Файл: имунология и алергология.doc

2. Смягчающие средства (см. табл. 9.2). Для предотвращения пересыхания кожи и устранения зуда лучше всего подходят мази, менее эффективны кремы и лосьоны. Смягчающие средства лучше наносить на влажную кожу. Рекомендуется ежедневно в течение 20 мин принимать ванну, а затем обильно смазывать влажную кожу смягчающим средством. В воду можно добавлять толокняное или другое масло для ванн. Следует учитывать, что ланолин и эфиры параоксибензойной кислоты, которые входят в состав некоторых смягчающих средств и препаратов кортикостероидов для местного применения, иногда вызывают аллергию. Смягчающие средства, содержащие мочевину, гликолевую и молочную кислоту, обладают отшелушивающим действием, но вызывают жжение и поэтому плохо переносятся некоторыми больными.

3. Кортикостероиды

а. При обострении диффузного нейродермита назначают кортикостероиды для местного применения. Фторированные кортикостероиды обладают более выраженным противовоспалительным действием, но вызывают больше побочных эффектов. Кортикостероиды для местного применения перечислены в табл. 9.3. Они готовятся на разной основе. От ее состава зависят легкость распределения препарата при нанесении на кожу, степень его всасывания, способность впитываться и предохранять кожу от высыхания. Компоненты основы могут вызывать раздражение и местные аллергические реакции.

1) Способность предохранять кожу от высыхания убывает в следующем порядке: мазь, крем, лосьон, раствор, гель. На волосистую часть головы лучше наносить лосьоны и растворы. Чем герметичнее масляная основа закрывает кожу, тем лучше всасывается препарат. Чтобы улучшить всасывание, можно наложить окклюзионную повязку. Однако такое лечение не следует проводить более 5—7 сут. Следует учитывать, что многие больные отказываются применять мази из косметических соображений. Кортикостероиды для местного применения следует наносить только на пораженные участки 2—4 раза в сутки. Одновременно с кортикостероидами можно использовать смягчающие средства.

2) Сильнодействующие фторированные кортикостероиды применяются только при тяжелом обострении диффузного нейродермита. В более легких случаях, для поддерживающей терапии, а также для нанесения на лицо, шею и паховую область используют нефторированные кортикостероиды. Детям, особенно грудного возраста и в период полового созревания, сильнодействующие кортикостероиды не назначают, обычно ограничиваются применением 1 или 2,5% гидрокортизоновой мази. Поскольку многие кортикостероиды для местного применения выпускаются в разной дозировке (например, 0,025, 0,1 и 0,5% триамцинолоновый крем) и на разной основе, перед назначением препарата следует уточнить его концентрацию и состав.

3) При нанесении кортикостероидов на обширные участки пораженной кожи увеличиваются их всасывание и риск системных побочных действий. Применение сильнодействующих кортикостероидов (см. табл. 9.3) в дозе, превышающей 50 г/нед (у детей — 10 г/нед), приводит к угнетению функции надпочечников. Наиболее распространенные местные побочные эффекты — атрофия кожи, телеангиэктазии, фолликулит и угри (см. табл. 9.4). Осторожное применение сильнодействующих кортикостероидов, особенно на тех участках кожи, где всасывание максимально (на шее, лице, паховой области), позволяет избежать тяжелых осложнений лечения. Для уменьшения их риска применяют препараты минимальной силы действия, в наиболее низких дозах и как можно более коротким курсом.

б. Инъекции кортикостероидов в пораженные участки применяют лишь при ограниченном нейродермите у детей старшего возраста и взрослых. Используют суспензию триамцинолона ацетонида в концентрации 2,5—10 мг/мл. Доза препарата для инъекции не должна превышать 0,08 мг/см², общая доза — 10 мг. Для инъекций используют иглы 30 G. Введение препарата можно повторять каждые 4—6 нед. Поскольку при внутрикожном введении кортикостероидов повышается риск местных и системных побочных эффектов, для поддерживающего лечения лучше использовать кортикостероиды для местного применения.

в. Кортикостероиды для системного применения. В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов для местного применения назначают кортикостероиды для системного применения коротким курсом (см. гл. 4, п. XII.Г). Следует помнить, что эти препараты вызывают множество побочных эффектов, а после их отмены часто наступает обострение заболевания.

1) Предпочитают назначать кортикостероиды внутрь. У взрослых применяют преднизон, 40—60 мг/сут. После стабилизации состояния дозу снижают на 5—10 мг каждые 2—3 сут. Детям такое лечение не рекомендуется. Если длительность лечения превышает 10—14 сут, возрастает риск угнетения функции надпочечников. Для поддерживающей терапии используют кортикостероиды для местного применения.

2) В редких случаях вместо препаратов для приема внутрь назначают препараты для в/м введения.

4. Препараты дегтя оказывают противовоспалительное действие и позволяют существенно снизить дозу кортикостероидов. Большинство безрецептурных препаратов неочищенного дегтя выпускаются в виде геля. Также выпускаются мази и кремы, содержащие неочищенный деготь. Содержание дегтя в препаратах обычно не превышает 2—5%. Гели, содержащие деготь, вызывают раздражение чаще, чем мази и кремы.

5. Влажно-высыхающие повязки. Если обострение сопровождается тяжелым поражением кожи с отеком и покраснением или осложняется инфекцией с экссудацией, мокнутием и образованием корок, назначают влажно-высыхающие повязки. Тонкую хлопчатобумажную салфетку пропитывают теплой водой или раствором ацетата алюминия 1:20 или 1:40 и накладывают на пораженный участок кожи на 15 мин каждые 3—4 ч. Такие повязки уменьшают отек, покраснение, зуд и боль.

6. Антимикробные средства. При присоединении бактериальной инфекции назначают антимикробные средства для системного применения. Наиболее распространенный возбудитель — Staphylococcus aureus. Эффективны эритромицин, диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины. Однако в последнее время отмечается появление устойчивых к эритромицину штаммов Staphylococcus aureus. При неэффективности антимикробных средств следует заподозрить поражение метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. Чаще всего для местного лечения инфекционных осложнений диффузного нейродермита применяют мупироцин, поскольку в отличие от него другие антимикробные средства для местного применения вызывают появление устойчивых штаммов микробов.

7. Десенсибилизация неэффективна у большинства больных. Ее проводят лишь в тех случаях, когда диффузный нейродермит сочетается с атопическими заболеваниями дыхательных путей.

8. Светолечение. У некоторых больных тяжелым диффузным нейродермитом эффективно светолечение. Применяют коротковолновое ультрафиолетовое излучение.

Контактный дерматит

Контактный дерматит может быть обусловлен как иммунными, так и неиммунными механизмами. В первом случае говорят об аллергическом контактном дерматите, во втором — о простом контактном дерматите. Распространенность контактного дерматита в США в 1972—1974 гг. составила 13,2 на 1000 человек. Контактный дерматит составляет 10% всех кожных болезней и более 90% — профессиональных кожных болезней. Простой контактный дерматит встречается гораздо чаще, чем аллергический. Контактный дерматит может быть обусловлен фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, при которых поражение кожи возникает под действием химического вещества или аллергена и солнечных лучей.

VII. Патогенез

А. Простой контактный дерматит обусловлен прямым повреждением эпидермиса. Из поврежденных клеток высвобождаются медиаторы воспаления и факторы хемотаксиса, вызывающие расширение сосудов (эритема), выход жидкости в дерму и эпидермис (отек и волдырь) и клеточную инфильтрацию. В пораженном участке сначала выявляется лимфоцитарная, затем — нейтрофильная инфильтрация. Наблюдается внеклеточный и внутриклеточный отек эпидермиса. Простой контактный дерматит, вызванный однократным воздействием едкого вещества, например сильной кислоты или щелочи, на кожу, называют химическим ожогом. При химическом ожоге воспаление развивается в течение нескольких минут или часов. Более легкая форма простого контактного дерматита возникает при многократном воздействии слабого раздражающего вещества, например мыла или моющего средства, и проявляется через несколько недель или месяцев после первого контакта с этим веществом. У больных атопическими заболеваниями, особенно диффузным нейродермитом, кожа более чувствительна к действию раздражающих веществ. Вещества, часто вызывающие простой контактный дерматит, приведены в табл. 9.5. Следует отметить, что некоторые вещества могут вызывать как простой, так и аллергический контактный дерматит.

Б. Аллергический контактный дерматит обычно обусловлен аллергическими реакциями замедленного типа (см. гл. 1, п. VI.Г), которые развиваются при непосредственном контакте кожи с аллергенами. Аллергические реакции замедленного типа развиваются лишь на вещества с молекулярной массой более 5000, а неповрежденный роговой слой эпидермиса проницаем только для веществ, молекулярная масса которых не превышает 500. В связи с этим, чтобы вызвать аллергическую реакцию замедленного типа, низкомолекулярные вещества должны связаться с тканевыми белками и образовать полный антиген. Его захватывают и перерабатывают клетки Лангерганса, а затем представляют T-лимфоцитам. Активированные T-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают интерфероны, интерлейкины-1 и -2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные T-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфоузлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть T-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, остальные превращаются в клетки памяти. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его T-лимфоцитов, оно длится обычно 10—14 сут. После этого T-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и более быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа — макрофагов и лимфоцитов CD4 и CD8. На ранних стадиях аллергического контактного дерматита в пораженных участках вокруг венул поверхностного сосудистого сплетения кожи определяются лимфоцитарные инфильтраты. Лимфоциты проникают сквозь сосочковый слой дермы в эпидермис, что приводит к спонгиозу. Если спонгиоз развивается быстро, межклеточные контакты разрушаются и в шиповатом слое эпидермиса образуются везикулы. При медленном развитии спонгиоза происходит гиперплазия эпидермиса, в верхних его слоях появляются ядросодержащие клетки, которые обнаруживаются в чешуйках, отделяющихся при шелушении. Лимфоцитарная инфильтрация дермы усиливается, в инфильтрате появляются эозинофилы.

Аллергический контактный дерматит, монетовидная и дисгидротическая экзема, легкая форма простого контактного дерматита характеризуются сходной гистологической картиной. При диффузном нейродермите (за исключением тяжелых случаев) и других заболеваниях из группы зудящих дерматитов риск аллергического контактного дерматита выше, чем среди населения в целом. У больных тяжелым диффузным нейродермитом клеточный иммунитет угнетен, поэтому аллергический контактный дерматит у них возникает редко. Вещества, чаще всего вызывающие аллергический контактный дерматит, приведены в табл. 9.6.

В. Фототоксические и фотоаллергические реакции. По патогенезу фототоксические реакции сходны с простым контактным, а фотоаллергические — с аллергическим контактным дерматитом. Однако для развития фототоксических и фотоаллергических реакций необходимо действие ультрафиолетового излучения. Вещества, вызывающие фототоксическую реакцию, под действием ультрафиолетового излучения расщепляются с образованием токсичных продуктов, а вещества, вызывающие фотоаллергическую реакцию, — связываются с эндогенными белками-носителями. Фототоксические и фотоаллергические реакции проявляются такими же гистологическими изменениями, как простой и аллергический контактный дерматит. Вещества, чаще всего вызывающие фототоксические и фотоаллергические реакции, приведены в табл. 9.7.

VIII. Клиническая картина

А. Простой контактный дерматит. В легких случаях поражение кожи незначительно и проявляется сухостью и зудом. В тяжелых случаях сначала появляются эритема и шелушение, а затем образуются корки. Под действием сильного раздражителя, например щелочи или кислоты, на коже образуются крупные пузыри, возникает некроз пораженных участков, изредка наблюдаются многочисленные везикулы (обычно на ладонях и подошвах). Поражение локализуется только в тех участках кожи, которые контактировали с раздражающим веществом, причем чем длительнее был контакт, тем выраженнее дерматит. Больные обычно жалуются на зуд, реже, в тяжелых случаях, на боль и жжение.

Б. Аллергический контактный дерматит характеризуется более выраженными эритемой и отеком и чаще сопровождается образованием везикул и пузырей. При этом заболевании, в отличие от простого контактного дерматита, поражение часто распространяется и на те участки кожи, которые не контактировали с аллергеном. Более обширное поражение кожи при аллергическом контактном дерматите обусловлено двумя причинами: 1) распространением аллергена из зоны непосредственного контакта в отдаленные участки кожи, 2) миграцией сенсибилизированных лимфоцитов, перекрестнореагирующих с эндогенными белками. В одних случаях причину аллергического контактного дерматита позволяет установить форма пораженного участка (например, при контакте с сумахом пораженные участки обычно имеют вид прямых полос), в других — локализация поражения (например, аллергический контактный дерматит, вызванный тенями для век). Несмотря на некоторые различия между проявлениями простого и аллергического контактного дерматита, поставить диагноз только на основании клинической картины обычно не удается.

В. Фототоксические и фотоаллергические реакции. При фототоксических реакциях боль и жжение появляются в течение 24—48 ч после пребывания на солнце. Тяжелые фототоксические реакции можно спутать с солнечным ожогом, иногда они даже сопровождаются появлением крупных пузырей. Растения, содержащие псоралены (например, лайм), вызывают гиперпигментацию. Участки гиперпигментации при этом часто имеют причудливые очертания. Фотоаллергические реакции по своим проявлениям сходны с аллергическим контактным дерматитом. При фототоксических и фотоаллергических реакциях поражаются открытые участки кожи — лицо, шея, верхняя часть груди, плечи, тыльная поверхность кистей. Участки кожи, постоянно защищенные от солнца — волосистая часть головы, верхние веки, глубокие кожные складки, — при фототоксических и фотоаллергических реакциях обычно не поражаются.

IX. Диагностика

А. Анамнез. Прежде всего определяют вещества, с которыми больной контактирует дома и на работе. Затем уточняют, с какими участками кожи контактировало вещество, вызвавшее дерматит, — с пораженными или непораженными. Необходимо учитывать, что контакт с веществами, вызывающими аллергический контактный дерматит, может остаться незамеченным. Так, аллергическую реакцию вызывает не только прямой контакт с растением, например сумахом, но и одежда, инструменты, шерсть животных, загрязненные соком этого растения, а также дым от сжигаемых растений. При аллергическом контактном дерматите в анамнезе следует определить, какой аллерген был причиной дерматита в прошлом и какие вещества могут вызвать перекрестную реакцию. Так, при аллергии к сумаху употребление в пищу манго и орехов кешью, в кожуре и скорлупе которых содержатся вещества, близкие по антигенному составу соку сумаха, вызывает аллергический хейлит. При аллергии к парафенилендиамину, который содержится в красках для волос, возможна перекрестная реакция на бензокаин. Аллергический контактный дерматит возникает при применении дисульфирама у больных, сенсибилизированных к тиураму, и аминофиллина у больных, сенсибилизированных к этилендиамину. Частый контакт со слабыми раздражающими веществами даже в течение длительного времени далеко не всегда приводит к контактному дерматиту. У некоторых больных заболевание возникает лишь в том случае, когда увеличивается частота или общее время контакта с раздражающим веществом. При наличии сенсибилизации к какому-либо веществу аллергический контактный дерматит возникает спустя 24—48 ч после контакта с ним. Сенсибилизация же может развиться спустя месяцы и даже годы после начала контакта с аллергеном и обычно сохраняется в течение длительного времени. Это объясняет то, что при подозрении на аллергический контактный дерматит следует установить все вещества, контакт с которыми по времени совпадает с появлением симптомов заболевания. Фототоксические и фотоаллергические реакции обычно развиваются через 24—48 ч после пребывания на солнце. Контактный дерматит, как простой, так и аллергический, обычно проходит или становится менее выраженным после устранения контакта с раздражающим веществом или аллергеном. Улучшение в выходные дни и во время отпуска свидетельствует о профессиональном характере заболевания.