Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Как видно, по И. П. Павлову, представления о болез­ненном симптоме, являющемся «условно приятным или желательным», будучи «эмоционально заряженными», могут вести, во-первых, к усилению уже имеющегося на­рушения функции путем иррадиирования или суммиро­вания возбуждения из коры (например, усилению ги­перкинеза), во-вторых, к возникновению нового болез­ненного симптома по механизму самовнушения, так как в слабой или ослабленной коре будут сопровождаться сильной отрицательной индукцией, исключающей влия­ние на них других представлений, которые могли бы им противоборствовать. Кроме того, болезненный симптом, являющийся «условно приятным или желательным» для больного, может закрепиться у него по механизму ус­ловной связи (истерическая фиксация)².

Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер «условной прият­ности или желательности», зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои.

Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответ­ственностью за совершенное деяние, не разовьется исте­рический гиперкинез, например, путем усиления и фик­сации этого дрожания, не разовьется истерическая глу­хота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Пред­ставления об этих болезнях не могут у него приобрести характера «условной приятности» именно в данной си­туации. Объясняется это тем, что дрожание руки или го­ловы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него воз­никло сумасшествие Оно обладает для него «условной приятностью или желательностью». И действительно, под влиянием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера, истерический ступор или тому подобные формы.

Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глу­хота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки — истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или параличе руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, «условно прият­ным или желательным» и ведут к их возникновению, фиксации или тому и другому. Однако при этом обычно не развивается длящийся несколько лег псевдокататонический истерический ступор, требующий содержания в психиатрической больнице, так как в данной ситуа­ции он не может носить характера «условной приятно­сти или желательности». Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей «рациональностью», поражают тем, что возникает именно тот симптом, ко­торый в данных условиях «удобен», «выгоден» для больного.

Понятие об «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома удачнее отражает существо явления при истерии, чем понятие о «бегстве в болезнь», содержащее элемент моральной оценки и всегда пред­полагающее участие воли. Оно направлено на физио­логическое объяснение явления, в связи с чем мы и бу­дем им пользоваться. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома является, на наш взгляд, специфическим для истерии и дает пра­во пользоваться им в качестве важного критерия для отграничения истерических симптомов от неистериче­ских. При других заболеваниях он не встречается или, во всяком случае, не играет сколько-нибудь существен­ной роли в их патогенезе³. Мы не отрицаем роли дру­гих патогенетических механизмов истерии, но не счи­таем их специфическими и поэтому имеющими такое большое диагностическое значение, как данный меха­низм. Действительно, разовьется ли у больного истери­ческий паралич, припадок, амавроз или любой другой истерический симптом, во всех случаях имеется «услов­ная приятность или желательность» этого болезненного симптома для больного Понятно, что у Робинзона Крузо на необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был истероидным психопа­том. Когда нет «зрителей», обычно нет и истерических проявлений, так как не возникает «условной приятно­сти или желательности» болезненных симптомов. В свя­зи со стремлением показа их стоят демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характер­ные для больных истерией.

Нередко истерические симптомы возникают под дей­ствием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызы­вающего испуг. В этих случаях, казалось бы, механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности может возник­нуть либо физиологический аффект испуга, сопровожда­ющийся, как известно, рядом сомато-вегетативных симптомов (дрожанием и др.), либо явления шокового или эмоциогенного невроза, которые описываются ниже. Те или иные нарушения, вызванные испугом, могут за­крепиться, зафиксироваться (истерическая фиксация)' или усилиться в результате действия истерических механизмов. Так, дрожание, возникшее во время аффек­та испуга, превратится в истерический гиперкинез, аффективно-шоковый ступор, не относящийся к истерии, может зафиксироваться и превратиться, как будет ска­зано ниже, в истерический ступор, истерическую глухо­немоту или истерический паралич. Фиксация же всех этих острых эмоциогенных нарушений или возникнове­ние новых симптомов, как мы увидим при анализе воз­никновения истерических сумеречных состояний, осуще­ствляется по механизму «условной приятности или же­лательности» болезненного симптома, и тогда они от­носятся к истерии.

Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испу­гом. В действительности они обусловлены психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся «условно приятными или желательными». Временное торможение коры, вызванное испугом, может создать условия, спо­собствующие появлению истерических симптомов.

В качестве основного критерия для отграничения исте­рических симптомов от прочих еще Babinski выдвигался критерий их возникновения, а также устранимости путем внушения, точнее путем убеждения. Babinski даже предложил обозначить истерию термином «питиатизм» от греческих слов peido (внушение) и iatos (излечимый).

Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но также иатрогении, явления индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе невроза ожида­ния и тех форм неврастении, при которых нарушаемся функция внутренних органов.

Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не уча­ствует — неистерический.

Таким образом, возникновение симптома путем вну­шения или самовнушения еще не говорит об его исте­рической природе. Не свидетельствует об этом и устра­нимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены явления, не относящиеся к истерии, на­пример, родовые и послеоперационные боли. Ряд исте­рических симптомов, таких, как истерические гиперкинезы, может возникать и без участия внушения, путем фиксации первоначально неистерического симптома по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Резко повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она мо­жет быть и при других состояниях, например при орга­нических заболеваниях мозга, шизофрении.

При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под влиянием внушения симптомы, если они носят характер «условной приятности или желательно­сти» и, наоборот, внушением иногда не удается устра­нить истерические симптомы, если механизм «условной приятности или желательности» продолжает действо­вать. Хотя внушение и играет большую роль в патоге­незе многих истерических симптомов, однако оно не яв­ляется специфичным для истерии и она не может быть сведена к питиатизму Babinski.

У больных истерией часто отмечается повышенная эмотивность, однако она не является специфичной для этого заболевания. Повышенная эмотивность постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание воз­никает у лиц, являющихся истериками в павловском смысле, и менее постоянно — у лиц с другими типологи­ческими особенностями. Так, например, иногда она не наблюдается при псевдодеменции, истерическом ступо­ре, истерическом сурдомутизме, но встречается при раз­личных заболеваниях, когда преобладает подкорка над корой, особенно часто — при травматических поражени­ях головного мозга (травматические энцефалопатии), интоксикациях (при алкогольном опьянении), различных органических заболеваниях головного мозга и т. п. Ти­пичны для истерии проявления повышенной эмотивности, носящие характер театральности, демонстративности и нарочитости и обладающие чертами «условной приятности или желательности» для больного. Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для отграничения истерии от других заболе­ваний.

Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Истерия как невроз может возникнуть в случае пре­бывания человека в психотравмирующей ситуации. От­сюда возможность возникновения заболевания, напри­мер, в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного зак­лючения и др.

Психотравмирующие раздражители, вызывающие исте­рический невроз, в отличие от сверхсильных раздражите­лей, вызывающих шоковые неврозы, характеризуются меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. Лишь в случаях, когда внезапное действие сверхсильного раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной патогенной ситуации или таковая уже имелась к моменту действия раздражителя, это ведет к появлению истерии.

Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы. Легче всего оно наступает у лиц со слабым типом нервной системы, преобладани­ем подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. Отсюда понятно, что легче всего истерия возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов (истериков).

На описании художественного типа, данного И. П. Павловым, мы останавливались при рассмотрении этиологии неврозов. Поэтому здесь остановимся лишь на истероидных психопатах (истериках), для которых с детства характерна слабость нервной системы, патоло­гическое преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорковых реакций над корковыми. Им свойственна склонность к грезам и фантазиям, театраль­ность, лживость, стремление во что бы то ни стало обра­тить на себя внимание окружающих, «стремление ка­заться больше, чем это есть на самом деле» (Jaspers). Их эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива, чувства поверхностны, при­вязанности непрочны и интересы неглубоки, воля их неспособна к длительному напряжению во имя цели, не обещающей им немедленных лавров и восхищения со стороны окружающих. Часто это субъекты, не достиг­шие еще, порой несмотря на пожилой возраст, действи­тельно духовной зрелости: их суждения поражают сво­ей противоречивостью, а место логического сопоставле­ния фактов и трезвой оценки действительности занима­ют беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательная и односторонняя. Их отрица­тельные черты и прежде всего неестественность и фаль­шивость вскрываются только постепенно. Каждый по­ступок, каждый жест их, каждое движение рассчитано на зрителя, на эффект.

Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому ослаблению коры, преобладанию подкор­ковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй, тем самым могут и у лиц, не явля­ющихся истериками, создавать условия, способствую­щие возникновению истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные изменения в организме, рефлекторные влияния со стороны больных внутренних органов, опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной системы, а также разнообразные истощающие факторы (недоеда­ние, недосыпание, переутомление, длительное эмоцио­нальное напряжение). Аналогичным образом могут влиять сверхсильные, шоковые психические травмы. При их действии охранительное торможение раньше всего возникает и дольше всего задерживается во второй сиг­нальной системе, приводя, таким образом, к временно­му возникновению отношений, характерных для истерии.

К возникновению заболевания может предрасполагать неправильное воспитание, приводящее к недостаточной тренировке тормозного процесса, недостаточному само­обладанию, выдержке, умению подавления недозволен­ных желаний. Так бывает, например, при изнеживании ребенка, потакании его капризам, воспитании у него эгоцентрических установок.

Истерия чаще всего наблюдается в молодом возра­сте— от 16 до 25 лет. Она может возникнуть, однако, как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще встречается у женщин, в военное — у мужчин. Оче­видно, это связано с тем, что в мирное время причиной заболевания чаще являются патогенные воздействия, обусловленные неблагоприятно складывающейся семей­ной обстановкой, больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами фронтовой об­становки, больше отражающимися на мужчинах.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Для невроза истерии характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Это объясняется тем, что они могут возникать, с одной стороны, путем фиксации различных первоначально неистерических нарушений, с другой — по механизму внушения и самовнушения в соответствии с представлениями человека о проявлени­ях того или иного заболевания, обладающих для него «условной приятностью или желательностью». Представ­ления же эти могут быть чрезвычайно разнообразными. Эта особенность истерических симптомов дала повод Sydenham еще в XVII веке писать, что истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета, и что она может симулировать почти все другие болезни.

И действительно, разнообразие картин, например ис­терических припадков, чрезвычайно велико. Оно может быть так же велико, как велико у людей разнообразие преформирующих этот болезненный симптом представ­лений. Достаточно вспомнить описания припадков вре­мен демономанических эпидемий, описание истерических припадков Charcot и Richer (1889) и припадки, наблю­даемые в наше время. С появлением новых болезненных картин, вызванных действием на человека новых вред­ных физических, химических или иных агентов, могут появляться и новые, имитирующие их действия, истери­ческие картины. Так, во время первой мировой войны, вскоре после того как немцами были применены газы, в одной из частей американского экспедиционного кор­пуса вспыхнула эпидемия «газовой истерии», охватив­шая 500 человек; при этом имитировались симптомы, наблюдаемые у отравленных.