тревожного ожидания неудачи акта письма и привести к его нарушению. Последнее чаще все­го выражается в виде дезавтоматизации акта письма, в связи с чем нарушается его скорость и плавность письма и одновременно появляются судорожные добавочные движения или парестезии. Сюда же относятся некото­рые формы так называемого писчего спазма.

Аналогичным образом нарушение чтения в результате, например, перенесенной травмы черепа, постинфек­ционной астении, сосудистого расстройства или резкой близорукости может вызывать в дальнейшем при попыт­ке к нему мелькание в глазах, появление сетки или ту­мана перед глазами, светобоязни, боли в глазах, голов­ной боли, резкой слабости, ощущения жара и т. п. При нарушении способности игры на музыкальных инструментах вследствие невроза ожидания возникают излиш­ние движения пальцев рук, спазмы, мышечное напря­жение, мешающие движениям, а при игре на духовых инструментах, кроме того,— нарушение акта дыхания.

Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоции страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засы­пания. Характерно в этом отношении следующее наблю­дение М. Д. Танцюры.

Больной П., 48 лет, поступил в санаторий в 1956 г. с жалобами на бессонницу, которая длится 3 года. Начало заболевания связы­вает с периодом, когда ему пришлось много работать над диссерта­цией и он «силой воли» и возбуждающими медикаментами обрывал сонное состояние, чтобы работать ночами.

Познакомившись с литературой о том, как человеку необходим сон и к чему приводит его отсутствие, больной решил, что уже при­чинил себе зло, и поэтому твердо решил спать. Мысль, что надо спать, не давала ему покоя. «Бессонница — это смерть моя»,— гово­рил больной. Поэтому, укладываясь спать, он усиленно думал о сне, считал по тысячам, внушал себе: «Я буду спать» и целые ночи не спал. Когда принимал снотворное, то контролировал свои ощу­щения, подстерегал начало сна и до утра не спал, поднимаясь раз­битым и усталым в ожидании «ужасного конца». В последние 6 ме­сяцев оставил работу, стал нелюдим, никого не хотел видеть и все думал, как побороть бессонницу.

В санатории больному были назначены 0,2 г барбамила на ночь и физиотерапевтические процедуры, но больной не спал, так как «ловил момент засыпания». Проведен сеанс гипноза, но во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и, раскрыв глаза, проговорил: «Я чувствовал, что провалился... не надо».

Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболе­вания с предложением лечь в постель и стараться не засыпать, мыс­ленно повторяя: «Не надо спать». Всякие снотворные были отме­нены. На следующее утро больной радостно заявил, что за 3 года это была первая ночь, когда он хорошо спал. Снова были прове­дены беседы в таком же направлении и больной стал хорошо спать, заявив: «Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать. Я ложусь и засыпаю без мыслей».

Нарушения глотания, мочеиспускания и половой функ­ции, связанные с тревожным ожиданием неудачи, были отнесены Kraepelin к неврозу ожидания. Так как в воз­никновении их, помимо тревожного ожидания, большую роль играют механизмы, наблюдаемые при неврастени­ческих расстройствах функции внутренних органов, мы рассмотрели их совместно с последними.

Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющая­ся в исчезновении эрекции «в самый ответственный момент», вызванная тревожным ожиданием неудачи, явля­ется одной из самых частых форм этого заболевания.

Течение невроза ожидания обычно благоприятное. Заболевание часто прекращается само собой. Иногда оно может оказаться очень мучительным и длительным (держится годами). Особенно тяжело оно протекает, когда не распознается истинный характер заболевания, и нарушения трактуются как органически обусловлен­ные. После того, как удается установить, что нарушения функции не вызвано каким-либо соматическим заболе­ванием, распознавание невроза ожидания обычно не представляет труда. Оно основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции с на­ступившим нарушением ее. При этом генез заболевания обычно очевиден и нередко бывает ясен и для самого больного. Для заболевания характерен моносимптома­тический характер нарушений.

Многие случаи «самовнушенных болей и нарушений функций» после перенесенных соматических заболева­ний должны быть отнесены к неврозу ожидания. Иногда больные этим неврозом лечатся у хирургов, гинеколо­гов, окулистов и невропатологов по поводу каких-то не­ясных «органических» или нервных заболеваний.

Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе на­вязчивых состояний и психастении. К истерии должны быть отнесены те нарушения функции, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома. Обнаружение того, что возникшее нарушение функции является для больного «условно приятным или желательным», что оно избав­ляет его от каких-либо неприятных для него обязан­ностей или позволяет ему получить какие-то желаемые для него преимущества, что не всегда легко выяснить, свидетельствует об истерическом характере заболева­ния. В пользу истерии говорит также появление таких истерических симптомов, как истерические припадки, параличи и т. п.

Отграничение невроза ожидания от некоторых фобий с очевидным механизмом возникновения иногда пред­ставляет немалые трудности. Особенно это бывает за­труднительно, когда, помимо тревожного ожидания и нарушения функции, при попытке ее выполнения возни­кает чувство страха. Основное отличие этих заболеваний заключается в том, что при фобии больной может выполнить функцию, но боится это сделать; при невро­зе же ожидания нарушено само выполнение функции. Так, больной с фобией перехода площади понимает не­лепость этого страха, борется с ним, но преодолеть его не может. Он не может перейти площадь не потому, что у него нарушен акт ходьбы, а так как при попытке сделать это его охватывает сильный страх, сопровожда­ющийся вегетативными нарушениями. При неврозе ожи­дания имеется не навязчивый страх перед выполнением какой-либо обыденной функции, а тревожное ожида­ние, что выполнить эту функцию не удастся, и затруд­нение при попытке ее выполнения, не обусловленное чувством страха, а вызванное, например, болью, сла­бостью, напряжением мышц или атаксией либо просто наступившей задержкой вегетативной функции — эрек­ции, акта мочеиспускания, акта глотания.

ИСТЕРИЯ

Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка. Он отражает наивные представления вра­чей Древней Греции о связи заболевания с блужданием матки в организме.

Научное изучение истерии началось со второй поло­вины XIX века — со времен работ Briquet и Charcot Последний рассматривал истерию как самостоятельное заболевание. Причиной ее он считал наследственные или конституциональные факторы. В дальнейшем многие ав­торы отказались от взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее понимал Charcot, и стали различать, с одной стороны, истероидную психопатию, а с другой — истерические реакции. При этом истероидная психопатия рассматривалась как врожденное уродство характера. Некоторые авторы пред­лагали сохранить обозначения «истерия» лишь для истерических реакций, возникающих у истероидных психопатов.

Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у истероидного психопата (исте­рика) относился бы к истерии, а у лица, не являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то другому заболеванию, что явно нерацио­нально.

Под истерией или истерическим неврозом¹ мы будем понимать заболевание, вызванное действием психиче­ских травм, в патогенезе которого играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома. Поскольку этот ме­ханизм тесно связан с остальными патогенетическими механизмами истерии, целесообразно рассмотреть его совместно с ними.

В основе истерии, по И. П. Павлову, лежит слабость нервной системы (главным образом коры), преоблада­ние подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. В последние годы жиз­ни - И. П. Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных функций, сколько на­рушение правильных, адекватных взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью, ярко выраженное преобладание последней.

Преобладанием подкорковой деятельности над корко­вой И. П. Павлов объясняет «постоянное сплошное осо­бое состояние истеричных» — это эмотивность, а также склонность к резким аффективным взрывам и судорож­ным припадкам. Отсюда и то, что истеричный субъект живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью. Сильное возбуждение из подкорки, связанное с эмоциями, при относительной слабости коры ведет к развитию в ней запредельного торможения. При этом даже сравнительно незначитель­ные по силе раздражения могут оказаться сверхсильны­ми и привести к возникновению гипнотических фазо­вых состояний в коре. В результате больные истерией оказываются, по словам И. П. Павлова, словно хрони­чески загипнотизированными. Отсюда повышенная вну­шаемость как одна из характерных особенностей их состояния.

Внушением и самовнушением, по мнению И. П. Пав­лова, объясняется возникновение истерических анесте­зий и параличей. Они рассматриваются им как тормоз­ные симптомы, как проявления частичного, локального сна. «Тем же механизмом самовнушения у истерика про­изойдет и масса других симптомов, как довольно обычных и частых, так и чрезвычайных и в высшей степени своеобразных»¹.

Развитием гипнотических фазовых состояний с преоб­ладанием деятельности первой сигнальной системы над второй объясняется, по И. П. Павлову, склонность исте­ричных к фантазиям и сумеречным состояниям.

Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житей­ские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуа­ции, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление «о бегстве в болезнь», «воле к болезни» (Freud) как о характернейшей черте истерии. Эта особенность истерических симптомов от­четливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Kraepelin в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции как «состояния протеста против возвращения и а фронт». При этом «бег­ство в болезнь» стало рассматриваться либо как прояв­ление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным (гипобулика по Kretschmer), либо просто как проявление «злой воли», «дефектов со­вести» в вопросах здоровья, либо как симуляция.

И. П. Павлов, признавая, что «бегство в болезнь», «воля к болезни» является характернейшей чертой ис­терии, показал, что временные нарушения функции ор­ганизма, дающие человеку ту или иную жизненную вы­году, например удаление из опасной для жизни обста­новки, могут приобрести черты «условной приятности или желательности» и по механизму образования условного рефлекса закрепиться. Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома. Особен­но часто такой механизм будет действовать «у слабого субъекта, который является жизненным инвалидом, не способным положительными качествами вызвать к себе внимание, уважение, расположение», но он может быть и у нормального субъекта. «Война как постоянная и серьезная угроза жизни,— писал И. П. Павлов¹,— ко­нечно, есть натуральнейший импульс к страху, страх представляет известные физиологические симптомы, ко­торые у людей с сильной нервной системой или совсем не появляются, подавляются, или быстро исчезают, а у слабых людей затягиваются на некоторое время и де­лают их неспособными к дальнейшему участию сейчас же в военных действиях, освобождая их, таким обра­зом, от обязательства дальше подвергать жизнь опас­ности. Эти затянувшиеся симптомы могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни бла­годаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоции­роваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представления о них получают положительную эмо­циональную окраску и, естественно, повторно воспроиз­водятся. Тогда они по закону иррадиирования и сумми­рования из коры поддерживают и усиливают низшие центры рефлекторных симптомов страха, с одной сторо­ны, с другой — будучи эмоционально заряжены, в сла­бой коре сопровождаются сильной отрицательной индук­цией и таким образом исключают влияние других пред­ставлений, которые могли бы противоборствовать пред­ставлению об условной приятности или желательности этих симптомов. Тогда для нас не остается достаточного основания говорить, что в данном случае есть умышлен­ное симулирование симптомов. Это случай роковых фи­зиологических отношений».