Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Anamnesis vitae. Нервно-психические заболевания в семье отри­цаются. Рос здоровым ребенком. Раньше расстройствами слуха и речи не страдал. По характеру общительный, вспыльчивый. До ар­мии — почтовый служащий. Образование 6 классов.

Anamnesis morbi. В 11 часов 18/IV 1945 г. в первый день боя контужен взорвавшимся вблизи фауст-снарядом. Помнит вспышку света и звук выстрела, потом на несколько десятков секунд поте­рял сознание. Рвоты не было. Очнувшись, ощутил сильную слабость, «голова была, как в тумане». Вскоре обнаружил, что полностью утратил способность слышать и говорить. Через час поступил на ПМП, откуда сразу в медсанбат и на автомашине — в полевой гос­питаль.

Status praesens. Поступил через 3 часа после воздушной конту­зии. При поступлении малоподвижен. Движения несколько замед­ленные. Лицо маскообразное, сальное, гипомимичное. Взор безуча­стно устремлен вперед. Мигание редкое, на звуки стрельбы не реа­гирует. Эмоции страха не обнаруживает. _

При осмотре врачом медленно ударяет ладонями по ушным ра­ковинам, приоткрывает рот и показывает рукой на гортань. Во вре­мя беседы с врачом мимика остается застывшей, маскообразной, но глазные щели открывает шире, и выражение лица приобретает псев-додементный оттенок. Пишет медленно, крупными буквами. «Кон­тузило, ничего не слышу, говорить не могу».

На устные вопросы врача: «Вы слышите?» — отрицательно ка­чает головой. «Вас контузило?» — утвердительно кивает головой. «Говорить можете?» — отрицательно качает головой, показывая рукой на гортань. Устные предложения врача, сделанные во время соматического осмотра, при условиях, исключающих возможность чтения «по губам»,— снять рубашку, дышать глубже, задержать ды­хание, покашлять, сесть, встать, поднять обе руки вверх, опустить их — выполняет. На слово: «Вы слышите меня?» — отрицательно качает головой. Пишет: «Ничего не слышу» и тут же устное пред­ложение — показать язык — выполняет. На восклицание: «Да вы же хорошо слышите!» отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно глух и нем, и тут же вновь показывает язык по уст­ной просьбе врача, сделанной в процессе соматического осмотра. На написанные слова о том, что он показывает язык по устной просьбе и что, следовательно, у него сохранен слух, недоуменно пожимает плечами и пишет, что он абсолютно глух. После этого на устные распоряжения перестает реагировать. Предложенные письменно арифметические задачи решает верно и обнаруживает запас знаний сообразно образованию.

При отоскопии — гиперемия правой барабанной перепонки. Реф­лекс со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба не вы­зывается. Истинные голосовые связки в положении фонации (кон­сультация отоларинголога Куликовой).

19/IV 1945 г. при обследовании сохранность слуха не обнаружи­вается. Безучастно смотрит мимо врача, не пытаясь прислушиваться к речи. Больному сделан кальциевый удар (введено 20 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно в течение 20 секунд). Че­рез минуту, очнувшись после вливания, обнаруживает полное вос­становление слуха на левое ухо и незначительное снижение — на правое. Речь первые минуты с резким заиканием, ставшим к концу дня менее резким. Слабость, головная боль, чувство разбитости держатся. Не вызывавшиеся перед вливанием рефлексы со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба после вливания сразу же появились.

21/IV стал более активным. Самочувствие улучшилось. Мимика стала более живой, сальность лица, редкое мигание сгладились. Речь с нерезким заиканием, 27/IV самочувствие хорошее. По прось­бе больного выписан в часть с незначительным затруднением речи.

В данном случае у больного под действием взрывной волны возникло сотрясение мозга (легкой степени) и изменение со стороны правой барабанной перепонки. Одновременно возникла глухонемота. Через 3 часа от начала заболевания, при поступлении в полевой госпи­таль, эта глухота у него уже носила характер избира­тельного неслышания окружающего, т. е. имела те осо­бенности, которые характерны только для истерической глухоты. При обследовании на 2-й день болезни больной перестал обнаруживать сохранность слуха — избира­тельная глухота перешла в тотальную. Глухонемота поддалась одномоментному устранению после вливания хлористого кальция. Явления, вызванные сотрясением мозга (адинамия, гипомимия, сальность лица, головная боль, чувство слабости, разбитости), постепенно сгла­дились.

Избирательная глухота — это самовнушенная истери­ческая глухота. По своей клинической картине она не может быть травматическим симптомом. Таким обра­зом, сама клиническая картина раннего периода так на­зываемой коммоционной глухонемоты говорит о том, что она является истерической.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психические расстройства при неврозе истерии весьма разнообразны.

Иногда могут быть кратковременные галлюцинации с яркой эмоциональной окрашенностью и театрально-драматическим характером переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Так, например, мать видит по вечерам свою умершую дочь здоровой и веселой. Часто эти гал­люцинации носят характер ярких представлений. Одна­ко наша больная в клинике после прекращения истери­ческих припадков временами стала видеть фигуру мерт­вой женщины, протягивающей к ней бледную руку, и ощущать прикосновение ее холодной руки к своей го­лове. В это время больную охватывал ужас, она блед­нела, хваталась за голову, после чего видение исчезало. Больная утверждала, что это был образ ее покойной матери, такой, каким она его себе представляла.

Истерические нарушения памяти чаще всего выступа­ют в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно неприятных для больного. Истерической амне­зии может подвергаться тот или иной отрезок времени, связанный с неприятными для больного событиями. Так, одна больная забыла весь период, связанный с соверше­нием ею правонарушения, другая после ссоры с мужем забыла весь период замужества. Она отталкивала му­жа, говорила, что это незнакомый мужчина, что она — девушка. При этом в поведении больной сквозили черты театральности, наигранности. Эти ретроградные истерические амнезии обычно поддаются устранению в состоянии гипнотического сна. В их патогенезе также выступает механизм «условной приятности или же­лательности болезненного симптома», ведущий к невоз­можности репродукции соответствующих представлений. Иногда истерические расстройства памяти могут носить характер частичных, мы бы сказали, избирательных ам­незий и являться центральными в клинической картине.

У больной после мнимого отравления парами краски наступили два истерических припадка и затем центральным в клинической картине стало своеобразное расстройство памяти. Оно распростра­нялось на ряд ранее приобретенных знаний и некоторые текущие события: больная не могла вспомнить названий европейских стран; из республик, входящих в СССР, назвала лишь РСФСР и Украину; не смогла назвать год начала первой и второй мировой войны и названия стран, выступавших против Германии; из пяти цифр при непосредственном воспроизведении называла три, из десяти слов — четыре.

Вместе с тем амнезия не распространялась на все события, имев­шие тесное отношение к ее личности и особенно к доказательству «связи» ее заболевания с отравлением, а также на имена вра­чей и больных в клинике, содержание бесед с врачом, маршруты трамваев и автобусов. При этом больная правильно формулировала понятия, улавливала переносный смысл пословиц и поговорок, пра­вильно решала сложные задачи, не делала ошибок при счетных операциях, т. е. не обнаруживала явлений псевдодеменции.

По характеру больная была упрямая, легко внушаемая, склон­ная к театральности. Утомляемость у нее всегда была повышенной. В прошлом после неприятностей на работе в течение месяца дер­жался истерический мутизм. Сама больная утверждала, что в ре­зультате «отравления» у нее пострадала только память, и собира­лась после того, как будет признана больной, поехать в другой го­род и начать судебный процесс против мужа для того, чтобы за­брать от него ребенка.

В данном случае у истероидной психопатки представ­ления о том, что в результате «отравления» возникло заболевание — «расстройство памяти», приобрели харак­тер «условной приятности или желательности». Эти представления, будучи эмоционально заряженными, вы­зывали путем самовнушения появление ипохондрической идеи о нарушении памяти аналогично тому, как в случае истерической слепоты или глухоты возникала самовну­шенная идея об утрате зрения или слуха. Интересно отметить, что, так как больная собиралась добиться через суд возвращения ей ребенка, находившегося у му­жа, представление о том, что она совершенно утратила функцию памяти или стала слабоумной, были лишены для нее «условной приятности или желательности», по­скольку такие нарушения затруднили бы ведение судеб­ного процесса и могли бы препятствовать признанию за ней права воспитывать ребенка. Расстройства памяти носили у больной, таким образом, своеобразный избира­тельный характер, точно соответствуя представлениям о болезни, являющейся для нее «условно приятной или желательной».

У другой больной нарушение памяти стало избира­тельно распространяться на все то, что она должна была усваивать в техникуме, и не распространялось на все остальное. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отличаются от орга­нически обусловленных нарушений памяти. У некоторых больных на передний план выступают конфабуляции, ха­рактеризующиеся своей нестойкостью, и различные фан­тастические вымыслы, придающие их личности якобы особую значимость.

К истерии относятся различные фобии, в патогенезе которых играет роль механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, как это видно из следующего наблюдения.

Больной Ф., 34 лет, учитель танцев. Однажды, выйдя на улицу после перенесенной фолликулярной ангины, почувствовал сжатие в области сердца и резкую слабость. Кожные покровы стали бледны­ми и покрылись холодным потом. Подоспевший прохожий проводил его домой. С этого времени у Ф. развилась фобия — страх одному выходить на улицу. Едва он пытался один выйти из дому, появля­лось тягостное ощущение в области сердца, он бледнел, покрывался холодным потом, возникало резкое чувство страха. Если же Ф. вы­ходил на улицу в сопровождении кого-нибудь из знакомых, страх не возникал. В течение 2 месяцев Ф. безуспешно предпринимал по­пытки самостоятельно освободиться от этого страха, после чего об­ратился к врачебной помощи

Генез фобии в данном случае, казалось бы, очевиден. Физиогенно обусловленное чувство страха, вызванное нарушением сердечно-сосудистой деятельности в период реконвалесценции после перенесенной ангины, совпало по времени с обстановкой улицы. С этого времени до то­го индифферентный раздражитель (обстановка улицы) приобрел новые патогенные свойства — стал по условно-рефлекторному механизму вызывать чувство страха и связанные с ним опасения оказаться на улице одному без помощи. Однако в том, что возникшая условнореф-лекторная связь оказалась столь прочной, имел значе­ние еще один фактор. Больной ревновал свою жену, бывшую да 14 лет моложе его и являвшуюся его парт­нершей во время преподавания танцев. Страх выходить одному на улицу привел к тому, что отныне жена вы­нуждена была постоянно быть с ним. Страх одному выходить на улицу и пребывание жены возле больного, совпав по времени, связались по закону условного реф­лекса. Фобия приобрела характер «условной приятности или желательности» и благодаря этому закрепилась. Вскрытие этого механизма и осознание его больным, достигнутые в процессе каузальной психотерапии, не только позволили полнее понять патогенез заболевания, но и привели к его быстрому устранению.

Истерические депрессии характеризуются своей теат­ральностью, демонстративностью, наигранностью пере­живаний, нередко участием в них грез и фантазий при отсутствии глубокой тоски, идей самоуничижения и пси­хомоторной заторможенности.

Инфантильная девушка, узнав о смерти юноши, который за ней ухаживал, 2 суток провела в постели, отказывалась от еды и вы­сказывала мысли о самоубийстве. На столике у ее кровати лежали дорогие папиросы, шоколад, стояло вино. Волосы ее были тщатель­но причесаны и изящно повязаны шелковой косынкой. Одной из подруг она сказала: «О как я понимаю Ромео и Джульетту!». Под угрозой отправки в психиатрическую больницу она встала с посте­ли и с аппетитом поела.

Здесь выступают и детские наивные фантазии о «тра­гической смерти юной и прекрасной девы», и скорбь о погибшем друге, и тетрализованная игра для окружаю­щих со стремлением изобразить себя героиней.

Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную утомляемость, резкий упадок сил. В пове­дении нередко выступают черты демонстративности, те­атральности. В лабораторных условиях при исследова­нии работоспособности больные уже после небольшой нагрузки жалуются на наступившую усталость, труд­ность сосредоточения, появившуюся тяжесть в голове, головную боль, вялость, сонливость. Они же в другой ситуации, когда не находятся в поле зрения врача или увлечены работой, повышенной утомляемости не обна­руживают. Так, молодая учительница литературы из-за «усталости» не могла прочесть и двух страниц, очень быстро «уставала» при вычеркивании букв в пробе Бурдона. Она же без устали, работая по 16 часов в день, тщательно откорректировала 250 машинописных страниц рукописи диссертации импонировавшего ей молодого врача, т. е. проявила высокую работоспособ­ность.

Истерическая астения носит изобразительный, элек­тивный характер и фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии якобы резко повышенной утомляемости.

Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей ситуацией, делающей представ­ления о наличии тяжелого заболевания «условно приятным или желательным». На электроэнцефалограмме не­редко можно обнаружить реакцию на слова, напомина­ющие о психотравмирующих переживаниях.

Во время ссоры соседка ударила М. кастрюлей по голове. М. подала на нее в суд и всячески доказывала, что соседка нанесла ей «тяжкое телесное повреждение». В связи с этим у М. развился истерический ипохондрический синдром. Слова «соседка», «суд» вы­зывали на электроэнцефалограмме отчетливую реакцию десинхронизации альфа-ритма с последующей экзальтацией, в то время как индифферентные слова (вода, трава, снег) не вызывали изменения исходного ритма.

По данным нашей сотрудницы Э. В. Батуриной, у истероидных личностей ипохондрии характеризуются демонстративностью поведения, часто носят черты гротес­ка, у больных с органическими поражениями мозга не­редко отличаются монотонностью и однообразием жалоб.

Одной из частых истерических форм являются истери­ческие сумеречные состояния. Внешние проявления их разнообразны.

У молодой женщины, мечтавшей вырваться из тяжелой семейной и бытовой обстановки, в которой она находилась, развилась кар­тина истерической псевдолиссы (ложного бешенства) через несколь­ко часов после укуса собакой. Когда мы видели больную в инфек­ционной клинике, в которую она была направлена с предположи­тельным диагнозом бешенства, больная находилась в сумеречном состоянии. С безумным видом, широко открытыми глазами и от­крытым ртом она бегала по палате, разбрызгивала слюну, издава­ла лающие звуки, не отвечала на вопросы, с ужасом отшатывалась от пищи и особенно от воды. Всем своим видом и поведением изо­бражала картину бешенства так, как она ее себе представляла.