Файл: Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1922
Скачиваний: 64
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, фагоцитов и других клеток иммунной системы; ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза; нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена; нарушение реактивности организма.
4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны.
5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.
Ситуационная задача 18.
У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз.
Решение ситуации.
1. Составьте план обследования;
2. Предварительный диагноз при МБТ+.
3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину.
4. Патогенетическое лечение.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение.
1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма.
2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +;
3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E).
4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В),
5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
Ситуационная задача 17. Больной Щ. 32 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Обратился к терапевту с жалобами на субфебрильную температуру тела, кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, потливость, похудение. При рентгенологическом обследовании обнаружены изменения в верхней доле левого лёгкого.
Решение ситуации.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Перечислите факторы риска (по данным анамнеза).
4. Данные объективного обследования в этом случае.
5. Назначьте режим химиотерапии исходя из предположения, что лекарственной устойчивости возбудителя не обнаружено.
Решение.
1). Кавернозный туберкулез верхней доли 3 сегмента левого легкого, фаза распада и обсеменения.
2). ОАК; ОАМ; Б/Х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; бактериологическое исследование мокроты на МБТ с антибиотикочувствительностью; молекулярно-генетические методы исследования; КТ легких; фибробронхоскопия; иммунограмма.
3). Ухудшение работы иммунитета в следствии снижения активности лейкоцитов, фагоцитов и других клеток иммунной системы; ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза; нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена; нарушение реактивности организма.
4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны.
5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.
Ситуационная задача 18. У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз.
Решение ситуации.
1. Составьте план обследования;
2. Предварительный диагноз при МБТ+.
3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину.
4. Патогенетическое лечение.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение.
1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма.
2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +;
3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E).
4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В),
5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
Ситуационная задача 19
Мальчик пяти лет вакцинирован БЦЖ в роддоме. Проба Манту – папула 8 мм, предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные.
Решение ситуации.
1) План обследования;
1.Сбор жалоб и анамнеза, в т.ч. эпидемиологического анамнеза
2.ОАК, ОАМ
4. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови
4.Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях
5.Бактериологическое исследование мокроты (при наличии кашля с выделением мокроты) или мазка из зева в связи с тем , что у детей младшего возраста сбор мокроты вызывает большие трудности
6. КТ в сомнительном случае
7. Обследование окружения ребенка на туберкулез- всем членам семьи проводится флюорография
2) Возможные факторы риска при сборе анамнеза жизни;
1.Эпидемиологические факторы- контакт с больным туберкулезом,
2.Медико-биологические факторы- иммунодефициты первичные и вторичные
, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), частые ОРВИ, перенесенные пневмонии и бронхиты, сахарный диабет и др.
3. Социальные факторы( ребенок из неблагополучной семьи, либо оставшийся без попечения родителей и воспитывающийся в детском доме и др.)
3) Тактика ведения пациента при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза.
Диспансерное наблюдение в противотуберкулезном диспансере у фтизиатра в течение 1 года. В течение 3-6 месяцев проводится химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами 1 ряда (превентивная терапия)- изониазид по 10мг/кг/сут. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года». Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.
4) Объясните положительную пробу Манту.
Возможно является свидетельством латентной туберкулезной инфекции или поствакцинальной аллергии.
5) Сформулируйте диагноз при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза.
Латентная туберкулезная инфекция
Ситуационная задача 20 .21
Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ?
ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ, бак посев мокроты с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. КТ в сомнительном случае.
Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ?
Задача 22
1.Правосторонний косто-диафрагмальный туберкулезный экссудативный плеврит, I группа учёта, МБТ (?).
2. Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, рентгенография, ПЦР мокроты, ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ.
3. Системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, постдиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз.
4. 1) Стационарный режим.2.3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму: Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов.· Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно. · Рифампицин -600 мг · Пиразинамид -1750–2000 мг · Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг. Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии).
4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны.
5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.
Ситуационная задача 18.
У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз.
Решение ситуации.
1. Составьте план обследования;
2. Предварительный диагноз при МБТ+.
3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину.
4. Патогенетическое лечение.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение.
1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма.
2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +;
3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E).
4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В),
5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
Ситуационная задача 17. Больной Щ. 32 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Обратился к терапевту с жалобами на субфебрильную температуру тела, кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, потливость, похудение. При рентгенологическом обследовании обнаружены изменения в верхней доле левого лёгкого.
Решение ситуации.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Перечислите факторы риска (по данным анамнеза).
4. Данные объективного обследования в этом случае.
5. Назначьте режим химиотерапии исходя из предположения, что лекарственной устойчивости возбудителя не обнаружено.
Решение.
1). Кавернозный туберкулез верхней доли 3 сегмента левого легкого, фаза распада и обсеменения.
2). ОАК; ОАМ; Б/Х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; бактериологическое исследование мокроты на МБТ с антибиотикочувствительностью; молекулярно-генетические методы исследования; КТ легких; фибробронхоскопия; иммунограмма.
3). Ухудшение работы иммунитета в следствии снижения активности лейкоцитов, фагоцитов и других клеток иммунной системы; ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза; нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена; нарушение реактивности организма.
4). При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, после покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. В основном бывают немые каверны.
5). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.
Ситуационная задача 18. У студента 21 года при очередном профилактическом осмотре методом флюорографии в верхней доле правого лёгкого обнаружено негомогенное затемнение неправильно округлой формы, без чётких контуров с краевым просветлением и полиморфными очагами по периферии (схема). Заподозрен туберкулёз.
Решение ситуации.
1. Составьте план обследования;
2. Предварительный диагноз при МБТ+.
3. Режим химиотерапии исходя из того, что обнаружена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и стрептомицину.
4. Патогенетическое лечение.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение.
1). ОАК; Б/х крови; проба Манту с 2 ТЕ и диаскин тест; при кашле с выделением мокроты исследование провести бактериоскопию; посев материала на среды с определением чувствительности к антибиотикам; рентген легких в двух проекциях; линейная томография; при отсутствии выделения мокроты и наличию сухого кашля провести фибробронхоскопию; иммунограмма.
2). Инфильтративный туберкулез легких в верхней доле 3 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения; МБТ +;
3). Интенсивная фаза: Максаквин 13,3 мг/кг 2 р/д; Протионамид 12,5 мг/кг 2 р/д; Пиразинамид 25 мг/кг 2 р/д; Этамбутол 30 мг/кг 1 р/д; Канамицин 16 мг/кг 1 р/д. Продолжение лечения: рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E).
4). Госпитализация в стационар; Диета ОВД; Медикаментозно: глутамил-цистеинил-глицин динатрия; Декарис; антиоксиданты (витамин E, витаминв группы В),
5). Интенсивная фаза: 3-6 месяцев; Поддерживающая фаза: 6-9 месяцев. Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
Ситуационная задача 19
Мальчик пяти лет вакцинирован БЦЖ в роддоме. Проба Манту – папула 8 мм, предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные.
Решение ситуации.
1) План обследования;
1.Сбор жалоб и анамнеза, в т.ч. эпидемиологического анамнеза
2.ОАК, ОАМ
4. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови
4.Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях
5.Бактериологическое исследование мокроты (при наличии кашля с выделением мокроты) или мазка из зева в связи с тем , что у детей младшего возраста сбор мокроты вызывает большие трудности
6. КТ в сомнительном случае
7. Обследование окружения ребенка на туберкулез- всем членам семьи проводится флюорография
2) Возможные факторы риска при сборе анамнеза жизни;
1.Эпидемиологические факторы- контакт с больным туберкулезом,
2.Медико-биологические факторы- иммунодефициты первичные и вторичные
, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), частые ОРВИ, перенесенные пневмонии и бронхиты, сахарный диабет и др.
3. Социальные факторы( ребенок из неблагополучной семьи, либо оставшийся без попечения родителей и воспитывающийся в детском доме и др.)
3) Тактика ведения пациента при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза.
Диспансерное наблюдение в противотуберкулезном диспансере у фтизиатра в течение 1 года. В течение 3-6 месяцев проводится химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами 1 ряда (превентивная терапия)- изониазид по 10мг/кг/сут. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года». Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.
4) Объясните положительную пробу Манту.
Возможно является свидетельством латентной туберкулезной инфекции или поствакцинальной аллергии.
5) Сформулируйте диагноз при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза.
Латентная туберкулезная инфекция
Ситуационная задача 20 .21
-
Предполагаемый диагноз.
Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ?
-
Дополнительные методы обследования.
ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ, бак посев мокроты с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. КТ в сомнительном случае.
-
Окончательный диагноз после дообследования.
Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II) левого легкого в фазе распада и обсеменения , МБТ?
-
Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.
-
I стандартный режим химиотерапии. -
Больному вначале назначается химиотерапия в интенсивной фазе , включающей: -
Изониазид-300-600 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента -
Рифампицин- 450-600мг в сутки в зависимости от массы тела пациента -
Пиразинамид- 1000-2500 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента -
Этамбутол- 800-2000 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента
-
Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
-
Интенсивная фаза терапии не менее 2 месяцев, фаза продолжения- не менее 4 месяцев.
Задача 22
1.Правосторонний косто-диафрагмальный туберкулезный экссудативный плеврит, I группа учёта, МБТ (?).
2. Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, рентгенография, ПЦР мокроты, ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ.
3. Системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, постдиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз.
4. 1) Стационарный режим.2.3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму: Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов.· Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно. · Рифампицин -600 мг · Пиразинамид -1750–2000 мг · Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг. Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии).