Файл: Александр Федорович Вербов "Лечебный массаж" Содержание.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 580
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
определяться не только по ходу нерва и в мышцах, иннервируемых этим нервом, но и на значительном отдалении от места его поражения. При наличии болезненности мышц, особенно повышения тонуса в поясничном отделе позвоночника, в первую очередь должны массироваться сакроспинальные мышцы и только после ослабления их напряжения и уменьшения болезненности при пальпации переходят к массированию мышц, иннервируемых седалищным нервом, а также к воздействию на самый нерв. Эффективность массажа значительно повышается при комбинировании его с физическими упражнениями. В двигательный комплекс наряду с физическими упражнениями, направленными на постепенное растяжение ствола седалищного нерва с целью предотвращения образования спаек воспалённого нерва с подлежащими тканями, включаются ещё и упражнения, имеющие целью укрепление гипотрофированных мышц и повышение общего тонуса.
Массаж при вялых параличах: в системе комплексного лечения вялых параличей массажу принадлежит важная роль. Улучшая трофику кожи, активируя местное и общее лимфо- и кровообращение, повышая тонус и улучшая сократительную функцию мышц, предупреждая развитие мышечных атрофий, повышая проводимость поражённого нерва, способствуя функциональной перестройке всей нервной системы, массаж в значительной степени ускоряет функциональное восстановление при двигательных расстройствах. Наиболее сложной и трудной является методика применения массажа при вялых параличах, возникших на почве перенесённого полиомиелита (болезнь гейне-медина). Объясняется это тем, что при полиомиелите поражение мышц носит избирательный характер, а именно в одних случаях вялый паралич охватывает группу мышц, в других одну мышцу полностью или её отдельные пучки, при этом глубина поражения в свою очередь может варьировать, проявляясь в виде лёгкого вялого пареза или глубокого паралича. Следующей характерной особенностью этого заболевания является несистемность в распространении поражения мышц, а также асимметрия в их распределении. Так, например, отдельные мышцы или группы мышц могут поражаться на одной верхней или верхней и обеих нижних конечностях, при этом на одной конечности в процесс могут вовлекаться мышцы-разгибатели, а на другой мышцы-сгибатели. Такая полиморфность в топике поражения отдельных мышц и мышечных групп возникает в результате того, что большинство мышц тела иннервируется из нескольких сегментов спинного мозга, однако одновременное поражение всех сегментов наблюдается крайне редко. Массаж при лечении последствий полиомиелита, который преимущественно поражает детей раннего возраста, применяется во всех стадиях заболевания: паралитической, восстановительной и резидуальной или в стадии остаточных явлений. В паралитической стадии массаж следует начинать рано, уже с первых дней появления параличей, так как длительное выключение трофических влияний со стороны двигательных клеток передних рогов спинного мозга ведёт к быстрому развитию мышечных атрофий. Учитывая, что в этой стадии чаще всего наблюдается множественное поражение мышц, мы рекомендуем производить общий массаж, применяя попеременно плоскостное поглаживание и растирание. Эти массажные приёмы должны выполняться очень легко, не вызывать усиления болей. Массажные движения производятся медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки на раздельной обработке мягких тканей массируемых частей тела. Во время массажа следует осторожно, не вызывая болей, производить движения во всех суставах, охраняя сумочно-связочный аппарат суставов от перерастяжения. Общий массаж в комбинации с физическими упражнениями должен быть непродолжительным, не более десяти-пятнадцати минут, так как в паралитической стадии полиомиелита наблюдается повышенная утомляемость мышц. Массаж проводится ежедневно, по возможности 2-3 раза в день. В восстановительной стадии, если учесть избирательный характер и неравномерную степень поражения отдельных мышц, мышечных групп, массажу должна предшествовать
тщательная сравнительная оценка силы мышц с целью определения степени ослабления одних и динамического перевеса других. Без этой энергетической оценки нельзя построить дифференцированный массаж. Такая оценка, исходя из пятибальной системы, была нами разработана впервые около сорока лет назад и после длительной проверки на большом числе больных с остаточными явлениями после перенесённого полиомиелита была доложена на первом всесоюзном съезде физиотерапевтов в тысяча девятьсот двадцать пятом году. Эта методика оценки мышечной силы была введена в клиническую практику а. М. Титаренко (1947) и рядом других авторов. В дальнейшем нами был внесён ряд уточнений и дополнений в эту оценку и в настоящее время она нам представляется в следующем виде. Оценка силы мышц (по пятибальной системе): 0 - отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного выполнить заданное движение- паралитическое состояние мышц. 1- наличие пальпаторно определяемых, а также видимых мышечных сокращений, не переходящих при активном усилии больного в заданное движение- паретическое состояние. 2- мышечное сокращение, переходящее при активном усилии больного в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только при определённом исходном положении (по направлению силы тяжести) или при различных исходных положениях, но в облегчённых условиях, направленных на искусственное снижение или выключение веса больной конечности (движения в воде, на скользящей плоскости, при подвешивании и так далее)- резкое ослабление мышечной силы. 3- выполнение определённой мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме при различных исходных положениях данной части тела, но без дополнительного отягощения- значительное ослабление мышечной силы. 4- выполнение мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме не только при различных исходных положениях данной части тела, но и при наличии дополнительного отягощения (при противодействии массажистом заданному движению)- незначительное ослабление мышечной силы. 5- сила исследуемой мышцы или группы мышц на стороне поражения адекватна силе соответствующей мышцы или группы мышц на здоровой стороне- нормальная мышечная сила. Указанная оценка степени ослабления мышц при избирательных вялых параличах производится лечащим врачом и передаётся массажисту, который только тогда в состоянии должным образом ею воспользоваться для выбора массажных приёмов и дозировки массажных движений, когда он хорошо ориентируется в анатомическом расположении мышц, знает их функцию, участие в выполнении того или другого движения, а также характер двигательных нарушений, возникающих при ослаблении или выпадении функций той или другой мышцы или группы мышц. Большую помощь врачу в оценке двигательных расстройств при избирательном поражении мышц туловища, верхних и нижних конечностей у больных, перенесших полиомиелит, а массажисту в построении дифференцированного массажа может оказать ценная брошюра с. А. Бортфельд и н. В. Головинской лечебная гимнастика в восстановительном периоде полиомиелита (медгиз, 1962). Как показали клинико-экспериментальные исследования ю. М. Уфлянда (1956), паралитическое состояние мышц при полиомиелите может быть обратимым, если оно связано с развитием в центральной нервной системе очагов застойного торможения. Применяемые авторами показатели оценки мышечной силы у больных, перенесших полиомиелит, если исходить из пятибальной системы, весьма близки к нашей оценке. При вялых параличах массажу обязательно должно предшествовать согревание поражённой конечности, так как
температура кожи в ней обычно значительно понижена, что обусловливается различными причинами, в частности ухудшением кровообращения вследствие нарушения трофической иннервации. В этом направлении определённый интерес представляют наблюдения н. Н. Красногорского и м. В. Румянцевой-русских (1955). Исследуя радиационные терморефлексы у детей, перенесших полиомиелит, авторы обнаружили на стороне поражения выраженные изменения реактивности сосудов, нарушение их адаптации к термическим раздражениям. Так, при кратковременном охлаждении тела сосуды, находящиеся в спастическом состоянии на поражённых конечностях не способны в течение длительного времени возвращаться к исходному положению. К этому нужно добавить, что холод ведёт к значительному понижению возбудимости мышц и ухудшению нервной проводимости. Для согревания парализованной конечности перед массажем можно применять лучистое тепло (соллюкс, световая ванна), а также грелку на область шейных симпатических узлов при поражении мышц верхней конечности и на поясничную область позвоночника- при поражении мышц нижней конечности. Наилучшим способом прогрессирования парализованной конечности является применение индуктотермии. После массажа нужно избегать потери тепла, для чего рекомендуется на больную нижнюю конечность надевать соответствующей длины тёплый шерстяной чулок, а на верхнюю- тёплую перчатку. В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять непрерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лёгкое продольное и поперечное разминание, а также такие вспомогательные приёмы прерывистого разминания, как пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространённой мышечной гипотрофии оказывает непрерывистая вибрация, включая вспомогательные приёмы- сотрясение и потряхивание, вызывающее обширный поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему. Глубокое и разностороннее физиологическое воздействие оказывает механический вибрационный массаж, который, к сожалению, всё ещё недостаточно применяется в массажной практике. При дозировке массажного воздействия, как уже было указано Выше, следует исходить из оценки степени ослабления силы отдельных мышц или мышечных групп. Чем сильнее поражены мышцы, чем больше выражена их гипотрофия, тем нежнее и непродолжительнее нужно их массировать, так как энергичный массаж, как показывают наши наблюдения, может усилить мышечную гипотрофию, а также вызвать дальнейшее ослабление поражённых мышц. По boigey (1961) передозировка массажных движений может вызвать деструктивные изменения в мышце. По мере улучшения функционального состояния мышц, трофики тканей, интенсивность массажных движений постепенно увеличивается. Массажному воздействию подвергаются не только мышцы-агонисты, но и мышцы-антагонисты, однако массаж последних не требует избирательного воздействия и производится более облегчённо. Длительность массажной процедуры в восстановительной стадии зависит от характера и степени их поражения, локализации, а также от возраста больного. Учитывая быструю истощаемость парализованных мышц, массаж не должен быть длительным. По kohlrausch (1955), в восстановительной стадии полиомиелита при поражении мышц верхней конечности наблюдается повышение резистентности тканей в паравертебральной области соответственно сегментам c6-d2, при поражении мышц нижней конечности- соответственно сегментам l5-s2. Характерным признаком наличия рефлексогенной зоны у этих больных автор считает появление втяжения тканей в межлопаточной области при вовлечении в процесс мышц верхней конечности и ромбического втяжения по обеим сторонам остистых отростков поясничных позвонков при поражении мышц нижней. Применение тангенциального растирания в форме штрихов в области указанных рефлексогенных зон значительно повышает, по мнению автора, терапевтический эффект массажа и физических упражнений. В резидуальной стадии при отсутствии своевременной профилактики и лечения могут наблюдаться разнообразные вторичные изменения опорно-двигательного аппарата в виде выраженных и распространённых мышечных гипотрофий, миогенных контрактур, перерастяжения сумочно-связочного аппарата, а также различных деформаций, обусловленных нарушением статики. Исключительно важное значение в предупреждении вторичных двигательных расстройств приобретает метод лечения положением, заключающийся в придании поражённым конечностям и позвоночнику соответствующего положения, которое предупреждает образование контрактур и перерастяжение поражённых мышц. В восстановительной, а также в резидуальной стадии рекомендуется комбинировать массаж с ритмической электростимуляцией мышц, при этом применяют аппарат асм-2, а ещё лучше асм-3 (б. М. Бродерзон, 1957). Важная роль принадлежит физическим упражнениям, которые, помимо общего укрепляющего воздействия, должны носить также избирательный характер, при этом исключительное значение, как и при массаже, имеет правильная дозировка, так как физическая перегрузка может вызвать торможение в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и ухудшить таким образом функциональное состояние поражённых мышц. Физические упражнения должны применяться как во время, так и после массажа 2-3 раза в течение дня. При воспитании парализованных мышц необходимо научить больного расслаблять мышцы-антагонисты, сокращать ослабленные мышцы по возможности избирательно, без синергических замещений здоровых мышц, не допускать во время проведения физических упражнений перерастяжения парализованных мышц, которое может возникать под действием силы тяжести отдельных сегментов или динамического перевеса мышц-антагонистов, соблюдать постепенность в нарастании физической нагрузки при тренировке отдельных мышц, учитывая степень их ослабления, всеми мерами сохранять хорошую подвижность суставов парализованной конечности, поддерживать активность всех мышц на соимённой здоровой конечности при одностороннем поражении. Прекрасным методом воспитания парализованных мышц является гидромассаж, а также массаж в сочетании с гимнастикой в воде (в. Н. Мошков, 1946, о. М. Вильчур и а. Ф. Каптелин, 1958 и другие). Особенно эффективно применение этого метода, когда мышцы настолько ослаблены, что не в состоянии преодолеть тяжесть тех сегментов конечности, которые они приводят в движение. Уменьшение веса конечности в воде позволяет ослабленным мышцам производить активные движения в относительно большем объёме и с меньшей затратой энергии, вследствие чего создаётся большой стимул к движению. При тренировке паралитических мышц особое внимание должно быть обращено на развитие мышечного чувства, мышечной памяти, координационных связей и двигательных навыков, для чего применяются соответствующие упражнения. Массаж, как и физические упражнения при вялых параличах, должен проводиться систематически,целенаправленно и длительно- годами. В связи с этим рекомендуется обучать технике выполнения соответствующих массажных приёмов, а также физических упражнений кого-нибудь из членов семьи больного при непременном условии периодического инструктажа и врачебного контроля.
Массаж при спастических параличах: при спастических парезах и параличах различной этиологии (мозговой инсульт, сдавление спинного мозга на почве травмы, церебральный паралич, возникший при патологических родах, болезнь литтля и другие) массаж имеет целью понижение рефлекторной возбудимости мышц, находящихся в спастическом состоянии, укрепление паретических мышц, улучшение в них кровообращения и обменных процессов, восстановление нарушенных двигательных функций, повышение общего психофизического тонуса. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения методика массажа строится, исходя из особенностей клинической картины данного заболевания. Как известно, доминирующим симптомом в восстановительной стадии этого страдания является мышечный гипертонус, который неравномерно выражен в различных мышцах на стороне поражения. Так, в руке тонус повышен в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья и в сгибателях кисти и пальцев, в ноге- в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, в пронаторах и подошвенных сгибателях стопы. Для пирамидных гемиплегий также характерны непроизвольные сокращения различных мышечных групп, вызывающих содружественные движения в паретической конечности при напряжённости мускулатуры здоровой конечности, например, содружественное разгибание больной конечности, согнутой в коленном суставе, при
активном сгибании здоровой ноги (координаторная синкинезия). Непроизвольные содружественные движения такого же характера могут возникать также только на паретической конечности. Например, форсированное сгибание голени в коленном суставе на стороне поражения вызывает одновременно тыльную флексию стопы и разгибание большого пальца. Наряду с координаторными синкинезиями при центральных спастических параличах сосудистого происхождения ещё чаще отмечаются глобальные синкинезии, обусловленные иррадиацией возбуждения в коре и подкорке головного мозга. Так, например, при попытке произвести изолированное сгибание в локтевом суставе паретической конечности возникает общая синергия, а именно в больной руке плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть и пальцы сгибаются, нога же разгибается во всех суставах, приводится и усиливается пронация стопы. Одновременно происходит поворот головы в сторону больной руки и общее напряжение мышц туловища. Глобальные синкинезии в паретических конечностях возникают также при сильном напряжении мышц здоровой стороны. Так сильное сжатие пальцев здоровой руки в кулак вызывает пронацию и ладонную флексию кисти и пальцев на больной стороне. Нарушение проприоцептивной чувствительности обусловливает появление имитационных синкинезий, при которых содружественные движения происходят в симметричных конечностях. Например, сгибание и разгибание пальцев здоровой руки рефлекторно вызывает эти же движения в больной руке. Характер и тяжесть двигательных расстройств зависят от локализации и обширности поражения. При большом очаге в области передней центральной извилины возникает моноплегия, при поражении внутренней капсулы- гемиплегия на противоположной стороне, при поражении мозгового ствола- нарушение функции черепномозговых нервов на стороне очага поражения и центральный паралич или парез конечностей на противоположной стороне и так далее. На течение постинсультных двигательных расстройств глубокое влияние оказывает также состояние корковой нейродинамики. Чем глубже и распространённее постинсультное торможение, которое обычно бывает наиболее выражено вблизи очага поражения,чем длительнее оно сохраняется в коре больших полушарий головного мозга, тем медленнее протекает процесс восстановления двигательных функций (н. В. Коновалов, 1955). Наличие мышечного гипертонуса, патологические синкинезии и связанные с этим дискоординация движений, частое возникновение трофоневротических расстройств в паретических конечностях (цианотичность, отёчность их дистальных отделов, гипотермия) значительно осложняют функциональную терапию спастических параличей и, в частности, массаж, неправильная методика которого может повести к усилению двигательных расстройств и к ухудшению общего состояния больного. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения массаж применяется рано, примерно через 1520 дней после выхода больного из инсульта, при условии общего удовлетворительного состояния (н. К. Боголепов, 1953, з. Л. Лурье, 1953, н. А. Попова, 1955, л. Л. Гусева, 1962 и другие). Прежде чем начать массаж, необходимо добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путём специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. При обучении больного произвольному расслаблению мышц врач должен объяснить больному сущность мышечного расслабления, как оно вызывается, какие признаки свидетельствуют о его наступлении (ощущение отяжеления и в дальнейшем потепления больной конечности). Далее показать ему на себе, каково состояние тонуса мышц в покое и при напряжённом и расслабленном состоянии. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это расслабление легче осуществить, если оно перемежается с произвольным напряжением данной мышцы или группы мышц. Упражнения в расслаблении мышц не должны проводиться длительно, так как выполнение их связано с активным торможением, что требует от больного большого напряжения нервной системы. Учитывая нестойкость навыков в расслаблении мышц у таких больных, необходимо повторять эти
упражнения перед каждой массажной процедурой. После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упражнениям на больной. Ввиду ослабления у больных возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов произвольное расслабление спастически сокращённых мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой конечности. Наши наблюдения показывают, Что по мере овладения больным навыков расслабления мышц, мышечный гипертонус всё больше и больше снижается, в связи с чем увеличивается амплитуда суставных движений, а также урежаются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным условием при их массировании, так как облегчает расслабление мышц. Важно также, Чтобы и руки массажиста были тёплыми, так как массирование холодными руками вызывает усиление гиперкинетических рефлексов. С целью адаптации больного к Экстрапроприоцептивным раздражениям, которые вызывает применение массажа, сначала массируют здоровую соимённую конечность, применяя обычные массажные приёмы, причём следует избегать энергичных массажных движений. Как показали клинико-экспериментальные исследования Г.Р. Ткачёвой (1956), у больных с гемипарезами нарушения в двигательно-кинестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причём эти нарушения наблюдались у больных, у которых не было очаговой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года. Критерием правильности дозировки массажных движений мы считаем отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появление синкинезий. Учитывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж паретических конечностей должен быть во-первых, ещё более щадящим и во-вторых, дифференцированным. При массировании спастически сокращённых мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приёмов в первые сеансы мы применяем поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, ослабленные, растянутые мышцы (группа мышц-антагонистов), которые массажист должен уметь выявлять, можно массировать более энергично, применяя, кроме поглаживания, ещё полукружное растирание попеременно с обхватывающим поглаживанием. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервномышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней. При этом рекомендуется применение методики отсасывающего массажа, а именно в первую очередь массируют бедро с захватом тазового пояса, затем голень, и, наконец, стопу. Такой же последовательности рекомендуется придерживаться при массировании верхней конечности, Включая плечелопаточный пояс. При хорошей переносимости больным массажа в дальнейшем вводится поперечное, а также щипцеобразное разминание, которое применяется вначале на растянутых гипертрофированных мышцах, а затем на спастически сокращённых. Ручная прерывистая вибрация в форме рубления или похлопывания на паретических конечностях противопоказана. Благоприятное воздействие в направлении снижения мышечного гипертонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с помощью электровибратора. При центральных спастических параличах, как и при вялых Kohlraush рекомендует тщательно массировать поясничную область (от L2 до S2) для воздействия на трофику нижних конечностей и шейногрудную область от C5 до D1 ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ. Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивности больного, не должна превышать пяти-десяти минут в первые массажные процедуры и десяти-пятнадцати минут в последующие. При пирамидных гемиплегиях частым осложнением является аддукторная контрактура плеча, в развитии которой большую роль играет наряду с нарушением пирамидного пути ещё и нарушение функции экстрапирамидной системы (Н.К. Боголепов, 1953). Эта вторичная контрактура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, управляющих ротацией плеча кнутри. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоянным спутником гемиплегии является аддукторная контрактура мышц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динамического перевеса сгибателей стопы, мышечная сила которых у здорового человека в четыре раза превосходит силу её разгибателей (Fick, 1911). Поэтому с первого дня заболевания исключительно важное значение приобретает лечение положением, сущность которого сводится к правильной укладке больного, предупреждающей как образование контрактуры спастически сокращённых мышц, так и перерастяжение мышц-антагонистов. С целью растяжения мышечных контрактур во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с постепенным увеличением объёма. Растяжение мышц, вызвавших аддукторную контрактуру плеча, должно производиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появление синкинезий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращённых мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов. Если упражнения в активном расслаблении мышечных контрактур нужно начинать с дистальных отделов конечности, то пассивные движения для растяжения этих мышц рекомендуется производить в проксимальных отделах конечности, где движения скорее всего восстанавливаются. На важность соблюдения такого принципа при применении пассивных движений указывают А.С. Иноземцева (1941), Н.В. Коновалов (1955), М.М. Аникин, А.С. Иноземцева, Г.Р. Ткачёва (1961) и другие. Как это в настоящее время установлено, пассивные движения оказывают не только механическое воздействие, растягивая Спастически сокращённые мышцы, но и ведут к понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический их эффект зависит от правильной дозировки. По мере снижения мышечного гипертонуса и ослабления непроизвольных содружественных движений, в первую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает выполнение активных движений (н. А. Попова, 1955). Этому способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Тренировка мышц должна соответствовать функциональным возможностям больного. Двигательную терапию при спастических параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц. Внимание врача в первую очередь должно быть направлено на воспитание двигательных навыков, обеспечивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В основу построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический анализ двигательных расстройств, заключающийся в расчленении каждого вида функциональных нарушений на его составные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела (а. Ф. Вербов, 1928). Массаж, как и физические упражнения, способствующие восстановлению угасших двигательных условнорефлекторных связей, координации движений, развитию в организме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно. В заключение следует указать на то, что волнение, физическое перенапряжение, усталость и холод резко ухудшают функциональное состояние мышц при спастических парезах и параличах, и поэтому нужно оберегать от них больного.
Массаж при вялых параличах: в системе комплексного лечения вялых параличей массажу принадлежит важная роль. Улучшая трофику кожи, активируя местное и общее лимфо- и кровообращение, повышая тонус и улучшая сократительную функцию мышц, предупреждая развитие мышечных атрофий, повышая проводимость поражённого нерва, способствуя функциональной перестройке всей нервной системы, массаж в значительной степени ускоряет функциональное восстановление при двигательных расстройствах. Наиболее сложной и трудной является методика применения массажа при вялых параличах, возникших на почве перенесённого полиомиелита (болезнь гейне-медина). Объясняется это тем, что при полиомиелите поражение мышц носит избирательный характер, а именно в одних случаях вялый паралич охватывает группу мышц, в других одну мышцу полностью или её отдельные пучки, при этом глубина поражения в свою очередь может варьировать, проявляясь в виде лёгкого вялого пареза или глубокого паралича. Следующей характерной особенностью этого заболевания является несистемность в распространении поражения мышц, а также асимметрия в их распределении. Так, например, отдельные мышцы или группы мышц могут поражаться на одной верхней или верхней и обеих нижних конечностях, при этом на одной конечности в процесс могут вовлекаться мышцы-разгибатели, а на другой мышцы-сгибатели. Такая полиморфность в топике поражения отдельных мышц и мышечных групп возникает в результате того, что большинство мышц тела иннервируется из нескольких сегментов спинного мозга, однако одновременное поражение всех сегментов наблюдается крайне редко. Массаж при лечении последствий полиомиелита, который преимущественно поражает детей раннего возраста, применяется во всех стадиях заболевания: паралитической, восстановительной и резидуальной или в стадии остаточных явлений. В паралитической стадии массаж следует начинать рано, уже с первых дней появления параличей, так как длительное выключение трофических влияний со стороны двигательных клеток передних рогов спинного мозга ведёт к быстрому развитию мышечных атрофий. Учитывая, что в этой стадии чаще всего наблюдается множественное поражение мышц, мы рекомендуем производить общий массаж, применяя попеременно плоскостное поглаживание и растирание. Эти массажные приёмы должны выполняться очень легко, не вызывать усиления болей. Массажные движения производятся медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки на раздельной обработке мягких тканей массируемых частей тела. Во время массажа следует осторожно, не вызывая болей, производить движения во всех суставах, охраняя сумочно-связочный аппарат суставов от перерастяжения. Общий массаж в комбинации с физическими упражнениями должен быть непродолжительным, не более десяти-пятнадцати минут, так как в паралитической стадии полиомиелита наблюдается повышенная утомляемость мышц. Массаж проводится ежедневно, по возможности 2-3 раза в день. В восстановительной стадии, если учесть избирательный характер и неравномерную степень поражения отдельных мышц, мышечных групп, массажу должна предшествовать
тщательная сравнительная оценка силы мышц с целью определения степени ослабления одних и динамического перевеса других. Без этой энергетической оценки нельзя построить дифференцированный массаж. Такая оценка, исходя из пятибальной системы, была нами разработана впервые около сорока лет назад и после длительной проверки на большом числе больных с остаточными явлениями после перенесённого полиомиелита была доложена на первом всесоюзном съезде физиотерапевтов в тысяча девятьсот двадцать пятом году. Эта методика оценки мышечной силы была введена в клиническую практику а. М. Титаренко (1947) и рядом других авторов. В дальнейшем нами был внесён ряд уточнений и дополнений в эту оценку и в настоящее время она нам представляется в следующем виде. Оценка силы мышц (по пятибальной системе): 0 - отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного выполнить заданное движение- паралитическое состояние мышц. 1- наличие пальпаторно определяемых, а также видимых мышечных сокращений, не переходящих при активном усилии больного в заданное движение- паретическое состояние. 2- мышечное сокращение, переходящее при активном усилии больного в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только при определённом исходном положении (по направлению силы тяжести) или при различных исходных положениях, но в облегчённых условиях, направленных на искусственное снижение или выключение веса больной конечности (движения в воде, на скользящей плоскости, при подвешивании и так далее)- резкое ослабление мышечной силы. 3- выполнение определённой мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме при различных исходных положениях данной части тела, но без дополнительного отягощения- значительное ослабление мышечной силы. 4- выполнение мышцей или группой мышц заданного активного движения в полном объёме не только при различных исходных положениях данной части тела, но и при наличии дополнительного отягощения (при противодействии массажистом заданному движению)- незначительное ослабление мышечной силы. 5- сила исследуемой мышцы или группы мышц на стороне поражения адекватна силе соответствующей мышцы или группы мышц на здоровой стороне- нормальная мышечная сила. Указанная оценка степени ослабления мышц при избирательных вялых параличах производится лечащим врачом и передаётся массажисту, который только тогда в состоянии должным образом ею воспользоваться для выбора массажных приёмов и дозировки массажных движений, когда он хорошо ориентируется в анатомическом расположении мышц, знает их функцию, участие в выполнении того или другого движения, а также характер двигательных нарушений, возникающих при ослаблении или выпадении функций той или другой мышцы или группы мышц. Большую помощь врачу в оценке двигательных расстройств при избирательном поражении мышц туловища, верхних и нижних конечностей у больных, перенесших полиомиелит, а массажисту в построении дифференцированного массажа может оказать ценная брошюра с. А. Бортфельд и н. В. Головинской лечебная гимнастика в восстановительном периоде полиомиелита (медгиз, 1962). Как показали клинико-экспериментальные исследования ю. М. Уфлянда (1956), паралитическое состояние мышц при полиомиелите может быть обратимым, если оно связано с развитием в центральной нервной системе очагов застойного торможения. Применяемые авторами показатели оценки мышечной силы у больных, перенесших полиомиелит, если исходить из пятибальной системы, весьма близки к нашей оценке. При вялых параличах массажу обязательно должно предшествовать согревание поражённой конечности, так как
температура кожи в ней обычно значительно понижена, что обусловливается различными причинами, в частности ухудшением кровообращения вследствие нарушения трофической иннервации. В этом направлении определённый интерес представляют наблюдения н. Н. Красногорского и м. В. Румянцевой-русских (1955). Исследуя радиационные терморефлексы у детей, перенесших полиомиелит, авторы обнаружили на стороне поражения выраженные изменения реактивности сосудов, нарушение их адаптации к термическим раздражениям. Так, при кратковременном охлаждении тела сосуды, находящиеся в спастическом состоянии на поражённых конечностях не способны в течение длительного времени возвращаться к исходному положению. К этому нужно добавить, что холод ведёт к значительному понижению возбудимости мышц и ухудшению нервной проводимости. Для согревания парализованной конечности перед массажем можно применять лучистое тепло (соллюкс, световая ванна), а также грелку на область шейных симпатических узлов при поражении мышц верхней конечности и на поясничную область позвоночника- при поражении мышц нижней конечности. Наилучшим способом прогрессирования парализованной конечности является применение индуктотермии. После массажа нужно избегать потери тепла, для чего рекомендуется на больную нижнюю конечность надевать соответствующей длины тёплый шерстяной чулок, а на верхнюю- тёплую перчатку. В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять непрерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лёгкое продольное и поперечное разминание, а также такие вспомогательные приёмы прерывистого разминания, как пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространённой мышечной гипотрофии оказывает непрерывистая вибрация, включая вспомогательные приёмы- сотрясение и потряхивание, вызывающее обширный поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему. Глубокое и разностороннее физиологическое воздействие оказывает механический вибрационный массаж, который, к сожалению, всё ещё недостаточно применяется в массажной практике. При дозировке массажного воздействия, как уже было указано Выше, следует исходить из оценки степени ослабления силы отдельных мышц или мышечных групп. Чем сильнее поражены мышцы, чем больше выражена их гипотрофия, тем нежнее и непродолжительнее нужно их массировать, так как энергичный массаж, как показывают наши наблюдения, может усилить мышечную гипотрофию, а также вызвать дальнейшее ослабление поражённых мышц. По boigey (1961) передозировка массажных движений может вызвать деструктивные изменения в мышце. По мере улучшения функционального состояния мышц, трофики тканей, интенсивность массажных движений постепенно увеличивается. Массажному воздействию подвергаются не только мышцы-агонисты, но и мышцы-антагонисты, однако массаж последних не требует избирательного воздействия и производится более облегчённо. Длительность массажной процедуры в восстановительной стадии зависит от характера и степени их поражения, локализации, а также от возраста больного. Учитывая быструю истощаемость парализованных мышц, массаж не должен быть длительным. По kohlrausch (1955), в восстановительной стадии полиомиелита при поражении мышц верхней конечности наблюдается повышение резистентности тканей в паравертебральной области соответственно сегментам c6-d2, при поражении мышц нижней конечности- соответственно сегментам l5-s2. Характерным признаком наличия рефлексогенной зоны у этих больных автор считает появление втяжения тканей в межлопаточной области при вовлечении в процесс мышц верхней конечности и ромбического втяжения по обеим сторонам остистых отростков поясничных позвонков при поражении мышц нижней. Применение тангенциального растирания в форме штрихов в области указанных рефлексогенных зон значительно повышает, по мнению автора, терапевтический эффект массажа и физических упражнений. В резидуальной стадии при отсутствии своевременной профилактики и лечения могут наблюдаться разнообразные вторичные изменения опорно-двигательного аппарата в виде выраженных и распространённых мышечных гипотрофий, миогенных контрактур, перерастяжения сумочно-связочного аппарата, а также различных деформаций, обусловленных нарушением статики. Исключительно важное значение в предупреждении вторичных двигательных расстройств приобретает метод лечения положением, заключающийся в придании поражённым конечностям и позвоночнику соответствующего положения, которое предупреждает образование контрактур и перерастяжение поражённых мышц. В восстановительной, а также в резидуальной стадии рекомендуется комбинировать массаж с ритмической электростимуляцией мышц, при этом применяют аппарат асм-2, а ещё лучше асм-3 (б. М. Бродерзон, 1957). Важная роль принадлежит физическим упражнениям, которые, помимо общего укрепляющего воздействия, должны носить также избирательный характер, при этом исключительное значение, как и при массаже, имеет правильная дозировка, так как физическая перегрузка может вызвать торможение в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и ухудшить таким образом функциональное состояние поражённых мышц. Физические упражнения должны применяться как во время, так и после массажа 2-3 раза в течение дня. При воспитании парализованных мышц необходимо научить больного расслаблять мышцы-антагонисты, сокращать ослабленные мышцы по возможности избирательно, без синергических замещений здоровых мышц, не допускать во время проведения физических упражнений перерастяжения парализованных мышц, которое может возникать под действием силы тяжести отдельных сегментов или динамического перевеса мышц-антагонистов, соблюдать постепенность в нарастании физической нагрузки при тренировке отдельных мышц, учитывая степень их ослабления, всеми мерами сохранять хорошую подвижность суставов парализованной конечности, поддерживать активность всех мышц на соимённой здоровой конечности при одностороннем поражении. Прекрасным методом воспитания парализованных мышц является гидромассаж, а также массаж в сочетании с гимнастикой в воде (в. Н. Мошков, 1946, о. М. Вильчур и а. Ф. Каптелин, 1958 и другие). Особенно эффективно применение этого метода, когда мышцы настолько ослаблены, что не в состоянии преодолеть тяжесть тех сегментов конечности, которые они приводят в движение. Уменьшение веса конечности в воде позволяет ослабленным мышцам производить активные движения в относительно большем объёме и с меньшей затратой энергии, вследствие чего создаётся большой стимул к движению. При тренировке паралитических мышц особое внимание должно быть обращено на развитие мышечного чувства, мышечной памяти, координационных связей и двигательных навыков, для чего применяются соответствующие упражнения. Массаж, как и физические упражнения при вялых параличах, должен проводиться систематически,целенаправленно и длительно- годами. В связи с этим рекомендуется обучать технике выполнения соответствующих массажных приёмов, а также физических упражнений кого-нибудь из членов семьи больного при непременном условии периодического инструктажа и врачебного контроля.
Массаж при спастических параличах: при спастических парезах и параличах различной этиологии (мозговой инсульт, сдавление спинного мозга на почве травмы, церебральный паралич, возникший при патологических родах, болезнь литтля и другие) массаж имеет целью понижение рефлекторной возбудимости мышц, находящихся в спастическом состоянии, укрепление паретических мышц, улучшение в них кровообращения и обменных процессов, восстановление нарушенных двигательных функций, повышение общего психофизического тонуса. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения методика массажа строится, исходя из особенностей клинической картины данного заболевания. Как известно, доминирующим симптомом в восстановительной стадии этого страдания является мышечный гипертонус, который неравномерно выражен в различных мышцах на стороне поражения. Так, в руке тонус повышен в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья и в сгибателях кисти и пальцев, в ноге- в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, в пронаторах и подошвенных сгибателях стопы. Для пирамидных гемиплегий также характерны непроизвольные сокращения различных мышечных групп, вызывающих содружественные движения в паретической конечности при напряжённости мускулатуры здоровой конечности, например, содружественное разгибание больной конечности, согнутой в коленном суставе, при
активном сгибании здоровой ноги (координаторная синкинезия). Непроизвольные содружественные движения такого же характера могут возникать также только на паретической конечности. Например, форсированное сгибание голени в коленном суставе на стороне поражения вызывает одновременно тыльную флексию стопы и разгибание большого пальца. Наряду с координаторными синкинезиями при центральных спастических параличах сосудистого происхождения ещё чаще отмечаются глобальные синкинезии, обусловленные иррадиацией возбуждения в коре и подкорке головного мозга. Так, например, при попытке произвести изолированное сгибание в локтевом суставе паретической конечности возникает общая синергия, а именно в больной руке плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть и пальцы сгибаются, нога же разгибается во всех суставах, приводится и усиливается пронация стопы. Одновременно происходит поворот головы в сторону больной руки и общее напряжение мышц туловища. Глобальные синкинезии в паретических конечностях возникают также при сильном напряжении мышц здоровой стороны. Так сильное сжатие пальцев здоровой руки в кулак вызывает пронацию и ладонную флексию кисти и пальцев на больной стороне. Нарушение проприоцептивной чувствительности обусловливает появление имитационных синкинезий, при которых содружественные движения происходят в симметричных конечностях. Например, сгибание и разгибание пальцев здоровой руки рефлекторно вызывает эти же движения в больной руке. Характер и тяжесть двигательных расстройств зависят от локализации и обширности поражения. При большом очаге в области передней центральной извилины возникает моноплегия, при поражении внутренней капсулы- гемиплегия на противоположной стороне, при поражении мозгового ствола- нарушение функции черепномозговых нервов на стороне очага поражения и центральный паралич или парез конечностей на противоположной стороне и так далее. На течение постинсультных двигательных расстройств глубокое влияние оказывает также состояние корковой нейродинамики. Чем глубже и распространённее постинсультное торможение, которое обычно бывает наиболее выражено вблизи очага поражения,чем длительнее оно сохраняется в коре больших полушарий головного мозга, тем медленнее протекает процесс восстановления двигательных функций (н. В. Коновалов, 1955). Наличие мышечного гипертонуса, патологические синкинезии и связанные с этим дискоординация движений, частое возникновение трофоневротических расстройств в паретических конечностях (цианотичность, отёчность их дистальных отделов, гипотермия) значительно осложняют функциональную терапию спастических параличей и, в частности, массаж, неправильная методика которого может повести к усилению двигательных расстройств и к ухудшению общего состояния больного. При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения массаж применяется рано, примерно через 1520 дней после выхода больного из инсульта, при условии общего удовлетворительного состояния (н. К. Боголепов, 1953, з. Л. Лурье, 1953, н. А. Попова, 1955, л. Л. Гусева, 1962 и другие). Прежде чем начать массаж, необходимо добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путём специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. При обучении больного произвольному расслаблению мышц врач должен объяснить больному сущность мышечного расслабления, как оно вызывается, какие признаки свидетельствуют о его наступлении (ощущение отяжеления и в дальнейшем потепления больной конечности). Далее показать ему на себе, каково состояние тонуса мышц в покое и при напряжённом и расслабленном состоянии. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это расслабление легче осуществить, если оно перемежается с произвольным напряжением данной мышцы или группы мышц. Упражнения в расслаблении мышц не должны проводиться длительно, так как выполнение их связано с активным торможением, что требует от больного большого напряжения нервной системы. Учитывая нестойкость навыков в расслаблении мышц у таких больных, необходимо повторять эти
упражнения перед каждой массажной процедурой. После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упражнениям на больной. Ввиду ослабления у больных возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов произвольное расслабление спастически сокращённых мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой конечности. Наши наблюдения показывают, Что по мере овладения больным навыков расслабления мышц, мышечный гипертонус всё больше и больше снижается, в связи с чем увеличивается амплитуда суставных движений, а также урежаются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным условием при их массировании, так как облегчает расслабление мышц. Важно также, Чтобы и руки массажиста были тёплыми, так как массирование холодными руками вызывает усиление гиперкинетических рефлексов. С целью адаптации больного к Экстрапроприоцептивным раздражениям, которые вызывает применение массажа, сначала массируют здоровую соимённую конечность, применяя обычные массажные приёмы, причём следует избегать энергичных массажных движений. Как показали клинико-экспериментальные исследования Г.Р. Ткачёвой (1956), у больных с гемипарезами нарушения в двигательно-кинестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причём эти нарушения наблюдались у больных, у которых не было очаговой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года. Критерием правильности дозировки массажных движений мы считаем отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появление синкинезий. Учитывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж паретических конечностей должен быть во-первых, ещё более щадящим и во-вторых, дифференцированным. При массировании спастически сокращённых мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приёмов в первые сеансы мы применяем поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, ослабленные, растянутые мышцы (группа мышц-антагонистов), которые массажист должен уметь выявлять, можно массировать более энергично, применяя, кроме поглаживания, ещё полукружное растирание попеременно с обхватывающим поглаживанием. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервномышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней. При этом рекомендуется применение методики отсасывающего массажа, а именно в первую очередь массируют бедро с захватом тазового пояса, затем голень, и, наконец, стопу. Такой же последовательности рекомендуется придерживаться при массировании верхней конечности, Включая плечелопаточный пояс. При хорошей переносимости больным массажа в дальнейшем вводится поперечное, а также щипцеобразное разминание, которое применяется вначале на растянутых гипертрофированных мышцах, а затем на спастически сокращённых. Ручная прерывистая вибрация в форме рубления или похлопывания на паретических конечностях противопоказана. Благоприятное воздействие в направлении снижения мышечного гипертонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с помощью электровибратора. При центральных спастических параличах, как и при вялых Kohlraush рекомендует тщательно массировать поясничную область (от L2 до S2) для воздействия на трофику нижних конечностей и шейногрудную область от C5 до D1 ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ. Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивности больного, не должна превышать пяти-десяти минут в первые массажные процедуры и десяти-пятнадцати минут в последующие. При пирамидных гемиплегиях частым осложнением является аддукторная контрактура плеча, в развитии которой большую роль играет наряду с нарушением пирамидного пути ещё и нарушение функции экстрапирамидной системы (Н.К. Боголепов, 1953). Эта вторичная контрактура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, управляющих ротацией плеча кнутри. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоянным спутником гемиплегии является аддукторная контрактура мышц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динамического перевеса сгибателей стопы, мышечная сила которых у здорового человека в четыре раза превосходит силу её разгибателей (Fick, 1911). Поэтому с первого дня заболевания исключительно важное значение приобретает лечение положением, сущность которого сводится к правильной укладке больного, предупреждающей как образование контрактуры спастически сокращённых мышц, так и перерастяжение мышц-антагонистов. С целью растяжения мышечных контрактур во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с постепенным увеличением объёма. Растяжение мышц, вызвавших аддукторную контрактуру плеча, должно производиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появление синкинезий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращённых мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов. Если упражнения в активном расслаблении мышечных контрактур нужно начинать с дистальных отделов конечности, то пассивные движения для растяжения этих мышц рекомендуется производить в проксимальных отделах конечности, где движения скорее всего восстанавливаются. На важность соблюдения такого принципа при применении пассивных движений указывают А.С. Иноземцева (1941), Н.В. Коновалов (1955), М.М. Аникин, А.С. Иноземцева, Г.Р. Ткачёва (1961) и другие. Как это в настоящее время установлено, пассивные движения оказывают не только механическое воздействие, растягивая Спастически сокращённые мышцы, но и ведут к понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический их эффект зависит от правильной дозировки. По мере снижения мышечного гипертонуса и ослабления непроизвольных содружественных движений, в первую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает выполнение активных движений (н. А. Попова, 1955). Этому способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Тренировка мышц должна соответствовать функциональным возможностям больного. Двигательную терапию при спастических параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц. Внимание врача в первую очередь должно быть направлено на воспитание двигательных навыков, обеспечивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В основу построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический анализ двигательных расстройств, заключающийся в расчленении каждого вида функциональных нарушений на его составные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела (а. Ф. Вербов, 1928). Массаж, как и физические упражнения, способствующие восстановлению угасших двигательных условнорефлекторных связей, координации движений, развитию в организме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно. В заключение следует указать на то, что волнение, физическое перенапряжение, усталость и холод резко ухудшают функциональное состояние мышц при спастических парезах и параличах, и поэтому нужно оберегать от них больного.