ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 234
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПЕДИАТРИЯ bbУ ч е б ни кВ пяти томах Под редакцией доктора медицинских наук Д.Ю. Овсянникова ТОМ
С
ЕРДЕЧНО
-
ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ,
НЕОНАТОЛОГИЯ
, ЛИХОРАДКА И ОСНОВЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Москва Российский университет дружбы народов
2021
С
ЕРДЕЧНО
-
ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ,
НЕОНАТОЛОГИЯ
, ЛИХОРАДКА И ОСНОВЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Москва Российский университет дружбы народов
2021
УДК 616-053.2-07-08-09(075.8)
ББК я
П Утверждено РИС Ученого совета Российского университета дружбы народов
Р е цензе н ты доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ профессор кафедры и клиники детских болезней имени МС. Маслова
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова МОРФ Н.П. Шабалов; доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии
ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ имени НИ. Пирогова Минздрава России В.А. Гребенников Авторы
Д.Ю. Овсянников введение, гл. 1 и 3, пп. 2.1–2.8, ИВ. Кршеминская (пп. 1.1, 2.1–2.4, 2.6, 2.13, 3.2), МА. Абрамян п. 2.10), МИ. Айрапетян п. 2.12), ОМ. Акинпелу п. 1.3), Е.В. Бойцова п. 2.5),
А.М. Болибок п. 2.6), НА. Бондаренко п. 2.8), ЕЮ. Брыксина п. 2.13),
Е.А. Дегтярева п. 3.1), МА. Жесткова п. 2.7), ТЮ. Илларионова п. 2.11), МГ. Кантемирова (пп. 2.11, 2.14), НМ. Киселева п. 3.4), Л.Г. Кузьменко п. 3.1), ДА. Морозов п. 2.12),
Т.И. Назарова п. 2.9), НИ. Петрук (пп. 2.1, 2.8), Ж.Г. Тигай п. 1.1), ЕЮ. Тимаков п. 2.2), ПА. Фролов п. 1.2), М. Халед п. П Педиатрия : учебник : в 5 томах / под редакцией д-ра мед. наук Д. Ю. Овсянникова. – Москва : РУДН, 2021– .
ISBN 978-5-209-09652-8 Том 1 : Сердечно-легочная реанимация, неонатология, лихорадка и основы антибиотикотерапии / Д. Ю. Овсянников, ИВ. Кршеминская, МА. Абрамян и др. – 2021. – 477 сил Учебник содержит современные сведения об особенностях детского возраста, эпидемиологии, этиологии, патогенезе, патоморфологии, клинической картине, диагностике, диагностических критериях, дифференциальной диагностике, терапии, профилактике и прогнозе важнейших детских болезней. В томе 1 представлена информация о базисной и принципах расширенной сердечно-легочной реанимации, синдроме внезапной смерти младенцев, быстро разрешившемся необъяснимом состоянии, жестоком обращении с детьми. Подробно описаны пограничные состояния и заболевания новорожденных детей. Отдельная глава посвящена лихорадке, клиническими лабораторным признакам бактериальных инфекций, рациональной антибиотикотерапии у детей. Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальностям Лечебное дело и Педиатрия, ординаторов, аспирантов, слушателей системы непрерывного медицинского образования.
ISBN 978-5-209-10187-1 (т. 1)
ISBN 978-5-209-09652-8
© Коллектив авторов, 2021
© Овсянников Д.Ю., ред, 2021
© Российский университет дружбы народов, 2021
ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений ……………………………………… Введение (Овсянников Д.Ю.) Глава 1. Сердечно-легочная реанимация, синдром внезапной смерти младенцев, быстро разрешившееся необъяснимое состояние, жестокое обращение с детьми …………………………………………………….21 1.1. Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация (Тигай Ж.Г.,
Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ) ………………… 21 1.2. Синдром внезапной смерти младенцев и быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(Овсянников Д.Ю., Фролов ПА) ………………………. 46 1.3. Жестокое обращение с детьми (Акинпелу ОМ,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. Глава 2. Неонатология …………………………………… 78 2.1. Основные понятия неонатологии, недоношенные дети, задержка внутриутробного роста плода
(Овсянников Д.Ю., Петрук НИ, Кршеминская ИВ) .. 78 2.2. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных (Овсянников Д.Ю., Тимаков ЕЮ,
Кршеминская ИВ) ……………………………………… 102 2.3. Перинатальная асфиксия и гипоксически- ишемическая энцефалопатия, первичная реанимация новорожденных (Овсянников Д.Ю.,
Кршеминская ИВ) ……………………………………… 132 2.4. Транзиторное тахипноэ новорожденных
(Кршеминская ИВ, Халед М, Овсянников Д.Ю.) …….. 164 2.5. Пневмонии у новорожденных (Бойцова Е.В.,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. 168 2.6. Респираторный дистресс-синдром новорожденных
(Болибок А.М., Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ) .. 189 2.7. Бронхолегочная дисплазия (Овсянников Д.Ю.,
Жесткова МА) …………………………………………. 208 3
Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ) ………………… 21 1.2. Синдром внезапной смерти младенцев и быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(Овсянников Д.Ю., Фролов ПА) ………………………. 46 1.3. Жестокое обращение с детьми (Акинпелу ОМ,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. Глава 2. Неонатология …………………………………… 78 2.1. Основные понятия неонатологии, недоношенные дети, задержка внутриутробного роста плода
(Овсянников Д.Ю., Петрук НИ, Кршеминская ИВ) .. 78 2.2. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных (Овсянников Д.Ю., Тимаков ЕЮ,
Кршеминская ИВ) ……………………………………… 102 2.3. Перинатальная асфиксия и гипоксически- ишемическая энцефалопатия, первичная реанимация новорожденных (Овсянников Д.Ю.,
Кршеминская ИВ) ……………………………………… 132 2.4. Транзиторное тахипноэ новорожденных
(Кршеминская ИВ, Халед М, Овсянников Д.Ю.) …….. 164 2.5. Пневмонии у новорожденных (Бойцова Е.В.,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. 168 2.6. Респираторный дистресс-синдром новорожденных
(Болибок А.М., Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ) .. 189 2.7. Бронхолегочная дисплазия (Овсянников Д.Ю.,
Жесткова МА) …………………………………………. 208 3
2.8. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
(Петрук НИ, Овсянников Д.Ю., Бондаренко НА) ….. 230 2.9. Геморрагическая болезнь новорожденных
(Назарова Т.И.) ………………………………………….. 262 2.10. Критические врожденные пороки сердца у новорожденных (Абрамян МА) …………………….. 273 2.10.1. Общие вопросы ……………………………… 273 2.10.2. Транспозиция магистральных артерий …….. 285 2.10.3. Коарктация аорты ……………………………. 288 2.10.4. Синдром гипоплазии левых отделов сердца. 292 2.11. Сепсис и септический шок новорожденных
(Илларионова ТЮ, Кантемирова МГ,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. 296 2.12. Гипертрофический пилоростеноз (Морозов ДА,
Айрапетян МИ) ………………………………………... 324 2.13. Родовая травма (Брыксина ЕЮ,
Кршеминская ИВ, Овсянников Д.Ю.) ………………… 337 2.14. Открытый артериальный протоку недоношенных новорожденных (Кантемирова МГ,
Овсянников Д.Ю.) ………………………………………. Глава 3. Лихорадка, диагностика и терапия бактериальных инфекций ……………………………….. 367 3.1. Лихорадка (Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г.,
Дегтярева Е.А.) ………………………………………….. 367 3.2. Фебрильные судороги (Кршеминская ИВ,
Овсянников Д.Ю.) ……………………………………….. 402 3.3. Тяжелые бактериальные инфекции,
их клинические и лабораторные признаки
(Овсянников Д.Ю.) ………………………………………. 413 3.4. Основы рациональной антибиотикотерапии
(Овсянников Д.Ю., Киселева НМ) ……………………. Список основной использованной литературы Описание и программа курса Педиатрия …………... 473
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление
АКДС-вакцина – адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АлАТ – аланинаминотрансфераза АНД – автоматический наружный дефибриллятор
АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БРНС – быстро разрешившееся необъяснимое состояние
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОК – внезапная остановка кровообращения
ВПР – врожденный порок развития
ВПС – врожденный порок сердца
ГАМК –гамма-аминомасляная кислота
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
ГБП – гемолитическая болезнь плода
ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного
ГВ – гестационный возраст
ГЗ ОАП – гемодинамически значимый открытый артериальный проток
ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ГКС – глюкокортикостероиды
ГПС – гипертрофический пилоростеноз
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
5
АКДС-вакцина – адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АлАТ – аланинаминотрансфераза АНД – автоматический наружный дефибриллятор
АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БРНС – быстро разрешившееся необъяснимое состояние
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОК – внезапная остановка кровообращения
ВПР – врожденный порок развития
ВПС – врожденный порок сердца
ГАМК –гамма-аминомасляная кислота
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
ГБП – гемолитическая болезнь плода
ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного
ГВ – гестационный возраст
ГЗ ОАП – гемодинамически значимый открытый артериальный проток
ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ГКС – глюкокортикостероиды
ГПС – гипертрофический пилоростеноз
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
5
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПП – давление в правом предсердии
ДЦП – детский церебральный паралич
ИВБДВ – интегрированное ведение болезней детского возраста
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗВУР – задержка внутриутробного роста
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГВВ – иммуноглобулин для внутривенного введения
ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин КОЕ – колониеобразующая единица КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
ЛГ – легочная гипертензия
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛНП – лихорадка неизвестного происхождения
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМО – непрерывное медицинское образование
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НСГ – нейросонография
НЭК – некротизирующий энтероколит
ОАП – открытый артериальный проток
ОЗПК – операция заменного переливания крови
ОНМТ – очень низкая масса тела
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПКВ – постконцептуальный возраст
ПКТ – прокальцитонин
ПРБ – постреанимационная болезнь
6
ДПП – давление в правом предсердии
ДЦП – детский церебральный паралич
ИВБДВ – интегрированное ведение болезней детского возраста
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗВУР – задержка внутриутробного роста
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГВВ – иммуноглобулин для внутривенного введения
ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин КОЕ – колониеобразующая единица КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
ЛГ – легочная гипертензия
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛНП – лихорадка неизвестного происхождения
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМО – непрерывное медицинское образование
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НСГ – нейросонография
НЭК – некротизирующий энтероколит
ОАП – открытый артериальный проток
ОЗПК – операция заменного переливания крови
ОНМТ – очень низкая масса тела
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПКВ – постконцептуальный возраст
ПКТ – прокальцитонин
ПРБ – постреанимационная болезнь
6
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЯН – палочкоядерные нейтрофилы
РДС – респираторный дистресс-синдром РНК – рибонуклеиновая кислота
РСВ – респираторно-синцитиальный вирус
СВСМ – синдром внезапной смерти младенцев
СГЛС – синдром гипоплазии левых отделов сердца
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
срДЛА – среднее давление в легочной артерии
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ТБИ – тяжелые бактериальные инфекции
ТМА – транспозиция магистральных артерий
ТТГ – тиреотропный гормон
ТТН – транзиторное тахипноэ новорожденных УЗИ – ультразвуковое исследование
цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
ФЛЖ – фетальная легочная жидкость
ФНОα – фактор некроза опухолей α
ФОЕ – функциональная остаточная емкость
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
AAP – American Academy of Pediatrics – Американская академия педиатрии
7
AHA – American Heart Association – Американская кардиологическая ассоциация
BE – base excess – дефицит или избыток оснований
BNP – brain natriuretic peptide – мозговой натрийуретический пептид
CD – cluster of differentiation – кластер дифференцировки
CO
2
– двуокись углерода
COVID-19 – COronaVIrus Disease 2019 – новая коронавирус- ная инфекция
CPAP – continuous positive airway pressure – постоянное положительное давление вдыхательных путях
ERC – European Resuscitation Council – Европейский совет по реанимации
FiO
2
– fraction of inspired oxygen – фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
HbF – фетальный гемоглобин
Ig – immunoglobulin – иммуноглобулин
IGF-1 – insulin-like growth factor 1 – инсулиноподобный фактор роста 1
MRSA – метициллин резистентные штаммы S. aureus
NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление вдыхательных путях через носовые катетеры
NO – монооксид азота
NOS – нейрональная синтаза оксида азота
NT-proBNP – N-terminal fragment – терминальная часть прогормона мозгового натрийуретического пептида (BNP) С
– парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PaO
2
– парциальное давление кислорода в артериальной крови
рН – pondus Hydrogenii – водородный показатель
PIP – peak inspiratory pressure – пиковое давление вдоха
8
PIVKA – protein induced by vitamin K absence or antagonism – белок, индуцируемый в отсутствие или при антагонизме витамина K
Rh – rhesus – резус
SB – standart bicarbonate – стандартный бикарбонат
SP – surfactant protein – сурфактантный протеин
– peripheral saturation O
2
– периферическая сатурация насыщение гемоглобина кислородом в периферической крови)
Th – T-helper – Т-хелпер инфекции – toxoplasma, others, rubella, cytomegalovi- rus, инфекции – инфекции, вызванные токсоплазмой, другими инфекционными агентами, вирусом краснухи, цитомегаловирусом, герпесвирусом
ВВЕДЕНИЕ По книгами больным, по больными книгам каждый студент, каждый врач может достичь высот теории и практики. ЕМ. Тареев Педиатрия – раздел клинической медицины, изучающий жизнь и развитие детей, от рождения до 18 лет, включая здоровье, рост, физическое и нервно-психическое развитие, пограничные (между здоровьем и болезнью) состояния и заболевания (детские болезни. Внутриутробное развитие идет- ский возраст подразделяются наряд периодов, что имеет важное научно-практическое значение. Под понятием период подразумевается очерченный отрезок времени онтогенеза, в пределах которого особенности морфологии и физиологии являются более или менее однозначными. В течение жизни у ребенка могут быть диагностированы различные острые, реци- дивирующие, хронические заболевания, сопровождающиеся острыми неотложными состояниями. Большое место в патологии детского возраста занимают врожденные и наследственные заболевания, а также последствия перинатальной патологии, возникающей в перинатальном периоде, который длится с й недели гестации до 7 дней после рождения. Для каждого периода онтогенеза характерны те или иные особенности и заболевания (табл. В. Кроме представленных в табл. В возрастных периодов отдельно выделяется подростковый возраст. Согласно терминологии Фонда Организации Объединенных Наций в области народонаселения, подростки – лица в возрасте 10–19 лет (ранний подростковый возраст – 10–14 лет поздний подростковый возраст –
15–19 лет.
10
15–19 лет.
10
Таблица В Периоды развития человека и характерная для них патология
[п
о
Во
ро
нцо
ву
ИМ, Ма
зу
р
и
ну
А
.В
., 2
00
9;
К
иль
дияр
ово
й Р. Р, 20
18;
Педиатрия, 20
15]
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
В
н
ут
р
и
ут
ро
бн
ы
й
(антенатальный) период Терминальный собственно зародышевый неделя
О
т момента оплодотворения яйцеклетки до имплантации в матку
Гам
етоп
ати
и –
патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворен ия,
пр иво дящие к прерыванию беременности,
В
ПР, наследственным заболеваниям Период имплантации часов около суток) Имплантация бласто цита в слизистую оболочку матки
Бл
аст
опа
т
ии
–
повреждения зиготы, приводящие к гибели зародыша, внематочной беременности, тяжелым
В
П
Р с нарушением формирования оси зародыша
Эмбри ональ- ный
5–
6 недель Закладка и органо генез внутренних органов
Эм
брио
пат
ии
– повреждения зародыша от суток после оплодотворения до формирования плаценты е сутки
В
П
Р отдельных органов и систем, прерывание беременности, терат омы
(э мбри оц ит ом ы)
Эмбри офетал ь- ный
2 недели
Ф
ор миро вание плаценты, внутренних органов Ранний фетальный От начала
9- й недели до конца й недели
Плац ен тарное кровообращение, гем от рофн ое и амнио тро фно е питание, рост и тканевая дифференцировка органов плода
Фет
опа
тии
: ЗВУР плода,
В
ПР вследствие перси- стенции эмбриональных структур, врожденные болезни, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Ранние ф
етоп
ати
и: задержка роста и дифференцировки органов гипоплазия) или нарушение дифференцировки тканей дисплазия, симметричная форма ЗВУР плода Продолжение табл. В
.1
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
По здний фетальный С й недели до начала родов Плацентарное кровообращение, гемотро ф
но е и амнио тр офн ое питание рост и тканевая дифференцировка органов плода,
депо ниро вани е компонентов питания, созревание сур фактанта Неинфекционные и инфекционные поздние
ф
етоп
ати
и: при инфицировании заболевания, характерные для данного возбудителя, асимметричная форма
ЗВУР плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода Роды (интранаталь
ный период)
Роды
(интр анаталь- ный период часов От появления регулярных родовых схваток допер е- вязки пер ежатия) пуповины
Интр анальное инфицирование, перинатальная асфиксия, родовая травма bВнеbbутробныbbй (постнатальный период) Ранний неонатальный
0–7
суток Начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения, энтер ально го лакто тр офн ого питания,
адаптация и пограничные состояния новорожденного, тр анспл ацентар ный материнский иммунинтет
Манифестация тяжелых
В
ПР, врожденных и наследственных заболеваний, в том числе нарушений обмена веществ, заболеваний вследствие недо ношенности; перинатальные инфекции,
сепсис, гемолитическая болезнь новорожденного, геморрагическая болезнь новорожденного, респираторные заболевания новорожденных Поздний неонатальный
8–28
суток Продолжение табл. В
.1
[п
о
Во
ро
нцо
ву
ИМ, Ма
зу
р
и
ну
А
.В
., 2
00
9;
К
иль
дияр
ово
й Р. Р, 20
18;
Педиатрия, 20
15]
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
В
н
ут
р
и
ут
ро
бн
ы
й
(антенатальный) период Терминальный собственно зародышевый неделя
О
т момента оплодотворения яйцеклетки до имплантации в матку
Гам
етоп
ати
и –
патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворен ия,
пр иво дящие к прерыванию беременности,
В
ПР, наследственным заболеваниям Период имплантации часов около суток) Имплантация бласто цита в слизистую оболочку матки
Бл
аст
опа
т
ии
–
повреждения зиготы, приводящие к гибели зародыша, внематочной беременности, тяжелым
В
П
Р с нарушением формирования оси зародыша
Эмбри ональ- ный
5–
6 недель Закладка и органо генез внутренних органов
Эм
брио
пат
ии
– повреждения зародыша от суток после оплодотворения до формирования плаценты е сутки
В
П
Р отдельных органов и систем, прерывание беременности, терат омы
(э мбри оц ит ом ы)
Эмбри офетал ь- ный
2 недели
Ф
ор миро вание плаценты, внутренних органов Ранний фетальный От начала
9- й недели до конца й недели
Плац ен тарное кровообращение, гем от рофн ое и амнио тро фно е питание, рост и тканевая дифференцировка органов плода
Фет
опа
тии
: ЗВУР плода,
В
ПР вследствие перси- стенции эмбриональных структур, врожденные болезни, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Ранние ф
етоп
ати
и: задержка роста и дифференцировки органов гипоплазия) или нарушение дифференцировки тканей дисплазия, симметричная форма ЗВУР плода Продолжение табл. В
.1
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
По здний фетальный С й недели до начала родов Плацентарное кровообращение, гемотро ф
но е и амнио тр офн ое питание рост и тканевая дифференцировка органов плода,
депо ниро вани е компонентов питания, созревание сур фактанта Неинфекционные и инфекционные поздние
ф
етоп
ати
и: при инфицировании заболевания, характерные для данного возбудителя, асимметричная форма
ЗВУР плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода Роды (интранаталь
ный период)
Роды
(интр анаталь- ный период часов От появления регулярных родовых схваток допер е- вязки пер ежатия) пуповины
Интр анальное инфицирование, перинатальная асфиксия, родовая травма bВнеbbутробныbbй (постнатальный период) Ранний неонатальный
0–7
суток Начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения, энтер ально го лакто тр офн ого питания,
адаптация и пограничные состояния новорожденного, тр анспл ацентар ный материнский иммунинтет
Манифестация тяжелых
В
ПР, врожденных и наследственных заболеваний, в том числе нарушений обмена веществ, заболеваний вследствие недо ношенности; перинатальные инфекции,
сепсис, гемолитическая болезнь новорожденного, геморрагическая болезнь новорожденного, респираторные заболевания новорожденных Поздний неонатальный
8–28
суток Продолжение табл. В
.1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
Гру дн ой возраст С 29
суток до конца 1 года
Гр удн ое вскармливание, максимально интенсивный постнатальный рост и развитие органов и систем, особенно
Ц
НС, высокие пищевые потребности, исчезновение транс- плацентарного иммунитета, нервно-психическое развитие, наиболее интенсивная вакцинация Дефицитные состояния белково -энергетическая недостаточность, дефицит железа, витамин- дефицитный рахит, функциональные нарушения
ЖКТ, инфекционные заболевания с генер ализо- ванными реакциями инфекционный токсикоз, задержка нервно
-псих ического развития, синдром внезапной смерти младенцев Ранний возраст (предд ош коль- ный период года Развитие моторики, интеллекта, речи высокий темп роста и развития, фаза округления тела самостоятельная еда,
упр ямство Инфекционные заболевания, травмы, инородные тела, случайные отравления, дебют ат опических заболеваний, гиперплазия лимфо идн ой ткани Дошкольный возраст лет Интенсивный линейный рост, появление половых различий, усложнение движений, совершенствование речи игровой деятельности Инфекционные заболевания, травмы, возможность развития аутоиммунных, иммуно комплексных заболеваний
Окончание табл. В
.1
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
Младший школьный возраст Девочки
7–11
лет, мальчики
7–12
лет Заменам ол очных зубов на постоянные, четкие половые различия, развитие мелкой мотор ик и,
начало посещения школы Нарушения осанки, зрения, кариес, ожирение, травмы, хронические заболевания Старший школьный возраст Девочки
12–1 8 лет, мальчики
13–1 8 лет Завершение созревания органов и систем, особенно эндокринной системы, половое созревание, скачок роста, психическое развитие, бунтарство, социализация, возможны вредные привычки Нарушения физического и полового развития, репродуктивного здоровья, вегетативная дисфункция, заболевания
Ж
КТ, ожирение, заболевания эндокринной системы, хронические забо левания,
нар комании Примечания
В
ПР
– врожденные пороки развития,
Ж
КТ
– желудочно -кишечный тракт,
ЗВ
У
Р
–
задержка внутриутробного роста, ЦНС –
центральная нервная система Основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при наличии болезни) здоровья ребенку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни. Эта задача решается медицинскими работниками вместе с семьей ребенка и предусматривает формирование здорового образа жизни, комплекс современных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, реализуемых на разных этапах наблюдения ребенка (антенатальная профилактика и терапия, амбулаторный и стационарный этапы оказания медицинской помощи. Знание педиатрии необходимо не только педиатру, но и семейному врачу или врачу общей практики, так как в критических ситуациях, при ухудшении состояния здоровья ребенка родители могут обратиться за помощью к врачу любой специальности. Врачу, оказывающему помощь взрослым, необходимо понимать, что большая часть болезней у взрослых свои истоки имеет в детстве. Цель изучения педиатрии, как и других клинических дисциплин, – формирование клинического мышления, под которым понимается вид интеллектуальной деятельности, основанный на специальных знаниях, наблюдательности, интуиции, сопереживании больному, умении мыслить диалектически и логически, благодаря чему врач представляет патологический процессу данного пациента в его целостности, что позволяет объективно отразить сущность болезни в диагнозе, назначить соответствующее лечение. Формирование клинического мышления – многолетний процесс, который должен начинаться со студенческой скамьи или обучения в ординатуре. Его можно представить, как последовательное развитие профессиональных компетенций от знания-знакомства умение опознать, различить знакомые ранее предмет, явление, информацию, знания-копии (умение пересказать информацию по памяти или смыслу) к знанию-умению (умение применить полученные знания в практической деятельности) и интуиции. По определению выдающегося швейцарского
15
.1
Период
Длит
ель-
ность
Х
ар
акт
ерист
ика
Х
ар
акт
ерная
пат
ол
огия
Младший школьный возраст Девочки
7–11
лет, мальчики
7–12
лет Заменам ол очных зубов на постоянные, четкие половые различия, развитие мелкой мотор ик и,
начало посещения школы Нарушения осанки, зрения, кариес, ожирение, травмы, хронические заболевания Старший школьный возраст Девочки
12–1 8 лет, мальчики
13–1 8 лет Завершение созревания органов и систем, особенно эндокринной системы, половое созревание, скачок роста, психическое развитие, бунтарство, социализация, возможны вредные привычки Нарушения физического и полового развития, репродуктивного здоровья, вегетативная дисфункция, заболевания
Ж
КТ, ожирение, заболевания эндокринной системы, хронические забо левания,
нар комании Примечания
В
ПР
– врожденные пороки развития,
Ж
КТ
– желудочно -кишечный тракт,
ЗВ
У
Р
–
задержка внутриутробного роста, ЦНС –
центральная нервная система Основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при наличии болезни) здоровья ребенку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни. Эта задача решается медицинскими работниками вместе с семьей ребенка и предусматривает формирование здорового образа жизни, комплекс современных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, реализуемых на разных этапах наблюдения ребенка (антенатальная профилактика и терапия, амбулаторный и стационарный этапы оказания медицинской помощи. Знание педиатрии необходимо не только педиатру, но и семейному врачу или врачу общей практики, так как в критических ситуациях, при ухудшении состояния здоровья ребенка родители могут обратиться за помощью к врачу любой специальности. Врачу, оказывающему помощь взрослым, необходимо понимать, что большая часть болезней у взрослых свои истоки имеет в детстве. Цель изучения педиатрии, как и других клинических дисциплин, – формирование клинического мышления, под которым понимается вид интеллектуальной деятельности, основанный на специальных знаниях, наблюдательности, интуиции, сопереживании больному, умении мыслить диалектически и логически, благодаря чему врач представляет патологический процессу данного пациента в его целостности, что позволяет объективно отразить сущность болезни в диагнозе, назначить соответствующее лечение. Формирование клинического мышления – многолетний процесс, который должен начинаться со студенческой скамьи или обучения в ординатуре. Его можно представить, как последовательное развитие профессиональных компетенций от знания-знакомства умение опознать, различить знакомые ранее предмет, явление, информацию, знания-копии (умение пересказать информацию по памяти или смыслу) к знанию-умению (умение применить полученные знания в практической деятельности) и интуиции. По определению выдающегося швейцарского
15
терапевта Р. Хэгглина клиническое мышление это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Круг тех знаний, которые составляют предмет педиатрии, стремительно увеличивается. Основными причинами этого является более глубокое понимание причини механизмов развития детских болезней, включая генетические факторы, специализация педиатрии (выделение в самостоятельные разделы педиатрии неонатологии, реаниматологии, аллергологии, иммунологии, ревматологии, дисциплин, связанных с оказанием помощи при заболеваниях отдельных органов и систем, распознавание и описание редких (орфанных) заболеваний. За последнее десятилетие как в фундаментальных областях медицины, таки в разработке диагностических и терапевтических методов, с неимоверной быстротой произошел прогресс, отразившийся и на многих разделах педиатрии. В педиатрии появились ряд новых нозологических форм, новые лабораторно-инструментальные методы исследования, средства лечения и профилактики, изменились течение и прогноз ряда заболеваний. Это требует постоянного обновления и дополнения учебников по педиатрии с целью более полного отражения изменений в диагностике и терапии детских болезней. Данный учебник подготовлен сотрудниками, аспирантами и выпускниками кафедры педиатрии Медицинского института Российского университета дружбы народов в содружестве с коллегами из других подразделений университета, других ВУЗов и научных организаций Российской Федерации, Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы, много лет являющейся клинической базой кафедры. В учебнике отражен накопленный многолетний опыт лечения детей, преподавания педиатрии российскими иностранным студентам
16
16
из более, чем 30 стран мира, а также слушателям системы непрерывного медицинского образования (НМО). Выбор и описание подробно охарактеризованных нозологических форм проведены с учетом их частоты и особенностей у детей, региональной патологии (табл. В) и специфики оказания медицинской помощи детям в разных странах, отечественных и международных рекомендаций. Таблица В Различия основных проблем детского здоровья в развитых и развивающихся странах
[Лиссойер Т, Клэйден Г, 2010] Развитые страны Развивающиеся страны
Тяжелые, в прошлом зачастую фатальные, хронические заболевания – злокачественные новообразования, муковисцидоз
Обеспечение педиатрической и неона- тальной интенсивной терапией, трансплантация органов и другие специальные службы
Поведенческие и эмоциональные расстройства (синдром дефицита внимания, нервная анорексия)
Нарушения развития нервной системы
(задержка развития речи, трудности с чтением, неуклюжесть, церебральный паралич Дорожно-транспортные происшествия и несчастные случаи
Недостаточные семейные связи Неблагоприятные социально-экономи- ческие условия у неимущих (недостаток денег, безработица, неадекватное обеспечение жильем и нехватка образования)
Неравный доступ к медицинскому обслуживанию
Чрезмерное потребление пищи и ожирение
Употребление наркотиков и алкоголя,
курение, беременность подростков
Инфекции (дыхательных путей, диарея, малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция)
Неполноценное питание
(истощение, квашиоркор, тяжелая железодефицитная анемия)
Нарушения развития и проблемы обучения органической природы (синдром
Дауна, внутриутробные аномалии Проблемы с канализацией,
водоснабжением, гигиеной питания, обеспеченностью жильем и образованием
Нищета и безработица Здравоохранение недоступное или низкого качества
Высокий уровень рождаемости (дети составляют значительную часть популяции)
17
[Лиссойер Т, Клэйден Г, 2010] Развитые страны Развивающиеся страны
Тяжелые, в прошлом зачастую фатальные, хронические заболевания – злокачественные новообразования, муковисцидоз
Обеспечение педиатрической и неона- тальной интенсивной терапией, трансплантация органов и другие специальные службы
Поведенческие и эмоциональные расстройства (синдром дефицита внимания, нервная анорексия)
Нарушения развития нервной системы
(задержка развития речи, трудности с чтением, неуклюжесть, церебральный паралич Дорожно-транспортные происшествия и несчастные случаи
Недостаточные семейные связи Неблагоприятные социально-экономи- ческие условия у неимущих (недостаток денег, безработица, неадекватное обеспечение жильем и нехватка образования)
Неравный доступ к медицинскому обслуживанию
Чрезмерное потребление пищи и ожирение
Употребление наркотиков и алкоголя,
курение, беременность подростков
Инфекции (дыхательных путей, диарея, малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция)
Неполноценное питание
(истощение, квашиоркор, тяжелая железодефицитная анемия)
Нарушения развития и проблемы обучения органической природы (синдром
Дауна, внутриутробные аномалии Проблемы с канализацией,
водоснабжением, гигиеной питания, обеспеченностью жильем и образованием
Нищета и безработица Здравоохранение недоступное или низкого качества
Высокий уровень рождаемости (дети составляют значительную часть популяции)
17
Разделы, посвященные отдельным заболеваниями синдромам, построены по традиционному плану и включают определения, сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, патоморфологии, клинической картине, диагностике, диагностических критериях, дифференциальной диагностике, терапии, профилактике и прогнозе. Вопросы патогенеза заболеваний и синдромов изложены достаточно подробно, так как на этом основано понимание дальнейших сведений о клинической картине, диагностике и терапии отдельных нозологических единиц. Это отличает врачебный подход к пациенту от подхода фельдшера. Особое внимание читателя хотелось бы обратить также на диагностические критерии, которые для большинства заболеваний приведены на основании актуальных согласительных документов (руководств или консенсусов). Под диагностическими критериями понимают набор симптомов и тестов, применяемых для диагностики в рутинной клинической практике. Диагностические критерии, предназначенные для определения диагноза, с одной стороны, охватывают всевозможные различия в течении и проявлениях болезни, с другой – обладают высокими чувствительностью и специфичностью, приближающимися к 100%, позволяют своевременно поставить диагноз, избежать диагностических ошибок, необоснованных, излишних обследований. Концепция диагностических критериев заболевания принадлежит выдающемуся российскому педиатру А.А. Киселю, они впервые были сформулированы им при описании ревматизма и названы абсолютным симп- томокомплексом болезни. В настоящее время диагностические критерии широко применяются в ревматологии, а также при большом числе других заболеваний. Диагностические критерии позволяют запомнить так необходимые при обучении образы заболеваний – настоящее богатство для врача в будущем (А. Труссо). Другой подход, реализованный в учебнике, связан с программой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
18
18
Интегрированное ведение болезней детского возраста
(ИВБДВ). Согласно результатам эпидемиологических исследований, семь из десяти детей, умирающих в развивающихся странах в возрасте до 5 лет, в качестве основной причины смерти имеют пневмонию, диарею, корь, малярию, нарушение питания или комбинацию этих причин. Стратегия
ИВБДВ, отраженная в руководстве ВОЗ поведению наиболее распространенных заболеваний у детей Оказание стационарной помощи детям, а также в данном учебнике, предусматривает стандартизацию в оценке состояния заболевшего ребенка, подходе к диагнозу, тактике лечения и общения с матерью, последующей реабилитации. Согласно ИВБДВ необходима оценка нутритивного и вакцинального статуса ребенка, обязательная верификация у любого больного ребенка признаков дегидратации, недостаточности питания, бактериальной инфекции, состояний, угрожающих жизни и требующих неотложной помощи. С позиций терапии ИВБДВ предполагает внедрение в реальную клиническую практику любого этапа медицинской помощи лишь тех вмешательств, которые прошли проверку методами доказательной медицины. Тщательным отбором материала мы пытались избежать перегрузки информацией учебного пособия. Эта задача, однако, была затруднена тем, что учебник рассчитан не только на студентов-медиков, но и на клинических ординаторов, аспирантов, практических врачей, слушателей системы НМО. Мы пытались решить эту задачу с учетом данных об эпидемиологии детских болезней – подробно описаны наиболее часто встречающиеся заболевания, в то время как информация о более редких приведена в рамках дифференциального диагноза, в том числе с учетом рекомендаций по ИВБДВ. Современная система НМО предъявляет высокие требования к качеству образования врача, которому предстоит оказывать медицинскую помощь сразу после окончания ВУЗа. Именно с учетом данного обстоятельства в учебнике подробно охарактеризованы вопросы терапии. Приведены
19
(ИВБДВ). Согласно результатам эпидемиологических исследований, семь из десяти детей, умирающих в развивающихся странах в возрасте до 5 лет, в качестве основной причины смерти имеют пневмонию, диарею, корь, малярию, нарушение питания или комбинацию этих причин. Стратегия
ИВБДВ, отраженная в руководстве ВОЗ поведению наиболее распространенных заболеваний у детей Оказание стационарной помощи детям, а также в данном учебнике, предусматривает стандартизацию в оценке состояния заболевшего ребенка, подходе к диагнозу, тактике лечения и общения с матерью, последующей реабилитации. Согласно ИВБДВ необходима оценка нутритивного и вакцинального статуса ребенка, обязательная верификация у любого больного ребенка признаков дегидратации, недостаточности питания, бактериальной инфекции, состояний, угрожающих жизни и требующих неотложной помощи. С позиций терапии ИВБДВ предполагает внедрение в реальную клиническую практику любого этапа медицинской помощи лишь тех вмешательств, которые прошли проверку методами доказательной медицины. Тщательным отбором материала мы пытались избежать перегрузки информацией учебного пособия. Эта задача, однако, была затруднена тем, что учебник рассчитан не только на студентов-медиков, но и на клинических ординаторов, аспирантов, практических врачей, слушателей системы НМО. Мы пытались решить эту задачу с учетом данных об эпидемиологии детских болезней – подробно описаны наиболее часто встречающиеся заболевания, в то время как информация о более редких приведена в рамках дифференциального диагноза, в том числе с учетом рекомендаций по ИВБДВ. Современная система НМО предъявляет высокие требования к качеству образования врача, которому предстоит оказывать медицинскую помощь сразу после окончания ВУЗа. Именно с учетом данного обстоятельства в учебнике подробно охарактеризованы вопросы терапии. Приведены
19
терапевтические и профилактические вмешательства, в отношении которых получены доказательства их эффективности и безопасности с позиций доказательной медицины. Вместе стем, в настоящее время доказательную медицину дополняет новая научная концепция «4П-медицины», которая основывается наследующих принципах предиктивность (выявление предрасположенности к заболеваниям, персонализирован- ность (индивидуализированный подход к пациенту, превен- тивность (снижение риска заболевания, партнерство (вовлечение пациента в процесс лечения. Авторами предпринята попытка в отношении ряда нозологий описать и данный подход, полностью соответствующий принципу российской клинической медицины лечить не болезнь, а больного. Для облегчения запоминания материала в учебнике приведены мнемонические правила. Образцом при работе над учебником явились классические учебники по педиатрии наших учителей Пропедевтика детских болезней ИМ. Воронцова и
А.В. Мазурина, Детские болезни, Педиатрия и «Неонато- логия» Н.П. Шабалова, а также Основы педиатрии по
Нельсону». В конце каждого раздела приведен список дополнительной и рекомендуемой литературы, ознакомление с которой позволит заинтересованному читателю расширить свои познания по той или иной теме. Необходимо помнить о постоянном прогрессе в медицине, и конечно следить за постоянно обновляемыми рекомендациями, как отечественными (клинические рекомендации по отдельным заболеваниям на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессиональных медицинских ассоциаций, таки зарубежными ГЛАВА 1
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ, СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ, БЫСТРО РАЗРЕШИВШЕЕСЯ НЕОБЪЯСНИМОЕ СОСТОЯНИЕ, ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ
1.1. Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация Проведение своевременной и успешной сердечно-легоч- ной реанимации является залогом выживания пациента при внезапной остановке кровообращения, клинической смерти. В связи с отсутствием специальной подготовки у потенциальных спасателей, и, как следствие, страхом причинить вред ребенку многие дети реанимационное пособие не получают совсем. Знание современных основ базисной сердечно-легоч- ной реанимации является обязательным не только для врачей, но и всех членов общества, которые должны быть всегда и везде готовы оказать помощь. Определения Внезапная остановка кровообращения (ВОК)– прекращение либо значительное ухудшение механической работы сердца. Остановка кровообращения диагностируется на основании отсутствия сознания, дыхания, пульса на крупных артериях, наличия расширения зрачков (мидриаз), цианоза или бледности кожных покровов, тотальной мышечной гипотонии и арефлексии. Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, то есть восстановление
21
А.В. Мазурина, Детские болезни, Педиатрия и «Неонато- логия» Н.П. Шабалова, а также Основы педиатрии по
Нельсону». В конце каждого раздела приведен список дополнительной и рекомендуемой литературы, ознакомление с которой позволит заинтересованному читателю расширить свои познания по той или иной теме. Необходимо помнить о постоянном прогрессе в медицине, и конечно следить за постоянно обновляемыми рекомендациями, как отечественными (клинические рекомендации по отдельным заболеваниям на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессиональных медицинских ассоциаций, таки зарубежными ГЛАВА 1
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ, СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ, БЫСТРО РАЗРЕШИВШЕЕСЯ НЕОБЪЯСНИМОЕ СОСТОЯНИЕ, ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ
1.1. Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация Проведение своевременной и успешной сердечно-легоч- ной реанимации является залогом выживания пациента при внезапной остановке кровообращения, клинической смерти. В связи с отсутствием специальной подготовки у потенциальных спасателей, и, как следствие, страхом причинить вред ребенку многие дети реанимационное пособие не получают совсем. Знание современных основ базисной сердечно-легоч- ной реанимации является обязательным не только для врачей, но и всех членов общества, которые должны быть всегда и везде готовы оказать помощь. Определения Внезапная остановка кровообращения (ВОК)– прекращение либо значительное ухудшение механической работы сердца. Остановка кровообращения диагностируется на основании отсутствия сознания, дыхания, пульса на крупных артериях, наличия расширения зрачков (мидриаз), цианоза или бледности кожных покровов, тотальной мышечной гипотонии и арефлексии. Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, то есть восстановление
21
жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. Клиническая смерть – это обратимый этап смерти, переходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия не вызывает необратимых изменений в наиболее чувствительных к ней органах и системах, прежде всего в коре головного мозга. Продолжительность клинической смерти у взрослых – 3–5 минуту новорожденных детей и младенцев – 5–7 минут (при нормальной температуре тела. Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих признаков
– отсутствие пульса на центральных артериях (появляется немедленно после ВОК);
– отсутствие самостоятельного дыхания (появляется через 15–30 секунд после ВОК);
– расширение и отсутствие реакции зрачков на свет
(появляется через 60–90 секунд после ВОК);
– отсутствие сознания (появляется через 10–20 секунд после ВОК). Человека из состояния клинической смерти можно вернуть к жизни, запустив механизмы дыхания и кровообращения. Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма с наличием трупных изменений.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватного кровообращения и дыхания. У детей вторичная остановка сердца и дыхания, вызванная либо дыхательной, либо сердечной недостаточностью, встречается чаще, чем первичная остановка, вызванная аритмиями. Так называемые асфик- сические или респираторные остановки также более типичны
22
– отсутствие пульса на центральных артериях (появляется немедленно после ВОК);
– отсутствие самостоятельного дыхания (появляется через 15–30 секунд после ВОК);
– расширение и отсутствие реакции зрачков на свет
(появляется через 60–90 секунд после ВОК);
– отсутствие сознания (появляется через 10–20 секунд после ВОК). Человека из состояния клинической смерти можно вернуть к жизни, запустив механизмы дыхания и кровообращения. Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма с наличием трупных изменений.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватного кровообращения и дыхания. У детей вторичная остановка сердца и дыхания, вызванная либо дыхательной, либо сердечной недостаточностью, встречается чаще, чем первичная остановка, вызванная аритмиями. Так называемые асфик- сические или респираторные остановки также более типичны
22
для маленьких детей (например, травма, утопление или отравление. СЛР подразделяют на базисную (базовую) и расширенную. Базисная сердечно-легочная реанимация проводится как лицами с медицинским образованием, таки без него, и включает в себя
– обеспечение проходимости дыхательных путей
– поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматического наружного дефибриллятора (АНД. Расширенная сердечно-легочная реанимация проводится медицинскими работниками и включает в себя
– обеспечение проходимости дыхательных путей
– инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора
– обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа
– введение лекарственных препаратов и др. Этиология Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Причинами первичной остановки сердца у детей могут быть врожденные пороки сердца, синдром внезапной смерти младенцев, аритмия, последствия кардиохирургических операций. К вторичной остановке сердца приводит острая дыхательная недостаточность, на фоне которой сердце останавливается из-за прогрессирующих гипоксии и ацидоза. Если у взрослых основной причиной ВОК являются нарушения ритма сердца (в большинстве случаев – фибрилляция желудочков, острая ишемия (нарушение коронарного кровообращения, нарушение сократительной способности миокарда, то у детей в 80 % случаев остановка сердца вторичная и лишь в
20 % случаев первичная.
23
– обеспечение проходимости дыхательных путей
– поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматического наружного дефибриллятора (АНД. Расширенная сердечно-легочная реанимация проводится медицинскими работниками и включает в себя
– обеспечение проходимости дыхательных путей
– инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора
– обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа
– введение лекарственных препаратов и др. Этиология Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Причинами первичной остановки сердца у детей могут быть врожденные пороки сердца, синдром внезапной смерти младенцев, аритмия, последствия кардиохирургических операций. К вторичной остановке сердца приводит острая дыхательная недостаточность, на фоне которой сердце останавливается из-за прогрессирующих гипоксии и ацидоза. Если у взрослых основной причиной ВОК являются нарушения ритма сердца (в большинстве случаев – фибрилляция желудочков, острая ишемия (нарушение коронарного кровообращения, нарушение сократительной способности миокарда, то у детей в 80 % случаев остановка сердца вторичная и лишь в
20 % случаев первичная.
23
Основные причины вторичной остановки сердца и механизм ее развития могут быть представлены в виде мнемонического правила 4H–4T:
4H
Hypoxia (гипоксия)
Hypovolemia (гиповолемия)
Hyper-/hypokalemia (гипер-/гипокалиемия)
Hypothermia (гипотермия)
4T
Tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс)
Tamponade (тампонада сердца)
Toxic or therapeutic disturbances (токсические или лекарственные воздействия, включая передозировки.
Thromboembolism (тромбоэмболия. В табл. 1.1 приведены наиболее частые причины клинической смерти у детей. Таблица 1.1 Наиболее частые причины клинической смерти у детей
4H
Hypoxia (гипоксия)
Hypovolemia (гиповолемия)
Hyper-/hypokalemia (гипер-/гипокалиемия)
Hypothermia (гипотермия)
4T
Tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс)
Tamponade (тампонада сердца)
Toxic or therapeutic disturbances (токсические или лекарственные воздействия, включая передозировки.
Thromboembolism (тромбоэмболия. В табл. 1.1 приведены наиболее частые причины клинической смерти у детей. Таблица 1.1 Наиболее частые причины клинической смерти у детей
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37
по Baker M.D., 2006] Заболевания органов дыхания Сердечно- сосудистые заболевания Заболевания
ЦНС Другие Пневмония Утопление Вдыхание дыма Аспирация
Апноэ Удушение Острый бронхиолит
Эпиглоттит Врожденный порок сердца Хроническая сердечная недостаточность Перикардит Миокардит Аритмии Септический шок Судороги и их осложнения
Гидроцефалия и дисфункция шунта Опухоли Менингит Внутричерепные кровоизлияния Травма Синдром внезапной смерти младенцев Анафилаксия Желудочно- кишечные кровотечения Отравления
24
Сердечно-легочная реанимация у детей Поданным эпидемиологических исследований, посвященных изучению ВОК, всего четыре мероприятия ранее распознавание/вызов помощи, немедленное начало компрессий грудной клетки, немедленная дефибрилляция, совокупность мероприятий в постреанимационном периоде) являются принципиальными, обеспечивающими повышение процента выживаемости больных до выписки из стационара. После диагностики ВОК необходимо незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе – скорая помощь, в стационаре – врачи анестезиологи-реаниматологи) и начать СЛР. В большинстве стран мира у взрослых среднее время от звонка в экстренную медицинскую службу допри- бытия ее на место составляет 5–8 минут. В течение этого времени выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и использовать автоматический наружный дефибриллятор (АНД. Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при ВОК в 2–3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3–5 минут от ВОК, обеспечивают выживаемость
49–75 %. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10–15 %. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. Все лица, оказывающие помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности, должны проводить компрессии грудной клетки. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50 % от нормы для восстановления сознания и не менее 20 % от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Проведение непрерывных эффективных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит фибрилляцию желудочков и восстановит гемодина-
25
мически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию ив ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые. Алгоритм СЛР, предложенный ее основателем Питером
Сафаром (система АВС») и использовавшийся дог, предполагал следующую последовательность реанимационных мероприятий
‒ A (air open the way) – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей
‒ B (breath for victim) – проведение ИВЛ и оксигенации
‒ C (circulation of blood) – компрессии грудной клетки
‒ D (drugs and fluids intravenous lifeline administration) внутривенное введение лекарственных средств
‒ E (electrocardiography diagnosis) – оценку ЭКГ
‒ F (fibrillation treatment) – дефибрилляцию
‒ G (gauging) – оценку состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца
‒ H (human mentation) – мероприятия по восстановлению сознания пациента
‒ I (intensivecare) – собственно интенсивную терапию. На протяжении последних двух десятилетий протоколы по СЛР регулярно изменяются и дополняются каждые пять лет, что способствует улучшению исходов реанимационных мероприятий. В 2015 г. вышли очередные рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation
Council, ERC) и Американской кардиологической ассоциации
(American Heart Association, AHA) по базисной и расширенной СЛР у детей. Базисная сердечно-легочная реанимация
C 2010 г. Е и AHA рекомендуют проведение СЛР начинать с поддержания адекватной циркуляции крови С – circulation of blood, компрессии грудной клетки, а нес обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (A – air open the way). Таким образом, система
«АВС» была заменена на систему «САВ». Причины перехода на новую последовательность проведения СЛР: несвоевременное начало компрессий грудной клетки сложности, связанные с открытием и поддержанием проходимости дыхательных путей преимущественно кардиальные причины
ВОК у взрослых. Вместе стем в настоящее время, согласно рекомендациям по СЛР у детей Е (2015), по-прежнему рекомендуется использование алгоритма
«АВС», так как основная причина остановки кровообращения у детей – прогрессирующая респираторная недостаточность. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у детей представлен на рис. 1.1 ив табл. 1.2. Рис. 1.1. Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации у детей Рекомендации ERC, Вызовите реанимационную бригаду через 1 минуту от начала СЛР
2 вдоха, 15 компрессий
15 компрессий
Признаки жизни отсутствуют вдохов
Нормальное дыхание отсутствует?
Обеспечьте проходимость дыхательных путей
Позовите на помощь
Ареактивен?
?
27
Сафаром (система АВС») и использовавшийся дог, предполагал следующую последовательность реанимационных мероприятий
‒ A (air open the way) – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей
‒ B (breath for victim) – проведение ИВЛ и оксигенации
‒ C (circulation of blood) – компрессии грудной клетки
‒ D (drugs and fluids intravenous lifeline administration) внутривенное введение лекарственных средств
‒ E (electrocardiography diagnosis) – оценку ЭКГ
‒ F (fibrillation treatment) – дефибрилляцию
‒ G (gauging) – оценку состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца
‒ H (human mentation) – мероприятия по восстановлению сознания пациента
‒ I (intensivecare) – собственно интенсивную терапию. На протяжении последних двух десятилетий протоколы по СЛР регулярно изменяются и дополняются каждые пять лет, что способствует улучшению исходов реанимационных мероприятий. В 2015 г. вышли очередные рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation
Council, ERC) и Американской кардиологической ассоциации
(American Heart Association, AHA) по базисной и расширенной СЛР у детей. Базисная сердечно-легочная реанимация
C 2010 г. Е и AHA рекомендуют проведение СЛР начинать с поддержания адекватной циркуляции крови С – circulation of blood, компрессии грудной клетки, а нес обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (A – air open the way). Таким образом, система
«АВС» была заменена на систему «САВ». Причины перехода на новую последовательность проведения СЛР: несвоевременное начало компрессий грудной клетки сложности, связанные с открытием и поддержанием проходимости дыхательных путей преимущественно кардиальные причины
ВОК у взрослых. Вместе стем в настоящее время, согласно рекомендациям по СЛР у детей Е (2015), по-прежнему рекомендуется использование алгоритма
«АВС», так как основная причина остановки кровообращения у детей – прогрессирующая респираторная недостаточность. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у детей представлен на рис. 1.1 ив табл. 1.2. Рис. 1.1. Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации у детей Рекомендации ERC, Вызовите реанимационную бригаду через 1 минуту от начала СЛР
2 вдоха, 15 компрессий
15 компрессий
Признаки жизни отсутствуют вдохов
Нормальное дыхание отсутствует?
Обеспечьте проходимость дыхательных путей
Позовите на помощь
Ареактивен?
?
27
Таблица 1.2 Базисная се
рд
ечно-ле
гочн
ая
реанимация у детей
Действия
Р
ис
ун
ок Техника, комментарии
Убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих устранить возможные риски Например, оголенные провода, битое стекло, движущийся транспорт, агрессивно настроенные люди и т.д.
РЕАК
ЦИЯ
П
ро верьте ответную реакцию пострадавшего Недопустимо встряхивание ребенка. Громко спросите Вы в порядке Если ребенок реагирует плачем, движением, оставьте его в том положении, в котором нашли, если никакой опасности более нет постарайтесь понять, что с ним не таки при необходимости помогите оценивайте его состояние регулярно ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУ
ТИ
Отк ройте дыхательные пути
Если ребенок не реагирует, переверните на спину и откройте его дыхательные пути за счет умеренного запрокидывания головы. Пер ер азгибание головы и давление на мягкие ткани подбородка недопустимо, так как вызывает дополнительную обструкцию дыхательных путей. На всех этапах выполнения алгоритма необходимо рукой, более близкой колбу ребенка, фиксировать голову ребенка Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
ДЫХ
АНИ
Е Наблюдайте, слушайте и ощущайте нормальное дыхание Впервые несколько минут остановки сердца у пострадавшего может сохраняться очень слабое дыхание или могут быть редкие, медленные и шумные вздохи. Не путайте их с нормальным дыханием. Наблюдайте слушайте и ощущайте нормально ли дыхание не более
10 секунд. При любых сомнениях в нормальности дыхания нужно действовать так, как если дыхание ненормально и
пр иго товиться начать СЛР. ПЯТЬ ИСКУССТВЕННЫХ ВД
О
-
ХОВ
Разо гните голову и поднимите подбородок. Сожмите мягкую часть носа вашими указательными большим пальцами руки, лежащей на его лбу. Позвольте рту открыться но подбородок держите приподнятым. Сделайте вдохи плотно разместите свои губы вокруг рта. Вдувайте непрерывно в рот в течение приблизительно секунды, наблюдая за экскурсией грудной клетки. Поддерживая разгибание головы и подъем подбородка, уберите свой рот с пострадавшего и наблюдайте, как его грудная клетка спадается по мере выхода воздуха. Сделайте еще один вдохи повторите эту последовательность пять раз. Действие эффективно, если есть видимая экскурсия грудной клетки.
29
рд
ечно-ле
гочн
ая
реанимация у детей
Действия
Р
ис
ун
ок Техника, комментарии
Убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих устранить возможные риски Например, оголенные провода, битое стекло, движущийся транспорт, агрессивно настроенные люди и т.д.
РЕАК
ЦИЯ
П
ро верьте ответную реакцию пострадавшего Недопустимо встряхивание ребенка. Громко спросите Вы в порядке Если ребенок реагирует плачем, движением, оставьте его в том положении, в котором нашли, если никакой опасности более нет постарайтесь понять, что с ним не таки при необходимости помогите оценивайте его состояние регулярно ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУ
ТИ
Отк ройте дыхательные пути
Если ребенок не реагирует, переверните на спину и откройте его дыхательные пути за счет умеренного запрокидывания головы. Пер ер азгибание головы и давление на мягкие ткани подбородка недопустимо, так как вызывает дополнительную обструкцию дыхательных путей. На всех этапах выполнения алгоритма необходимо рукой, более близкой колбу ребенка, фиксировать голову ребенка Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
ДЫХ
АНИ
Е Наблюдайте, слушайте и ощущайте нормальное дыхание Впервые несколько минут остановки сердца у пострадавшего может сохраняться очень слабое дыхание или могут быть редкие, медленные и шумные вздохи. Не путайте их с нормальным дыханием. Наблюдайте слушайте и ощущайте нормально ли дыхание не более
10 секунд. При любых сомнениях в нормальности дыхания нужно действовать так, как если дыхание ненормально и
пр иго товиться начать СЛР. ПЯТЬ ИСКУССТВЕННЫХ ВД
О
-
ХОВ
Разо гните голову и поднимите подбородок. Сожмите мягкую часть носа вашими указательными большим пальцами руки, лежащей на его лбу. Позвольте рту открыться но подбородок держите приподнятым. Сделайте вдохи плотно разместите свои губы вокруг рта. Вдувайте непрерывно в рот в течение приблизительно секунды, наблюдая за экскурсией грудной клетки. Поддерживая разгибание головы и подъем подбородка, уберите свой рот с пострадавшего и наблюдайте, как его грудная клетка спадается по мере выхода воздуха. Сделайте еще один вдохи повторите эту последовательность пять раз. Действие эффективно, если есть видимая экскурсия грудной клетки.
29
Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
У детей любого возраста при затруднениях обеспечения эффективного дыхания может быть обструкция дыхательных путей. Откройте рот ребенка и устраните любую видимую обструкцию. Не применяйте очистку пальцем вслепую. Измените положение головы. Убедитесь, что голова разогнута, а подбородок поднят адекватно и что головане разогнута избыточно. После проведения пяти начальных искусственных вдохов необходимо проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения движения, кашель, нормальное дыхание, пульса (у младенцев на плечевой артерии, у детей старше
– на сонной, потратив на это небо лее
10 секунд. При выявлении признаков восстановления эффективного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков эффективного кровообращения начать компрессии грудной клетки.
30
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
У детей любого возраста при затруднениях обеспечения эффективного дыхания может быть обструкция дыхательных путей. Откройте рот ребенка и устраните любую видимую обструкцию. Не применяйте очистку пальцем вслепую. Измените положение головы. Убедитесь, что голова разогнута, а подбородок поднят адекватно и что головане разогнута избыточно. После проведения пяти начальных искусственных вдохов необходимо проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения движения, кашель, нормальное дыхание, пульса (у младенцев на плечевой артерии, у детей старше
– на сонной, потратив на это небо лее
10 секунд. При выявлении признаков восстановления эффективного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание. При отсутствии признаков эффективного кровообращения начать компрессии грудной клетки.
30
Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
КРОВООБ-
РАЩЕ
НИЕ
Начинайте компрессии грудной клетки Встаньте на колени сбоку от пострадавшего. Компрессии грудной клетки нужно осуществлять на нижнюю часть грудины найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше, на 1/3 переднезадне го диаметра грудной клетки ребенка. У детей старшего да
– одной или двумя руками, по общепринятой методике, сдавливая грудную клетку не менее чем натре ть пе реднезаднего размера грудной клетки или на
5 см. Частота комп ресси й грудной клетки должна составлять не менее 1 00
и небо лее 12 0 движений в 1 минуту. У более крупных детей или при небольшом росте спасателя этого легче добиться обеими руками, спер еплетенными пальцами. СЛР у детей проводят в соотношении (допустимый вариант при наличии одного спасателя при наличии двух спасателей.
31
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
КРОВООБ-
РАЩЕ
НИЕ
Начинайте компрессии грудной клетки Встаньте на колени сбоку от пострадавшего. Компрессии грудной клетки нужно осуществлять на нижнюю часть грудины найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше, на 1/3 переднезадне го диаметра грудной клетки ребенка. У детей старшего да
– одной или двумя руками, по общепринятой методике, сдавливая грудную клетку не менее чем натре ть пе реднезаднего размера грудной клетки или на
5 см. Частота комп ресси й грудной клетки должна составлять не менее 1 00
и небо лее 12 0 движений в 1 минуту. У более крупных детей или при небольшом росте спасателя этого легче добиться обеими руками, спер еплетенными пальцами. СЛР у детей проводят в соотношении (допустимый вариант при наличии одного спасателя при наличии двух спасателей.
31
Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
ПО
ЗВАТ
Ь НА ПОМОЩЬ Если спасатель один, он должен провести реанимацию в течение
1 минуты или
5 циклов
СЛР, прежде чем обратиться за помощью. Для минимизации паузы в
СЛР, отправляясь за помощью, маленького ребенка можно нести на руках с собой. Активируйте функцию громкой связи в телефоне для общения с диспетчером Если подозреваете кардиальный генез внезапной остановки кровообращения, сначала нужно вызвать помощь и попросить принести АНД/дефиб рилля тора потом начинать
С
ЛР. Когда АНД доставлен
Подключение необходимо выполнить после проведения одной минуты СЛР (пять циклов. Подключите АНД, прикрепите электроды нагрудную клетку и следуйте инструкциям. Алгоритм использования АНД и перевода ребенка в безопасное положение аналогичен таковому у взрослых Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Следуйте голосовыми визуальным указаниям Убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему, пока АНД анализирует ритм. Если разряд показан, нанесите его
Убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему Нажмите кнопку разряда, как показано на рисунке полностью автоматический АНД нанесет разряд автоматически. Немедленно возобновляйте
С
ЛР 1 Продолжайте в соответствии с голосовыми и визуальными подсказками АНД.
33
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
ПО
ЗВАТ
Ь НА ПОМОЩЬ Если спасатель один, он должен провести реанимацию в течение
1 минуты или
5 циклов
СЛР, прежде чем обратиться за помощью. Для минимизации паузы в
СЛР, отправляясь за помощью, маленького ребенка можно нести на руках с собой. Активируйте функцию громкой связи в телефоне для общения с диспетчером Если подозреваете кардиальный генез внезапной остановки кровообращения, сначала нужно вызвать помощь и попросить принести АНД/дефиб рилля тора потом начинать
С
ЛР. Когда АНД доставлен
Подключение необходимо выполнить после проведения одной минуты СЛР (пять циклов. Подключите АНД, прикрепите электроды нагрудную клетку и следуйте инструкциям. Алгоритм использования АНД и перевода ребенка в безопасное положение аналогичен таковому у взрослых Продолжение табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Следуйте голосовыми визуальным указаниям Убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему, пока АНД анализирует ритм. Если разряд показан, нанесите его
Убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему Нажмите кнопку разряда, как показано на рисунке полностью автоматический АНД нанесет разряд автоматически. Немедленно возобновляйте
С
ЛР 1 Продолжайте в соответствии с голосовыми и визуальными подсказками АНД.
33
Окончание табл. 1.2
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Если разряд не показан, продолжайте
СЛР Немедленно возобновите С
ЛР.
Пр од олж ай те в соответствии с голосовыми и визуальными подсказками АНД
Если АНД недоступен, продолжайте СЛР Прерывать реанимацию можно в следующих случаях профессиональные медики сказали вам сделать это пострадавший определенно проснулся начал двигать ся,
отк рывать глаза, дышит нормально вы истощились физически
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Если разряд не показан, продолжайте
СЛР Немедленно возобновите С
ЛР.
Пр од олж ай те в соответствии с голосовыми и визуальными подсказками АНД
Если АНД недоступен, продолжайте СЛР Прерывать реанимацию можно в следующих случаях профессиональные медики сказали вам сделать это пострадавший определенно проснулся начал двигать ся,
отк рывать глаза, дышит нормально вы истощились физически
Оценка потенциально критически больных детей начинается с оценки дыхательных путей (Аи дыхания (В. Среди признаков дыхательной недостаточности могут быть
• частота дыхания, превышающая нормальную для возраста ребенка либо слишком низкая
• вначале повышенная работа дыхания (о чем будет свидетельствовать одышка, которая может перерасти в неадекватную сниженную работу дыхания, по мере того как ребенок устает, истощаются его компенсаторные механизмы
• дополнительные дыхательные шумы, такие как стридор затрудненный шумный вдох, хрипы, крепитация, фырканье или отсутствие дыхательных шумов
• снижение дыхательного объема, проявляющееся поверхностным дыханием, снижением экскурсии грудной клетки или снижением входа воздуха при аускультации легких гипоксемия (при дотации кислорода или без нее, в основном проявляется цианозом, но часто ее можно выявить до этого при помощи пульсоксиметрии. На этапе Смогут быть выявлены следующие признаки
• усиление тахикардии (компенсаторный механизм, повышающий доставку кислорода к тканям
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек
• брадикардия (грозный предвестник исчерпания возможностей компенсаторных механизмов. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у детей при подозрении на инородное тело представлены в табл. 1.3.
35
• частота дыхания, превышающая нормальную для возраста ребенка либо слишком низкая
• вначале повышенная работа дыхания (о чем будет свидетельствовать одышка, которая может перерасти в неадекватную сниженную работу дыхания, по мере того как ребенок устает, истощаются его компенсаторные механизмы
• дополнительные дыхательные шумы, такие как стридор затрудненный шумный вдох, хрипы, крепитация, фырканье или отсутствие дыхательных шумов
• снижение дыхательного объема, проявляющееся поверхностным дыханием, снижением экскурсии грудной клетки или снижением входа воздуха при аускультации легких гипоксемия (при дотации кислорода или без нее, в основном проявляется цианозом, но часто ее можно выявить до этого при помощи пульсоксиметрии. На этапе Смогут быть выявлены следующие признаки
• усиление тахикардии (компенсаторный механизм, повышающий доставку кислорода к тканям
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек
• брадикардия (грозный предвестник исчерпания возможностей компенсаторных механизмов. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у детей при подозрении на инородное тело представлены в табл. 1.3.
35
Таблица 1.3 Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей разного возраста
Действия
Р
ис
ун
ок Техника, комментарии
Удары по спине у младенцев Удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз сидящий наст уле спасатель должен удерживать младенца, поместив его на своих коленях поддерживать голову младенца, расположив большой палец руки на угол нижней челюсти и один или два пальца той же руки на другой стороне челюсти не сдавливать мягкие ткани под нижней челюстью основанием ладони нанести до пяти отрывистых ударов между лопатками, направляя силу ударов кр аниально Удары по спине у детей старше
1 года Удары будут более эффективны, если ребенку придать положение, при котором голова будет расположена ниже туловища маленького ребенка можно положить выше колена согнутой ноги поперек, также как игр удно гор ебенка если это невозможно, согнуть туловище ребенка впереди выполнить удары пос пине, стоя сзади при неэффективности ударов по спине следует перейти к выполнению толчков в грудную клетку
Действия
Р
ис
ун
ок Техника, комментарии
Удары по спине у младенцев Удерживать ребенка в положении спиной вверх, голова при этом должна быть направлена вниз сидящий наст уле спасатель должен удерживать младенца, поместив его на своих коленях поддерживать голову младенца, расположив большой палец руки на угол нижней челюсти и один или два пальца той же руки на другой стороне челюсти не сдавливать мягкие ткани под нижней челюстью основанием ладони нанести до пяти отрывистых ударов между лопатками, направляя силу ударов кр аниально Удары по спине у детей старше
1 года Удары будут более эффективны, если ребенку придать положение, при котором голова будет расположена ниже туловища маленького ребенка можно положить выше колена согнутой ноги поперек, также как игр удно гор ебенка если это невозможно, согнуть туловище ребенка впереди выполнить удары пос пине, стоя сзади при неэффективности ударов по спине следует перейти к выполнению толчков в грудную клетку
Окончание табл. 1.3
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Толчки в грудную клетку у младенцев Положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища Это легко достигается расположением свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку удерживающую ребенка ниже своего колена или перевалить через колен о)
Оп редели ть место, на которое будет оказываться давление нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка. Выполнить пять толчков грудной клетки прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко ив более медленном темпе
Действия
Рис
ун
ок
Техника, комментарии
Толчки в грудную клетку у младенцев Положить ребенка на спину таким образом, чтобы голова была ниже туловища Это легко достигается расположением свободной руки вдоль спины ребенка, при этом пальцы охватывают затылок. Опустить руку удерживающую ребенка ниже своего колена или перевалить через колен о)
Оп редели ть место, на которое будет оказываться давление нижняя часть грудины, приблизительно на один палец выше мечевидного отростка. Выполнить пять толчков грудной клетки прием напоминает непрямой массаж сердца, но выполняется более отрывисто, резко ив более медленном темпе
Искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца У детей в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методы ИВЛ рот в рот, рот в рот и носили рот вносу детей старше 1 года – рот в рот. Закрытый массаж сердца должен быть начат при наличии следующих симптомов отсутствие сознания, отсутствие или патологический вариант дыхания, отсутствие пульса на центральных артериях в течение 10 секунд (оценивается медицинским персоналом. При проведении компрессий грудной клетки ребенок предварительно должен быть уложен на ровную поверхность. Основные отличия при проведении закрытого массажа сердца у детей различного возраста представлены в табл. 1.4. Таблица 1.4 Закрытый массаж сердца у детей разного возраста
Характеристика/возраст До 1 года Старше 1 года Частота компрессий
100–120 в минуту Соотношение компрессий и частоты дыхания Один спасатель – 30:2 Два спасателя – 15:2 Глубина компрессий
4 см
5 см Положение рук На границе средней и нижней трети грудины Кроме того, одним из обязательных элементов базисной
СЛР у детей, согласно рекомендациям AHA, является использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) для оценки ритма сердца и проведения дефибрилляции при ритме, поддающемся дефибрилляции. Переход от состояния компенсации к декомпенсации может происходить непредсказуемым образом. Таким образом, у ребенка следует проводить мониторинг состояния, быстро выявлять и корректировать любые ухудшения его физиологических параметров см. табл. 1.2).
38
Характеристика/возраст До 1 года Старше 1 года Частота компрессий
100–120 в минуту Соотношение компрессий и частоты дыхания Один спасатель – 30:2 Два спасателя – 15:2 Глубина компрессий
4 см
5 см Положение рук На границе средней и нижней трети грудины Кроме того, одним из обязательных элементов базисной
СЛР у детей, согласно рекомендациям AHA, является использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) для оценки ритма сердца и проведения дефибрилляции при ритме, поддающемся дефибрилляции. Переход от состояния компенсации к декомпенсации может происходить непредсказуемым образом. Таким образом, у ребенка следует проводить мониторинг состояния, быстро выявлять и корректировать любые ухудшения его физиологических параметров см. табл. 1.2).
38
Принципы расширенной сердечно-легочной
реанимации у детей Алгоритм проведения расширенной СЛР у детей представлен на рис. 1.2–1.4. При проведении расширенных реанимационных мероприятий у детей необходимо обратить внимание наследующее любые воздуховоды использовать с большой осторожностью, поскольку мягкое небо ребенка можно легко травмировать рекомендуемая инфузионная терапия у детей – кристаллоиды 20 мл/кг;
‒ адреналину детей вводится внутривенно или внутри- костно в дозе 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:10 000, максимальная разовая доза 1 мг амиодарон – в дозе 5 мг/кг;
‒ применение натрия гидрокарбоната возможно только после обеспечения адекватной вентиляции
‒ размер электродов при дефибрилляции 4,5 см в диаметре для грудных детей и детей с массой менее 10 кг
8–12 см диаметром – для детей с массой более 10 кг (старше
1 года
‒ если при стандартном расположении электродов они перекрывают друг друга, следует электроды расположить в переднезаднем положении
‒ мощность разряда – 2 Дж/кг (доза 1) – 4 Дж/кг (доза 2, 3 и последующие, максимальная доза не превышает 9 Дж/кг;
‒ АНД у детей до 8 лет рекомендуется использование устройств, снижающих величину разряда у детей старше
8 лет возможно работать с АНД для взрослых.
39
реанимации у детей Алгоритм проведения расширенной СЛР у детей представлен на рис. 1.2–1.4. При проведении расширенных реанимационных мероприятий у детей необходимо обратить внимание наследующее любые воздуховоды использовать с большой осторожностью, поскольку мягкое небо ребенка можно легко травмировать рекомендуемая инфузионная терапия у детей – кристаллоиды 20 мл/кг;
‒ адреналину детей вводится внутривенно или внутри- костно в дозе 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:10 000, максимальная разовая доза 1 мг амиодарон – в дозе 5 мг/кг;
‒ применение натрия гидрокарбоната возможно только после обеспечения адекватной вентиляции
‒ размер электродов при дефибрилляции 4,5 см в диаметре для грудных детей и детей с массой менее 10 кг
8–12 см диаметром – для детей с массой более 10 кг (старше
1 года
‒ если при стандартном расположении электродов они перекрывают друг друга, следует электроды расположить в переднезаднем положении
‒ мощность разряда – 2 Дж/кг (доза 1) – 4 Дж/кг (доза 2, 3 и последующие, максимальная доза не превышает 9 Дж/кг;
‒ АНД у детей до 8 лет рекомендуется использование устройств, снижающих величину разряда у детей старше
8 лет возможно работать с АНД для взрослых.
39
Нет реакции (нет сознания Нет дыхания или гаспинг-д ых ание Начать се рде чн о-легочную реанимацию (СЛР):
5 искусственных вздохов, затем Наложить электроды дефибриллятора ов ать перерывы в действии
Вызвать экстренную службу
Если один врач вначале провести мин СЛР Оценить сердечный ритм Ритм, поддающийся дефибрилляции фибрилляция желудочков желудочкова я тахикардия без пульса)
Ритм, неподдающийся дефибрилляции
(электо механическая диссоциация/
асистолия) Восстановление спонтанного кровообращения разряд
Д
ж/к г
Немедленн оп родолжить:
СЛР в течение 2
мин. Минимизировать перерывы в действиях При ФЖ/
Ж
Т без пульсаре зистентно й к дефибрилляции ввести амио дар он нами м разряде
Немедленн о продолжить С
ЛР в течение 2
мин. Минимизировать перерывы в действиях НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПО
5 искусственных вздохов, затем Наложить электроды дефибриллятора ов ать перерывы в действии
Вызвать экстренную службу
Если один врач вначале провести мин СЛР Оценить сердечный ритм Ритм, поддающийся дефибрилляции фибрилляция желудочков желудочкова я тахикардия без пульса)
Ритм, неподдающийся дефибрилляции
(электо механическая диссоциация/
асистолия) Восстановление спонтанного кровообращения разряд
Д
ж/к г
Немедленн оп родолжить:
СЛР в течение 2
мин. Минимизировать перерывы в действиях При ФЖ/
Ж
Т без пульсаре зистентно й к дефибрилляции ввести амио дар он нами м разряде
Немедленн о продолжить С
ЛР в течение 2
мин. Минимизировать перерывы в действиях НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПО
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37
СТРЕАНИМАЦ
ИО
ННО
М ПЕ
Р
ИОДЕ
Использовать алгоритм Обеспечить контролируемую оксигенацию и вентиляцию Выполнить обследование Лечить причину остановки кровообращения Обеспечить контроль температуры тела
Рис. 1.2. Алгоритм расширенной
сердеч
н
о-легочной
реанимации ESC
2
015
г. Примечания ФЖ –
фибрилляция желудочков Ж
Т – же лудочковая тахикардия ВОВРЕМЯ С
ЛР Обеспечить эффективную СЛР: частота, глубина,
напр авление грудной клетки Планировать действия по прерыванию С
ЛР
Обеспечить кислород отера пию
Обеспечить сосудистый доступ (внутривенный или внутрикостный) Вводить адреналин каждые 3–
5 мин
Рассмотре ть возможность использования специализированных устройств обеспечения дыхательных путей и капно гр афию После обеспечения проходимости дыхательных путей специализированными устройствами проводить непрерывные компрессии грудной клетки
Лечить потенциально обратимые причины остановки кровообращения ПОТЕНЦИАЛЬНО ОБРАТИМЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ
КРОВООБР
А
ЩЕНИ
Я
Гипо ксия
Гипо во лемия
Го по
-/гипер калиемия/
метабо лические причины Гипотермия Тромбоз коронарной или легочной артерии Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца Токсины (о травления),
тер апевтические проблемы Остановка сердца ритм, не подлежащий дефибрилляции Рис 1
.3
. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, не подлежащем дефибрилляции [ESC, Примечания
В
В
– внутривенный, В
К
– внутри костный,
ВСК –
восстановление спонтанного кровообращения мин
2 мин
2 мин
2 мин
2 мин
СЛР
ВС
К
Адре
нал
и
н
0,01 мг/кг Адреналин мг/кг Адреналин мг/кг
1
2
3
4
5
Вент
илирова
ть/оксиге
н
и
рова
ть Сосудистый доступ ВВ/ВК
Ме
д
иа
кам
ен
ты
Ин
ту
бация
42
сердеч
н
о-легочной
реанимации ESC
2
015
г. Примечания ФЖ –
фибрилляция желудочков Ж
Т – же лудочковая тахикардия ВОВРЕМЯ С
ЛР Обеспечить эффективную СЛР: частота, глубина,
напр авление грудной клетки Планировать действия по прерыванию С
ЛР
Обеспечить кислород отера пию
Обеспечить сосудистый доступ (внутривенный или внутрикостный) Вводить адреналин каждые 3–
5 мин
Рассмотре ть возможность использования специализированных устройств обеспечения дыхательных путей и капно гр афию После обеспечения проходимости дыхательных путей специализированными устройствами проводить непрерывные компрессии грудной клетки
Лечить потенциально обратимые причины остановки кровообращения ПОТЕНЦИАЛЬНО ОБРАТИМЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ
КРОВООБР
А
ЩЕНИ
Я
Гипо ксия
Гипо во лемия
Го по
-/гипер калиемия/
метабо лические причины Гипотермия Тромбоз коронарной или легочной артерии Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца Токсины (о травления),
тер апевтические проблемы Остановка сердца ритм, не подлежащий дефибрилляции Рис 1
.3
. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, не подлежащем дефибрилляции [ESC, Примечания
В
В
– внутривенный, В
К
– внутри костный,
ВСК –
восстановление спонтанного кровообращения мин
2 мин
2 мин
2 мин
2 мин
СЛР
ВС
К
Адре
нал
и
н
0,01 мг/кг Адреналин мг/кг Адреналин мг/кг
1
2
3
4
5
Вент
илирова
ть/оксиге
н
и
рова
ть Сосудистый доступ ВВ/ВК
Ме
д
иа
кам
ен
ты
Ин
ту
бация
42
Остановка сердца ритм, подлежащий дефибрилляции (в п
едиат
р
ии)
Рис.
1
.4
. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, подлежащем дефибрилляции [
ESC
, 20
15
] Примечания ВВ –
внутривенный, ВК –
внутр ико стный
, ВСК – восстановление спонтанного кровообращения мин
2 мин
2 мин
2 мин
2 мин 2
мин
2 мин
СЛР
ВС
К
1
2
3
4
5
6
Вентилировать
окс
и
гениро
ва
ть
Сосу
дист
ый доступ ВВ/ВК
Ме
д
иа
кам
ен
ты
Инт
убация Разряд Дж/кг Разряд Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Амиод
арон
5 мг/
кг
Амиод
арон
5м
г/
кг
Адре
нал
и
н
0,01 мг/кг Адреналин мг/кг Адреналин мг/кг
43
едиат
р
ии)
Рис.
1
.4
. Алгоритм реанимационных мероприятий у детей при сердечном ритме, подлежащем дефибрилляции [
ESC
, 20
15
] Примечания ВВ –
внутривенный, ВК –
внутр ико стный
, ВСК – восстановление спонтанного кровообращения мин
2 мин
2 мин
2 мин
2 мин 2
мин
2 мин
СЛР
ВС
К
1
2
3
4
5
6
Вентилировать
окс
и
гениро
ва
ть
Сосу
дист
ый доступ ВВ/ВК
Ме
д
иа
кам
ен
ты
Инт
убация Разряд Дж/кг Разряд Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Разряд
4 Дж/кг
Амиод
арон
5 мг/
кг
Амиод
арон
5м
г/
кг
Адре
нал
и
н
0,01 мг/кг Адреналин мг/кг Адреналин мг/кг
43
Прогноз При изучении исходов СЛР у детей было показано, что только около 6 % пациентов, у которых остановка сердца произошла вне стационара, выживают, при этом только 8 % из них проводились адекватные реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе. Показатели выживаемости после остановки кровообращения в стационаре существенно выше и составляют в целом 27 %, однако в большинстве случаев в данной ситуации чаще выживают дети с нарушениями сердечного ритма (желудочковая тахикардия, гипоперфузией и брадикардией. Поданным зарубежных исследователей, показатели выживаемости детей после остановки кровообращения в стационаре за последние десять лет значительно улучшились, увеличившись с 24 до 39 %. В тоже время наиболее низкие показатели выживаемости характерны для детей первого года жизни (3,3 %), а наиболее высокие – для подростков (8,9 %). При успешном оживлении после ВОК развивается постреанимационная болезнь (ПРБ). Данный термин был предложен основоположником отечественной реаниматологии акад. В.А. Неговским в 1979 гона является следствием патологических процессов, развившихся как вовремя ВОК ишемия органов и тканей, таки после оживления (реперфу- зия). ПРБ включает в себя повреждение головного мозга кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга, миокарда (сократительная дисфункция, системный ответ организма на ишемию/реперфузию (активация иммунной системы и свертывания крови, развитие полиорганной недостаточности, включая острый респираторный дистресс-синдром, острое почечное повреждение, рефрактерный шок, диссеми- нированное внутрисосудистое свертывание, обострение сопутствующих хронических заболеваний. Тяжесть нарушений функций органов зависит от продолжительности ВОК и реанимационных мероприятий. Если ВОК была кратковременной, ПРБ может и не развиться. ПРБ имеет общие черты с
44
44
сепсисом, включая транслокацию бактерий из кишечника в кровь, уменьшение объема циркулирующей крови, вазоди- латацию, повреждение эндотелия и нарушения микроцирку- ляции. Больные в постреанимационном периоде нуждаются в проведении компьютерной томографии головного мозга, расширенном гемодинамическом и респираторном мониторинге и протезировании жизненно важных функций организма в
ОРИТ. Необходимы антиаритмические и инотропные препараты, респираторная поддержка (поддержание нормоксии и нормокарбии), контроль целевой температуры тела в диапазоне С, уровня глюкозы, калия терапия острого почечного повреждения. Прекращение сердечно-легочной реанимации Критерии прекращения реанимационных мероприятий изложены в Постановлении Правительства РФ от 20 сентября
2012 г. № 950 Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга
при неэффективности реанимационных мероприятий,
направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении минут сначала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов. Вопросы первичной реанимации новорожденных изложены в параграфе 2.3.
45
ОРИТ. Необходимы антиаритмические и инотропные препараты, респираторная поддержка (поддержание нормоксии и нормокарбии), контроль целевой температуры тела в диапазоне С, уровня глюкозы, калия терапия острого почечного повреждения. Прекращение сердечно-легочной реанимации Критерии прекращения реанимационных мероприятий изложены в Постановлении Правительства РФ от 20 сентября
2012 г. № 950 Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга
при неэффективности реанимационных мероприятий,
направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении минут сначала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов. Вопросы первичной реанимации новорожденных изложены в параграфе 2.3.
45
Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти или при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Рекомендуемая литература
1. Александрович ЮС, Пшениснов КВ. Сердечно-легоч- ная реанимация в педиатрической практике основы и изменения года // Педиатр. – 2016. – Т. 7, № 1. – С. 5–15.
2. Александрович ЮС, Пшениснов КВ. Сердечно-легоч- ная реанимация у детей. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 208 с.
3. Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей. – М Российский национальный совет по реанимации. Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России, 2014. – 42 с.
4. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др.
Сердечно-легочная реанимация. – М ФНКЦ РР, МГМСУ,
НИИОР, 2017. – 60 с 5. Полная версия Рекомендаций Европейского совета по реанимации 2015 г. – URL: www.cprguidelines.eu
1.2. Синдром внезапной смерти младенцев и быстро разрешившееся необъяснимое состояние Определение Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ, англ. –
«sudden infant death syndrome», синоним – смерть в колыбели внезапная неожиданная смерть ребенка в возрасте до 1 года с началом фатального эпизода во сне вне связи с тяжелым заболеванием, которая остается необъясненной
46
1. Александрович ЮС, Пшениснов КВ. Сердечно-легоч- ная реанимация в педиатрической практике основы и изменения года // Педиатр. – 2016. – Т. 7, № 1. – С. 5–15.
2. Александрович ЮС, Пшениснов КВ. Сердечно-легоч- ная реанимация у детей. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 208 с.
3. Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей. – М Российский национальный совет по реанимации. Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России, 2014. – 42 с.
4. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др.
Сердечно-легочная реанимация. – М ФНКЦ РР, МГМСУ,
НИИОР, 2017. – 60 с 5. Полная версия Рекомендаций Европейского совета по реанимации 2015 г. – URL: www.cprguidelines.eu
1.2. Синдром внезапной смерти младенцев и быстро разрешившееся необъяснимое состояние Определение Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ, англ. –
«sudden infant death syndrome», синоним – смерть в колыбели внезапная неожиданная смерть ребенка в возрасте до 1 года с началом фатального эпизода во сне вне связи с тяжелым заболеванием, которая остается необъясненной
46
после тщательного изучения данного случая, включающего в себя проведение патологоанатомического исследования в полном объеме, обследования места наступления смерти, исследования данных анамнеза. Эпидемиология
СВСМ является одной из основных причин младенческой смертности в развитых странах. Так, в США ежегодно
3500 детей умирают внезапно и неожиданно. Частота возникновения СВСМ в США составляет 0,5 народившихся. В России СВСМ обусловлены 24 % смертей младенцев вне лечебных учреждений, в частности 7,5 % всех случаев младенческой смерти, составив в 2017 г. 719 случаев. Пик частоты СВСМ приходится на возраст 2–3 мес, а большая часть случаев регистрируется в возрасте до 6 мес. Почти все случаи СВСМ происходят, когда ребенок спит, с максимальной частотой в ранние утренние часы (4–6 часов. Братья и сестры детей, которые умерли от СВСМ, имеют враз больший риск умереть от СВСМ, однако неясно, связано ли это с генетическими факторами и окружающей средой в том числе с возможным насилием со стороны членов семьи пострадавшего ребенка. Этиология, патогенез и патоморфология В табл. 1.5 представлены факторы риска СВСМ поданным эпидемиологических исследований. К группе риска развития СВСМ относятся дети мужского пола, родившиеся с низкой массой тела дети из социально дезадаптированных семей недоношенные дети (дети от юных матерей и дети, родившиеся в зимний период. До 60 % внезапно умерших детей находят в положении на животе. Другие факторы риска включают старые или небезопасные колыбели, мягкие постели (например, из овечьей шерсти) и игрушки, сон на
47
СВСМ является одной из основных причин младенческой смертности в развитых странах. Так, в США ежегодно
3500 детей умирают внезапно и неожиданно. Частота возникновения СВСМ в США составляет 0,5 народившихся. В России СВСМ обусловлены 24 % смертей младенцев вне лечебных учреждений, в частности 7,5 % всех случаев младенческой смерти, составив в 2017 г. 719 случаев. Пик частоты СВСМ приходится на возраст 2–3 мес, а большая часть случаев регистрируется в возрасте до 6 мес. Почти все случаи СВСМ происходят, когда ребенок спит, с максимальной частотой в ранние утренние часы (4–6 часов. Братья и сестры детей, которые умерли от СВСМ, имеют враз больший риск умереть от СВСМ, однако неясно, связано ли это с генетическими факторами и окружающей средой в том числе с возможным насилием со стороны членов семьи пострадавшего ребенка. Этиология, патогенез и патоморфология В табл. 1.5 представлены факторы риска СВСМ поданным эпидемиологических исследований. К группе риска развития СВСМ относятся дети мужского пола, родившиеся с низкой массой тела дети из социально дезадаптированных семей недоношенные дети (дети от юных матерей и дети, родившиеся в зимний период. До 60 % внезапно умерших детей находят в положении на животе. Другие факторы риска включают старые или небезопасные колыбели, мягкие постели (например, из овечьей шерсти) и игрушки, сон на
47
Таблица 1.5 Факторы риска синдрома внезапной смерти младенцев
[McIntosh C.G., Mitchell E.A., 2017; Кельмансон И.А., 1994] Факторы риска ОШ (95 % ДИ) Курение родителей
• матери (1,2–2,1)
• отца (0,8–1,4)
• обоих родителей (2,3–3,6) Совместный сон в постели с ребенком в возрасте младше 3 мес. жизни
2,7 (1,4–5,3) Отсутствие грудного вскармливания
1,5 (1,2–1,8) Положение (поза) во сне
• на боку (1,2–2,1)
• на животе (7,5–14,6) Употребление матерью алкоголя или запрещенных веществ
• алкоголь (больше 2 порций за 24 часа до смерти ребенка)
4,8 (2,6–8,9)
• употребление наркотиков с момента родов (2,2–59,5) Мужской пол
1,6 (1,3–1,9) Преждевременное рождение
3,8 (2,66–5,38) Масса тела при рождении, грамм
• 2500–3499 1,7 (1,4–2,0)
• 2000–2499 4,2 (2,9–6,0)
• меньше 2000 9,6 (6,2–14,7) Возраст матери, лет
• 26–30 1,9 (1,5–2,3)
• 21–25 3,0 (2,4–3,8)
• 19–20 7,7 (5,2–11,4)
• меньше 18 9,1 (5,9–14,1) Паритет родов
• 2 2,3 (1,9–2,9)
• ≥ 5 7,7 (5,3–11,3) Ребенок из неполной семьи
1,9 (1,5–2,4) Сон вне комнаты родителей
2,4 (2,0–2,9) Примечания * – значения отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ) представлены с учетом вмешивающихся факторов
(предикторов) с использованием многофакторного анализа ** – исследования без контрольной группы.
48
[McIntosh C.G., Mitchell E.A., 2017; Кельмансон И.А., 1994] Факторы риска ОШ (95 % ДИ) Курение родителей
• матери (1,2–2,1)
• отца (0,8–1,4)
• обоих родителей (2,3–3,6) Совместный сон в постели с ребенком в возрасте младше 3 мес. жизни
2,7 (1,4–5,3) Отсутствие грудного вскармливания
1,5 (1,2–1,8) Положение (поза) во сне
• на боку (1,2–2,1)
• на животе (7,5–14,6) Употребление матерью алкоголя или запрещенных веществ
• алкоголь (больше 2 порций за 24 часа до смерти ребенка)
4,8 (2,6–8,9)
• употребление наркотиков с момента родов (2,2–59,5) Мужской пол
1,6 (1,3–1,9) Преждевременное рождение
3,8 (2,66–5,38) Масса тела при рождении, грамм
• 2500–3499 1,7 (1,4–2,0)
• 2000–2499 4,2 (2,9–6,0)
• меньше 2000 9,6 (6,2–14,7) Возраст матери, лет
• 26–30 1,9 (1,5–2,3)
• 21–25 3,0 (2,4–3,8)
• 19–20 7,7 (5,2–11,4)
• меньше 18 9,1 (5,9–14,1) Паритет родов
• 2 2,3 (1,9–2,9)
• ≥ 5 7,7 (5,3–11,3) Ребенок из неполной семьи
1,9 (1,5–2,4) Сон вне комнаты родителей
2,4 (2,0–2,9) Примечания * – значения отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ) представлены с учетом вмешивающихся факторов
(предикторов) с использованием многофакторного анализа ** – исследования без контрольной группы.
48
водяных матрацах, высокую температуру в спальне ребенка и его чрезмерное укутывание раннее искусственное вскармливание. Курение матери, как в период беременности, таки после рождения ребенка, статистически значимо увеличивало риск СВСМ. Причем была получена явная зависимость доза- эффект. По результатам аутопсии погибших детей, подвергшихся воздействию никотина в период новорожденности, отмечается количественное снижение никотиновых и ацетил- холиновых рецепторов в структурах ствола головного мозга. Окончательно причины СВМС неизвестны, полагают, что он является результатом дисфункции механизмов нейро- регуляции кардиореспираторного контроля. Дисфункция может быть прерывистой или преходящей, а также вовлекать несколько механизмов. Факторы, которые могут быть вовлечены, следующие нарушенный механизм пробуждения ото сна, невозможность обнаружить повышенную концентрацию
CO
2
в крови или нарушение проводимости сердца, которые приводят к аритмии. Менее 5 % детей с СВСМ имеют эпизоды длительных апноэ перед смертью, в настоящее время считают, что связь СВСМ с рецидивирующим длительным апноэ незначительна. Две трети детей, погибших от СВСМ, имели изменения, обозначенные как тканевые маркеры хронической гипоксии. К ним относятся гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и мелкого калибра малого круга кровообращения глиоз ствола головного мозга избыточное количество периадре- налового бурого жира очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников гипер- и гипоплазия гломусной ткани каротидных телец гипертрофия правого желудочка сердца. Согласно классической модели тройного риска СВСМ представляет собой пересечение трех факторов, таких как
(1) уязвимый, (2) критический период в развитии механизмов контроля гомеостаза, (3) экзогенный стрессор(ы), ведущий к
49
CO
2
в крови или нарушение проводимости сердца, которые приводят к аритмии. Менее 5 % детей с СВСМ имеют эпизоды длительных апноэ перед смертью, в настоящее время считают, что связь СВСМ с рецидивирующим длительным апноэ незначительна. Две трети детей, погибших от СВСМ, имели изменения, обозначенные как тканевые маркеры хронической гипоксии. К ним относятся гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и мелкого калибра малого круга кровообращения глиоз ствола головного мозга избыточное количество периадре- налового бурого жира очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников гипер- и гипоплазия гломусной ткани каротидных телец гипертрофия правого желудочка сердца. Согласно классической модели тройного риска СВСМ представляет собой пересечение трех факторов, таких как
(1) уязвимый, (2) критический период в развитии механизмов контроля гомеостаза, (3) экзогенный стрессор(ы), ведущий к
49
нарушению гомеостаза. По мнению ИМ. Воронцова с соавт.
(1997), СВСМ – своеобразное пограничное состояние, отражающее альтерацию онтогенеза. Данный синдром обусловлен интенсивным процессом роста морфологически и функционально незрелого ребенка и активной дифференцировкой его тканевых структур, характеризуясь выраженной дезадапта- цией ребенка первого года жизни, крайним вариантом которой может быть летальный исход вследствие кардиальных или респираторных механизмов на фоне воздействия минимального по своей выраженности неспецифического фактора (ОРЗ, перегревание, переохлаждение, изменение метеоусловий, ограничение движений и др. Связь СВСМ с увеличенной вилочковой железой (тимомегалия, status thymicolymphaticus, лимфатико-гипопластический диатез) в настоящее время опровергнута, имеет исторический характер. Диагностика Диагноз СВСМ является в значительной степени диагнозом исключения других причин смерти путем аутопсии, он не может быть поставлен без надлежащего вскрытия трупа, с исключением других причин внезапной, неожиданной смерти (например, внутричерепное кровоизлияние, менингит, миокардит. Кроме того, ухаживающие лица (в том числе и социальные работники) должны четко оценить вероятность удушения младенцев или нанесения им неслучайной травмы озабоченность по выявлению этой этиологии летального исхода должна возрастать, особенно в случае, когда пострадавший ребенок не входил в возрастную группу самого высокого риска (от 1 до 5 месили у другого младенца в этой семье был
СВСМ или частые очевидные жизнеугрожающие события.
50
(1997), СВСМ – своеобразное пограничное состояние, отражающее альтерацию онтогенеза. Данный синдром обусловлен интенсивным процессом роста морфологически и функционально незрелого ребенка и активной дифференцировкой его тканевых структур, характеризуясь выраженной дезадапта- цией ребенка первого года жизни, крайним вариантом которой может быть летальный исход вследствие кардиальных или респираторных механизмов на фоне воздействия минимального по своей выраженности неспецифического фактора (ОРЗ, перегревание, переохлаждение, изменение метеоусловий, ограничение движений и др. Связь СВСМ с увеличенной вилочковой железой (тимомегалия, status thymicolymphaticus, лимфатико-гипопластический диатез) в настоящее время опровергнута, имеет исторический характер. Диагностика Диагноз СВСМ является в значительной степени диагнозом исключения других причин смерти путем аутопсии, он не может быть поставлен без надлежащего вскрытия трупа, с исключением других причин внезапной, неожиданной смерти (например, внутричерепное кровоизлияние, менингит, миокардит. Кроме того, ухаживающие лица (в том числе и социальные работники) должны четко оценить вероятность удушения младенцев или нанесения им неслучайной травмы озабоченность по выявлению этой этиологии летального исхода должна возрастать, особенно в случае, когда пострадавший ребенок не входил в возрастную группу самого высокого риска (от 1 до 5 месили у другого младенца в этой семье был
СВСМ или частые очевидные жизнеугрожающие события.
50
Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика СВСМ должна проводиться со следующими заболеваниями
‒ спонтанная асфиксия и удушение вовремя совместного сна (засыпание младенца
‒ апноэ недоношенных и апноэ младенцев
‒ синдром жестокого обращения с детьми
‒ жизнеугрожающие нарушения ритма сердца при кана- лопатиях (электрические заболевания сердца, например, синдромы удлиненного, укороченного интервала QT), органических заболеваниях миокарда, приводящие к внезапной сердечной смерти (то есть от СВСМ нужно отличать внезапную сердечную смерть, под которой понимают ненасильственную смерть, вызванную заболеваниями сердца и манифестировавшую внезапной потерей сознания в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна
‒ быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(БРНС, англ. – brief resolved unexplained event). При выявлении на аутопсии признаков белково-энергети- ческой недостаточности у ребенка, наличие экхимозов и повреждений кожи, особенно разной давности, наличие переломов костей должны быть подозрительными в отношении синдрома жестокого обращения с ребенком. Также подозрительным должно быть наличие посмертного отека тканей, несоответствующее заявленному расположению тела в момент смерти. Быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(БРНС) (англ. – brief resolved unexplained event, прежнее название – очевидное жизнеугрожающее событие, apparent life-threatening event) – внезапно возникшее, короткое (менее
1 мин, обычно 20–30 секунд) и разрешившееся событие
51
‒ спонтанная асфиксия и удушение вовремя совместного сна (засыпание младенца
‒ апноэ недоношенных и апноэ младенцев
‒ синдром жестокого обращения с детьми
‒ жизнеугрожающие нарушения ритма сердца при кана- лопатиях (электрические заболевания сердца, например, синдромы удлиненного, укороченного интервала QT), органических заболеваниях миокарда, приводящие к внезапной сердечной смерти (то есть от СВСМ нужно отличать внезапную сердечную смерть, под которой понимают ненасильственную смерть, вызванную заболеваниями сердца и манифестировавшую внезапной потерей сознания в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна
‒ быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(БРНС, англ. – brief resolved unexplained event). При выявлении на аутопсии признаков белково-энергети- ческой недостаточности у ребенка, наличие экхимозов и повреждений кожи, особенно разной давности, наличие переломов костей должны быть подозрительными в отношении синдрома жестокого обращения с ребенком. Также подозрительным должно быть наличие посмертного отека тканей, несоответствующее заявленному расположению тела в момент смерти. Быстро разрешившееся необъяснимое состояние
(БРНС) (англ. – brief resolved unexplained event, прежнее название – очевидное жизнеугрожающее событие, apparent life-threatening event) – внезапно возникшее, короткое (менее
1 мин, обычно 20–30 секунд) и разрешившееся событие
51
у ребенка в возрасте младше одного года, сопровождающееся одним или несколькими из следующих симптомов
‒ цианоз или бледность
‒ отсутствие, урежение или нерегулярное дыхание
‒ заметное изменение мышечного тонуса (гипо- или гипертония измененный уровень ответной реакции на стимулы. Купирование симптомов может быть достигнуто самостоятельно, после стимуляции или реанимационных мероприятий. БРНС – это не диагноза описание ситуации, причину которой необходимо выяснить. Частота БРНС в популяционных исследованиях – 0,46–43 на 1000 живорожденных. Пик регистрации и обращений за медицинской помощью, в отличие от СВСМ, приходится на ю неделю жизни. Ранее считалось, что у этих детей имел место несостоявшийся
СВСМ», что в настоящее время опровергнуто. В когорте детей с БРНС значительно в меньшей степени представлены младенцы мужского пола, недоношенные и дети с малой массой тела, по сравнению с группой детей с СВСМ. Риск последующей смерти в группе детей с БРНС составляет 0,6 %. Младенцы должны выглядеть здоровыми в другом отношении и вернуться к исходному состоянию здоровья вовремя поступления в клинику. Таким образом, дети, у которых, например, имеется лихорадка, кашель или одышка, другие симптомы не считаются имеющими БРНС. Термин «БРНС» относится только к событиям, для которых нет основной причины (отсюда необъяснимое, причина может быть определена только после тщательного анамнеза и объективного обследования, а иногда и дополнительных исследований. Наиболее частыми причинами БРНС являются
заболевания органов пищеварения (гастроэзофагеаль- ная рефлюксная болезнь или трудности при глотании, когда они связаны с ларингоспазмом или аспирацией
52
‒ цианоз или бледность
‒ отсутствие, урежение или нерегулярное дыхание
‒ заметное изменение мышечного тонуса (гипо- или гипертония измененный уровень ответной реакции на стимулы. Купирование симптомов может быть достигнуто самостоятельно, после стимуляции или реанимационных мероприятий. БРНС – это не диагноза описание ситуации, причину которой необходимо выяснить. Частота БРНС в популяционных исследованиях – 0,46–43 на 1000 живорожденных. Пик регистрации и обращений за медицинской помощью, в отличие от СВСМ, приходится на ю неделю жизни. Ранее считалось, что у этих детей имел место несостоявшийся
СВСМ», что в настоящее время опровергнуто. В когорте детей с БРНС значительно в меньшей степени представлены младенцы мужского пола, недоношенные и дети с малой массой тела, по сравнению с группой детей с СВСМ. Риск последующей смерти в группе детей с БРНС составляет 0,6 %. Младенцы должны выглядеть здоровыми в другом отношении и вернуться к исходному состоянию здоровья вовремя поступления в клинику. Таким образом, дети, у которых, например, имеется лихорадка, кашель или одышка, другие симптомы не считаются имеющими БРНС. Термин «БРНС» относится только к событиям, для которых нет основной причины (отсюда необъяснимое, причина может быть определена только после тщательного анамнеза и объективного обследования, а иногда и дополнительных исследований. Наиболее частыми причинами БРНС являются
заболевания органов пищеварения (гастроэзофагеаль- ная рефлюксная болезнь или трудности при глотании, когда они связаны с ларингоспазмом или аспирацией
52
неврологические расстройства (например, судороги,
опухоли головного мозга, задержка дыхания или расстройство кардиореспираторной нейрорегуляции стволом головного мозга, гидроцефалия, пороки развития головного мозга
респираторные инфекции (например, РСВ-инфекция,
грипп, коклюш
инфекционные заболевания (сепсис, менингит).
Три наиболее распространенные причины, составляющие
50 % всех диагнозов, обнаруженных в итоге у младенцев с
БРНС, – ГЭРБ, судороги и инфекции нижних дыхательных путей. Менее распространенные причины включают заболевания сердца (врожденные пороки сердца, нарушения ритма сердца, например, синдром удлиненного интервала QT, супра- вентрикулярные тахикардии, нарушения обмена веществ, об- структивные заболевания верхних дыхательных путей (например, синдром обструктивного апноэ сна, другие (например, связанные с приемом лекарств, анафилаксия, насилие. Если ребенок находится на попечении одного человека и имеет повторяющиеся эпизоды с неясной этиологией, следует рассмотреть возможное жестокое обращение с ним. Дети с БРНС на основании анамнеза и объективного обследования классифицируются на группы с низким или высоким риском. Дети с низким уровнем риска (у них данное состояние можно охарактеризовать как псевдожизнеугрожающее) отвечают следующим критериям
возраст старше 60 дней гестационный возраст при рождении ≥ 32 недель и постконцептуальный возраст ≥ 45 недель
впервые произошедшее событие (нет анамнеза повторных событий
отсутствие необходимости в СЛР (критерии для необходимости определяет медицинский работник
53
в анамнезе нет особенностей, вызывающих озабоченность (например, беспокойство о жестоком обращении с ребенком, внезапная смерть в семейном анамнезе
отсутствие патологических данных объективного обследования с помощью физикальных методов. У детей с низким уровнем риска вряд ли будет иметься серьезное основное заболевание, в дополнительном обширном обследовании они не нуждаются, отсутствует необходимость в госпитализации для проведения кардиореспиратор- ного мониторинга. Рекомендуются образовательные мероприятия с родителями и лицами, осуществляющими уход за младенцами, включающие предоставление базовой информации о БРНС, навыках СЛР, установление плана последующих действий. Педиатр может оставить младенца из группы низкого риска под наблюдением (в течение от 1 до 4 часов) с контролем результатов пульсоксиметрии и убедиться в сохранении стабильности витальных функций. При возникновении клинического подозрения следует рассмотреть необходимость проведения теста на коклюш (посев или ПЦР) и записи канальной электрокардиограммы – ЭКГ (для исключения каналопа- тии). Другие обследования, включая методы визуализации и анализы крови, необязательны. Плановая госпитализация также не является необходимой, однако младенцы могут быть госпитализированы для кардиореспираторного мониторинга, если лица, осуществляющие уход за младенцами, крайне озабочены или не в состоянии принести младенца для последующего наблюдения в течение 24 часов. Группа детей с высоким риском включает в себя всех, кто не соответствует критериям низкого уровня риска. Лабораторные и визуализирующие исследования проводятся для выявления возможных причин БРНС младенцев с высоким риском. Некоторые исследования проводятся рутинно, другие следует сделать исходя из клинических подозрений, включая все еще имеющиеся у ребенка симптомы или необходимость в
54
медицинском вмешательстве (табл. 1.6). Младенцев часто госпитализируют для проведения кардиореспираторного мониторинга, особенно если требуется реанимация или при выявлении каких-либо отклонений вовремя обследования. Таблица 1.6 Диагностические тесты у детей с быстро разрешившимся
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37
необъяснимым состоянием, относящихся к группе высокого риска пос колл., 2019] Тесты Возможные причины Типичные начальные тесты Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
Электролиты (магний, кальций,
натрий, калий, бикарбонат и глюкоза
Биохимический анализ функции печени
Лактат
Ацидоз Анемия Дегидратация Инфекция Заболевания печени Нарушения обмена веществ Рентгенография органов грудной клетки Кардиомегалия, пневмония Посев (кровь, кал, моча, спинномозговая жидкость) Инфекция ЭКГ и холтеровское исследование Аритмии Аномалии интервала QT Эхокардиография
Кардиомегалия
Люмбальная пункция Менингит Исследования на коклюш Коклюш
Сцинтиграфия скелета Переломы Токсикологический скрининг Лекарственные препараты или токсины Общий анализ мочи Инфекция Дополнительные тесты, основанные на клинических предположениях Газовый состав артериальной крови Ацидоз
КТ, МРТ головного мозга Травмы, кровоизлияния, опухоли
ЭЭГ Судороги Суточный рН-мониторинг пищевода, комбинированная импеданс-рН-метрия
Гастроэзофагеальная рефлюк- сная болезнь Генетические тесты Возможное генетическое метаболическое расстройство
55
Окончание табл. 1.6
Тесты
Возможные причины
Назальный мазок
(иммунохроматографический тест, ПЦР)
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Исследование сна Дыхательные или другие проблемы вовремя сна Примечания * у младенцев со срыгиванием в анамнезе, тошнотой, рвотой, кашлем или трудностями при кормлении. Дети с выраженными отклонениями в результатах обследования, лабораторных исследований, которым требуется медицинское вмешательство или имевшие ранее состояния, опасные для жизни, должны быть госпитализированы. Прогноз при БРНС зависит от этиологии. Риск смерти увеличен у детей с неврологическими расстройствами, у перенесших или более события (частота повторных БРНС составляет, утех, кто пережил умышленную травму или у детей старше 6 мес, а также у перенесших продолжительное
БРНС, особенно на фоне сердечных заболеваний. Ведение Родители, которые потеряли ребенка по причине СВСМ, как правило, убиты горем, так как небыли готовы к трагедии. Так как причина смерти ребенка не может быть окончательно установлена, они обычно несут чрезмерное чувство вины, которое может усугубляться при расследовании, проводимом полицией, социальными работниками и другими людьми. Члены семьи нуждаются в поддержке не только в дни сразу после смерти ребенка, но, по крайней мере, еще в течение нескольких месяцев. Такая поддержка включает, по возможности, немедленный визит с целью изучить обстоятельства, при которых произошел СВСМ, а также информирование и обсуждение с родителями причины смерти. Вскрытие должно быть проведено быстро. Как только будут получены предварительные результаты, они должны
56
Тесты
Возможные причины
Назальный мазок
(иммунохроматографический тест, ПЦР)
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Исследование сна Дыхательные или другие проблемы вовремя сна Примечания * у младенцев со срыгиванием в анамнезе, тошнотой, рвотой, кашлем или трудностями при кормлении. Дети с выраженными отклонениями в результатах обследования, лабораторных исследований, которым требуется медицинское вмешательство или имевшие ранее состояния, опасные для жизни, должны быть госпитализированы. Прогноз при БРНС зависит от этиологии. Риск смерти увеличен у детей с неврологическими расстройствами, у перенесших или более события (частота повторных БРНС составляет, утех, кто пережил умышленную травму или у детей старше 6 мес, а также у перенесших продолжительное
БРНС, особенно на фоне сердечных заболеваний. Ведение Родители, которые потеряли ребенка по причине СВСМ, как правило, убиты горем, так как небыли готовы к трагедии. Так как причина смерти ребенка не может быть окончательно установлена, они обычно несут чрезмерное чувство вины, которое может усугубляться при расследовании, проводимом полицией, социальными работниками и другими людьми. Члены семьи нуждаются в поддержке не только в дни сразу после смерти ребенка, но, по крайней мере, еще в течение нескольких месяцев. Такая поддержка включает, по возможности, немедленный визит с целью изучить обстоятельства, при которых произошел СВСМ, а также информирование и обсуждение с родителями причины смерти. Вскрытие должно быть проведено быстро. Как только будут получены предварительные результаты, они должны
56
быть сразу же доведены до сведения родителей. Может потребоваться продолжение общения родителей с врачами для продолжения предыдущих обсуждений, ответа на вопросы и предоставления семье окончательных (гистологических) результатов аутопсии. При последнем визите целесообразно обсудить отношение родителей к их потере, особенно их отношение к попыткам завести других детей. Хорошо, если к консультациям будут привлечены психологи, люди, которые сами пережили трагедию СВСМ. Профилактика
СВСМ полностью не предотвратим, однако возможно снизить риск смерти детей в возрасте до 1 года путем коррекции определенных факторов риска, таких как курение матери, употребление матерью алкоголя и наркотиков, отсутствие наблюдения за беременностью и условия сна ребенка. Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту СВСМ в некоторых странах в 2–4 раза. Одним из факторов, позволяющих статистически значимо снизить частоту СВСМ, является наблюдение беременной начиная с I триместра беременности. Профилактика СВСМ, в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (AAP, 2016) осуществляется с помощью следующих мероприятий
‒ рекомендуется укладывать спать детей на спине, если другие медицинские показания этому не противоречат (расположение вовремя сна на боку или с подпоркой ребенка слишком нестабильно
‒ частота СВСМ увеличивается при перегреве (например, из-за одежды, одеяла, повышенной температуры в помещении) ив холодную погоду, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать чрезмерно горячей или слишком холодной окружающей среды, не укутывать младенца
‒ удалить из кроватки домашних животных, мягкие постельные принадлежности, такие как овчина, подушки,
57
СВСМ полностью не предотвратим, однако возможно снизить риск смерти детей в возрасте до 1 года путем коррекции определенных факторов риска, таких как курение матери, употребление матерью алкоголя и наркотиков, отсутствие наблюдения за беременностью и условия сна ребенка. Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту СВСМ в некоторых странах в 2–4 раза. Одним из факторов, позволяющих статистически значимо снизить частоту СВСМ, является наблюдение беременной начиная с I триместра беременности. Профилактика СВСМ, в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (AAP, 2016) осуществляется с помощью следующих мероприятий
‒ рекомендуется укладывать спать детей на спине, если другие медицинские показания этому не противоречат (расположение вовремя сна на боку или с подпоркой ребенка слишком нестабильно
‒ частота СВСМ увеличивается при перегреве (например, из-за одежды, одеяла, повышенной температуры в помещении) ив холодную погоду, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать чрезмерно горячей или слишком холодной окружающей среды, не укутывать младенца
‒ удалить из кроватки домашних животных, мягкие постельные принадлежности, такие как овчина, подушки,
57
мягкие игрушки и стеганые одеяла, использовать твердую поверхность для сна
‒ совместный сон водной комнате без размещения в кровати, родители/лица, осуществляющие уход, не должны укладывать ребенка спать в собственной постели
‒ пустышки могут быть полезны, потому что они помогают открыть дыхательные пути
‒ матери должны воздержаться от курения вовремя беременности, детине должны подвергаться воздействию дыма
‒ грудное вскармливание рекомендуется для предотвращения инфекций
‒ нет доказательств, что домашние мониторы апноэ снижают частоту СВСМ, и, следовательно, они не рекомендуются для профилактики
‒ не оставлять детей в автокреслах, колясках, качелях, переносках и слингах для младенцев, если они засыпают в них. Алгоритм по организации безопасного пространства сна младенца с целью профилактики СВСМ описывают мнемоническим правилом «РОСтоК»:
– Р – рядом с родителями, водной комнате О – один, те. без родителей, братьев/сестер, бабушек
(и др без подушки без бортиков и балдахина без игрушек
– С – сон только на спине (для каждого сна младенца К – кровать с жестким матрацем недопустимо использование диванов, кресел, шезлонгов, автокресел, колясок, переносных устройств, качелей (в том числе электрокачелей) для сна младенцев. Рекомендуемая литература
1. Воронцов ИМ, Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В.
Синдром внезапной смерти грудных детей. – СПб.: Спец. лит,
1997. – 218 с.
2. Кельмансон И.А. Сони дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – 392 с.
58
‒ совместный сон водной комнате без размещения в кровати, родители/лица, осуществляющие уход, не должны укладывать ребенка спать в собственной постели
‒ пустышки могут быть полезны, потому что они помогают открыть дыхательные пути
‒ матери должны воздержаться от курения вовремя беременности, детине должны подвергаться воздействию дыма
‒ грудное вскармливание рекомендуется для предотвращения инфекций
‒ нет доказательств, что домашние мониторы апноэ снижают частоту СВСМ, и, следовательно, они не рекомендуются для профилактики
‒ не оставлять детей в автокреслах, колясках, качелях, переносках и слингах для младенцев, если они засыпают в них. Алгоритм по организации безопасного пространства сна младенца с целью профилактики СВСМ описывают мнемоническим правилом «РОСтоК»:
– Р – рядом с родителями, водной комнате О – один, те. без родителей, братьев/сестер, бабушек
(и др без подушки без бортиков и балдахина без игрушек
– С – сон только на спине (для каждого сна младенца К – кровать с жестким матрацем недопустимо использование диванов, кресел, шезлонгов, автокресел, колясок, переносных устройств, качелей (в том числе электрокачелей) для сна младенцев. Рекомендуемая литература
1. Воронцов ИМ, Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В.
Синдром внезапной смерти грудных детей. – СПб.: Спец. лит,
1997. – 218 с.
2. Кельмансон И.А. Сони дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – 392 с.
58
3. Кораблева Н.Н., Макаров Л.М., Балыкова Л.А., Котлу- кова Н.П. Псевдожизнеугрожающие состояния у детей первого года жизни // Росс. вестн. перинатол. и педиатр. – 2019. – Т. 64, № 2. – С. 13–21.
4. Крючко Д.С., Рюмина И.И., Челышева В.В. и др.
Младенческая смертность вне лечебных учреждений и пути ее снижения. // Вопросы современной педиатрии. – 2018. – Т. 17, № 6. – С. 434–441.
5. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and
Other
Sleep-Related
Infant
Deaths:
Updated
2016
Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment.
Pediatrics. – URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/ early/2016/10/20/peds.2016–2938.
6. Tieder J.S., Bonkowsky J.L., Etzel R.A. et al.
Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent
Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants.
Pediatrics 2016; 137(5): e20160590.
1.3. Жестокое обращение с детьми Определения и эпидемиология Под жестоким обращением (англ. – abuse) понимаются плохое обращение с детьми и отсутствие заботы о них, любые действия по отношению к ребенку со стороны родителей, лиц, осуществляющих уход за ребенком или других взрослых, в результате чего нарушается здоровье и благополучие ребенка или создаются условия, мешающие его оптимальному физическому или психическому развитию. Жестокое обращение включает в все формы физического и/или эмоционального плохого обращения, сексуальное насилие, отсутствие заботы, пренебрежение, торговлю или другие формы эксплуатации, способные привести или приводящие к фактическому
59
ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства.
Жестокое обращение с ребенком в любых формах может проявляться со стороны других несовершеннолетних, что носит название «буллинг» (от англ. bullying – запугивание, травля).
Насилие – это любые насильственные действия физического, психологического, сексуального или экономического характера, совершенные лицом или лицами, которые связаны с жертвой семейными отношениями, включая словесные оскорбления, угрозы, запугивание, принуждение, преследование, побои, увечья, сексуальное насилие, а также попытки совершить такие действия. Термин «абьюзер» употребляется для описания человека, который применяет насильственные методы, это может быть как психологическое, таки физическое или сексуальное насилие. Жестокое обращение с детьми и насилие классифицируется по нескольким параметрам
– по характеру – физическое (включая синдром встряхнутого ребенка, психологическое (эмоциональное, сексуальное (развращение, родительский делегированный синдром
Мюнхгаузена (сознательная симуляция болезни, отсутствие заботы
– явное или скрытое (в зависимости от стратегии поведения обидчика
– происходящее в настоящем или случившееся в прошлом
– единичное или множественное, длящееся иногда многие годы
– по месту происшествия и окружения – домашнее со стороны родственников, в школе (со стороны педагогов или детей, на улице (со стороны детей или незнакомых взрослых.
60
Жестокое обращение с ребенком в любых формах может проявляться со стороны других несовершеннолетних, что носит название «буллинг» (от англ. bullying – запугивание, травля).
Насилие – это любые насильственные действия физического, психологического, сексуального или экономического характера, совершенные лицом или лицами, которые связаны с жертвой семейными отношениями, включая словесные оскорбления, угрозы, запугивание, принуждение, преследование, побои, увечья, сексуальное насилие, а также попытки совершить такие действия. Термин «абьюзер» употребляется для описания человека, который применяет насильственные методы, это может быть как психологическое, таки физическое или сексуальное насилие. Жестокое обращение с детьми и насилие классифицируется по нескольким параметрам
– по характеру – физическое (включая синдром встряхнутого ребенка, психологическое (эмоциональное, сексуальное (развращение, родительский делегированный синдром
Мюнхгаузена (сознательная симуляция болезни, отсутствие заботы
– явное или скрытое (в зависимости от стратегии поведения обидчика
– происходящее в настоящем или случившееся в прошлом
– единичное или множественное, длящееся иногда многие годы
– по месту происшествия и окружения – домашнее со стороны родственников, в школе (со стороны педагогов или детей, на улице (со стороны детей или незнакомых взрослых.
60
Частота случаев жестокого обращения с детьми обратно пропорциональна возрасту, в возрастной группе до 4 лет ему чаще подвергаются мальчики, а начиная с дошкольного возраста девочки. В странах с высоким уровнем жизни количество случаев жестокого обращения с детьми значительно ниже, чем в странах со средними низким уровнем жизни. Вместе стем лидирующей среди стран западного мира по смертности от жестокого обращения с детьми являются США. Физические воздействия распространены достаточно широко, хотя не всегда регистрируются. В США дети в 5–14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, в том числе разными предметами, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Жестокое обращение с детьми является причиной повреждений и 15 % ожогов у детей в возрасте до
5 лет, 50 % переломов у детей в возрасте до 1 года летальность составляет 6 %. До 95 % внутричерепных травму маленьких детей – результат жестокого обращения. Травмы наносят в равной степени материи отцы детей (по 21 %), отчимы или сожители (23 %), на ухаживающих за ребенком неродственных лиц приходится лишь 8 % жестокого обращения с детьми. Поданным опросов, сексуальное насилие
(абьюз) испытали до 20 % женщин и 5–9 % мужчин. Частота делегированного синдрома Мюнхгаузена у детей первого года жизни составляет примерно 2,5 : 100 000 детей, летальность. Факторы риска Существует ряд факторов риска, которые присутствуют не во всех социальных и культурных условиях, но дают общее представление при попытках понять причины жестокого обращения с детьми (табл. 1.7).
61
5 лет, 50 % переломов у детей в возрасте до 1 года летальность составляет 6 %. До 95 % внутричерепных травму маленьких детей – результат жестокого обращения. Травмы наносят в равной степени материи отцы детей (по 21 %), отчимы или сожители (23 %), на ухаживающих за ребенком неродственных лиц приходится лишь 8 % жестокого обращения с детьми. Поданным опросов, сексуальное насилие
(абьюз) испытали до 20 % женщин и 5–9 % мужчин. Частота делегированного синдрома Мюнхгаузена у детей первого года жизни составляет примерно 2,5 : 100 000 детей, летальность. Факторы риска Существует ряд факторов риска, которые присутствуют не во всех социальных и культурных условиях, но дают общее представление при попытках понять причины жестокого обращения с детьми (табл. 1.7).
61
Таблица 1.7 Факторы риска жестокого обращения с детьми по Цымбал Е.И., 2010] Со стороны ребенка
• ребенок в возрасте до 4 лет или подросток нежеланный или не оправдывающий ожиданий родителей ребенок ребенок, имеющий особые потребности, постоянно плачущий или имеющий патологические физические особенности, ребенок-инвалид Со стороны родителей или воспитателей
• трудности, связанные с новорожденным оставление ребенка без внимания подвергание жестокому обращению в детстве неосведомленность в отношении развития ребенка или нереальные ожидания от ребенка
• злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, в том числе вовремя беременности
• вовлеченность в преступную деятельность испытываемые финансовые трудности
Во взаимоотношениях в семье и окружении проблемы в области физического или психического здоровья или развития какого-либо члена семьи
• разлад в семье или насилие между другими членами семьи изолированность в сообществе или отсутствие круга поддержки отсутствие поддержки в воспитании ребенка со стороны других членов семьи Социальные факторы
• гендерное и социальное неравенство отсутствие надлежащего жилья или услуг для поддержки семей высокие уровни безработицы и нищеты, нестабильность легкий доступ к алкоголю и наркотикам ненадлежащие стратегии и программы по предотвращению жестокого обращения с детьми, детского труда
• социальные и культурные нормы, поддерживающие насилие над другими, принижающие статус ребенка во взаимоотношениях между родителями и детьми Физическое насилие Физическое насилие – это преднамеренное нанесение ребенку физических повреждений или травм родителями, или
62
• ребенок в возрасте до 4 лет или подросток нежеланный или не оправдывающий ожиданий родителей ребенок ребенок, имеющий особые потребности, постоянно плачущий или имеющий патологические физические особенности, ребенок-инвалид Со стороны родителей или воспитателей
• трудности, связанные с новорожденным оставление ребенка без внимания подвергание жестокому обращению в детстве неосведомленность в отношении развития ребенка или нереальные ожидания от ребенка
• злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, в том числе вовремя беременности
• вовлеченность в преступную деятельность испытываемые финансовые трудности
Во взаимоотношениях в семье и окружении проблемы в области физического или психического здоровья или развития какого-либо члена семьи
• разлад в семье или насилие между другими членами семьи изолированность в сообществе или отсутствие круга поддержки отсутствие поддержки в воспитании ребенка со стороны других членов семьи Социальные факторы
• гендерное и социальное неравенство отсутствие надлежащего жилья или услуг для поддержки семей высокие уровни безработицы и нищеты, нестабильность легкий доступ к алкоголю и наркотикам ненадлежащие стратегии и программы по предотвращению жестокого обращения с детьми, детского труда
• социальные и культурные нормы, поддерживающие насилие над другими, принижающие статус ребенка во взаимоотношениях между родителями и детьми Физическое насилие Физическое насилие – это преднамеренное нанесение ребенку физических повреждений или травм родителями, или
62
лицами, ухаживающими за ребенком, или другими взрослыми, в результате чего у ребенка возникают нарушения физического и/или психического здоровья и развития либо наступает летальный исход. Формы физического насилия следующие избиение, порка, нанесение травм, ожогов, вырывание волос, фиксация в неудобной позе, укусы, изоляция (запирание в кладовке, туалете, преднамеренное лишение еды, питья, одежды выставление ребенка в морозна улицу без теплой одежды, обращение с детьми, несоответствующее их возрасту и развитию (предъявление требований, которые ребенок еще неспособен выполнить либо которые перерос, сильное встряхивание грудных детей. У ребенка, испытывающего боль и унижение от порки, возникает желание сделать назло, исподтишка. Он учится лгать и скрывать содеянное до следующего наказания. Свой гневи агрессию в ответ на физическое насилие он реализует, избивая более слабых детей (буллинг) или мучая животных. Родители, не получив желаемого эффекта, зачастую в следующий раз бьют сильнее и дольше. Как правило, такие родители вовсе не хотят причинить серьезный вред своему ребенку, но по образному выражению сознание уже не контролирует то, что делают руки. Таким образом, насилие вызывает насилие. Физическое насилие со стороны родителей приводит к буллингу со стороны ребенка, а став старше, такие дети могут проявлять тоже насилие по отношению к своим детям. К счастью, данный круговорот относится не ко всем детям. Характер повреждений при физическом насилии
‒ синяки (встречаются в 90 % случаев, ссадины, раны, которые чаще локализуются на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти (ребенок пытается закрыть места ударов следы от ударов ремнем, укусов, прижигания горячими предметами, жидкостями, сигаретами
63
‒ синяки (встречаются в 90 % случаев, ссадины, раны, которые чаще локализуются на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти (ребенок пытается закрыть места ударов следы от ударов ремнем, укусов, прижигания горячими предметами, жидкостями, сигаретами
63
‒ ожоги горячими жидкостями кистей и ног в виде перчатки или носка (от погружения вгорячую воду, а также на ягодицах
‒ повреждения и переломы костей травматического характера (винтообразные переломы в результате перекручивания длинных костей, переломы метафизарной пластинки, многочисленные переломы на разных этапах заживления, переломы в необычных местах, таких как латеральные части ключицы, ребер, грудины, припухлость и болезненность суставов
‒ выбитые и расшатанные зубы, разрывы или порезы во рту, на губах
‒ участки облысения, кровоподтеки на голове
‒ повреждения внутренних органов травматического характера
‒ ретинальные геморрагии (кровоизлияния в глазное яблоко. Синдром встряхнутого ребенка (синонимы синдром травматической тряски ребенка, синдром детского сотрясения англ. – shaken baby syndrome) является одним из наиболее серьезных видов грубого физического насилия, которому подвергаются в большей степени дети грудного возраста. Этот симптомокомплекс возникает в результате повторных ускори- тельно-замедлительных и ротационных движений головы в случаях, когда незафиксированная голова ребенка болтается, из-за чего могут возникнуть кровоизлияния подоболочки и повреждения головного мозга (без наружных признаков повреждения. Синдром встряхнутого ребенка необязательно возникает из-за грубого обращения с младенцем и может случиться вовремя игры, например, когда взрослые подбрасывают ребенка высоко в воздух или слишком резко его встряхивают, при несчастных случаях на транспорте в результате наезда на машину сзади. Классическая триада повреждений приданном синдроме внутричерепные кровоизлияния / кровотечения, отек мозга и
64
кровоизлияния в сетчатку. Клинические проявления включают сонливость, вялость, угнетение сознания, судороги, парезы, снижение мышечного тонуса, нарушения дыхания (апноэ), рвоту, раздражительность, снижение аппетита, затруднения глотания, выбухание большого родничка, увеличение окружности головы. Последствия синдрома тряски могут быть очень серьезными, вплоть до глубокой инвалидности и смерти. Перелом ребер на боковой и задней поверхности патогномичны для насильственной травмы, хотя и необязательны. Когда ребенка поднимают и трясут, силы, прикладываемые руками и пальцами трясущего, сдавливают грудную клетку и вызывают перелом ребер на боковой и задней поверхности (вместе их соединения с позвонком. Перелом обычно возникает с левой стороны, так как среди родителей чаще встречаются правши. Заподозрить жестокость по отношению к ребенку можно по поведению родителей или лиц, их замещающих. Если последние обращаются с ребенком к врачу, они
‒ поздно обращаются за медицинской помощью или инициатором обращения являются другие люди
‒ дают противоречивые, путаные объяснения случившемуся (например, про нагноившуюся рану говорят, что ребенок только что упал
‒ обвиняют ребенка в нанесении самоповреждений например, что он прищемил себе шею в дверях
‒ обвиняют других детей
‒ не оказывают ребенку поддержки при медицинском осмотре
‒ проявляют агрессию к ребенку или слишком беспокоятся о поведении ребенка
‒ утверждают, что ребенок не заслуживает доверия, лжец, злой, капризный, скандальный, и что ему нельзя верить
‒ скрывают или отказываются показывать все медицинские выписки ребенка
‒ постоянно обращаются в разные медицинские учреждения или к разным врачам (нет постоянного врача.
65
‒ поздно обращаются за медицинской помощью или инициатором обращения являются другие люди
‒ дают противоречивые, путаные объяснения случившемуся (например, про нагноившуюся рану говорят, что ребенок только что упал
‒ обвиняют ребенка в нанесении самоповреждений например, что он прищемил себе шею в дверях
‒ обвиняют других детей
‒ не оказывают ребенку поддержки при медицинском осмотре
‒ проявляют агрессию к ребенку или слишком беспокоятся о поведении ребенка
‒ утверждают, что ребенок не заслуживает доверия, лжец, злой, капризный, скандальный, и что ему нельзя верить
‒ скрывают или отказываются показывать все медицинские выписки ребенка
‒ постоянно обращаются в разные медицинские учреждения или к разным врачам (нет постоянного врача.
65
Психологическое насилие Психологическое (эмоциональное) насилие над ребенком является жестоким обращением, которое приводит к нарушению психологического роста и развития и включает в себя слова, действия или безразличие. Обидчики постоянно отвергают, игнорируют, принижают, доминируют и критикуют ребенка. Эта форма насилия может сопровождаться физическим насилием. Психологическое насилие – это враждебное или безразличное отношение, а также другое поведение родителей и лиц, их замещающих, которое вызывает у ребенка нарушение самооценки, утрату веры в себя, затрудняет его развитие и социализацию. Психологическое насилие сопровождает все виды насилия в отношении детей, нов конце х – начале х гг. его выделили в самостоятельную форму, поскольку, как показали наблюдения, последствия психологического насилия для здоровья и развития детей могут быть даже более разрушительны, чем при других формах насилия. К группам риска по психологическому насилию относятся нежеланные дети (от незапланированной или нежеланной беременности, похожие на нелюбимых родственников дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно врожденными, и дети-инвалиды; дети с повышенной двигательной активностью (синдром дефицита внимания и гипер- активности, другими особенностями поведения. Существует множество проявлений психологического или эмоционального насилия, которые объединяют в пять основных форм
1) игнорирование (лишение ребенка необходимой эмоциональной стимуляции и эмпатии; пренебрежение его потребностью в безопасном окружении, стремление быть ближе к родителям, общаться сними, получать от них поддержку отсутствие проявлений привязанности, любви и заботы о ребенке со стороны родителей или лиц, их замещающих
66
1) игнорирование (лишение ребенка необходимой эмоциональной стимуляции и эмпатии; пренебрежение его потребностью в безопасном окружении, стремление быть ближе к родителям, общаться сними, получать от них поддержку отсутствие проявлений привязанности, любви и заботы о ребенке со стороны родителей или лиц, их замещающих
66
2) отвержение (предъявление чрезмерных требований к ребенку, невыполнимых в силу его возраста и возможностей открытое неприятие, постоянная критика ребенка, употребление негативных сравнений публичное унижение, подчеркивание его недостатков
3) угрозы, терроризация (угроза избить, совершить насилие над ребенком или над теми, кого он любит обзывание, в том числе бранными словами проклятия, имеющие и духовные последствия оскорбление, унижение его достоинства
4) изолирование (установление ограничений на контакты ребенка со сверстниками, родственниками, например с отцом, когда отец и мать находятся в разводе, или другими значимыми для него людьми запретили ограничение на выход из дома, например, ребенка не пускают в школу, переводят на домашнее обучение без достаточных на то оснований
5) развращение (побуждение к антисоциальному поведению воровству, проституции, попрошайничеству вовлечение в употребление наркотиков, алкоголя поощрение саморазрушающего поведения. Психологическое насилие может причинить столько же вреда, сколько и физическое насилие, его может быть трудно идентифицировать, потому что следы остаются внутри, а не снаружи. Заподозрить психологическое насилие над ребенком позволяют следующие признаки
‒ поведение, которое не подходит для возраста (слишком взрослый или, напротив, слишком инфантильный
‒ драматическое поведение, навязчивый поиск внимания и ласки
‒ агрессивность по отношению к другим детям и окружающим, к животным
‒ предпочитают быть одни, чем в большой компании
‒ энурез или неконтролируемая дефекация (у приученных к туалету детей
‒ асоциальное и деструктивное поведение (насилие, жестокость, вандализм, кража, обман, ложь
67
‒ отсутствие уверенности в себе
‒ страх вернуться домой, остаться в одиночестве или страх перед определенным предметом
‒ суицидальные мысли и поведение
‒ неспособность развивать эмоциональную связь с другими. Последствия психологического насилия для развития и здоровья детей
‒ дети, перенесшие психологическое насилие, могут испытывать пожизненную депрессию, отчуждение, беспокойство, низкую самооценку, отсутствие сочувствия
‒ психологическое насилие может влиять на их эмоциональное и психическое развитие в том смысле, что ребенок будет негативно настроен на все, что его окружает будучи подростками и уже взрослыми, им сложно кому-либо доверять, сложно развивать счастливые межличностные отношения, преодолевать чувства, оставшиеся с детства
‒ подростки, которые были подвергнуты критике и оскорблениям, часто страдают комплексом неполноценности совокупность психологических и эмоциональных ощущений человека, выражающихся в чувстве собственной ущербности и иррациональной вере в превосходство окружающих над собой, они часто зависимы от мнения других людей либо пытаются унизить других ради того, чтобы казаться лучше
‒ повзрослев дети, перенесшие психологическое насилие в детстве, могут не понять и не ценить чувства и эмоции своих родных детей, причиняя своим детям эмоциональное насилие около 30% детей, подвергшихся насилию и пренебрежению, впоследствии оскорбляют своих детей, продолжая ужасный цикл злоупотреблений
‒ кроме психологических нарушений дети могут быть подвержены психосоматическим заболеваниям, таким как бронхиальная астма, атопический дерматит, ожирение, ано- рексия или психологическая (депривационная) карликовость
(нанизм), когда у ребенка, растущего в неблагоприятных для
68
него психологических условиях, нарушается синтез соматотропного гормона (гормона роста) и возникает отставание в росте, задержка психического развития. Сексуальное насилие Под сексуальным насилием понимается использование ребенка взрослым или другим ребенком для удовлетворения сексуальных потребностей и получения выгоды. Сексуальное насилие включает половое сношение (коитус, оральный или анальный секс, взаимную мастурбацию, другие телесные контакты с половыми органами. К сексуальному развращению относится вовлечение ребенка в проституцию, порнобизнес, обнажение перед ребенком половых органов и ягодиц, подглядывание за ним, когда он этого не подозревает (в частности, вовремя раздевания. Факторы риска сексуального насилия нестабильность семьи (мать часто меняет сожителей, наличие отчима или приемных родителей, конфликтная ситуация в семье, ребенок нежеланный, социально и педагогически запущенный, из асоциальной семьи. Ребенок, перенесший сексуальное насилие, может не рассказать никому о нем по нескольким причинам в силу малого возраста (2–5 лет, когда ребенок не может назвать вещи своими именами или понятно объяснить произошедшее насильник представляет содеянное в виде проявления любви ребенок запуган насильником (психологическое насилие неосведомленность ребенка о существующих органах власти, общественных организациях или лицах, куда можно обратиться за помощью страх быть отвергнутым всеми после обнародования информации. Признаки сексуального насилия в отношении ребенка подразделяются на физические и психологические (табл. 1.8).
69
69
Таблица 1.8 Признаки сексуального насилия в отношении ребенка Физическое состояние
Сложность при ходьбе или сидении
Разорванное, окрашенное кровью нижнее белье
Кровотечение, синяки, боль, отек, зуд половой области
Частые инфекции мочевыводящих путей
Любое заболевание, передающееся половым путем, или связанные с ним симптомы (высоко специфичны для сексуального насилия – гонорея и сифилис)
Беременность Поведенческие нарушения
Отказывается переодеваться для занятий физкультурой или участия в физической активности
Подавленное, тревожное состояние
Нарушения питания, озабоченность собственным телом
Агрессия, плохие отношения со сверстниками
Сниженная самооценка, не ухаживает за собой, отсутствие доверия
Внезапный отказ от занятий, снижение школьной успеваемости
Наркомания, бегство, безрассудство, попытки самоубийства
Нарушение сна, страх перед сном, кошмары, ночное недержание мочи
Демонстрация причудливых, сложных или необычных сексуальных знаний или поведения
Необычные или повторяющиеся успокаивающие действия (ручная стирка, качание и т.п.)
Сообщения о сексуальном насилии Родительский синдром Мюнхгаузена Первоначально термин синдром Мюнхгаузена» использовали для описания случаев фальсификации взрослыми симптомов заболевания у себя самих. Синдром был назван в честь барона фон Мюнхгаузена (1720–1797), немецкого дворянина, который прославился фантастическими рассказами о своих мнимых подвигах.
70
Сложность при ходьбе или сидении
Разорванное, окрашенное кровью нижнее белье
Кровотечение, синяки, боль, отек, зуд половой области
Частые инфекции мочевыводящих путей
Любое заболевание, передающееся половым путем, или связанные с ним симптомы (высоко специфичны для сексуального насилия – гонорея и сифилис)
Беременность Поведенческие нарушения
Отказывается переодеваться для занятий физкультурой или участия в физической активности
Подавленное, тревожное состояние
Нарушения питания, озабоченность собственным телом
Агрессия, плохие отношения со сверстниками
Сниженная самооценка, не ухаживает за собой, отсутствие доверия
Внезапный отказ от занятий, снижение школьной успеваемости
Наркомания, бегство, безрассудство, попытки самоубийства
Нарушение сна, страх перед сном, кошмары, ночное недержание мочи
Демонстрация причудливых, сложных или необычных сексуальных знаний или поведения
Необычные или повторяющиеся успокаивающие действия (ручная стирка, качание и т.п.)
Сообщения о сексуальном насилии Родительский синдром Мюнхгаузена Первоначально термин синдром Мюнхгаузена» использовали для описания случаев фальсификации взрослыми симптомов заболевания у себя самих. Синдром был назван в честь барона фон Мюнхгаузена (1720–1797), немецкого дворянина, который прославился фантастическими рассказами о своих мнимых подвигах.
70
Под родительским или делегированным синдромом
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37