Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

98
Стадия
Характеристика
Задачи консультанта варианты действий и условий для этого. Принимает итоговое реше- ние либо изменить поведение, либо нет (и тогда возвращается к первой стадии)
Действие Человек изменяет свое поведение и влияющие на него факторы. Ре- шение реализуется на практике.
Верит в возможность реализации принятого решения
Обсуждение плана действий.
Обучение навыкам преодо- ления стресса. Тренинговые занятия. Техники профилак- тики рецидива. Различные упражнения, посвященные
«проработке» эмоциональ- ных конфликтов. Научение новым навыкам
Поддер- жание
Пытается закрепить полученные результаты, предупредить рецидив.
Усилия направлены на достижение оптимальной жизненной ситуации.
Важна позиция и поддержка близко- го окружения. При такой поддержке возможно достижение оптимально- го результата. Страх рецидива
Желательна работа с семьей.
Краткое мотивационное ин- тервью.
Техники профилактики ре- цидива.
Техники поддержки, отраже- ния чувств, уточнения.
Техники снятия эмоциональ- ного напряжения.
Различные упражнения, по- священные «проработке» эмоциональных конфликтов.
Научение новым навыкам
Эко- логич- ность/
Рецидив
Если пациент видит положительные результаты, достигает поставленных целей, решает внутриличностные конфликты, то поведение закре- пляется. Если человек не смог поддержать начавшиеся изменения или он столкнулся с последствиями, к которым не готов, может возник- нуть рецидив
Техники поддержки, отраже- ния чувств, уточнения
Окончание табл. 5

99
Для клиентов с психосоматическими расстройствами полез- ным дополнением оказывается упражнение «Саботаж». Клиенту предлагается сформулировать методы саботажа для выбранного плана действий: этого часто бывает достаточно для укрепления решимости (или пересмотра исходного плана). Усилить данное упражнение можно заданием придумать вторичный план по борьбе с саботажем.
Можно закончить встречу уточнением, имеет ли клиент опреде- ленное чувство дальнейшего направления своих действий и какое решение о ближайших действиях принял. «Что вы сделаете сегодня такого, чего не сделали бы, не случись наш сегодняшний разговор?»
В условиях невозможности длительного консультирования можно применить техники краткого мотивационного интервью (его длительность составляет до 15 минут).
Краткие вмешательства широко используются для повышения вероятности того, что люди с проблемами здоровья обратятся за помощью, и содержат ряд стратегий, например, 5А и 5R (будут рассмотрены далее).
Противопоказания к применению краткого мотивационного интервью (КМИ): пациент с двигательным беспокойством, с крайне агрессивным поведением, со спутанным сознанием, в состоянии острой интоксикации, в остром психотическом состоянии, пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями.
Рекомендуется использовать при стабильном эмоциональном фоне, возможности кооперации с клиентом, внутренних конфлик- тах клиента, при сопротивлении клиента, когда острое клиниче- ское состояние находится под контролем, до направления клиента на лечение.
Барьерами при проведении КМИ может быть: интерпретация нежелания пациентов меняться как их сопротивление; при общении с «трудными пациентами» возникновение чувства разочарования и настойчивого желания, чтобы пациент изменился («рефлекс ис- правления»); ряд особенностей окружения пациента.
Для преодоления этих барьеров ответьте на ряд вопросов: «Что вызывает ваши эмоции, когда вы используете мотивационное ин- тервью?», «Что вас расстраивает? Что вас злит?», «Можете ли вы

100
описать, что происходит в вас и в вашем разговоре?», «Как ваше разочарование влияет на разговор?», «Как реагирует пациент?».
Основная задача КМИ — помочь пациенту найти его собствен- ные причины для изменений.
1-й шаг. Оценка степени желания изменений/готовности к пере- менам; исследуйте:
• порождает ли такое поведение проблемы;
• вызывает ли такое поведение беспокойство или тревогу;
• в какой степени существует интерес к изменению поведения;
• текущую готовность что-то изменить.
По результатам этих четырех вопросов можно оценить состо- яние клиента:
1. «Готовность»: если ответ на четыре пункта утвердительный, то клиент готов к изменениям (зеленый цвет).
2. «Амбивалентность»: демонстрирует интерес, но сомневается, хватит ли у него ресурсов изменить поведение, справится ли он
(желтый цвет).
3. «Неготовность»: если ответ «нет» на три или четыре вопро- са, это признаки, что пациент не хочет изменять свое поведение
(красный цвет).
Если данный шаг оформить в виде бланка с предполагаемыми ответами (да/нет) и обозначить итоговый результат как цвета (зе- леный, желтый, красный), то пациент может показать бланк врачу общей практики, чтобы тот мог направить пациента к специалисту или самостоятельно провести интервьюирование (например, па- циент обратился к врачу по поводу артериальной гипертонии, но еще злоупотребляет алкоголем или понимает, что нужно научиться реагировать на стрессовые ситуации по-другому).
2-й шаг. Схема 5А («Assess–Advice–Agree–Assist–Arrange»), рис. 4: оценка (с согласия пациента спросите о его поведении, за- давая открытые вопросы) — совет (с разрешения пациента можно дать рекомендации по изменению поведения; выявляйте ресурсы, обеспечьте для этого их поиск клиентом, выявляйте возражения/
сомнения и снова ресурсы) — согласование (сфокусируйтесь на целях, обозначьте совместно с пациентом его цели, согласуйте их) — помощь (помощь в приобретении способностей к изменению

101
поведения: сформируйте или найдите имеющиеся навыки пациента для изменения поведения, повышайте самоэффективность) — до- говор (организовать мониторинг: разработайте план и предложите последующие действия).
Рис. 4. Схема 5А
Также достаточно часто используется схема 5R (рис. 5).
Рис. 5. Схема 5R («Repetition — Relevance —
Risks — Rewards — Roadblocks»)
Оценка
Совет
Согласо- вание
Помощь
Договор

102
Более подробно особенности каждого элемента схемы 5R пред- ставлены в табл. 6.
Таблица 6
Общая схема краткого мотивационного интервью
Этап
Цель
Примеры вопросов
Значи- мость
Помочь пациенту понять, почему изменение поведе- ния значимо для него
Начните с небольшого резюме со- стояния пациента («У вас подтверж- денный диагноз артериальной гипер- тонии и врач рекомендовал вам …»)
Исследуйте, с разрешения пациента и используя открытые вопросы: значимость, риски, награды и пре- пятствия (5R)
Какие у вас есть интересы? Каким образом ваше поведение может по- мочь достигнуть ваших целей? Или помешать вашим интересам?
Риски
Помочь человеку рассказать о возможных негативных последствиях неизмененно- го поведения (текущих или будущих)
Что будет, если вы не измените ра- цион питания или будете применять лекарства нерегулярно?
Награды Помочь человеку рассказать о возможных положитель- ных последствиях отказа от курения (текущих или будущих)
Что произойдет, если вы измените свое поведение?
Препят- ствия
Помочь человеку опреде- лить возможные препят- ствия на этом пути, в том числе препятствия, воз- никавшие в предыдущих попытках
Что может вам помешать при из- менении поведения? Что помешало в прошлый раз?
Повторе- ние
Возможно, вам потребуется более одной сессии, прежде чем человек будет готов. Используйте 5R во время каждого визита

103
Основные принципы применения схем 5А и 5R:
1. Использование открытых вопросов.
2. Использование приема «отражение».
3. Аффирмация (подтверждение/утверждение).
4. Обобщение.
Краткие вмешательства полезны в отделениях первичной ме- дицинской помощи и неотложной помощи. Среднее необходимое время составляет менее 15 минут. Применение КМИ повышает эффективность лечения: в двух группах по 125 человек через
1,5 месяца группа вмешательства показала большее снижение потребления алкоголя и меньшее количество продолжающих употреблять алкоголь (27,8 % против 48,1 %; р = 0,01). Программа
КМИ также увеличила вероятность посещения специализирован- ного лечения по сравнению с контрольной группой (23 % против
9,8 %, р = 0,0119) [Bruguera et al.].
При психологическом консультировании пациента сомато-
формного профиля можно использовать модель, предложенную
Александером: применить техники снятия эмоционального напря- жения и обсудить возможные каналы (способы, техники, ситуации) снятия эмоционального напряжения в дальнейшем, обучить навы- кам преодоления стресса, прояснить внутренний психологический конфликт и обучить новым адекватным способам реагирования и коммуникаций.
Как мы уже упоминали, клиенты соматоформного профиля крайне редко связывают телесный дискомфорт со своими внутрен- ними переживаниями, эмоциями и мыслями. Поэтому могут быть эффективны техники терапии, направленной на решение, техники фокусирования, эриксоновский гипноз, отправной точкой которых будут являться обсуждения состояний, сопровождающих телесный дискомфорт.
Интегративная когнитивно-динамическая модель работы с соматоформными расстройствами может включать следующие психотерапевтические цели: 1) тренировка способности распозна- вания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов; 2) проработка жизненного и семейного

104
контекста проблем; 3) проработка межличностных затруднений
[Холмогорова, Гаранян].
В целом интегративный подход в работе с «психосоматиче- скими» клиентами становится все более популярным. Особенно интересна техника в рамках терапии осознаванием «ощущение — эмоция — образ — мысль», предполагающая анализ каждого из этих элементов с целью интеграции опыта клиента и направ- ленная на развитие осознавания. Очень обобщенная схема работы заключается в ответах на вопросы: «Что вы ощущаете? Какие телес ные ощущения сейчас наиболее сильны?», «На что это ощуще- ние похоже? Какой образ рисуется?», «Какие эмоции возникают?» и «Какие мысли приходят?» [Канифольский]. Например, клиент говорит: «Я чувствую тяжесть в груди». На вопрос, что напоминает эта тяжесть и на что она похожа, отвечает: «Это похоже на камень».
Психолог может спросить: «Где вы видели этот камень в своей жизни?», «Какие мысли сейчас возникли?». А дальше — снова переходить на элемент ощущений: «Какие ощущения возникли, когда эта мысль пришла в голову?»
Для техник психологических интервенций можно использовать:
• трансовые техники;
• терапевтические метафоры и притчи;
• техники, формирующие навыки эффективного преодоления стресса и эмоциональной регуляции, в том числе аутотренинги;
• специальные упражнения, проясняющие смысл болезни и здо- ровья («Рисунок болезни и здоровья»), позволяющие сформировать осознанное отношение к телу («Телесные скульптуры»);
• техника «Сократический диалог»;
• приемы, повышающие самостоятельность клиента (даже предложение выбрать место, где расположиться клиенту в начале консультации, может поставить пациента соматоформного профиля в тупик).
Чтобы дать о с н о в н ы е п р е д с т а в л е н и я об этих техни- ках, кратко их прокомментируем.
Трансовые техники очень хороши при работе с пациентами психосоматического профиля по ряду причин: они многослойны по содержанию, способны изменять имеющиеся самодеструктивные

105
установки пациента на здоровьесберегательные, позволяют паци- енту экологично разрешить внутренние конфликты, способствуют восстановлению ресурсного телесного и психического состояния.
В качестве терапевтических метафор может помочь соотно- шение реальных функций системы органов с их психологическим содержанием. Например, психологическая метафора бронхиальной астмы может заключаться в соотнесении реальной функции легких
(дыхание) и нарушения их работы («неспособность вдохнуть») с пси- хологическим содержанием внутреннего конфликта ребенка (забота родителей так велика, что ребенок не способен даже вдох сделать, не может «дышать свободно», «задыхается в объятьях»). Неспеци- фический полиартрит (болезнь суставов) может ассоциироваться с подавленным гневом: гнев как будто остается в теле, заставляет его каменеть, лишая человека гибкости и возможности движения.
Помощью в составлении метафоры могут быть как фразы са- мого клиента («он у меня в печенках сидит», «аж до зуда бесит»,
«окаменел от страха» и др., полученные в ходе консультирования), так и специальные упражнения: например, напишите 5–10 метафор собственного тела. Так как психосоматические пациенты часто проявляют алекситимические особенности, можно для начала пред- ложить им примеры различных метафор и образов тела («непонят- ное тело, как марионетка на веревочках», «как загнанная лошадь»,
«дерево», «похож на богомола» и пр.).
Аллергию можно представить как чрезмерную оборонительную реакцию психики. Психосоматическое расстройство можно считать результатом адаптации организма, творческой, но деструктивной.
Если расхождение между желаемым и получаемым не удается устра- нить «обычными средствами», фрустрация принимает хронический характер, человек может изменить восприятие ситуации. Если из- менение касается, в первую очередь, когнитивной и эмоциональной сферы, мы наблюдаем развитие психотических процессов. Напри- мер, чувствуя тревогу, параноик в своем восприятии превращает в источник агрессии и нападения близких, друзей, людей, даже не подозревающих о его существовании. Подобно этому, в области физиологии иммунная система, «ощущая» стресс, может превра- тить во «врагов» части и органы собственного тела или безобидные

106
субстанции, атакуя их в творческой попытке защитить организм от мифического нападения, можно сказать, что иммунная система
«галлюцинирует». Такое решение организма является не ошибкой, а адаптивным решением. Приспосабливаясь к сложившейся ситу- ации, человек делает определенный выбор, исходя из имеющихся ресурсов. Во многих случаях такой выбор является вынужденным, организм просто не «видит» другого решения, иного способа удов- летворить свои потребности на данный момент [Коряков].
Психотерапевтические метафоры и притчи могут быть направле- ны на повышение жизненных возможностей, развитие способности брать на себя ответственность за свою жизнь, на осознание невоз- можности одновременной реализации потребностей.
Я. И. Коряков приводит универсальную метафору для научения клиента правильному обращению с чувствами. «Чувство можно представить как некий вектор, берущий начало в теле субъекта и направленный на что-то — на себя, на внешний объект, ситуацию, собственную фантазию и т. д. Собственно, это что-то и служит пово- дом для возникновения чувства, а самим человеком воспринимается как его источник и причина. Причем этот повод часто находится вне контроля субъекта, и чувство, связанное с ним, также воспринимает- ся как неизбежное и неконтролируемое (“Когда он плохо себя ведет, я сержусь на него и ничего не могу с этим поделать”). Чем больше человек сосредоточен на поводе, тем сильнее и продолжительнее соответствующее чувство. Можно вогнать себя в депрессию, кипеть от непреходящего раздражения, изводить окружающих постоянным беспокойством. Человек “заводит” сам себя, перекладывая ответ- ственность на объект чувства. Вместо этого можно сосредоточиться на противоположном, исходном конце вектора — на тех ощущениях, которые порождаются чувством, на телесном, прежде всего, пере- живании чувства, абстрагируясь, по возможности, от его объекта.
Можно просто наблюдать за изменением этого телесного ощущения или даже позволить ему охватить тело целиком, погрузиться в него.
Это приводит к тому, что чувство, будучи принятым и пережитым, снижает свою интенсивность, исчезает или трансформируется. В той же ситуации человек может теперь действовать, руководствуясь более рациональными, чем эмоциональными мотивами» [Коряков, с. 184].

107
Такое наблюдение за изменением телесного ощущения близко к методу фокусирования Джендлина. Необходимо фокусироваться именно на телесном ощущении, а не просто на «своем конце век- тора». Скажем, человеку, охваченному жалостью к себе, кажется, что он и так сосредоточен на себе, в то время как объект этого чув- ства — образ страдающего себя, некая фантазия.
Клиента можно прямо проинструктировать, предложив выбор соответствующих действий, и помочь потренировать новый способ обращения с чувствами на консультационной сессии в рамках ро- левой игры, или вызвав проблемные эмоции воспоминанием о не- давних событиях. Такой метод переживания эмоций не станет сразу автоматическим и потребует определенного внимания со стороны клиента, но определенные плоды принесет достаточно быстро.
Прежде всего, положительный отклик возникает в межличностных отношениях, а позитивный результат вдохновляет на дальнейшие усилия [Коряков].
Обучение эффективной эмоциональной регуляции становится, по сути, одной из главных задач психообразовательного подхода и психологического консультирования в работе с психосоматиче- скими и соматическими недугами. Упражнение «Описание своей реакции на стресс» может помочь улучшить означивание телесных проявлений эмоций и своих состояний. Предложите клиенту опи- сывать свои реакции на различные стрессоры. Реакциями могут быть: постоянное обдумывание одной и той же мысли, бессонница, общее беспокойство, излишняя двигательная активность, затор- моженность, сосредоточенность на чем-либо, раздражительность и гневливость, плач и пр. Также клиент может найти установки и когнитивные искажения, которые вызывают стрессовые реакции на стрессоры, которые не являются реально угрожающими жизни.
Обсудите с ним, что такое стресс. Помогите клиенту осознать, что стресс всегда вначале проявляется на телесном уровне (учащение сердцебиения, сбой дыхания, напряжение мышц, потение и др.). Мы можем научиться осознавать напряжение и сознательно расслаблять все тело или группы мышц (релаксация Джекобсона) для того, чтобы обладать более широким репертуаром адаптивных реакций на стресс и эффективнее восстанавливаться после него.

108
Упражнения, посвященные «телесным скульптурам», могут сформировать внимательное отношение к своим телесным прояв- лениям. В зависимости от задач консультирования эти упражнения могут выполняться в групповом или индивидуальном формате и с разными инструкциями. Например: «Примите образ парящей птицы, не видя себя в зеркале и стараясь при этом почувствовать себя “изнутри”». Некоторые техники, связанные с изображением всего тела, могут выполняться в парах, когда партнеры создают реалистичные портреты друг друга [Копытин, Корт].