Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

89
4.4. Общие принципы психологического
консультирования в психосоматике
Как мы уже упоминали выше, основной принцип психологи- ческого консультирования клиентов психосоматического профи- ля — междисциплинарность, т. е. совместная работа медицинских работников, социальных работников и психологов.
Для примера приведем клинический случай, описанный
А. Б. Смулевичем, А. Л. Сыркиным и А. Н. Львовым [Смулевич и др., c. 6].
Пациентка, 50 лет. Заболела через несколько дней после женитьбы и отъез да сына, в котором видела смысл своей жизни и в течение многих лет жила с ним вдвоем. Появилась тревога, нарушился сон, часто плакала, жаловалась на одиночество, связывала ухуд- шение состояния с уходом сына. В этот же период появились опоясывающие боли в области живота, тошнота, временами рвота.
Прием анальгетиков лишь временно облегчал состояние. В связи с дискомфортом в области ЖКТ резко ограничила объем прини- маемой пищи. За 4 месяца похудела на 14 кг. В терапевтическом стационаре при эзофагогастродуоденоскопии был диагностирован хронический антральный гастрит, отмечена язвенная болезнь
12-перстной кишки в стадии ремиссии. При УЗИ органов брюшной полости установлены признаки диффузных изменений печени, дискинезии желчевыводящих путей, хронический панкреатит и пр.
Установлен диагноз «хронический панкреатит». Также, учитывая несоответствие между ограниченностью соматических изменений и постоянными не поддающимися медикаментозной коррекции жалобами на боли и дискомфорт в абдоминальной области, был диагностирован синдром раздраженной толстой кишки (болевая форма). В период соматического обследования наряду с расстрой- ствами пищевого поведения появились проявления психического неблагополучия: тревога, подавленность. Продолжает жаловаться на одиночество, бессонницу, часто плачет. Госпитализирована в Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук.
Ввиду отсутствия серьезной патологии внутренних орга- нов диагностировано психогенно провоцированное тревожно- депрессивное расстройство с явлениями нервной анорексии.

90
Психофармакология не сопровождалась стойким улучшением состояния. Жалобы на тошноту, изжогу, метеоризм, опоясыва- ющие боли в области живота, боли в эпигастральной области.
После приема пищи периодически возникает рвота. Психическое состояние продолжало оставаться неустойчивым. Гипотимия, обостренное чувство одиночества, идеи бесперспективности, бес- смысленности существования («не для кого жить») создавали фон настроения. При свиданиях с сыном гипотимия редуцировалась на время. Аппетит в процессе лечения полностью не восстано- вился. Масса тела продолжала уменьшаться, несмотря на до- статочное потребление пищи. Нарастала физическая слабость, раздражительность, дисфорические реакции. При смене лекарств произошли сдвиги в лабораторных показателях функции печени и субиктеричности склер. Первоначально это было расценено как симптоматика токсического гепатита. В связи с нарастающими болями в животе, учащающейся рвотой, прогрессирующей по- терей массы тела, возникающими отклонениями в показателях биохимического исследования крови было проведено повторное соматическое обследование. При КТ органов брюшной полости выявлен рак головки поджелудочной железы. При раке поджелу- дочной железы выделяются два варианта хронологической взаи- мосвязи между психическими и соматическими расстройствами.
При первом варианте психопатологические расстройства (мании, депрессии с ажитацией, невротические симптомокомплексы) за- долго предшествуют появлению первых признаков соматической патологии. При втором варианте (иллюстрацией может служить приведенное наблюдение) психопатологические расстройства уже изначально сосуществуют с соматическими, представленными абдоминальным дискомфортом с алгиями, анорексией, потерей массы тела.
М е т о д ы д и а г н о с т и к и в психосоматикеявляются обще- психологическими: наблюдение, интервью/беседа, диагностика/
тестирование.
При подборе тестовых психологических методик для исследо- вания психосоматических пациентов должны учитываться:
• цели обследования;
• относительная простота применяемых методик;
• быстрота их проведения;

91
• полнота изучения исследуемого явления;
• взаимная дополняемость применяемых методик;
• высокая суммарная валидность;
• достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в период лечения.
В области психосоматической психологии используются мето- дики:
• опросник для оценки типа отношения к болезни (ТОБОЛ);
• опросник когнитивных представлений о болезни А. Эверса и Ф. Краймата (в адаптации Н. А. Сироты, Д. В. Московченко);
• опросник локуса контроля болезни;
• Торонтская алекситимическая шкала;
• шкала депрессии А. Бека;
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and
Depression scale, HADS);
• шкала катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale, PCS);
• опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни;
• Гиссенский опросник соматических жалоб;
• шкала клинических жалоб SCL-90-R для исследования особен- ностей и степени выраженности психопатологической симптомати- ки (в том числе соматизации);
• опросник Келлермана — Плутчика для выявления механизмов психологической защиты;
• оценка типа личности А и В (Г. С. Никифоров);
• родительская анкета для оценки травматических переживаний детей;
• различные шкалы оценки стресса (Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея; Мето- дика для определения вероятности развития стресса Т. А. Немчина и Тейлора; тест Люшера);
• опросник «Профиль здорового образа жизни» («Health-
Promoting Lifestyle Profi le, HPLP-II»);
• шкала психологического благополучия К. Рифф (в адаптации
Е. Г. Трошихиной, Л. В. Жуковской);

92
• опросник «Оценка качества жизни (КЖ)» SF-36 (Health Status
Survey) и др.
При наблюдении важно отмечать: особенности движения, позы; внешний вид клиента; речь, вербальные выражения (особенно об- разы и метафоры здоровья, тела, болезни, используемые клиентом).
При проведении беседы уместно использовать все имеющиеся техники психологического консультирования и придерживаться его классической общей структуры: установление контакта, сбор информации и прояснение запроса (желаемого результата) и целей клиента, заключение контракта, поиск решений, альтернатив и ре- сурсов, которые помогут разрешить ситуацию, составление плана действий, завершение встречи и подведение итогов, при необходи- мости — обсуждение домашнего задания.
Важно помнить, что основой процесса консультирования слу- жат эффективные терапевтические отношения и общая атмосфера встречи.
При соматическом заболевании диагностическая беседа может быть направлена на определение нынешнего внешнего и внутренне- го состояния клиента, на прояснение внутренней картины болезни клиента. Соответственно, вопросы могут касаться самочувствия и ощущений, когниций (установки, ценности, мысли, знания, ра- циональные и иррациональные убеждения, мотивации), представ- лений (фантазии, образы болезни и здоровья, их представления), эмоций, особенностей межличностных отношений и поведения
(«Представьте, что вас снимает видеокамера, когда вы чувствуете себя несчастным. Что я могу увидеть в этом фильме?»). Можно исследовать общий уровень удовлетворенности клиента в жизни, конкретные области фрустрации желаний и базовых потребностей.
Можно уточнить более узкую тему, касающуюся самого забо- левания. Что знает клиент о своем заболевании, какие у него есть жалобы, иные заболевания, что можно сказать относительно пита- ния, сна, тренировок или употребления психоактивных веществ?
Были ли у него в прошлом другие заболевания? Какое значение имеет заболевание для него сейчас и в его жизни в целом? Можно предложить условные шкалы для прояснения значимости сомати- ческого заболевания (например, насколько значимо соматическое

93
заболевание для клиента от 0 до 10, где 0 — абсолютно незначимо,
10 — крайне важно и на встрече необходимо обсудить именно его).
Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении врачебной оценке? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевт, врачи, кто-либо или что-то еще ответственны за это заболевание (прояснение локус- контроля)? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справ- ляется с нынешним? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают?
Проясняется, что клиент хочет от консультирования, психолога, семьи, окружающих его людей, себя. Насколько сильны и приори- тетны эти цели и желания?
Вопросы могут касаться причин, которые привели к психологу:
«Что привело вас сюда?», «Как вы относитесь к самому процессу психологического консультирования?», «Почему вы обратились за психологической помощью именно сейчас?».
Таким образом, структурированная и полуструктурированная беседа может содержать пункты: сбор анамнеза, прояснение жа- лоб и время их первого появления («Когда вы почувствовали это впервые?», «Были ли периоды последующих ухудшений и улуч- шений?»); прояснение связи с событиями жизни («Можете ли вы вспомнить, когда симптом появился первый раз? С чем вы можете связать его появление? Какие события были до него и после? Свя- зываете ли вы эти события с симптомом?»); поиск ресурсов для преодоления болезни и адаптации; оценку значения симптоматики, ситуации заболевания и других данных анамнеза («Что это означает для вас? Как вы это пережили?» — такие вопросы могут привести пациента к пониманию собственных способов реагирования). По- лезны общие вопросы о жизни, работе, хобби, ситуациях в жизни
(«Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из дет- ства», «Расскажите немного о своих родителях, друзьях», «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?»,
«Какое наиболее интересное событие случилось в течение этой не- дели?», «Что в жизни вас радует, а что огорчает?»).

94
При соматоформном расстройстве могут возникнуть социально- психологические последствия: сужение социального пространства жизни (отказ от общения, активного отдыха, карьерного роста); болезненная озабоченность здоровьем, сосредоточенность всей психической жизни на отслеживании своего физического состояния, нерациональные посещения врачей и прохождение лабораторных обследований; развитие вторичной депрессии из-за затяжной тяже- лой симптоматики и утраты надежды на выздоровление (вторичная депрессия отмечается в 60–70 % случаев соматоформного расстрой- ства); конфликты в семье, так как порой ее члены, не понимая причин состояния, склонны видеть больных как мнительных, чрезмерно фиксированных, эгоцентричных, избегающих выполнения своих обязанностей. Каким образом клиент справляется с этими послед- ствиями? Есть ли у него ресурсы для этого? Что он предпринимал для этого и какие результаты получил?
Основные пункты структурированного психологического интер- вью могут содержать вопросы, направленные на прояснение вну- триличностных конфликтов (см. модель Ф. Александера): анамнез жизни и болезни в целом; поиск и анализ стратегий эмоциональной разрядки; определение структуры, длительности и содержания вну- триличностных конфликтов («Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?»), типы защитных механизмов («Расскажите, что вы делали, какие эмоции у вас были?
Как реагировали?»); исследование ведущих эмоциональных паттер- нов (например, стенические или астенические эмоции) и выявление патологических вегетативных паттернов.
Если консультант придерживается стресс-модели психосомати- ческих расстройств, то особенно важно прояснить, каким образом клиент преодолевает стресс, как к нему относится, какие стресс- факторы для него наиболее существенны, каким образом и какие находит ресурсы для преодоления стресса.
Одним из вариантов построения структурированного интер- вью может выступать беседа по результатам методики Life-line.
Модифицированная методика в ее упрощенном варианте заключа- ется в следующем: «Нарисуйте двумерную систему координат, ось

95
ОХ — временная ось. Отметьте единственную точку — сегодняшний день. Ось OY — значимость событий для человека (выше ОХ — положительная, ниже — отрицательная). Отметьте 7–8 событий, произошедших в вашей жизни и являющихся наиболее значимыми для вас». Постарайтесь не конкретизировать, какие именно события следует обозначить, это должен решить сам клиент. Дополнительно попросите отметить 2–3 события, которые, согласно ожиданиям клиента, произойдут в будущем и будут для него значимыми. Затем идет обсуждение: рассматривается количество событий, значимость, связь событий, их знак. Методика дополнительно дает клиенту воз- можность связать события, простроить свою жизнь, а психологу — понять, насколько клиент мотивирован на выздоровление, есть ли у него ресурсы.
На основе полученной информации психолог концептуализирует случай и формирует соответствующие задачи.
Задачами психологического сопровождения соматического за- болевания могут стать:
• психологическая коррекция поведения и адаптации к изме- нившимся жизненным условиям;
• снятие эмоционального напряжения;
• формирование интернальной позиции в отношении болезни;
• формирование необходимого когнитивного компонента от- ношения к болезни;
• формирование адаптивного поведения в условиях заболевания.
Важно соблюдение этических норм и этического кодекса психолога.
С последним можно ознакомиться на официальном сайте Российского психологического общества: http://рпо.рф/rpo/documentation/ethics.php.

96
и закрытых вопросов; приемы снятия эмоционального напряжения, техники конфронтации; техники интервенции и др.
Очень часто при психологическом консультировании клиентов
соматического профиля возникает необходимость обсудить смену привычных условий и режима жизни, вызванных необходимостью проходить лечение, ограничением прежних возможностей.
Особенно болезненно воспринимают заболевания пациенты, чей профессиональный и финансовый статус остро зависел от состояния здоровья (спортсмены, единственные кормильцы в семье и др.).
В новых условиях крайне важно, с одной стороны, дать организму возможность восстановления и изменить привычный образ жизни, а с другой, поддерживать оптимальный, адекватный новому состоя- нию организма моцион (делать рекомендованный набор физических упражнений, соблюдать диету, принимать лекарства и пр.).
В такой ситуации необходимости изменения поведения психолог может воспользоваться стадийной моделью изменения поведения, предложенной Джеймсом Прохазка (James O. Prochaska). Первона- чально модель использовалась при работе с аддиктивными паци- ентами. Схематично она представлена на рис. 3.
Рис. 3. Стадии изменения поведения
Преднамерение
Намерение
Решение
Действие
Поддержка
Поиск выхода
Достижение оптимальных результатов
Экологич- ность

97
Более подробно особенности каждой стадии представлены в табл. 5.
Таблица 5
Особенности стадий изменения поведения
Стадия
Характеристика
Задачи консультанта
Предна- мерения
«Это не моя проблема. У меня нет проблем». Не думает об изменении поведения, либо не владея достаточ- ной информацией, либо сопротив- ляясь любому изменению. Трудно признать, что он не контролирует свою жизнь, приходит с ложным запросом или вообще не ходит на консультации (а приходят его близкие и родные)
Установить контакт, полу- чить разрешение на обще- ние.
Краткое мотивационное ин- тервью
Намере- ния
«Это проблема и с ней надо что-то делать». Начинает поиск инфор- мации, касающейся его проблемы.
Осуществляет анализ ситуации: взвешивает все «за» и «против» ситуации, осознает противоречия.
Анализирует последствия изме- нения и неизменения поведения.
Анализирует имеющиеся ресурсы для этого. Понимает необходимость изменений, поэтому испытывает больше негативных эмоций, чем на первой стадии. Пытается понять проблему и начать контролиро- вать свою жизнь, ищет поддержки у окружающих
Краткое мотивационное ин- тервью.
Техники поддержки, отра- жения чувств, уточнения.
Техники снятия эмоциональ- ного напряжения.
Техники, помогающие при- нять решения (например, квадрат «за и против») и прояснить цели клиен- та. Техника сократического диалога
Решение Владеет достаточной информацией.
Осознает значимость этой информа- ции для себя. Происходит процесс осознания возможности действо- вать. Ищет выход из сложившейся ситуации. Обдумывает возможные
Техники поддержки, отраже- ния чувств, уточнения