Файл: имунология и алергология.doc

Б. Клиническая картина. При риноскопии выявляются разнообразные изменения. У одних больных слизистая почти не изменена, у других наблюдаются выраженный отек слизистой, обильное отделяемое и полипы. Патогномоничных признаков круглогодичного аллергического ринита нет. Синюшно-серые отечные носовые раковины и обильные водянистые выделения, характерные для сезонного аллергического ринита, при круглогодичном аллергическом рините наблюдаются очень редко. Среди других проявлений заболевания можно отметить постоянное дыхание через рот, храп во сне, сопение, гнусавость, снижение обоняния, вкуса и аппетита. Из-за постоянной заложенности носа нарушается сон. Поскольку хронический отек может распространиться на слизистую придаточных пазух носа и слуховых труб, возможны тупая боль в области лба, тугоухость, заложенность и шум в ушах. Из-за повреждения слизистой часто возникают носовые кровотечения, из-за стекания отделяемого по задней стенке глотки — сухой кашель и охриплость. Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться готическое небо и неправильный прикус.

В. Диагностика. Круглогодичный аллергический ринит дифференцируют с рецидивирующей инфекцией верхних дыхательных путей и вазомоторным ринитом. Диагностические признаки круглогодичного аллергического ринита приведены в табл. 5.1.

Г. Лечение

1. Следует избегать контакта с аллергенами и раздражающими веществами, которые могут вызвать обострение заболевания, — домашними животными, микроклещами, грибами, насекомыми, табачным дымом (см. гл. 4, пп. I—III). Реактивность слизистой и сосудов носа можно уменьшить, поддерживая оптимальную влажность и температуру воздуха.

2. Медикаментозное лечение

а. Для уменьшения вязкости слизи, увлажнения слизистой и удаления аллергенов с помощью резиновой груши или распылителя орошают слизистую носа физиологическим раствором.

б. Как и при сезонном аллергическом рините, медикаментозное лечение начинают с препаратов, не обладающих выраженными побочными действиями. Больному сообщают о возможных положительных и отрицательных последствиях медикаментозного лечения. Препараты назначают в минимальных эффективных дозах.

3. Физические упражнения способствуют уменьшению отека слизистой носа за счет стимуляции симпатических нервов, приводящей к сужению сосудов. Эффект наступает быстро и длится 15—30 мин.

4. Десенсибилизация при круглогодичном аллергическом рините не столь эффективна, как при сезонном. Она показана при стойкой заложенности носа, нарушении сна, осложнениях медикаментозного лечения.

5. Хирургическое лечение показано при значительном искривлении носовой перегородки, особенно у больных старше 16 лет. Искривление носовой перегородки той или иной степени выраженности наблюдается примерно у 30% больных круглогодичным аллергическим ринитом.

III. Полипы носа — одно из осложнений круглогодичного аллергического ринита. Обычно они локализуются на средних носовых раковинах, вокруг отверстий верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Полипы наблюдаются как при аллергическом, так и при инфекционном рините. Полипы, возникающие при аллергическом рините, имеют вид белесых или серых, блестящих, студенистых образований. Полипы при хроническом инфекционном рините гиперемированы, зернистые, плотные. Полипы носа часто наблюдаются при муковисцидозе, поэтому при их обнаружении проводят исследование уровня хлора в поте. Полипы носа часто сочетаются с непереносимостью аспирина и вместе с бронхиальной астмой составляют классическую аспириновую триаду, поэтому при наличии полипов носа и бронхиальной астмы аспирин и другие НПВС противопоказаны (см. гл. 13, п. VI.Б). Полипы носа следует дифференцировать с новообразованиями носа: папилломой, ангиофибромой, плоскоклеточным раком и саркомой. При подозрении на эти новообразования показана консультация оториноларинголога. При возникновении полипов носа на фоне аллергического ринита лечат основное заболевание, т. е. устраняют контакт с аллергеном и назначают медикаментозное лечение (см. гл. 5, п. II.Г). Если полипы причиняют значительное неудобство, назначают кортикостероиды для местного применения, например беклометазон, флунизолид, мометазон, или кортикостероиды для системного применения, например преднизон, 40—60 мг/сут внутрь в течение 3—7 сут. Если полипы рецидивируют, назначают длительный курс лечения кортикостероидами для местного применения.

IV. Вазомоторный ринит — заболевание неизвестной этиологии, связанное с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляющееся хроническим отеком слизистой носа. Отек слизистой и увеличение секреции слизи могут быть спровоцированы разными факторами: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами, дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами. Вазомоторный ринит нередко сопутствует аллергическому. При вазомоторном рините часто нарушаются обоняние и вкус. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим и инфекционным ринитами. Лечение включает орошение слизистой носа физиологическим раствором и физические упражнения. Эффективность медикаментозного лечения у разных больных неодинакова. Лучшие результаты дает местное применение M-холиноблокаторов, прежде всего ипратропия бромида. Иногда эффективны кортикостероиды и сосудосуживающие средства для местного применения. Однако сосудосуживающие средства можно использовать лишь в течение нескольких суток. Более длительное применение приводит к усилению отека слизистой. Десенсибилизация при вазомоторном рините не проводится.

V. Эозинофильный неаллергический ринит. Распространенность его среди взрослых больных хроническим неинфекционным ринитом составляет 15%, среди детей — менее 5%. У некоторых больных эозинофильным неаллергическим ринитом наблюдается аспириновая триада. Хотя клинически эозинофильный неаллергический ринит напоминает аллергический ринит, кожные пробы и определение уровня специфических IgE дают отрицательные результаты. При исследовании мазка отделяемого из носа выявляется выраженная эозинофилия. Эффективны кортикостероиды для местного применения.

VI. Другие формы ринита

А. Инфекционный ринит. Самая частая причина — вирусные инфекции верхних дыхательных путей. В большинстве случаев при этом сначала появляются чихание и прозрачные, водянистые выделения из носа, которые через несколько суток становятся гнойными. В мазке преобладают нейтрофилы. Слизистая гиперемирована, больные часто жалуются на жжение в носу. Инфекционный ринит у больных аллергическим ринитом обычно протекает более тяжело и хуже поддается лечению.

Б. Лекарственный ринит. Самая частая причина — злоупотребление сосудосуживающими препаратами для местного применения. Длительное (более 3—5 сут) применение этих препаратов часто приводит к усилению отека слизистой, повреждению мерцательного эпителия, изменению pH слизи и метаплазии эпителия слизистой из многослойного цилиндрического в многослойный плоский. Отек слизистой носа и выделения часто наблюдаются при применении резерпина. После отмены препарата ринит проходит.

В. Ринит при эндокринных заболеваниях. Постоянная заложенность носа, особенно у детей младшего возраста, наблюдается при гипотиреозе. Гормональные изменения в предменструальный период, во время беременности, при приеме пероральных контрацептивов и заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе также могут вызвать ринит.

Г. Истечение СМЖ из носа. Прозрачные, водянистые выделения из носа, обычно из одной ноздри, могут появиться после черепно-мозговой травмы. На примесь СМЖ в выделениях из носа указывает положительная проба на глюкозу. При истечении СМЖ из носа требуется немедленная консультация нейрохирурга.

Д. Ринит, вызванный инородным телом, обычно встречается у детей младшего возраста. Через несколько суток после попадания инородного тела на стороне поражения появляются гнойные выделения с неприятным запахом.

VII. Синусит

А. Патогенез. Синусит — воспаление слизистой придаточных пазух носа, обусловленное бактериальной или вирусной инфекцией, физической или химической травмой, аллергической реакцией. Он может быть острым, подострым или хроническим и протекать с поражением одной или нескольких пазух. К предрасполагающим факторам относятся полипы и иные новообразования носа, искривление носовой перегородки, хронический отек слизистой носа при аллергическом и вазомоторном рините, иммунодефицит, муковисцидоз, синдром Дауна, расщелина неба, первичная цилиарная дискинезия. Синусит часто развивается у больных бронхиальной астмой и обостряется во время ее приступов.

Б. Клиническая картина

1. Острый синусит обычно проявляется заложенностью и гнойными выделениями из носа, лихорадкой, недомоганием, болезненностью при пальпации в проекции пораженной придаточной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями зубов, мигренью, невралгией тройничного нерва, флегмоной глазницы, отеком Квинке, укусами насекомых, гигантоклеточным артериитом, новообразованиями придаточных пазух носа. При риноскопии видны гиперемированная и отечная слизистая, увеличенные, часто покрытые гнойным отделяемым носовые раковины.

2. При хроническом синусите общие симптомы наблюдаются редко, боль в проекции пораженных пазух незначительная. Характерны постоянный отек слизистой носа, вязкие выделения из носа, стекание отделяемого по задней стенке глотки, неприятный запах изо рта, кашель, особенно в положении лежа, снижение обоняния и вкуса.

В. Диагностика

1. При рентгенографии придаточных пазух носа выявляются утолщение слизистой (более 8 мм у взрослых, более 4—6 мм у детей), затемнение и горизонтальные уровни жидкости. При наличии рентгенологических признаков синусита результаты посева пунктата придаточных пазух носа обычно бывают положительными. Чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи. Их лучше исследовать в затылочно-подбородочной проекции. Лобные пазухи и решетчатый лабиринт хорошо видны в передней прямой проекции. Рентгенография черепа в боковой проекции позволяет исследовать клиновидную пазуху (сфеноидит наблюдается достаточно редко) и носоглотку — для оценки диаметра глотки и размера аденоидов. Следует отметить, что у детей придаточные пазухи носа обычно развиты неравномерно. Формирование верхнечелюстных пазух завершается к 3 годам, лобных — к 5. Отсутствие одной или обеих лобных пазух наблюдается менее чем у 5% взрослых. Рентгенографию придаточных пазух носа проводят, если при физикальном исследовании выявляют признаки синусита. Поскольку результаты посева пунктата придаточных пазух носа часто бывают ложноположительными или ложноотрицательными, они не могут служить основанием для рентгенографии.

2. КТ придаточных пазух носа позволяет лучше оценить их состояние, чем рентгенография. КТ показана, если при физикальном исследовании выявляются признаки синусита, а рентгенография не позволяет подтвердить диагноз. КТ применяют также для диагностики поражения верхнечелюстных и лобных пазух и решетчатого лабиринта.

3. Общий анализ крови. При остром синусите обычно отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. СОЭ может быть увеличена и при хроническом синусите.

4. Посев пунктата придаточных пазух носа. В норме микробы в пунктате придаточных пазух носа отсутствуют. Наиболее частые возбудители острого синусита у детей — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, у взрослых — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, анаэробные бактерии (12% больных) и вирусы. Хронический синусит как у детей, так и у взрослых чаще всего вызывают анаэробные бактерии, обычно Bacteroides spp. и Peptostreptococcus spp., вместе с анаэробными нередко выявляются аэробные бактерии, в частности Staphylococcus aureus, альфа-гемолитические стрептококки и Haemophilus spp. У 25% больных хроническим синуситом, требующим хирургического лечения, результаты посевов отрицательны. Микрофлора полости и придаточных пазух носа сильно различается, поэтому диагностическая ценность посевов отделяемого из носа при синуситах невелика.

5. УЗИ. Показано, что при синуситах у взрослых УЗИ придаточных пазух носа более информативно, чем у детей младшего возраста. Дальнейшие исследования позволят точнее оценить роль УЗИ в диагностике синуситов.

6. Диафаноскопия. При синуситах это исследование малоинформативно и не может заменить рентгенографию придаточных пазух носа.

Г. Лечение

1. Медикаментозное лечение. Для уменьшения отека слизистой носа и улучшения оттока из придаточных пазух носа назначают сосудосуживающие средства для местного применения (см. табл. 4.4). Следует помнить, что их нельзя назначать более 3—5 сут. Эффективны и альфа-адреностимуляторы для системного применения. При сопутствующих аллергических заболеваниях их применяют в сочетании с H₁-блокаторами. Эффективны также кортикостероиды для местного применения. Они восстанавливают отток из придаточных пазух носа, так как уменьшают отек слизистой и выраженность аллергических реакций. Антимикробные средства подбирают индивидуально, учитывая возраст больного, длительность заболевания, чувствительность возбудителя, эпидемиологическую обстановку. При острых синуситах антимикробные средства обычно назначают на 3 нед, а при хроническом — на 6—8 нед. Если синусит возник на фоне аллергического ринита, обязательно лечат основное заболевание.

2. Хирургическое лечение. Если медикаментозное лечение при остром синусите не приводит к восстановлению оттока из придаточных пазух носа, производят промывание полости носа и пункцию лобной или верхнечелюстной пазух. Пункция придаточных пазух носа уменьшает давление в них и позволяет получить материал для посева. При неэффективности этих мер и развитии осложнений — остеомиелита, менингита, тромбоза пещеристого синуса, энцефалита — показано более активное хирургическое вмешательство.

VIII. Хронический средний серозный отит характеризуется безболезненным скоплением жидкости в барабанной полости в отсутствие воспаления. Болеют чаще дети грудного и младшего возраста. Хронический средний серозный отит — самая частая причина тугоухости у детей в США. Около 30% детей, больных хроническим средним серозным отитом, нуждаются в аллергологическом обследовании и лечении аллергии.

А. Этиология. Хронический средний серозный отит развивается вследствие нарушения функций слуховой трубы. Слуховая труба предотвращает попадание слизи из ротоглотки в барабанную полость, служит для вентиляции среднего уха, уравнивает давление воздуха по обе стороны от барабанной перепонки и дренирует барабанную полость. При расширении слуховой трубы страдает ее защитная функция, и секрет из носоглотки может попадать в барабанную полость. Нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы наблюдается при полной или частичной ее обструкции, которая может быть обусловлена следующими причинами.