Файл: 1. Организация и типовое оснащение стоматологического кабинета. Нормативы и.pdf

Окрашивание зубов под действием экзогенных факторов (пищевых пигментов, полоскания лекарственными препаратами, никотина и пр.) довольно легко поддается устранению с помощью механических средств (зубного порошка, пемзы, щетки, резиновых головок, полировочных паст и др.) и путём использования химических препаратов (3% раствора перекиси водорода, хлорсодержащих растворов).
Отбеливание зубов, окрашенных под действием эндогенных факторов и в результате эндодонтического вмешательства, представляет определённые сложности и не всегда достаточно эффективно. С этой целью полость зуба и поверхность эмали можно обрабатывать препаратами на основе перекисных соединений, растворами кислот.
Выбор метода лечения дисколоритов зависит от их причины и степени выраженности. Применение отбеливания рекомендуется только при отсутствии выраженных изменений структуры эмали, обширных кариозных поражений, аномалий положения и формы зубов. Не подлежат отбеливанию молочные зубы; противопоказанием к отбеливанию являются аллергические реакции к препаратам, содержащим перекись водорода, а также заболевания центральной нервной системы у пациентов.
Менее значительные изменения цвета обычно устраняют наружным отбеливанием, более выраженные - внутренним. Для улучшения проникновения отбеливающего препарата и усиления эффекта отбеливания можно предварительно протравливать ткани фосфорной кислотой (с последующеей ремтерапией на зубах с живой пульпой). При наличии пятен в поверхностном слое эмали (флюороз, гипоплазия и др.) показана микроабразия эмали.
Внутреннее отбеливание. Применяется для терапии депульпированных зубов, изменных в цвете, а также потемневших после травмы. Некоторые авторы рекомендуют этот метод для отбеливания тетрациклиновых зубов, устойчивых к внешним отбеливателям. Методика заключается в помещении в полость зуба смеси 30% перекиси водорода и натрия пербората, замене препарата каждые 2-7 дней (не более 4 раз) до получения нужного эффекта (пошаговое отбеливание). Можно провести отбеливание в одно посещение (если использовать тепловой катализатор).
Наружное отбеливание проводится в амбулаторных (офисное) или домашних условиях. Наиболее распространенная методика офисного отбеливания заключается в использовании 30-35% перекиси водорода. Применяются нагревательные элементы или световой поток для активации перекиси водорода. Источники энергии (нагревательные элементы, лампы для отбеливания, мощные полимеризационные лампы, диодные лазеры) ускоряют химическую реакцию.
Выпускаются препараты для отбеливания в виде геля на основе 35% перекиси водорода, не требующих предварительного применения кислоты и нагревания (Superoxol, Starbrite, Accel и др.). К недостаткам этих материалов относится длительность применения (иногда до трёх лет) и дискомфорт для пациента.
Одной из разработок является использование гелей, активизирующихся под действием света лампы для полимеризации композиционных материалов Hilite Dua (Activated Bleaching System): Shofu.
Процедура длится 2-3 минуты. В состав материала входит 33% перекись водорода, окись цинка, красители.
Микроабразия эмали заключается в использовании смеси кислота-абразив для редукции поверхностного слоя эмали. Показанием к методу являются пятнистые формы гипоплазии, флюороза и другие поверхностные дефекты.
Методика применения препарата Prema, состоящего из соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля, заключается в обработке этим препаратом поверхности эмали с помощью специальных резиновых чашечек, вращающихся в низкоскоростном наконечнике. Обычно для лечения достаточно одного посещения.
Эффект абразии сочетается с химическим действием кислоты. Происходит не только удаление изменённой эмали, но и маскировка подповерхностных изменений цвета за счет более сильных отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным. Можно рекомендовать после микроабразии домашнее отбеливание для усиления эффекта.

Домашняя витальная отбеливающая методика. Суть метода заключается в изготовлении врачом индивидуальных капп по моделям челюстей пациента, которые выдаются на руки вместе с отбеливающим препаратом, больной пользуется ими самостоятельно. Врач только контролирует процесс при осмотрах. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего оно проводится ночью во время сна (7 - 10 часов) в течение 10 - 14 дней. Новейшие препараты обычно применяют 2 часа в день (утром и вечером). В качестве активного ингредиента используется 10% -
20% перекись карбамида, реже - 3% - 5% перекись водорода. Как правило, результаты лечения проявляются уже через 2-3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7 - 21 день. Для домашнего отбеливания используются препараты: Opalesance, Night White, Trio, Rembrandt, Gly-
Oxide и др.
Эффективность метода достигает 90% у лиц с приобретённой или генетической окраской зубов и несколько меньше у пациентов с тетрациклиновыми зубами. Лучшие результаты достигаются при отбеливании желтой окраски зубов, несколько хуже отбеливаются коричневые пятна при флюорозе, а белые пятна наиболее устойчивы. При использовании стандартных капп отбеливание менее эффективно, так как при неплотном их прилегании прапарат растворяется слюной.
Механизм действия заключается в том, что перекись карбамида диссоциирует при контакте с тканями или слюной на 3% перекись водорода и на 7% карбамид, которые вследствие небольшого молекулярного веса легко проникают через эмаль, дентин и окисляют пигменты.
В основу комплекса по отбеливанию зубов, предложенного фирмой «ВладМиВа» положено применение гелей с различной концентрацией перекиси карбамида в качестве отбеливателя, как наиболее современного и щадящего вещества. В состав таких препаратов входят многоатомные спирты, смягчающие действие отбеливателя, и стабилизатор ПК, замедляющий процесс выделения перекиси водорода и продлевающий срок годности материала. К преимуществам данного метода можно отнести простоту использования, возможность отбеливания целой группы зубов, применение в домашних условиях (но под наблюдением квалифицированного стоматолога).
Основным составляющим комплекса является гелевый препарат «Белагель О», используемый для отбеливания как витальных, так и депульпированных зубов, с продолжительным эффектом.
Материал содержит 12%, 20% или 30% раствор пероксида карбамида с pH =6,8; обладает достаточной вязкостью и приятным ароматом. Нейтральный показатель pH обеспечивает минимальное раздражающее воздействие на ткани. В зависимости от концентрации ПК возможно применение отбеливающей системы как по методике «домашнего» отбеливания под наблюдения стоматолога, так и в условиях клинического приёма у специалиста.
Пломбировочные и реставрационные материалы (композиты, компомеры, стеклоиномерные цементы, керамика) не подвергаются отбеливанию.
Эффект отбеливания может сохраняться от 1 до 5 лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов.
4) Профилактика
Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, включающее регулярную чистку зубов, не реже 2 раз в день, ежедневное использование зубной нити, регулярное проведение курсов профессиональной гигиены полости рта. В течении первых 7-10 дней после курса отбеливания следует воздержаться от употребления продуктов, содержащих пищевые красители а также от курения.
67. Изменения цвета зуба. Причины дисколорита зубов.
1) Дисколорит – это изменение цвета постоянных зубов человека. Одними из самых распространенных причин дисколорита являются некариозные поражения, такие как флюороз, гипоплазия эмали, а также очаговая деминерализация эмали.
Выделяют временное внешнее окрашивание – осаждение различных красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали и постоянное внутреннее окрашивание собственно твердых тканей зуба, возрастные их изменения.

Существуют классификации дисколоритов, учитывающие следующие принципы: происхождение, глубину поражения, число пораженных зубов, путь проникновения пигментов, состояние пульпы, распространенность, внешний вид. Нарушения цвета (пигментации) зубов Л.А. Дмитриева классифицирует следующим образом:
1. Временное внешнее окрашивание зубов (может маскироваться зубными отложениями).
2. Постоянное, внутреннее окрашивание зубов (связано с изменением нормальной окраски самих тканей зуба в результате воздействия различных причин).
2.1. Врожденные пигментации, возникающие на зубах в период их формирования и минерализации.
2.2. Приобретенное постоянное окрашивание живых зубов.
2.3. Приобретенное постоянное окрашивание депульпированных зубов.
2) Причины дисколорита зубов
Дисколорит бывает внутреннего и внешнего характера.
Идеальный цвет зубов – слегка желтоватый. Но под воздействием различных факторов зубная эмаль может темнеть.
Частое употребление кофе и чая влечёт за потемнение зубной эмали. Зуб постепенно желтеет, и даже после чистки не становится таким белоснежным, как хотелось бы. Также после употребления кофе на зубах остаётся налёт. Поэтому рекомендуется после приёма кофе чистить зубы, или, если это не возможно, жевать жевательную резинку.
Крайне негативно на цвет зубов влияет курение. Заядлые курильщики, как правило, имеют зубы отдающие желтизной. Отсутствие навыков гигиены, выражающиеся в не регулярной чистке зубов, способствует появлению налета на поверхности зубов.
Пятна на зубах могут появляться вследствие недостаточной гигиены ротовой полости, а так же на фоне приема антибиотиков, например, тетрациклина. В этом случае значительно повышается риск развития кариеса и необходимость обращения к стоматологу.
Цвет зубной эмали способен сказать о многих нарушениях в функционировании организма. Так, розоватый оттенок часто говорит о кровоточивости десен, а зеленый указывает на грибковое

поражение эмали или на наличие некачественной медесодержащей пломбы. Коричневый цвет зубов часто характерен для людей, сталкивающихся в работе с марганцем или никелем. Потемнение зубов в этом случае может сигнализировать о высоком содержании этих элементов в организме. Серо- синий оттенок зубы приобретают при отравлении тяжелыми металлами: ртутью или свинцом. Но, как правило, серый цвет зуба говорит о развитии пульпита.
На цвет зубов может влиять и состав питьевой воды. Так, при высоком содержании в ней солей железа зубы могут приобретать голубоватый оттенок.
При грибковых заболеваниях зубной эмали зубы становятся зеленоватого оттенка. У детей такие изменения могут быть проявлением 10 инфекции, которую они получили еще до рождения, а также при несовместимости группы крови с матерью.
Цвет может измениться под воздействием травмы или при проведении лечения.
Зуб может темнеть вследствие появления зубного налета или зубного камня. Зубной камень появляется вследствие отвердения зубного налета. Его образование связано, в первую очередь, с плохой гигиеной рта. От зубного камня страдают люди, которые нерегулярно или неправильно чистят зубы, а также те, кто питается преимущественно мягкой пищей. Зубной камень может появляться вследствие жевания только на одну сторону челюсти. Он наблюдается у людей, страдающих от нарушения солевого обмена веществ.
68. Показания и противопоказания к осветлению и отбеливанию витальных зубов. Механизмы
отбеливания.
1) Осветление- это возвращение им естественного цвета за счет механического удаления поверхностного пигментного налета.
Процедура выполняется тремя способами:
1. Чистка механической щеткой с использованием специальных паст. Это традиционная, наиболее распространенная методика. Она идеально подходит для регулярного удаления зубных камней.
2. Чистка ультразвуковым скейлером. Этот способ позволяет эффективно снимать отложения в труднодоступных местах, а также разрушать особо твердые и крупные зубные камни, в том числе находящиеся под деснами.
3. Чистка струйными аппаратами. Метод заключается в подаче под давлением смеси специального порошка на основе бикарбоната кальция (соды), воды и воздуха на поверхность коронок. Этот способ оказывает максимально щадящее воздействие.
2) Отбеливание- это уже изменение оттенка зуба за счет выделения атомарного кислорода, который проникает в эмаль и дентин зуба и расщепляет пигмент.
Методы отбеливания:
- отбеливание в кабинете врача (кабинетное или офисное отбеливание)
- отбеливание в домашних условиях (домашнее отбеливание)
3) Показания и противопоказания к отбеливанию

Противопоказания
Общие
•
Возраст пациента (несовершеннолетние дети и подростки).
•
Беременность и кормление грудью.
•
Аллергические реакции на отбеливающие компоненты.
•
Прием светочувствительных препаратов, таких как доксициклин, третиноин, ципровлоксацин, гидрохлортиозид т т.д.
•
Общие заболевания: онкологические и эндокринные заболевания, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь.
•
Завышенные ожидания пациента от процедуры отбеливания.
Местные
•
Наличие кариозных полостей, пломб, реставраций, коронок в зоне отбеливания.
•
Широкая пульпарная камера.
•
Гиперестезия эмали (повышенная чувствительность зубов).
•
Значительная убыль эмали в результате патологической и возрастной.
•
Острые и обострившиеся заболевания пародонта.
•
Заболевания слизистой оболочки полсти рта.
•
Заболевания височно-нижнечелюсного сустава сопровождающиеся ограничением открывания рта.
•
Наличие у пациента выраженного рвотного рефлекса.
4) Механизмы отбеливания
Кратко: Механизм действия отбеливающих систем на основе перекисных соединений базируется на эффекте выделения атомарного кислорода, который проникает в дентин и эмаль, вызывая окислительное расщепление пигментов. Высокие концентрации перекиси водорода (30 % и выше) могут также способствовать микроструктурным повреждениям органического матрикса, усиливая микропористость поверхностных слоев эмали, что вызывает рассеивание света и усиливает зрительное ощущение белизны зубов.
Более полный ответ:
В качестве отбеливающих агентов в стоматологии используются три группы веществ: перекись водорода, хлориды и хлорины. Наибольшая интенсивность реакции отбеливания наблюдается при использовании перекиси водорода, которая чаще всего и применяется для этой цели.
Концентрация перекиси водорода часто обозначается не в процентном отношении, а в объемных единицах. Объемный показатель указывает на количество кислорода, которое способно выделиться

из данного объема раствора перекиси водорода. Так, например, концентрация раствора 27,5% перекиси водорода соответствует 100, 35% - 130. 50% - 200 объемным единицам.
Отбеливание - это химический процесс окисления, в результате которого под действием кислорода происходит расщепление органических веществ до углекислого газа и воды. Примером окисления в природе может служить горение или коррозия металла. Различие реакции окисления в процессе горения и отбеливания заключается только в скорости протекания реакции и в количестве промежуточных продуктов реакции. Горение очень быстро окисляет вещество до углекислого газа и воды с выделением большого количества тепла. В ходе отбеливания органические субстанции окисляются до промежуточных продуктов, которые гораздо светлее исходных. В процессе коррозии металла реакция окисления происходит очень медленно. Однако, при наличии достаточного времени для завершения этой реакции, в результате получатся те же конечные продукты.
Реакция окисления, которая происходит при отбеливании, получила название "Redox". В процессе этой реакции окисляющее вещество (перекись водорода), имеющее свободный радикал с неполярным электроном, отдает его окисляемому веществу. В качестве последнего выступает некая субстанция, подвергаемая отбеливанию, которая принимает неполярный электрон и таким образом окисляется. Убыстряет данные реакции отбеливания- лазер.
МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ПЕРЕКИСЬЮ ВОДОРОДА
Перекись водорода является активным окисляющим агентом, способным образовывать свободные радикалы НО2 и О. Свободные радикалы активно вступают в химическую реакцию. H02 является более активным радикалом, обладающим большей окисляющей способностью.
Таким образом, реакция ионизации происходит без образования активного свободного радикала. В этом случае перекись водорода не обладает никакими отбеливающими свойствами. Подобные энзимы находятся в полости рта и являются естественным механизмом защиты организма от кислородной токсичности. Поэтому при отбеливании очень важно тщательно очищать зубы от налета и хорошо просушивать поверхность зубов.
В процессе отбеливания зубов перекись водорода проникает в эмаль и дентин по органической матрице, расположенной между неорганическими кристаллами твердых тканей зуба.
В связи с тем, что свободные радикалы перекиси водорода имеют незаполненную валентную связь, они атакуют молекулы органического вещества твердых тканей зубов, стабилизируя таким образом свое положение. Активные радикалы перекиси водорода могут вступать в реакцию с любыми ненасыщенными валентными связями и активировать процессы, при которых в молекулах органического вещества происходит отрыв электронов от ядра, что приводит к изменению их энергетического уровня. Примером простой реакции подобного типа может служить реакция расщепления (3-каротина, имеющего красный цвет, на две бесцветные молекулы витамина А. Более сложные процессы отбеливания были подробно описаны Н. Albers.
"Интенсивность отбеливания зависит от соотношения количеств; отбеливающего вещества к количеству пигмента. На начальной стадии отбеливания интенсивно окрашенные карбоновые кольца пигмента разрываются, превращаясь в линейные цепи с двойными валентными связями, которые значительно светлее, чем карбоновые кольца. Затем эти цепи, имеющие желтую окраску, превращаются в гидроксильные спиртовые группы - как правило, бесцветные. По мере продолжения процесса отбеливаемое вещество постепенно становится более светлым".
СТАДИЯ НАСЫЩЕНИЯ В РЕАКЦИИ ОТБЕЛИВАНИЯ
По мере продолжения процесса отбеливания происходит накопление гидрофильных структур. В конце концов наступает момент, когда присутствуют только гидрофильные группы, т.е. реакция отбеливания достигает стадии насыщения. После достижения этой стадии процессы отбеливания резко замедляются, и реакция переходит в следующую стадию, при которой образуются карбон- содержащие вещества. Гидроксильные группы подвергаются дальнейшему расщеплению. В этот

момент начинает разрушаться эмаль зуба, и если реакцию не остановить, то процесс достигнет конечной стадии, в результате которой образуются углекислый газ и вода.
В реальных условиях вся цепь химических превращений происходит одновременно. Однако, скорость реакции на отдельных этапах различна и постоянно меняется по мере отбеливания. В клинических условиях необходимо остановить реакцию окисления непосредственно перед тем, как она достигнет стадии насыщения. Оптимальным процессом отбеливания можно считать ту часть реакции окисления, при которой достигается максимальный отбеливающий эффект. В качестве противоположного оптимальному можно рассматривать процесс отбеливания, зашедший слишком далеко, когда незначительное осветление эмали зуба сопряжено с большой вероятностью ее повреждения.
МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПЕРЕКИСИ КАРБАМИДА
Перекись карбамида чаще всего применяется в стоматологии в концентрации от 3% до 22%. При расщеплении перекись карбамида выделяет перекись водорода. Так, 10% раствор перекиси карбамида образует 3,6% перекиси водорода.
Гели на основе перекиси карбамида имеют карболовую или глицериновую основу. Карболовая основа геля замедляет выделение перекиси водорода. Однако, это не снижает эффективность отбеливающего процесса. Гели на основе перекиси карбамида имеют слабокислотную реакцию.
Слабокислотная рН необходима для стабилизации геля и продления срока его хранения. Для образования наиболее активных радикалов перекиси необходима буфферизация раствора перекиси водорода.