Файл: имунология и алергология.doc

А. Лечение приступа бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы начинается внезапно или развивается постепенно во время обострения заболевания.

1. Больного успокаивают, просят его расслабиться, дышать медленно и глубоко. Рекомендуют обильное питье.

2. Если приступ возник на фоне отсутствия симптомов заболевания, эффективны дозированные аэрозоли бронходилататоров. Улучшение обычно наступает через несколько минут после 1—3 вдохов аэрозоля. Вместо ингаляций можно назначить бета₂-адреностимуляторы короткого действия внутрь или препараты теофиллина — лучше в виде таблеток, содержащих высокодисперсный препарат, или раствора. Улучшение в этом случае обычно наблюдается через 30—60 мин.

3. Если бронхоспазм сохраняется или возникает вновь, а также если в анамнезе есть указания на длительные приступы, назначают поддерживающее лечение бета₂-адреностимуляторами или теофиллином.

а. Лечение начинают с бета₂-адреностимуляторов. Их назначают внутрь или ингаляционно. Названия препаратов и дозы приведены в табл. 4.5. Дозу бета₂-адреностимуляторов для приема внутрь подбирают в зависимости от эффективности и побочных действий. Для усиления бронходилатирующего действия бета₂-адреностимуляторы назначают одновременно и внутрь, и ингаляционно. При плохой переносимости бета-адреностимуляторов вместо них назначают ипратропия бромид, 1—4 вдоха дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций 3—4 раза в сутки. Ипратропия бромид можно применять в комбинации с бета₂-адреностимуляторами. Если ингаляционные бета₂-адреностимуляторы или их комбинация с ипратропия бромидом неэффективны, назначают препараты теофиллина длительного (дозы приведены в гл. 7, п. V.Б.1) или короткого действия (дозы приведены в гл. 4, п. VIII.Г, биодоступность — в табл. 7.7). При плохой переносимости препаратов теофиллина их дозу снижают и дополнительно назначают бета₂-адреностимуляторы внутрь. Кроме того, при непереносимости какого-либо препарата теофиллина его можно заменить на другой. Если теофиллин переносится хорошо, каждые 2—3 сут его дозу увеличивают до достижения эффективной. При этом регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.

б. Длительность лечения. Лечение проводят до тех пор, пока не наступит стабильное улучшение. После устранения бронхоспазма препараты в минимальных эффективных дозах назначают по крайней мере еще в течение 2—3 сут.

в. Противовоспалительные и противоаллергические средства. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме вместо бронходилататоров для приема внутрь с успехом применяются ингаляционные кортикостероиды (по 2—4 вдоха дозированного аэрозоля 2 раза в сутки) и кромолин (по 2 вдоха 4 раза в сутки). Ингаляционные бета₂-адреностимуляторы при этом назначают по 2 вдоха дозированного аэрозоля каждые 3—4 ч. Если ингаляционные бета₂-адреностимуляторы в этих дозах неэффективны, увеличивают дозу кортикостероидов — до 4 вдохов 2—4 раза в сутки.

4. Кортикостероиды для приема внутрь назначают при неэффективности описанного выше лечения, а также если в анамнезе есть указания на тяжелые приступы бронхиальной астмы и лечение кортикостероидами для системного применения. Начинают с насыщающей дозы, эквивалентной 40—60 мг/сут преднизона (у детей — 1—2 мг/кг/сут). Препарат назначают внутрь в один или несколько приемов в течение 3—7 сут. Действие обычно развивается через 6—24 ч, реже через 2—3 сут после начала лечения. Если наступает улучшение, в течение последующих 3—7 сут дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры для приема внутрь в поддерживающих дозах вместе или по отдельности назначают еще в течение 5—7 сут, затем дозы этих препаратов также снижают.

5. Если кортикостероиды неэффективны, больного госпитализируют (см. гл. 7, п. VII).

Б. Рекомендации больным по лечению приступов бронхиальной астмы в домашних условиях (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).

1. При возникновении приступа следует сделать 2—4 вдоха дозированного аэрозоля какого-либо бета₂-адреностимулятора. Ингаляции можно повторять каждые 20—60 мин. При этом лучше использовать буферную насадку.

2. Если бронхоспазм удалось устранить или значительно уменьшить его выраженность, а пиковая объемная скорость превышает 70—90% исходного значения, ингаляции адреностимуляторов проводят каждые 3—4 ч в течение 1—2 сут и продолжают проводившееся ранее поддерживающее лечение. При возобновлении приступа связываются с врачом.

3. Если симптомы сохраняются в покое и ограничивают повседневную активность, а пиковая объемная скорость составляет 50—70% исходного уровня, бета₂-адреностимуляторы в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций используют каждый час и начинают прием кортикостероидов внутрь в насыщающей дозе. Если лечение кортикостероидами уже проводится, то увеличивают их дозу. Если улучшение не наступает в течение 2—6 ч и если необходимо применять ингаляционные бета₂-адреностимуляторы в максимальной дозе 16 вдохов/сут, необходимо обратиться к врачу.

4. Если несмотря на лечение сохраняется выраженный бронхоспазм, из-за одышки невозможно пройти более 30 м, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, немедленно связываются с врачом. Применяют ингаляционные бета₂-адреностимуляторы: с помощью ингалятора-дозатора, 4—6 вдохов, ингаляцию повторяют через 10 мин, или распылителя ингаляционных растворов, 4—6 вдохов однократно. Начинают применение кортикостероидов или повышают их дозу. Если через 30 мин улучшение не наступает, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, следует вызвать скорую помощь. В этих случаях, а также тогда, когда в течение последних 6—12 ч ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводились каждые 1—3 ч, показана госпитализация.

В. Лечение приступа бронхиальной астмы в приемном отделении (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, U.S. Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).

1. Для оценки тяжести приступа проводят пневмотахометрию или спирометрию. При необходимости исследуют газы артериальной крови. Больного успокаивают, для облегчения дыхания используют приемы, описанные в гл. 7, п. V.А.4.

2. С помощью пульс-оксиметрии определяют насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Если оно ниже 90%, а p_aO₂ — ниже 60—65 мм рт. ст., начинают ингаляцию кислорода со скоростью 2—4 л/мин.

3. Назначают бета₂-адреностимуляторы: в виде дозированных аэрозолей с использованием буферной насадки (по 4—6 вдохов) или растворов для ингаляций, например 0,5—1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола, или 0,2—0,3 мл 5% раствора орципреналина, или 0,25—0,5 мл 1% раствора изоэтарина с помощью распылителя каждые 20—30 мин в течение 1—1,5 ч. Детям старше 5 лет назначают дозированный аэрозоль сальбутамола по 2 вдоха каждые 5 мин, но не более 12 вдохов, или 0,5% раствор сальбутамола, 0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 20 мин в течение 1—2 ч, при непрерывной ингаляции — не более 15 мг/ч. У детей ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводят с помощью буферной насадки, снабженной маской с односторонним клапаном. Вместо ингаляционных бета₂-адреностимуляторов иногда назначают раствор адреналина 1:1000, 0,2—0,3 мл п/к, детям — 0,01 мл/кг п/к. При необходимости инъекции адреналина повторяют каждые 20—30 мин (не более 3 инъекций). Кортикостероиды применяют: 1) при неэффективности бета₂-адреностимуляторов, 2) при лечении кортикостероидами в анамнезе, 3) при возникновении приступа на фоне лечения кортикостероидами для приема внутрь. Кортикостероиды назначают в насыщающей дозе внутрь (см. гл. 7, п. VI.A.4) или в/в. В/в вводят гидрокортизон, 5 мг/кг, или метилпреднизолон, 1—2 мг/кг.

4. При стабильном улучшении, повышении пиковой объемной скорости и ОФВ₁ не менее чем до 70% исходного значения и в отсутствие одышки переходят на поддерживающее лечение. Назначают адреностимуляторы для приема внутрь, ингаляционные кортикостероиды и кромолин или недокромил в разных сочетаниях с ингаляционными бета₂-адреностимуляторами. Для профилактики побочных действий адреностимуляторов соблюдают меры предосторожности, описанные в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Если начат прием кортикостероидов для приема внутрь, его продолжают, если не начат, решают вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов. В дальнейшем больного наблюдают амбулаторно.

5. Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40—70% исходной, ингаляции бета₂-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета₂-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (см. табл. 7.4), затем 0,2—1,2 мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5 мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл. 4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл. 7.4).

6. При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл. 7, п. VII.Г.

Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы. Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.

1. Дозированные аэрозоли бета₂-адреностимуляторов назначают по 1—3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3—4 вдохов в сутки.

2. Если потребность в ингаляционных бета₂-адреностимуляторах превышает 3—4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2—4 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 7, п. V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5—10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета₂-адреностимулятора, 1—3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10—15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2—4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки, а при каждом приступе — кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.

3. Кромолин, 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4—8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1—2 нед. Недокромил, 2 вдоха (по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.

4. Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8—15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2—3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл. 4, п. VIII.Е).

5. При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета₂-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета₂-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5).

6. Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе — 40—60 мг/сут — обычно в течение 3—4 сут (см. гл. 7, п. V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей — до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5—5,0 мг каждые 1—2 сут до минимальной эффективной.

7. Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1) доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2) суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20—30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2—3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.

8. Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты — миопатия, кровоточивость, гирсутизм — при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц, препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах — по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут — и повторять курс лечения через 3—6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии, препарат отменяют.