Файл: 1. Местное обезболивание. Виды. 5 Местное обезболивание. Показания.pdf

50. Лечение хронических периодонтитов в постоянных
зубах с несформированными корнями (апексификация,
апексогенез).
Апексофикация – это индукция апикального закрытия или развития не полностью сформированного корня, пульпа которого, более нежизнеспособна. Корень в таком случае физиологически не формируется, а образуется минерализованный барьер из твердой ткани в области апикального отверстия.
Очень важно предварительно обработать кариозную полость, вывести ее на небную или язычную поверхности, раскрыть полость зуба, учитывая ее размеры у детей разного возраста так, чтобы не оставалось навесов, препятствующих удалению распада пульпы. Важно тщательно удалить распад пульпы и вычистить рашпилем или буравом стенки канала, устраняя при этом частицы распада и инфицированный и деминерализованный дентин.
Если в канале есть грануляции - их необходимо удалить механически, осуществить гемостаз и запломбировать канал в одно посещение.
После механической и медикаментозной обработки канала приступают к его пломбированию. Канал достаточно заполнить до верхушки корня при всех формах хронического периодонтита.
Если зона роста разрушена и в периапикальной области имеется значительные деструктивные процессы, то необходимо введение Са – содержащего пломбировочного материала в корневой канал
(гидроксиапол, каласепт, метапекс, метапаста).
Пломбирование каналов осуществляется строго под контролем R- граммы, которую необходимо сохранить для диспансерного учета и проследить динамику лечения-апексфикацию.
Техника проведения:
• Осуществляется формирование эндодонтического доступа
• Расширение устья канала
• Определение рабочей длины канала
• Инструментальная и медикаментозная обработка канала
• Высушивание канала
• Введение в канал пасты на основе (Са(ОН)2), которое повторяется с интервалом в 2-4 недели, а затем через 3 месяца.
• Временное пломбирование СИЦ
• Диспансерный учет от 6 месяце до 2лет
• После формирования минерализованного барьера проводится заполнение канала постоянной корневой пломбой.
Выделяет следующие типы:
1) закрытие верхушки корня нормальной формы (апексогенез);
2) закрытие верхушки корня куполообразной формы, в то время как канал корня остается в форме раструба (апексофикация);
3) отсутствие рентгенологических изменений при наличии симптома
«положительного стопа» (апексофикация);
4) наличие симптома «положительного стопа» и рентгенологически определяемого барьера в области анатомической верхушки
(апексофикация).

51. Методы лечения хронических периодонтитов во
временных зубах. Показания к удалению временных
зубов с периодонтитом.
Лечение периодонтита временных зубов является важной и ответственной частью работы врача-стоматолога, так как неадекватно проведенная терапия или полное ее отсутствие в зубах с некротизированной пульпой могут явиться причиной развития острых воспалительных заболевании челюстно-лицевой области, кист, гибели зачатка постоянных зубов, зубочелюстных аномалий. Различают консервативные и хирургические методы лечения апикальных периодонтитов временных зубов.
При выборе метода лечения необходимо учитывать следующие
факторы:
1. Анамнез соматического и стоматологического статуса.
2. Клиническую картину и данные дополнительных методов исследования.
3. Возраст ребенка.
4. Группу здоровья, к которой относится ребенок.
5. Психоэмоциональное состояние ребенка.
Показаниями к удалению временных зубов являются:
1. Внутренняя и выраженная наружная патологическая резорбция корней с потерей функциональной ценности зуба (подвижность, значительное разрушение коронки, если до смены осталось не более 1,5-2 лет).
2. Выраженная резорбция кости межкорневой перегородки или наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти, повреждение кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба (прерывистость и неравномерность толщины кортикальной пластинки зачатка).
3. Перфорация дна полости зуба.
4. Развитие хронического периостита, остеомиелита челюсти.
5. Генерализация острого процесса (развитие острого остеомиелита, абсцесса, флегмоны.
6. Наличие очага острой или хронической инфекции и интоксикации организма
7. Безуспешность неоднократных попыток эндодонтического лечения периодонтита.
!Однако временные зубы с воспалительными изменениями в пульпе и апикальном периодонте желательно сохранить в зубной дуге, естественно, при условии эффективного консервативною лечения и полноценного восстановления функции зуба. Сохранять временные зубы необходимо по ряду причин: для предотвращения развития зубочелюстных аномалий, поддержания функции жевания и речи, предотвращения неблагоприятных психологических последствий, связанных с потерей зубов, профилактики развития парафункции языка и улучшения эстетики лица.

52. Особенности строения пульпы, полости зуба, корневых
каналов временных зубов и постоянных зубов с
несформированными корнями.
Пульпа временных зубов
1. Различия корневой и коронковой пульпы выражены незначительно.
2. В целом соединительная ткань пульпы временных зубов более гидрофильная и рыхлая со сниженным содержанием волокон и более заметным разнообразием и многочисленностью клеточных элементов, особенно в центральном слое.
Наибольшее количество клеточных элементов, сосудов и нервов в пульпе наблюдается у детей в возрасте от 2 лет до 3,5 лет. У детей 4-6 лет в значительной степени меняется количественное соотношение между клеточными элементами и преколлагеновым и коллагеновым субстратами в пользу последних, наряду с эти происходит увеличение количества аморфного межклеточного вещества.
3. Очень хорошо выражено сосудисто-нервный пучок, состоящий из одного нервного стволика, 1-2 артерий и стольких же вен.
4. Пульпа временных зубов тесно связана с периодонтом через верхушечное отверстие корня зуба. Граница пульпы и периодонта находится в корневом канале несколько выше верхушечного отверстия корня зуба, в результате чего возникает «смешанная ткань», способствующая образованию дентина и цемента, рассасыванию корней временных зубов в период смены их постоянными.
5. Во временных зубах нервные волокна пульпы проходят в зону одонтобластов, где оканчиваются как свободные нервные окончания. В постоянных зубах эти волокна оканчиваются преимущественно среди одонтобластов и даже за предентином.
6. При развитии пульпы нервная ткань созревает последней, а при рассасывании временного зуба, нервная ткань первая дегенерирует, поэтому при рассасывании корней чувствительность тканей временного зуба снижается.
7. При резорбции временных зубов клетки их пульпы являются источником образования кластов, гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты; эти клетки резорбируют предентин и дентин, начиная с корня.
8. Во время рассасывания корней временного зуба наблюдается вакуолизация пульпы, вакуольная дистрофия.
В периферическом слое между одонтобластами появляются небольшие полости – вакуоли, содержащие аморфную гомогенную массу.
И.Е.Андросова (1969) отмечает, что рассасывание корней временных зубов сопровождается образованием гранулем в пульпе в области рассасывания. Чаще они располагаются по периферии, иногда в центре.
Их клеточный состав представлен лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами и молодыми фибробластами. При полном рассасывании корней пульпа в основном сохраняет нормальную структуру, хотя на границе зоны рассасывания имеется небольшое скопление клеток воспалительного инфильтрата.

Полость зуба во временных зубах
• Форма полости зуба и во временных, и в постоянных зубах с несформированными корнями соответствует форме поверхности коронки.
• Пульповая камера во временных зубах больше, чем в постоянных зубах, так как слои эмали и дентина более тонкие.
• Мезиальные рога пульпы временного зуба располагаются ближе к наружной поверхности зуба, чем те же рога в постоянных зубах, поэтому первые чаще поражаются кариесом или более подвержены травме.
• Рог пульпы под каждым бугорком во временном зубе длиннее, чем предполагается внешней анатомией.
• Временные моляры нижней челюсти имеют соразмерно большие полости зуба, чем временные моляры верхней челюсти.
• Дополнительные каналы в дне полости временного зуба ведут прямо в бифуркацию.
Корневые каналы временных и несформированных постоянных зубов
• Корни временных зубов относительно размера коронки длиннее и более тонкие, чем таковые у постоянных зубов.
• Каналы временных зубов более похожи на ленту, чем каналы в постоянных зубах.
• Апикальные отверстия и корневые каналы более широкие в период формирования и рассасывания.
• Корни передних временных зубов уже в мезиодистальном направлении.
• В пришеечной области корни временных моляров расходятся наружу под большим углом, чем у постоянных моляров и сохраняют такое направление до приближения к верхушкам.

54. Выбор пломбировочных материалов у детей в
зависимости от возраста и диагноза.
Лечение среднего кариеса в зависимости от активности кариозного
процесса.
1.
Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.
Кариес гладких поверхностей.
• Средний кариес лечится по обычной схеме. Для восстановления могут быть использованы амальгама, композиты, компомеры, модифицированные СИЦ. В зубах с незаконченным формированием корней целесообразнее использование профилактических пломбировочных материалов.
• Окклюзионный (фиссурный) кариес
1. Если кариес дентина (средний) поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением стеклоиономерного цемента, композита и силанта.
2. Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, в ходе оперативно-восстановительного лечения используют классическую или адгезивную технику препарирования с последующим пломбированием амальгамой или адгезивными материалами.
2.
Декомпенсированная форма кариеса, острое течение.
Оперативно-восстановительное лечение среднего кариеса при высокой активности кариозного процесса и/или остром его течении проводят в два посещения:
1-ое посещение: На дне кариозной полости необходимо оставить цинкэвгеноловую пасту, цинкоксидэвгенольный цемент или кальций- содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы (Calcimol,
Dycal, Alcaliner и др.).
2-ое посещение: после удаления лечебной прокладки, кариозную полость пломбируют. Предпочтительно восстанавливать зуб амальгамой, СИЦ, компомерами.
Лечение глубокого кариеса в зависимости от активности кариозного
процесса.
1. Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.
Кариес гладких поверхностей.
• Лечение глубокого кариеса молодых постоянных зубов у детей с компенсированной формой кариеса и/или хроническим течением обычно проводится в 2 посещения по вышеописанной методике (см. лечение среднего кариеса, декомпенсированная форма).
Во 2-е посещение лечебная прокладка сохраняется, накладывается изолирующая прокладка, постоянная пломба (амальгама, компомеры, композиты). Для постоянных зубов с незаконченным формированием корней может быть рекомендовано использование постоянной пломбы из СИЦ или модифицированного СИЦ. Ориентировочно через
1 год часть пломбы из СИЦ удаляется, материал сохраняется только