Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

По характеру больная была склонна к театральности, обладала яркой фантазией и живой эмотивностью. Ко времени возникновения заболевания была астенизирована перенесенным гриппом.

В данном случае после укуса собаки возникло естест­венное опасение заболеть бешенством. Однако не укус собаки и не само опасение, а психотравмирующая об­становка, в которой жила больная, явилась основной причиной заболевания. Представление о болезни, свя­завшись с представлением об избавлении от тяжелой си­туации, приобрело характер «условной приятности или желательности». При этом одновременно возникло гип­нотическое фазовое состояние, проявившееся в виде су­меречного состояния. Таким образом, болезненный симп­том возник по механизму самовнушения в соответствии с преформировавшими болезненный симптом представлениями, т. е. по тому же механизму, по которому, как мы видели, развивается истерическая глухота, слепота или нарушение памяти.

В другом случае властная, энергичная женщина 42 лет, любящая жена и хорошая мать, стала замечать, что муж ей изменяет. Во время объяснения с соперницей она ударила ее перочинным ножом, нанеся ей легкое ранение, после чего муж ушел из дома с этой женщиной. Всю ночь больная не могла уснуть. На утро сын нашел ее лежащей под кроватью и громко смеющейся. Она хлопала в ла­доши и разыгрывала сцену подготовки к якобы предстоящей ей свадьбе. На третий день в психиатрической больнице она вышла из сумеречного состояния с амнезией происшедшего.

У другой больной после ссоры возникло истерическое сумеречное состояние, во время которого в кабинете врача она по-детски хлопала в ладоши, спрашивала, скоро ли начнется киносеанс. Утверждала, что она в кинотеатре, была очень оживлена, театрально бегала на цыпочках по кабинету, похлопывала врача по плечу, принимая его за киномеханика.

Мать, потерявшая ребенка, во время сумеречного состояния переживала сцены, связанные с уходом за ним, укладывала его спать, просила окружающих не шуметь, чтобы его не разбудить.

Описываемые истерические сумеречные состояния характеризуются резким сужением сознания с выклю­чением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, театральный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во время которых могут выска­зывать бредоподобные идеи и испытывать яркие, сцени­ческие галлюцинации. В патогенезе этих сумеречных со­стояний играет роль механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, дающего выход из тяжелой для больного ситуации или позволяющего уйти от ставшей несносной действительности.

Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания могут возникать приступы истери­ческой глоссолалии — автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке. У одного из наших больных она состояла из набора следующих бессмыслен­ных неологизмов: «Инкещуме гаде ойджупрума кинде фияйзен. Кия слюзе кинде киля оитста. Айя кантона гоменее кимене... Чуйда дейх айден грило»... На фоне не­резкого сужения сознания во время глоссолалии боль­ным выполнялись задания врача, например поднять или опустить руку, и сохранялось смутное воспоминание о происшедшем. Приступы длились несколько минут, после чего сменялись нормальной речью.

Для понимания патогенеза истерических сумеречных состояний представляет интерес следующее наблюдение.

Муж, неожиданно вернувшийся домой, застал свою жену с мо­лодым человеком. Жена резко побледнела, встала с дивана, влезла на ломберный столик, дрожа и ежась, кутаясь в халат, сказала мужу: «Ну, Жорж, что же ты стоишь! Разве ты не видишь, что я замерзла, дрожу. Подай мне скорее купальное полотенце и возьми ракетки. Больше не останемся на пляже, пойдем играть в теннис». Психиатрическую больницу она приняла за санаторий в Крыму, а больных — за отдыхающих друзей.

На 2-й день муж справился о ее здоровье, на 3-й день пришел проведать свою жену, которая «сошла с ума от нервного потрясе­ния» и этим «искупила свою вину», принес ей фрукты и пирожные и просил ее есть. На 4-й день утром больная вышла из сумеречного состояния и помнила, что вечером была дома, а потом вдруг очну­лась в психиатрической больнице. Как она в нее попала, что с ней было и сколько времени она в ней пробыла,— не понимала. Таким образом, возникшее заболевание дало больной выход из того за­труднительного положения, в которое она попала, и явилось для нее «условно приятным или желательным».

По поводу патогенеза сумеречного состояния можно высказать два предложения. Первое — неожиданное по­явление мужа было для жены сверхсильным раздражи­телем, сигнализировавшим об угрозе семейному благо­получию. Оно привело к развитию гипнотического фа­зового состояния в коре — сновидного состояния. При этом возникшее легкое дрожание и ощущение холода, сопутствующие аффекту испуга, оживили следы, связан­ные с купанием, и породили переживание сцены на пляже, как это бывает в сновидениях. Реальная обста­новка заменилась новой, желаемой. Состояние это зак­репилось по механизму «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома и исчезло, когда этот механизм перестал действовать. Второе предположе­ние— появление мужа вызвало страстное желание най­ти выход из создавшегося положения. Таким выходом могла бы быть такая болезнь, как «сумасшествие», а не, например, истерический гиперкинез или потеря слуха на одно ухо. Отсюда представление о том, что она «сошла с ума», приобрело характер «условной приятности или желательности» и по механизму самовнушения, как у больной с ложным бешенством, привело к возникнове­нию сумеречного состояния. В то время как у больной с ложным бешенством укус собаки породил представление о бешенстве, здесь ощущение озноба вызвало пред­ставление о пребывании на пляже после купания. Воз­никновению сумеречного состояния способствовало, во-первых, появление «страстного желания» заболеть, т. е. очень сильного концентрированного раздражения соответствующего участка коры, во-вторых, то, что кора в это время, по всей вероятности, оказалась в гипноти­ческом фазовом состоянии, вызванном действием сверх­сильного раздражителя (внезапного появления мужа).

Чтобы решить, какое из этих предположений более вероятно, важно установить, может ли сверхсильный раздражитель — шоковая психическая травма — вызвать картину, аналогичную истерическому сумеречному со­стоянию, без участия механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Ответ на этот вопрос должен быть дан отрицатель­ный. В литературе мы не нашли подтверждения такой возможности. Так, в описаниях нервно-психических по­следствий землетрясений и катастроф (Н. Н. Баженов, Л. Я. Брусиловский, Н. П. Бруханский и Т. Е. Сегалов, А. И. Винокурова, И. М. Невский, Phleps, Stirlin¹ и др.) мы не нашли указаний на развитие сумеречных состоя­ний описанного выше типа, при которых реальная си­туация заменялась бы новой желательной, и сценически переживалась, и при этом механизм «условной прият­ности или желательности» болезненного симптома мог бы быть исключен. Возникновение сумеречного состоя­ния описанного типа наблюдали у германских солдат во время первой мировой войны Kleist, Wetzel и Steinau-Steinruck².

Под действием шоковых психических травм без уча­стия механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома могут возникать, как бу­дет указано при описании шоковых неврозов, сумереч­ные состояния, сходные не с истерическими, а с органи­ческими сумеречными состояниями. Таким образом, приведенные данные говорят в пользу второго предпо­ложения о патогенезе заболевания у описываемой больной.

Со времен Charcot многие авторы высказывали мне­ние, что истерическое сумеречное состояние имеет мно­го общего с сомнамбулической стадией гипноза. Дейст­вительно, во время сомнамбулической стадии можно внушить человеку представления, аналогичные тем, ко­торые бывают во время истерического сумеречного со­стояния, например внушить замужней женщине, что она девушка и собирается выйти замуж. При этом удается получить картину, напоминающую описанное выше су­меречное состояние у больной, ударившей ножом свою соперницу. В обоих случаях в дальнейшем наступает амнезия этих состояний, поддающаяся устранению в гипнозе. Однако представления, внушенные в сомнам­булической стадии гипноза, легко могут быть как устра­нены гипнотизером, так и заменены новыми. Во время истерического сумеречного состояния основное, домини­рующее переживание оказывается сравнительно устой­чивым и обычно не поддается устранению или замене внушением. Внушить паралич, анестезию или выключе­ние органов чувств в этом состоянии также обычно не удается.

Описанные истерические сумеречные состояния отли­чаются от аффективно-шоковых, а также от эпилептиче­ских и сходных с ними сумеречных состояний при орга­нических заболеваниях мозга тем, что поведение боль­ных во время истерических сумеречных состояний ха­рактеризуется театральностью, наигранностью, сцениче­ским изображением новой, приятной для больного, ситуации (реже — ситуации, которой он опасается). При этом больные легко вступают в контакт с врачом и окружающими, включая их в переживаемую ими обста­новку; при соответствующих вопросах врача они часто начинают давать ответы по ганзеровскому типу. В отли­чие от этого эпилептические и аффективно-шоковые су­меречные состояния характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности переживаний вокруг ка­кой-либо идеи. В тех сравнительно редких случаях, когда во время эпилептического сумеречного состояния больной переживает иную обстановку и вступает в кон­такт с врачом, во всем поведении больного чувствуется тяжесть, вязкость, отсутствие наигранности, некоторая оглушенность, не свойственные истерии. Амнезия при ней в отличие от эпилептических и аффективно-шоковых сумеречных состояний часто поддается устранению в гипнотическом сне.

Так, одна наша больная при поступлении в клинику помнила, как утром вышла из дому и далее очутилась в приемном покое больницы. Во время глубокого гипнотического сна она вспомнила, что утром на вокзале ее обвинили в неблаговидном поступке и, когда подошел милиционер, чтобы ее задержать, она вдруг увидела себя одну на берегу реки. Было жарко, и она стала раздеваться, чтобы выкупаться. Затем подробно описала пребывание в медицин­ском пункте вокзала, ожидание там машины скорой помощи и то, как, попав в приемный покой, поняла, что она в больнице. По про­буждении от гипнотического сна амнезия возобновилась.

Другая больная помнила, как поссорилась с мужем и затем оч­нулась на следующий день на скамейке в сквере. В гипнотическом сне она вспомнила, как после ссоры блуждала по улицам, потом ходила по кладбищу и провела ночь в зале ожидания на вокзале.

Устранить в гипнозе амнезию событий, происшедших во время эпилептического или аффективно-шокового су­меречного состояния, не удается.

В 1898 г. Ganser описал своеобразное истерическое сумеречное состояние (синдром Ганзера), наблюдавшее­ся им у заключенных. Основной его особенностью явля­ется симптом нелепых ответов (симптом Ганзера). В отличие от «ответов мимо» больных шизофренией здесь ответ дается в плоскости вопросов. Так, на вопрос, сколько месяцев в году, больной с синдромом Ганзера ответил: «Два», т. е. нелепо, но в плоскости вопроса (дурашливый гебефреник с речевой разорванностью на этот же вопрос ответил: «У Пушкина была Танечка, Га­лочка и Наталочка. Ракета вверх летит», т. е. «ответ мимо»). По характеру ответов видно, что больные исте­рией понимают смысл предлагаемых им вопросов. В сво­их ответах, как замечает Ganser, они обнаруживают поразительное невежество и исчезновение сведений, которыми, несомненно, обладали и обладают. Это суме­речное состояние возникает остро.

Так, например, у одного нашего больного, совершившего кражу, такое состояние развилось во время доставки его в зал суда. Боль­ной стал обнаруживать странное поведение. То был тревожен, рас­терян, боязлив, то немотивированно добродушно улыбался, нелепо ответил суду на вопросы об имени, возрасте, местожительстве. На вопрос, сколько ему лет, ответил: «Не знаю», а на вопрос, сколько у лошади ног, ответил: «Три». Далее в ответе на поставленные во­просы сообщил, что у него на одной руке 7 пальцев, на другой — 6, а вместе 11, что снег синего цвета и выпадает летом. При просьбе показать, где у него нос, показал на ухо, при просьбе поднять пра­вую руку поднял левую, при просьбе зажечь спичку стал чиркать ее той стороной, на которой нет серы. На предложение назвать по­казываемый ему предмет назвал чернильницу пером, бумагу книгой, стол стулом.

Американские авторы Weiner и Brain отмечают, что у наблюдавшихся ими больных с синдромом Ганзера часто имелись истерические парезы и анестезии. У на­ших больных этого не отмечалось.

В первый момент указанные больные производят впе­чатление глубокого слабоумия, однако дальнейшие наб­людения показывают, что «в этом безумии есть систе­ма». Слабоумие изображается в виде неспособности да­вать правильные ответы на все вопросы врача, т. е. та­ким, каким больные его себе представляют. В основе этого вида истерических сумеречных состояний лежит тот же механизм самовнушения. При этом «условно приятными или желательными» являются представления о том, что возник «психоз», «слабоумие», освобождаю­щие от ответственности или избавляющие от неприятной обязанности.

Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция¹ — ложное слабоумие. Как и синдром Ганзера, она обычно возникает тогда, когда более или менее длительно дей­ствует психотравмирующая ситуация, сигнализирующая об угрозе благополучию личности, чаще всего у ожи­дающих суда за совершенное деяние. Во время первой мировой войны развитие псевдодеменции иногда наблю­далось у солдат, ожидавших отправки на фронт.

Как указывал П. Б. Ганнушкин, при псевдодеменции в отличие от синдрома Ганзера менее выявлены элемен­ты нарочитости, нелепости. Эти больные обращают на себя внимание большей растерянностью, заторможен­ностью, жалобами на головные боли и на неспособ­ность что-нибудь понять.

Псевдодеменция обычно развивается остро и симпто­матика ее, как подчеркивает Г. А. Обухов, на основании обобщения наблюдений, сделанных в Москве в Инсти­туте судебной психиатрии имени В. П. Сербского, вна­чале многообразна и не строго специфична. У больных утрачивается ориентировка, иногда наступает мутизм. Встречаются нестойкие бредовые идеи и гипнагогиче-ские галлюцинации, окрашенные аффектом страха, больные дрожат, забиваются в угол. В дальнейшем одни больные становятся заторможенными, вялыми, аспонтанными. Большую часть времени они проводят, сидя в однообразной позе или лежа в постели. Сами ни к ко­му ни с какими просьбами или вопросами не обращают­ся, не умываются, не едят, если их не кормят. С тупым, бессмысленным выражением лица смотрят перед собой. Подолгу, как бы будучи не в состоянии собраться с мы­слями, молчат, прежде чем ответить на самый простой вопрос. Часто на вопрос отвечают: «Не знаю», иногда дают персеверирующие ответы или ответы лишь в самой обобщенной форме. Другие больные ажитированы, су­етливы, расторможены. Движения их нелепы, карика­турны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда ступают на боковые поверхности стоп или пальцы. Часто гримасничают, кривляются. Мимика обычно с глупова­той улыбкой, иногда временами страдальческая. Боль­ные много говорят, дают нелепые ответы по ганзеровскому типу. При этом нелепый ответ иногда дает начало дальнейшим фантастическим высказываниям. Иногда больные повторяют все вопросы и действия собеседника. Нередко нелепо совершают простейшие действия — за­жигают спичку не тем концом, всовывают ноги в рука­ва халата, часто обнаруживают явления мутизма. У тех и других больных за маской растерянности и тупости выступает тенденция подчеркнуть свою недееспособ­ность и неответственность. Оба варианта клинической картины псевдодеменции были подмечены Н. И. Фелинской и дали ей возможность выделить депрессивную и ажитированную форму этого заболевания. Иногда боль­ные псевдодеменцией начинают имитировать картину психоза, например шизофрении, наблюдаемую ими у другого больного.