Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

При затяжном синдроме псевдодеменции (Н. И. Фелинская, М. Гулямов, К. Л. Иммерман, Ю. К. Чибисов) нередко прекращаются неправильные ответы в форме миморечия, появляются отрицательные запаздывающие ответы, иногда фиксируются ответы в форме глаголов,

обозначающих характер применения предмета (черниль­ница — «писать», ключ — «открывать»). Наблюдаются как бы заученные нелепые ответы. Мимика приобретает характер застывшей гримасы. Иногда отмечается транс­формация миморечья в распад речи — нечленораздель­ную речь, агграматизмы, произнесение отдельных букв, слогов.

Выход из псевдодеменции обычно постепенный. Пери­од болезни подвергается или полной, или частичной ам­незии. В последнем случае воспоминания носят лишь смутный характер. По М. Гулямову, псевдодеменция при лечении чаще всего длится 2—3 недели, реже 1—3 меся­ца, лишь в редких случаях принимая более длительное затяжное течение.

В отличие от больных псевдодеменцией в случаях си­муляции наряду с правильными встречаются совершен­но неправильные ответы. Так, например, в ответ на воп­рос симулировавший верно назвал столицы Франции и Италии, но не смог «вспомнить» столицу СССР, верно назвал основные части автомобиля, но не смог перечис­лить части тела лошади. Часты попытки объяснить свои ошибки и неправильные ответы ссылками на те или иные дефекты памяти, запаса знаний, что само по себе свидетельствует о критическом отношении к своему по­ведению. Характерна также изменчивость поведения си­мулянтов в зависимости от того, находятся или не нахо­дятся они под наблюдением, а также появление симпто­мов, не свойственных псевдодеменции, например бредо­вых идей изобретательства.

При истерических сумеречных состояниях псевдоде­менции, а иногда и при истерических проявлениях, не сопровождающихся нарушением сознания, у больных нередко обнаруживаются элементы нелепого, не соот­ветствующего взрослым людям детского поведения, по­лучившего название пуэрилизма. Больные становятся по-детски беспечными, веселыми, в речи появляются свойственные детям интонации, суждения приобретают наивный характер. Пуэрильные и псевдодементные чер­ты, как отмечает Н. И. Погибко, выступают не только в устной, но и письменной речи.

Иногда пуэрилизм может стать основным явлением в картине истерического психоза. В таких случаях боль­ные всем своим поведением, речью и письмом воспро­изводят поведение ребенка. Они играют целыми днями в игрушки, строят карточные домики, женщины играют в куклы, прыгают от радости и хлопают в ладоши при ви­де новой игрушки, говорят по-детски, часто пользуются уменьшительными именами, пишут крупными буквами, по-детски рисуют. При исследовании интеллекта об­наруживается отсутствие элементарных школьных све­дений, больные демонстрируют полное непонимание ок­ружающей обстановки. Всем своим поведением они как бы говорят, что стали беспомощными, как дети, и за­служивают жалости. Вместе с тем поведение этих боль­ных, как замечает 3. Г. Турова, резко отличается от по­ведения ребенка: аффективная напряженность, тревога и более или менее выраженный депрессивный фон наст­роения наблюдаются почти у всех исследуемых и резко контрастируют с проявлениями детскости в речи и ми­мике, манерах поведения и форме обращения с окру­жающими. Не соответствует детскому поведению и мо­торная заторможенность больных. Обнаруживается зна­чительная диссоциация и между отдельными пуэрильными симптомами, например, неоформленная речь может наблюдаться наряду со сложными играми военного со­держания, требующими определенных знаний и навы­ков. При развернутой пуэрильной симптоматике отмеча­ется сохранность отдельных привычек и приобретенных навыков (автоматизированная моторика во время еды, курение, исполнение сложных мелодий и т. п.). Все эти особенности свидетельствуют, что при истерическом пуэрилизме нельзя говорить о «регрессе личности» к бо­лее раннему уровню психического развития.

Пуэрилизм является состоянием, родственным псевдодеменции, причем последняя нередко переходит в не­го. Как псевдодеменция, так и пуэрилизм могут длиться несколько дней, но чаще всего принимают затяжное те­чение. В основе псевдодеменции и пуэрилизма при ис­терии лежат преформирующие болезненный симптом представления о том, что заболевший «стал слабоум­ным» или «впал в детство», являющиеся для него «ус­ловной приятностью или желательностью». При затяж­ном течении пуэрилизма утрачивается целостный харак­тер детского поведения (Н. И. Фелинская). Больные ле­печут что-то непонятное, вырывают из рук блестящие предметы, громко плачут, хохочут без повода, ползают на четвереньках, как маленькие дети, могут «перевоп­лощаться» в животных. Мы видели больного с истерическим «перевоплощением», в течение многих месяцев не разговаривавшего, а лаявшего, прыгавшего на чет­вереньках, обнюхивавшего окружающих, лакавшего из чашки, а также другого больного, своим поведением на­поминавшего обезьяну.

Картины, сходные с псевдодеменцией и пуэрилизмом, могут возникать у больных шизофренией и обусловли­ваться проявлениями шизофренического процесса. При динамическом наблюдении обнаруживаются характер­ные для шизофрении особенности (негативизм, аутистическое мышление, гебефреническая дурашливость и др.). Кроме того, обычно отсутствует связь заболевания с действием психической травмы. Однако у больных ши­зофренией, так же как при различных органических за­болеваниях головного мозга, могут возникать картины псевдодеменции и пуэрилизма, либо вызванные дейст­вием психических травм, либо являющиеся реакцией больного на якобы угрожающую ему опасность. Пред­ставления о ней могут быть вызваны бредовыми идея­ми. Так развитие псевдодеменции во время белой го­рячки наблюдалось нами у больного, которому каза­лось, что его осудили за взрыв электростанции и по недоразумению привезли вместо тюрьмы в психиатриче­скую больницу. Пока не начнут выступать симптомы ос­новного заболевания, не всегда бывает легко выявить его внешними признаками псевдодеменции и пуэ­рилизма.

Одной из частых форм истерических психозов являет­ся истерический ступор. Истерический ступор, остро раз­вившийся непосредственно в ответ на действие психотравмирующих раздражителей, обычно характеризуется полной неподвижностью и мутизмом. При этом мимика страдальческая, напряженная. На глазах часто слезы. Иногда на лице выражение страха. Зрачки расширены, взор устремлен в одну точку, лицо гиперемированное или бледное, пульс учащен. Состояние ступора иногда пре­рывается психомоторным возбуждением спантомимиче-скими сценами, полными драматизма и выражающими страх, ужас, отчаяние, иногда немую мольбу о помощи. Особенности истерического ступора отчетливо выступа­ют в следующем наблюдении.

Больная Р., 20 лет, была изнасилована двумя неизвестными. Она тяжело это переживала. Когда же узнала о том, что забеременела, впала в отчаяние, стала высказывать суицидальные мысли, вечером и ночью рыдала, была возбуждена, не находила себе места. Утром была обнаружена неподвижно лежащей в постели. На вопросы не отвечала, пищу не принимала, в связи с чем была направлена в психиатрическую клинику.

В клинике больная лежала в неподвижной позе, на вопросы не отвечала. Привлечь ее внимание не удавалось. Глаза широко рас­крыты. Взор устремлен в одну точку. Зрачки расширены. Мимика застывшая, напряженная, иногда по лицу текут слезы Мышцы ко­нечностей напряжены. При попытке открыть ей рот крепко сжимает челюсти. Ест из рук персонала. В туалет ее отводят с трудом. По­ставленная на ноги, застывает в этом положении восковой гибко­сти не наблюдается Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/65 мм рт. ст. Кожные покровы сухие. Исследованию гинеколога не сопротивлялась, хотя на глазах появились слезы. Состояние сту­пора дважды сменялось приступами психомоторного возбуждения, во время которых вскакивала с постели, падала на колени с выра­жением то ужаса, то отчаяния, поднимала руки, хваталась за го­лову. Однажды пыталась разбить стекло, перерезать себе вены Уложенная в постель, вновь впадала в состояние ступора.

На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с полной амнезией периода болезни

У заключенных, как указывал А. Н. Бунеев, истериче­ский ступор чаще всего развивается спустя более или менее длительное время из псевдодеменции и пуэрилизма и имеет с ними клиническое родство. Он приобре­тает характер псевдокататонического ступора и носит черты наигранности, гротеска. Больные бывают часто вялы, апатичны, мимика у них застывшая, напряженная. Речь скудная, часто нелепого содержания. Иногда отме­чается мутизм. В постели больные принимают вычурные позы, накрываются с головой одеялом, иногда бывают неопрятны, часто гримасничают, совершают стереотип­ные движения, иногда едят ртом прямо из тарелки, подражают животным, передвигаются на четвереньках, лают. Поведение больных обычно носит демонстратив­ный характер (в присутствии врача).

Истерический ступор, как отмечает Г. В. Морозов, ха­рактеризуется значительной аффективной напряжен­ностью. Несмотря на неподвижность больных и мутизм, выражение лица всегда говорит о большой эмоциональ­ной насыщенности переживаний. На вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, даются ярко выражен­ные негативные реакции. Со стороны соматической об­наруживаются признаки симпатикотонии.

А. С. Чугунов и Г. М. Нейштадт при электроэнцефало­графическом исследовании больных с затяжным истери­ческим ступором обнаружили у них низкую амплитуду альфа-волн во всех отведениях. Эти волны шли нерав­номерно и по частоте, и по амплитуде; местами отмечались довольно продолжительные (1¹/₂ — 3 секунды) «пе­риоды молчания». В отличие от этого Г. М. Нейштадт из лаборатории, руководимой С. А. Чугуновым, отмеча­ет, что при кататоническом ступоре медленные волны были более стабильны, реакция на световые и звуковые раздражения почти полностью отсутствовала и вся электроэнцефалографическая картина не стояла" в ка­ком-либо соответствии с улучшением или ухудшением состояния больных кататонией.

По Г. В. Морозову, у больных с психогенным ступо­ром и повышенным тонусом симпатического отдела ве­гетативной нервной системы в фоновой электроэнцефа­лограмме часты десинхронизированные колебания, острые спайковые разряды, генерализованные по коре мозга (курсовое лечение этих больных аминазином дает положительный эффект). У больных с психогенным сту­пором и преобладанием тонуса парасимпатического от­дела вегетативной нервной системы электрическая ак­тивность мозга характеризовалась наличием альфа-рит­ма, отсутствием или извращенностью реакции на раз­личные раздражители (курсовое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не дает). В генезе этих видов ступора, по мнению Г. В. Морозова, большую роль играет застойное возбуждение как в адренергических, так и холинергических структурах ретикулярной форма­ции ствола мозга. Мы полагаем, что отграничить истери­ческий ступор от кататонического, по данным электро­энцефалографии, еще не представляется возможным.

Динамику истерического ступора у заключенного яр­ко иллюстрирует наблюдение, приведенное А. Н. Бунеевым.

Испытуемый С., 27 лет, шофер. Обвиняется в спекуляция.

Психическое состояние при поступлении напряжен, дрожит, не­естественно смеется, речь с пуэрильными интонациями, на вопросы дает псевдодементные ответы Подробного анамнеза собрать не удалось. Сообщил только, что был исключен из школы за плохое поведение и якобы в 1941 г контужен при разрыве авиабомбы.

В палате института первое время держался развязно, грубо, ци­нично бранился, постоянно требовал курить. На вопросы давал не­правильные ответы по типу псевдодементных. В окружающей об­становке не ориентировался, просил направить его «воевать». По­степенно состояние его стало изменяться. Мимика приняла застыв­ший характер. Испытуемый начал ходить вычурной походкой, пере­двигаться на носках, не сгибая ног в коленях и вытягивая вперед обе руки. Затем появились явления эхолалии: стал полностью по­вторять задаваемые ему вопросы. Застывал в искусственных позах, временами отказывался от пищи. В дальнейшем все больше погружался в ступорозное состояние. Похудел. Целыми днями лежал в кровати в вычурной позе: приподняв голову и опираясь на локти. Несколько оживлялся только во время еды или курения.

К испытуемому применялись различные лечебные средства. Под влиянием барбамила он выходил из ступорозного состояния, легко контактировал с врачами, обнаруживая при этом живую эмоцио­нальность и отсутствие каких-либо нарушений мышления. Другие средства (пентотал, кофеин) полного растормаживания не давали, а переводили ступорозное состояние в состояние псевдодеменции или пуэрилизма.

Описанное состояние длилось около года, а затем опять несколь­ко изменилось. На лице появилась дурашливая улыбка, в голосе — пуэрильные интонации Больной не ходил самостоятельно, а пере­двигался, обхватив санитарку за шею; при этом он волочил ноги, широко расставляя их. На вопросы отвечал стереотипными фраза­ми, не согласуя падежей. «Я ему могу много клеить бумага» или «Я хочу много курить папиросы» и т. д. Физически немного попра­вился. Со стороны нервной системы особых уклонений от нормы не наблюдалось.

Ввиду затяжного характера реактивного состояния экспертная комиссия вынесла заключение о необходимости перевода испытуе­мого в психиатрическую больницу до выздоровления, не решая в настоящее время вопроса о вменяемости.

При выходе из истерического ступора обычно наблю­даются псевдодеменция, пуэрилизм, глухонемота, пара­личи и другие истерические симптомы.

Истерический ступор может иногда принимать затяж­ное течение (длиться годами) и в этих случаях пред­ставлять значительные трудности для отграничения от шизофрении. От кататонического ступора он отличается развитием под влиянием травмы, живостью эмоциональ­ных реакций, наигранностью и демонстративностью по­ведения больных иногда обнаруживаемой ими созна­тельностью взгляда, проскальзыванием элементов пуэ­рилизма или псевдодеменции. Кроме того, истерический ступор характеризуется однообразием картины, отсут­ствием динамики, свойственной больным шизофренией, а также благоприятным исходом, наступающим под вли­янием информации о том, что опасность благополучию больного миновала.

Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при попытке растормаживания больно­го амитал-натрием, а также 33% алкоголем.

Основной особенностью, характеризующей истериче­ский ступор, является наличие очага инертного застой­ного возбуждения, «больного пункта» в мозгу, вызван­ного действием психической травмы на фоне общей психомоторной заторможенности. В связи с ним стоят

преформирующие болезненный симптом представления, обладающие «условной приятностью или желательно­стью» для больного. В отличие от этого при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается. Тормо­жение носит диффузный характер, охватывая всю кору и спускаясь на нижележащие отделы. Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не реагирует на речь окружающих, в то время как при истерическом ступоре он остается в контакте с окружающей обста­новкой и даже одна фраза, сигнализирующая о минова­нии угрозы его благополучию, может как в приведенном ниже наблюдении, быстро вывести из болезненного со­стояния. При аффективно-шоковом ступоре в отличие от истерического в поведении больных не отмечается наро­читости, театральности. Но иногда аффективно-шоковый ступор может перейти в истерический.

Приведенные данные показывают, что клинические проявления невроза истерии, в частности возникновение того или иного истерического симптома, определя­ются преформирующими болезненный симптом пред­ставлениями, обладающими «условной приятностью или желательностью» для больного. От них, а не от «биологически преформированных механизмов» или «психосоматической встречности» зависит в каждом случае возникновение именно данного, а не какого-либо другого симптома. Даже если истерический симптом воз­никает по механизму истерической фиксации того или иного неистерического нарушения функции, он все же не является точной копией этого нарушения, а соответ­ствует преформирующему симптом представлению.