ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 238
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
выявление признаков респираторных нарушений, определение показаний для проведения респираторной поддержки, оценка основных показателей газового состава крови и кис- лотно-основного состояния, диагностика и неотложная помощь при пневмотораксе, при котором может быть проведена плевральная пункция
B – Blood Pressure (кровяное давление) – мониторинг артериального давления и перфузии тканей, оценка основных проявлений шока, проведение неотложной терапии
L – Lab Work (лабораторные анализы) – обследование детей групп риска по развитию неонатальных инфекций или при появлении начальных признаков инфекционного заболевания, интерпретация лабораторных показателей, стартовая антибактериальную терапию и ее коррекция в зависимости от полученных результатов
E – Emotional Support (эмоциональная поддержка) – установление эмоционального контакта и поддержка родителей больного, недоношенного новорожденного, эмпатию медицинских работников приобщении с новорожденным ребенком, беседе с родителями, поощрение контактов родителей с ребенком и грудного вскармливания, адекватные способы предоставления медицинской информации в зависимости от клинической ситуации и особенностей, образовательного уровня родителей. В раннем неонатальном периоде проводится массовый
неонатальный скрининг, позволяющий на доклинической стадии диагностировать наиболее распространенные наследственные и врожденные заболевания и назначить с рождения соответствующую терапию. В Российской Федерации в настоящее время проводится обязательный скрининг новорожденных на пять нозологических единиц фенилкетонурию, гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников, галактоземию и муковисцидоз. Помимо скрининга на наследственные заболевания проводится и аудиологический
81
B – Blood Pressure (кровяное давление) – мониторинг артериального давления и перфузии тканей, оценка основных проявлений шока, проведение неотложной терапии
L – Lab Work (лабораторные анализы) – обследование детей групп риска по развитию неонатальных инфекций или при появлении начальных признаков инфекционного заболевания, интерпретация лабораторных показателей, стартовая антибактериальную терапию и ее коррекция в зависимости от полученных результатов
E – Emotional Support (эмоциональная поддержка) – установление эмоционального контакта и поддержка родителей больного, недоношенного новорожденного, эмпатию медицинских работников приобщении с новорожденным ребенком, беседе с родителями, поощрение контактов родителей с ребенком и грудного вскармливания, адекватные способы предоставления медицинской информации в зависимости от клинической ситуации и особенностей, образовательного уровня родителей. В раннем неонатальном периоде проводится массовый
неонатальный скрининг, позволяющий на доклинической стадии диагностировать наиболее распространенные наследственные и врожденные заболевания и назначить с рождения соответствующую терапию. В Российской Федерации в настоящее время проводится обязательный скрининг новорожденных на пять нозологических единиц фенилкетонурию, гипотиреоз, врожденную гиперплазию коры надпочечников, галактоземию и муковисцидоз. Помимо скрининга на наследственные заболевания проводится и аудиологический
81
скрининг новорожденных путем регистрации отоакустиче- ской эмиссии. Очень важным для развития перинатальной помощи является создание перинатальных центров. В Российской Федерации перинатальные центры организуются на территории с населением 500 тыс. человек и более для оказания кон- сультативно-диагностической и лечебной помощи беременным, имеющим патологическое течение беременности родо- разрешения беременных из групп высокого риска и организации многопрофильной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с последующей реабилитацией. Такая помощь особенно необходима в случаях преждевременных родов и рождения тяжелобольного, недоношенного ребенка.
Гестационный возраст, особенности и заболевания недоношенных детей, последствия недоношенности В неонатологии используется понятие – «гестационный возраст, согласно которому всех новорожденных разделяют на доношенных, недоношенных и переношенных (табл. 2.1).
Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности, которую вычисляют от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии сведений о последней менструации оценку гестационного срока проводят по доступным клиническим исследованиям. Для определения гестационного возраста используется шкала J. Ballard с соавт. (1991), по которой оценивается морфологическая и нервно-мышечная зрелость. Термин «гестационный возраст применяется по отношению к плоду и новорожденному, в то время как термин срок гестации» – по отношению к беременной.
82
Гестационный возраст, особенности и заболевания недоношенных детей, последствия недоношенности В неонатологии используется понятие – «гестационный возраст, согласно которому всех новорожденных разделяют на доношенных, недоношенных и переношенных (табл. 2.1).
Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности, которую вычисляют от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии сведений о последней менструации оценку гестационного срока проводят по доступным клиническим исследованиям. Для определения гестационного возраста используется шкала J. Ballard с соавт. (1991), по которой оценивается морфологическая и нервно-мышечная зрелость. Термин «гестационный возраст применяется по отношению к плоду и новорожденному, в то время как термин срок гестации» – по отношению к беременной.
82
Таблица 2.1 Современные подходы экспертов ВОЗ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 37
к классификации новорожденных в зависимости от гестационного возраста Терминология
Гестационный возраст при рождении, недель Крайне недоношенные
23-27 Очень недоношенные
28-31 Умеренно недоношенные
32-33 Поздние недоношенные
34-36 Ранние доношенные
37-38 Полностью доношенные
39-41 Переношенные
≥42 Доношенный новорожденный – это ребенок, родившийся на сроке гестации 38–42 недели, те. между 260 и
294 днями беременности. Более 90 % новорожденных имеют массу тела 2500–4000 грамм и длину 46–53 см. У 10 % доношенных новорожденных встречаются как более низкие, таки более высокие показатели массы и длины тела. Недоношенным считают ребенка, родившегося при сроке гестации менее 37 недель, те. до го дня беременности недоношенных имеют массу менее 2500 грамм и длину менее 46 см, 20–30 % недоношенных детей имеют параметры такие же, как у доношенных. Новорожденных, родившихся живыми при сроке гестации 22–28 недель ивы- живших впервые часов, жизни относят к недоношенным детям. Каждый год в мире 15 миллионов детей рождаются раньше срока, при этом 1,1 млн недоношенных детей умирают от осложнений, связанных с преждевременными родами, а многие выжившие дети остаются инвалидами на всю жизнь вследствие детского церебрального паралича, трудностей в обучении и проблем со зрением и слухом. Частота преждевременных родов поданным, полученным из 184 стран мира,
83
колеблется от 5 до 18 %. В развитых странах частота преждевременных родов не превышает 5–9,5 %. Более 80 % преждевременных родов происходят на й неделях гестации, и большинство этих детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода, 75 % случаев смерти можно предотвратить без использования интенсивной терапии, 70 % из всех недоношенных – поздние недоношенные, родившихся с гестационным возрастом 34–36 недель. Недоношенными родились такие знаменитости, как Исаак Ньютон (1642–1727), Иоганн Вольфганг Гете (1749–1832), Марк Твен (1835–1910),
Уинстон Черчилль (1874–1965), Альберт Эйнштейн (1879–1955), Анна Павлова (1881–1931), Наполеон Бонапарт (1769–1821). Причины недоношенности можно разделить натри группы факторов
• социально-экономические факторы профессиональные вредности, образование родителей, отношение к беременности, курение, наркомания
• социально-биологические факторы возраст матери,
инфекции (инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, хориоамнионит), предшествующие аборты, недоедание беременной
• клинические факторы хронические болезни (сердца,
почек), антифосфолипидный синдром, гестоз, травма, операции вовремя беременности, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодие, порок развития матки (двурогая, истмико-цервикальная недостаточность, многоводие, преждевременный разрыв околоплодных оболочек. К переношенным новорожденным относят детей, родившихся после 42 недель гестации или на й день беременности и позже. Частота рождения таких детей от 8 до 12 %. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожных покровов, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
84
Уинстон Черчилль (1874–1965), Альберт Эйнштейн (1879–1955), Анна Павлова (1881–1931), Наполеон Бонапарт (1769–1821). Причины недоношенности можно разделить натри группы факторов
• социально-экономические факторы профессиональные вредности, образование родителей, отношение к беременности, курение, наркомания
• социально-биологические факторы возраст матери,
инфекции (инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, хориоамнионит), предшествующие аборты, недоедание беременной
• клинические факторы хронические болезни (сердца,
почек), антифосфолипидный синдром, гестоз, травма, операции вовремя беременности, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодие, порок развития матки (двурогая, истмико-цервикальная недостаточность, многоводие, преждевременный разрыв околоплодных оболочек. К переношенным новорожденным относят детей, родившихся после 42 недель гестации или на й день беременности и позже. Частота рождения таких детей от 8 до 12 %. Морфологические признаки переношенности – сухость, шелушение, мацерация кожных покровов, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
84
Каждому гестационному возрасту соответствуют свои параметры морфологического и функционального созревания плода и новорожденного (табл. 2.2 и 2.3), а также предрасположенность к патологии. Так, у недоношенных детей возникают характерные, особые заболевания, патогенез которых определяется морфофункциональными и метаболическими особенностями данных детей (табл. 2.4), у переношенных детей часто регистрируется синдром аспирации мекония. У недоношенных детей частота и тяжесть большинства заболеваний и патологических состояний, представленных в табл. 2.4, впервые месяцы жизни тем выше, чем меньше гестационный возраст при рождении. Вместе стем итак называемые поздние недоношенные с гестационным возрастом при рождении 34–36 недель, по сравнению с доношенными детьми, имеют целый ряд патологических состояний, регистрируемых чаще, например
– гипогликемия – враз нарушения терморегуляции – враз трудности со вскармливанием – враз транзиторное тахипноэ новорожденных – в 2,6–7,7 раза неонатальную желтуху, потребовавшую проведения фототерапии – враз. Летальность у поздних недоношенных в периоде новорожденности враз выше по сравнению с доношенными новорожденными, сохраняясь более высокой (в 2–3,7 раза) ив грудном возрасте. Кроме гестационного возраста при оценке недоношенных детей используют и другие характеристики хронологический (постнатальный) возраст — время жизни начиная с момента рождения
– постконцептуальный (постменструальный) возраст – сумма гестационного и хронологического возраста например, для ребенка, рожденного на й неделе беременности и прожившего 10 недель, он составляет 36 недель
– гипогликемия – враз нарушения терморегуляции – враз трудности со вскармливанием – враз транзиторное тахипноэ новорожденных – в 2,6–7,7 раза неонатальную желтуху, потребовавшую проведения фототерапии – враз. Летальность у поздних недоношенных в периоде новорожденности враз выше по сравнению с доношенными новорожденными, сохраняясь более высокой (в 2–3,7 раза) ив грудном возрасте. Кроме гестационного возраста при оценке недоношенных детей используют и другие характеристики хронологический (постнатальный) возраст — время жизни начиная с момента рождения
– постконцептуальный (постменструальный) возраст – сумма гестационного и хронологического возраста например, для ребенка, рожденного на й неделе беременности и прожившего 10 недель, он составляет 36 недель
Таблица 2.2
Анат
омо
-ф
и
зиол
огически
е особенности новорожденных детей
в зависимости от гест
ационного возраста, определяемые при осмотре Доношенные дет
и
Н
едоношенн
ы
е дет
и
П
ереношенн
ы
е дет
и
Гол ова составляет длины тела
Мозгов ой череп преобладает над лицевым, форма черепа может быть до лихо цефал ическо й, бр ахицефаличе- ской, асимметричной Окружность головы нас м больше окружности грудной клетки Кончики пальцев доходят до середины бедер, поза ручки и ножки полусогнуты, кисти сжаты в кулачки Движениях аотичны
Кр ик громкий Кожа розовая тонкая, нежн ая,
бархатистая, со слегка просвечивающимися сосудами, остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе, покрыта первородной сыро видной смазкой
Кости черепа не сращены, открыт большой родничок см, швы черепа могут быть сомкнуты, или находить друг на друга или расходиться Голова составляет длины тела
М
озг ов ой череп преобладает над лицевым Окружность головы на см больше окружности грудной клетки Руки длинные, ноги ко ро ткие,
шея короткая Пупочное кольцо расположено низко Поза ножки и ручки могут быть разогнуты, кисти не сжаты в кулачки Двигательная активность сн ижена,
хао ти чн ат ре мор рук, вздрагивания, клон усы стоп
Кр ик слабый
Кожа морщинистая, тем но-красног о
цвета, обильно покрыта густыми пуш- ко выми волосами, особенно на спине, лицеи конечностях, первородной смазкой, выражена сосудистая сеть Волосы на голове короткие, ре дкие,
по дк ож нож ир ов ой слой почти отсутствует, складки на подошвах отсутствуют или слабо выражены Пропорции, как у доношенного ребенка Кожа сухая, морщинистая, дряблая, первородная смазка и пушко- вые волосы отсутствуют Мацерация кожи,
особенно нас топах и ладонях (банные стопы и ладони) Тургор мягких тканей снижен Волосы и ногти длинные Конфигурация головы плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, большой родничок небольших размеров Размеры головы приближаются к верхней границе нормы Окончание табл. Доношенные дет
и
Н
едоношенн
ы
е дет
и
П
ереношенн
ы
е дет
и
По вышен тонус мышц сгиб ателей,
хороша я рефлекторная активность Глаза закрыты, ребенок открывает их при перемене положения тела, веки от ечны, зрачки симметричны, реагируют на свет, впервые дни может быть горизонтальный н
ис таг мн а склера х могут быть послеродовые кровоизлияния Грудная клетка бочкообразной формы ребра расположены горизонтально, частота дых аний
40–5 0 в минуту, дыхание поверхностное, регулярное Тоны сердца громкие, рит мичные,
часто та сердечных сокращений ударов в минуту
Живот округлый, участвует в акте дыхания, печень выступает из-по д края реберной дуги нас м
У
девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку Ушные раковины мягкие, прижаты к голове, хрящи неразвиты Ногти мягкие, нед охо дят до краев ногтевого ложа Кружок соска плоский, еле заметен
Отк рыты черепные швы, малый и большой роднички, могут быть боковые роднички, кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг на друга Мышечная гипотония Рефлексы новорожденных слабо вызываются или отсутствуют, вплоть до сосательного и глотательного Дыхание частое, Ч
Д
Д 6 0–8 0 в минуту, нерегулярное, спер ио дическими паузами, поверхностное Терморегуляция нарушена, легко перегревается и переохлаждается Живот большой, распластан У девочек большие половые губы не прикрывают малые ума льчиков яички не опущены в мошонку Длина ребенка превышает нормальные показатели, составляет см и более, масса может быть, как у доношенного ребенка При осмотре последа и оболочек видны изменениях ар актер ные для пер енашиван ия: жировое перерождения, кальцификаты, ж
елто-зелен ое окрашивание оболочек Таблица 2.3 Основные анатомо-физиологические особенности
недоношенных детей и их клиническое значение Особенности Значение Система терморегуляции Незрелость гипоталамуса Относительно большая поверхность тела Отсутствие подкожно-жирового слоя и изолирующего жирового слоя сосудистой стенки Малые запасы бурого жира Недоразвитие потовых желез Повышенные потери тепла, сниженная теплопродукция; склонность к переохлаждению и перегреванию Резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды при выхаживании недоношенных Температурный режим при выхаживании масса при рождении менее грамм – 34,5–35 °C,
1500–1700 грамм – 33–34 °C Влажность воздуха й день жизни – 80–90 %; й день жизни – 70–80 %; я неделя жизни – 60 %, я недели жизни – 50 % При выхаживании используют метод кенгуру (ранний контакт кожа к коже) Нервная система Характерны слабость, вялость, слабый крик (писк) Низкая двигательная активность Дифференцируются лишь основные борозды коры больших полушарий Боковые желудочки широкие, мозолистое тело тонкое и короткое Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно разбросанной системы Отсутствует ауторегуляция мозгового кровотока Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды Нервы недостаточно миелинизиро- ваны, пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно Ограничение воздействия болевых, тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей Темпы нервно-психического развития у здоровых недоношенных детей на протяжении первых 1,5 лет снижены, становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап (оценка на посткон- цептуальный или скорректированный возраст) Характерная патология внутриже- лудочковые кровоизлияния, пери- вентрикулярная лейкомаляция, повышен риск детского церебрального паралича, задержки (нарушений) нервно-психического развития
88
Анат
омо
-ф
и
зиол
огически
е особенности новорожденных детей
в зависимости от гест
ационного возраста, определяемые при осмотре Доношенные дет
и
Н
едоношенн
ы
е дет
и
П
ереношенн
ы
е дет
и
Гол ова составляет длины тела
Мозгов ой череп преобладает над лицевым, форма черепа может быть до лихо цефал ическо й, бр ахицефаличе- ской, асимметричной Окружность головы нас м больше окружности грудной клетки Кончики пальцев доходят до середины бедер, поза ручки и ножки полусогнуты, кисти сжаты в кулачки Движениях аотичны
Кр ик громкий Кожа розовая тонкая, нежн ая,
бархатистая, со слегка просвечивающимися сосудами, остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе, покрыта первородной сыро видной смазкой
Кости черепа не сращены, открыт большой родничок см, швы черепа могут быть сомкнуты, или находить друг на друга или расходиться Голова составляет длины тела
М
озг ов ой череп преобладает над лицевым Окружность головы на см больше окружности грудной клетки Руки длинные, ноги ко ро ткие,
шея короткая Пупочное кольцо расположено низко Поза ножки и ручки могут быть разогнуты, кисти не сжаты в кулачки Двигательная активность сн ижена,
хао ти чн ат ре мор рук, вздрагивания, клон усы стоп
Кр ик слабый
Кожа морщинистая, тем но-красног о
цвета, обильно покрыта густыми пуш- ко выми волосами, особенно на спине, лицеи конечностях, первородной смазкой, выражена сосудистая сеть Волосы на голове короткие, ре дкие,
по дк ож нож ир ов ой слой почти отсутствует, складки на подошвах отсутствуют или слабо выражены Пропорции, как у доношенного ребенка Кожа сухая, морщинистая, дряблая, первородная смазка и пушко- вые волосы отсутствуют Мацерация кожи,
особенно нас топах и ладонях (банные стопы и ладони) Тургор мягких тканей снижен Волосы и ногти длинные Конфигурация головы плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, большой родничок небольших размеров Размеры головы приближаются к верхней границе нормы Окончание табл. Доношенные дет
и
Н
едоношенн
ы
е дет
и
П
ереношенн
ы
е дет
и
По вышен тонус мышц сгиб ателей,
хороша я рефлекторная активность Глаза закрыты, ребенок открывает их при перемене положения тела, веки от ечны, зрачки симметричны, реагируют на свет, впервые дни может быть горизонтальный н
ис таг мн а склера х могут быть послеродовые кровоизлияния Грудная клетка бочкообразной формы ребра расположены горизонтально, частота дых аний
40–5 0 в минуту, дыхание поверхностное, регулярное Тоны сердца громкие, рит мичные,
часто та сердечных сокращений ударов в минуту
Живот округлый, участвует в акте дыхания, печень выступает из-по д края реберной дуги нас м
У
девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку Ушные раковины мягкие, прижаты к голове, хрящи неразвиты Ногти мягкие, нед охо дят до краев ногтевого ложа Кружок соска плоский, еле заметен
Отк рыты черепные швы, малый и большой роднички, могут быть боковые роднички, кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг на друга Мышечная гипотония Рефлексы новорожденных слабо вызываются или отсутствуют, вплоть до сосательного и глотательного Дыхание частое, Ч
Д
Д 6 0–8 0 в минуту, нерегулярное, спер ио дическими паузами, поверхностное Терморегуляция нарушена, легко перегревается и переохлаждается Живот большой, распластан У девочек большие половые губы не прикрывают малые ума льчиков яички не опущены в мошонку Длина ребенка превышает нормальные показатели, составляет см и более, масса может быть, как у доношенного ребенка При осмотре последа и оболочек видны изменениях ар актер ные для пер енашиван ия: жировое перерождения, кальцификаты, ж
елто-зелен ое окрашивание оболочек Таблица 2.3 Основные анатомо-физиологические особенности
недоношенных детей и их клиническое значение Особенности Значение Система терморегуляции Незрелость гипоталамуса Относительно большая поверхность тела Отсутствие подкожно-жирового слоя и изолирующего жирового слоя сосудистой стенки Малые запасы бурого жира Недоразвитие потовых желез Повышенные потери тепла, сниженная теплопродукция; склонность к переохлаждению и перегреванию Резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды при выхаживании недоношенных Температурный режим при выхаживании масса при рождении менее грамм – 34,5–35 °C,
1500–1700 грамм – 33–34 °C Влажность воздуха й день жизни – 80–90 %; й день жизни – 70–80 %; я неделя жизни – 60 %, я недели жизни – 50 % При выхаживании используют метод кенгуру (ранний контакт кожа к коже) Нервная система Характерны слабость, вялость, слабый крик (писк) Низкая двигательная активность Дифференцируются лишь основные борозды коры больших полушарий Боковые желудочки широкие, мозолистое тело тонкое и короткое Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно разбросанной системы Отсутствует ауторегуляция мозгового кровотока Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды Нервы недостаточно миелинизиро- ваны, пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно Ограничение воздействия болевых, тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей Темпы нервно-психического развития у здоровых недоношенных детей на протяжении первых 1,5 лет снижены, становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап (оценка на посткон- цептуальный или скорректированный возраст) Характерная патология внутриже- лудочковые кровоизлияния, пери- вентрикулярная лейкомаляция, повышен риск детского церебрального паралича, задержки (нарушений) нервно-психического развития
88
Продолжение табл. 2.3 Особенности Значение Система органов дыхания Узкие верхние и нижние дыхательные пути Податливая грудная клетка, горизонтальное расположение ребер Сниженные показатели функции внешнего дыхания, тахипноэ
(ЧДД 60–80 в минуту) Недоразвитие альвеол, сети легочных капилляров, низкое содержание сурфактанта Недоразвитие дыхательного центра
Частые апноэ и периодическое дыхание Легкое возникновение затруднения носового дыхания в ответ на сухость воздуха в помещении необходимо увлажнение воздуха) Характерная патология респираторный дистресс-синдром новорожденных, бронхолегочная дисплазия, легочная гипертензия, бронхиальная астма
Сердечно-сосудистая система
ЧСС 160–180 ударов в минуту, пульс лабильный, эмбриокардия Артериальное давление более низкое систолическое 50–75 мм рт. ст, диастолическое 20–30 мм рт. ст. Гипертрофия правых отделов сердца ЭКГ правограмма, низкий вольтаж
QRS, сглаженный интервал ST,
Персистенция фетальных коммуникаций открытый артериальный проток, открытое овальное окно
Желудочно-кишечный тракт и пищеварение Отсутствие или слабая выраженность глотательного и сосательного рефлексов Отсутствие комочков Биша Дефицит лизоцима, иммуноглобулинов Короткий, широкий пищевод Хорошо развит пилорический сфинктер Отсутствие соляной кислоты в желудке до й недели гестации Низкая активность лактазы, липазы, амилазы Пониженная секреция желчных кислот Основной принцип питания – осторожность и последовательность парентеральное – энтеральное, сначала через зонд) Грудное молоко – самое оптимальное питание Обязательное проведение минимального энтерального (трофического) питания при полном парентеральном питании Использование энтерального кормления в максимально возможном объеме Обогащение рациона питания при естественном вскармливании с помощью обогатителя (фортифика- тора)
89
(ЧДД 60–80 в минуту) Недоразвитие альвеол, сети легочных капилляров, низкое содержание сурфактанта Недоразвитие дыхательного центра
Частые апноэ и периодическое дыхание Легкое возникновение затруднения носового дыхания в ответ на сухость воздуха в помещении необходимо увлажнение воздуха) Характерная патология респираторный дистресс-синдром новорожденных, бронхолегочная дисплазия, легочная гипертензия, бронхиальная астма
Сердечно-сосудистая система
ЧСС 160–180 ударов в минуту, пульс лабильный, эмбриокардия Артериальное давление более низкое систолическое 50–75 мм рт. ст, диастолическое 20–30 мм рт. ст. Гипертрофия правых отделов сердца ЭКГ правограмма, низкий вольтаж
QRS, сглаженный интервал ST,
Персистенция фетальных коммуникаций открытый артериальный проток, открытое овальное окно
Желудочно-кишечный тракт и пищеварение Отсутствие или слабая выраженность глотательного и сосательного рефлексов Отсутствие комочков Биша Дефицит лизоцима, иммуноглобулинов Короткий, широкий пищевод Хорошо развит пилорический сфинктер Отсутствие соляной кислоты в желудке до й недели гестации Низкая активность лактазы, липазы, амилазы Пониженная секреция желчных кислот Основной принцип питания – осторожность и последовательность парентеральное – энтеральное, сначала через зонд) Грудное молоко – самое оптимальное питание Обязательное проведение минимального энтерального (трофического) питания при полном парентеральном питании Использование энтерального кормления в максимально возможном объеме Обогащение рациона питания при естественном вскармливании с помощью обогатителя (фортифика- тора)
89
Окончание табл. 2.3 Особенности Значение Использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей для недоношенных детей Характерная патология срыгивания, лактазная недостаточность, некротизирующий энтероколит Эндокринная система Снижены резервные возможности щитовидной железы, половых желез Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников заторможен Характерная патология транзитор- ный гипотиреоз Редкость полового криза после рождения Возможность развития надпочечни- ковой недостаточности Система эритрона Низкая продукция эритропоэтина, низкие запасы железа Быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большого прироста массы тела по сравнению с доношенными Укороченный период жизни эритроцитов дней) по сравнению с доношенными (60–70 дней) Замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослого типа Характерная патология ранняя и поздняя анемия недоношенных
Противоинфекционная защита и иммунитет Низкий уровень иммуноглобулинов, компонентов системы компле- мента, фагоцитоза Легкая ранимость кожи Высокая частота бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, неонатального сепсиса Обмен веществ Анаэробный гликолиз Метаболический ацидоз Гипогликемия
Транзиторная гипераммониемия
Гипофосфатемия
Гипокальциемия Необходимо учитывать при обследовании и своевременно корректировать Риск билирубиновой энцефалопатии при более низких показателях билирубина
90
Противоинфекционная защита и иммунитет Низкий уровень иммуноглобулинов, компонентов системы компле- мента, фагоцитоза Легкая ранимость кожи Высокая частота бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, неонатального сепсиса Обмен веществ Анаэробный гликолиз Метаболический ацидоз Гипогликемия
Транзиторная гипераммониемия
Гипофосфатемия
Гипокальциемия Необходимо учитывать при обследовании и своевременно корректировать Риск билирубиновой энцефалопатии при более низких показателях билирубина
90
Таблица 2.4 Основные заболевания и патологические состояния
у недоношенных детей и детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении по Антонову А.Г. с колл., 2007, с дополнениями Системы органов Заболевание, патологическое состояние Последствия Органы дыхания
Респираторный дистресс-синдром
Синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум)
Бронхолегочная дисплазия
Апноэ и периодическое дыхание недоношенных Потребность в домашней кислородотерапии
Тяжелые инфекции нижних дыхательных путей
Персистирующая интерстициальная эмфизема легких
Повторные обструктивные бронхиты
Бронхиальная астма Облитерирующий бронхио- лит
Хроническая обструктивная болезнь легких (у взрослых) Органы пищеварения
Плохая переносимость энтерального питания
Некротизирующий энтероколит
Недостаточная прибавка массы тела
Неонатальный холестаз
Низкие массо-ростовые показатели
Синдром короткой кишки
(после резекции в связи с некротизирующим энтероколитом)
Паховая грыжа
Иммунитет
Врожденные инфекционные заболевания
Нозокомиальные инфекции
Неонатальный сепсис Частые рецидивирующие инфекционные заболевания
ЦНС
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Перивентрикулярная лейкомаляция
Неонатальные судороги Детский церебральный паралич
Задержка (нарушения)
нервно-психического развития, шизофрения
Гидроцефалия Нарушения слуха
– скорректированный возраст — разница между хронологическим возрастом и числом недель от преждевременного рождения ребенка до ожидаемого срока родов (40 недель например, у месячного ребенка, родившегося на й недели беременности, скорректированный возраст составляет
9 месяцев. Для оценки физического развития недоношенных детей используют таблицы Intergrowth-21. Масса тела при рождении, задержка внутриутробного роста плода
и ее последствия Масса тела при рождении – результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный в течение первого часа жизни, служит одним из основных критериев определения срока гестации. Вместе стем необходимо помнить, что причиной малой массы тела при рождении может быть не только недоношенность, но и задержка внутриутробного роста плода. Нормальная масса тела ребенка при рождении составляет грамм. Распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту представлено в табл. 2.5. Задержка внутриутробного роста (ЗВУР) плода встречается в разных странах с частотой 3,5–17 %, у недоношенных
ЗВУР встречается в 3 раза чаще (18–24 %) по сравнению с доношенными и переношенными детьми, у которых ее частота составляет 5–12 %, что связано с наличием общих этиологических факторов и патогенетических механизмов ЗВУР плода и невынашивания беременности. Перинатальная смертность в группе детей с ЗВУР плода враз превышает среднюю по региону.
93
у недоношенных детей и детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении по Антонову А.Г. с колл., 2007, с дополнениями Системы органов Заболевание, патологическое состояние Последствия Органы дыхания
Респираторный дистресс-синдром
Синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум)
Бронхолегочная дисплазия
Апноэ и периодическое дыхание недоношенных Потребность в домашней кислородотерапии
Тяжелые инфекции нижних дыхательных путей
Персистирующая интерстициальная эмфизема легких
Повторные обструктивные бронхиты
Бронхиальная астма Облитерирующий бронхио- лит
Хроническая обструктивная болезнь легких (у взрослых) Органы пищеварения
Плохая переносимость энтерального питания
Некротизирующий энтероколит
Недостаточная прибавка массы тела
Неонатальный холестаз
Низкие массо-ростовые показатели
Синдром короткой кишки
(после резекции в связи с некротизирующим энтероколитом)
Паховая грыжа
Иммунитет
Врожденные инфекционные заболевания
Нозокомиальные инфекции
Неонатальный сепсис Частые рецидивирующие инфекционные заболевания
ЦНС
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Перивентрикулярная лейкомаляция
Неонатальные судороги Детский церебральный паралич
Задержка (нарушения)
нервно-психического развития, шизофрения
Гидроцефалия Нарушения слуха
Окончание табл. 2.4 Системы органов Заболевание, патологическое состояние Последствия
Постгеморрагическая гидроцефалия
Синдром внезапной смерти младенцев
Синдром дефицита внимания и гиперактивности Орган зрения
Ретинопатия недоношенных
Слепота Отслойка сетчатки Миопия Страбизм
Сердечно- сосудистая система
Артериальная гипотензия, шок
Открытый артериальный проток
Легочная гипертензия Артериальная гипертензия
Почки
Низкий объем клубоч- ковой фильтрации, cнижение канальцевой реабсорбции воды
Артериальная гипертензия Хроническая болезнь почек
(у взрослых) Кровь
Постгеморрагическая анемия
Ранняя анемия недоношенных
Поздняя анемия недоношенных Эндокринная система
Гипогликемия Транзиторная гипотироксинемия
Дефицит кортизола
Снижение резистентности к инсулину, ожирение, метаболический синдром
Остеопороз У женщин, родившихся преждевременно, – угроза прерывания беременности и преждевременных родов Опорно- двигательный аппарат
Остеопения недоношенных Уплощение черепа
(скафоцефалия)
Деформации позвоночника, голеностопных суставов
Остеопороз Нарушения осанки и походки
92
Постгеморрагическая гидроцефалия
Синдром внезапной смерти младенцев
Синдром дефицита внимания и гиперактивности Орган зрения
Ретинопатия недоношенных
Слепота Отслойка сетчатки Миопия Страбизм
Сердечно- сосудистая система
Артериальная гипотензия, шок
Открытый артериальный проток
Легочная гипертензия Артериальная гипертензия
Почки
Низкий объем клубоч- ковой фильтрации, cнижение канальцевой реабсорбции воды
Артериальная гипертензия Хроническая болезнь почек
(у взрослых) Кровь
Постгеморрагическая анемия
Ранняя анемия недоношенных
Поздняя анемия недоношенных Эндокринная система
Гипогликемия Транзиторная гипотироксинемия
Дефицит кортизола
Снижение резистентности к инсулину, ожирение, метаболический синдром
Остеопороз У женщин, родившихся преждевременно, – угроза прерывания беременности и преждевременных родов Опорно- двигательный аппарат
Остеопения недоношенных Уплощение черепа
(скафоцефалия)
Деформации позвоночника, голеностопных суставов
Остеопороз Нарушения осанки и походки
92
– скорректированный возраст — разница между хронологическим возрастом и числом недель от преждевременного рождения ребенка до ожидаемого срока родов (40 недель например, у месячного ребенка, родившегося на й недели беременности, скорректированный возраст составляет
9 месяцев. Для оценки физического развития недоношенных детей используют таблицы Intergrowth-21. Масса тела при рождении, задержка внутриутробного роста плода
и ее последствия Масса тела при рождении – результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный в течение первого часа жизни, служит одним из основных критериев определения срока гестации. Вместе стем необходимо помнить, что причиной малой массы тела при рождении может быть не только недоношенность, но и задержка внутриутробного роста плода. Нормальная масса тела ребенка при рождении составляет грамм. Распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту представлено в табл. 2.5. Задержка внутриутробного роста (ЗВУР) плода встречается в разных странах с частотой 3,5–17 %, у недоношенных
ЗВУР встречается в 3 раза чаще (18–24 %) по сравнению с доношенными и переношенными детьми, у которых ее частота составляет 5–12 %, что связано с наличием общих этиологических факторов и патогенетических механизмов ЗВУР плода и невынашивания беременности. Перинатальная смертность в группе детей с ЗВУР плода враз превышает среднюю по региону.
93
Таблица 2.5 Распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту Терминология Определение В зависимости от массы тела при рождении Малая масса при рождении Ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 грамм Низкая масса при рождении Ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500–2499 грамм Очень низкая масса при рождении Ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000–1499 грамм Экстремально низкая масса при рождении Ребенок любого срока гестации, имеющий массу тела при рождении 500–999 грамм По соотношению массы/длины тела и гестационного возраста Задержка внутриутробного роста плода Плод не достигает размеров нормального роста и характеризуется снижением массы и длины тела ниже нормативных показателей для соответствующего гестационного возраста ниже 10 перцен- тиля Новорожденный, малый или маловесный к гестационному возрасту Масса тела и/или длина тела новорожденного ниже 2 стандартных отклонений или ниже 10 пер- центиля от показателей, нормативных в данной популяции для данного гестационного возраста Новорожденный, крупный к сроку гестации Ребенок, имеющий массу тела выше 90 перцен- тиля для его гестационного возраста
ЗВУР одна из универсальных реакций плода на неблагополучие в период внутриутробного развития. Причинами ее могут быть материнские факторы, патология плаценты и плода (табл. 2.6). При патологии со стороны материи плаценты к ЗВУР плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, проявляющаяся нарушением маточно-плацентарного и фетального кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, углекислого газа, мочевины, питательных веществ. ЗВУР сопровождается алкогольной эмбриофетопа- тией, а также табачным синдромом плода, возможным
94
ЗВУР одна из универсальных реакций плода на неблагополучие в период внутриутробного развития. Причинами ее могут быть материнские факторы, патология плаценты и плода (табл. 2.6). При патологии со стороны материи плаценты к ЗВУР плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, проявляющаяся нарушением маточно-плацентарного и фетального кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, углекислого газа, мочевины, питательных веществ. ЗВУР сопровождается алкогольной эмбриофетопа- тией, а также табачным синдромом плода, возможным
94
Таблица 2.6 Этиологические факторы ЗВУР плода
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 37
Полин
Р.А
.,
С
пит
цер АР, Сост bbороныbb мат
ери
Со
стороны плаценты Со стороны плода Недостаточное или неполноценное питание
Экстрагенитальные заболевания п ре- эклампсия, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани, диабетическая ваз опатия, врожденная или приобретенная тро м
бо фи- лия, бронхиальная астма, циано тические пороки сердца, наследственные заболевания)
С
ре до вы е факторы (пребывание в высокогорье, эмоциональное или физическое перенапряжение) Лекарственные препараты или наркотики (ва рфа ри н,
проти восу дорожные препараты, изо тр етино ин, курение, алкоголь, кокаин, героин) Неблагоприятный исход предшествующей беременности самопроизвольный аборт, антенатальная гибель плода,
ЗВУР
плода, недонашивание, малая масса тела при рождении)
Мо заицизм
Аномалии плацентации предлежание, прирастание) Морфологические аномалии малые размеры, двуд ольча тая или окруженная валиком плацента, краевое прикрепление пуповины, оболочечное прикрепление пуповины) Приобретенные изменения (хор иангио мы)
Отсло йка (частичная)
Ин фаркт
(п ор аж ен ия,
обу
- словленные заболеваниями матери хроническая отсл ойка)
Инфекции
(х ор ионит, хори оамнио нит, фунизит) Хромосомные аномалии трисомия й хромосомы синдром
Патау, трисомия й хромосомы синдром
Э
двар дса, трисомия й хромосомы синдром Д
ау на, мон осомия по
Х
хром осоме синдром Ш
ер еш ев ск ого–
Т
ер нер а)
Наследственн ые синдромы (Рас- села–Сильвера,
Корнелии де
Л
анге)
Вр ожденные пороки развития
(анэнцефалия, врожденные пороки сердца, врожденная диаф рагмаль- ная грыжа, незаращение брюшной стенки, эмбриональная грыжа, пороки развития почек, множественные пороки развития) Многоплодие
(фет о-фета льн ая трансфузия) Инфекция инфекции группы токсоплазмоз сифилис и некоторые вирусные, краснуха, ци- томегал овиру сная, герпетическая не только у активных, но и пассивных курильщиков. Одна выкуренная сигарета уменьшает кровоток в плаценте на
30 минут. Уменьшение массы тела ребенка при рождении зависит от числа выкуриваемых беременной сигарет и может составлять от 150 грамм (1–9 сигарет вдень) до 250 грамм
(20 сигарет вдень. В основе ЗВУР плода лежит универсальный типовой общий патологический процесс (хронический стресс, который часто сопровождается хронической внутриутробной гипоксией плода и следующими метаболическими и патофизиологическими изменениями
– повышенной секрецией гормонов стресса, в том числе плацентой (АКТГ, глюкокортикостероиды, катехоламины);
– снижением секреции инсулина, инсулиноподобного фактора роста
– активацией гликогенолиза и глюконеогенеза, в том числе из липидов (используется нейтральный жир подкожно- жировой клетчатки
– гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией,
гиперлипидемией, метаболическим ацидозом
– централизацией кровообращения, полицитемией,
гиперкоагуляцией.
Фенотипические проявления ЗВУР плода зависят от этиологии, длительности и времени воздействия повреждающего фактора. Нормальное развитие эмбриона и плода условно подразделяют натри фазы 1) впервые недель беременности рост плода в основном связан с клеточной гиперплазией
2) с й пою неделю – с гиперплазией и гипертрофией) с й недели – главным образом с гипертрофией клеток.
В связи с этим выделяют две формы ЗВУР плода – симметричную (гипопластическую) и асимметричную (гипотрофиче- скую, различия между ними представлены в табл. 2.7. ЗВУР также подразделяют по тяжести. Например, тяжесть асимметричной формы ЗВУР у доношенных детей позволяет оценить значение массо-ростового индекса (Кетле I): при I степени он
96
составляет 55–59 единиц, при II степени – 51–54, при III степени (у недоношенных детей тяжесть ЗВУР определяют по центильным шкалам. При наличии врожденных пороков развития говорят о диспластическом варианте ЗВУР плода. Таблица 2.7 Характеристика симметричной и асимметричной ЗВУР плода Характеристики Симметричная Асимметричная Частота среди всех плодов с ЗВУР
20–30 %
70–80 % Ведущие этиологические факторы Генетические заболевания, инфекция плода
Фетоплацентарная недостаточнсоть Время возникновения Ранние сроки гестации Поздние сроки гестации Патогенез Клеточная гипоплазия Клеточная гипотрофия Данные УЗИ плода окружность живота, бипариетальный размер головы, длина бедренной кости) Пропорционально снижены Снижение размера окружности живота при нормальных значениях остальных показателей Масса тела, длина тела и окружность головы у новорожденного Снижены все параметры Снижена преимущественно масса тела при нормальных размерах роста и окружности головы Разница окружности головы и груди (при
ЗВУР у доношенных) Менее 3 см Более 3 см Признаки недостатка питания Слабо выражены Сильно выражены Врожденные пороки развития Часто Редко Прогноз Неблагоприятный Благоприятный Клинические характеристики ЗВУР плода при рождении
– большая голова, увеличение размеров большого родничка, раздражительность, возбудимость
97
20–30 %
70–80 % Ведущие этиологические факторы Генетические заболевания, инфекция плода
Фетоплацентарная недостаточнсоть Время возникновения Ранние сроки гестации Поздние сроки гестации Патогенез Клеточная гипоплазия Клеточная гипотрофия Данные УЗИ плода окружность живота, бипариетальный размер головы, длина бедренной кости) Пропорционально снижены Снижение размера окружности живота при нормальных значениях остальных показателей Масса тела, длина тела и окружность головы у новорожденного Снижены все параметры Снижена преимущественно масса тела при нормальных размерах роста и окружности головы Разница окружности головы и груди (при
ЗВУР у доношенных) Менее 3 см Более 3 см Признаки недостатка питания Слабо выражены Сильно выражены Врожденные пороки развития Часто Редко Прогноз Неблагоприятный Благоприятный Клинические характеристики ЗВУР плода при рождении
– большая голова, увеличение размеров большого родничка, раздражительность, возбудимость
97
– отсутствие жировых комочков в области щек, тонкая,
дряблая, сухая кожа, дряблые складки кожи (вид старого человека, слабая выраженность грудных желез, длинные ногти на руках, тонкая пуповина
– руки и ноги крупные относительно туловища и тонкие,
плоский ладьевидный живот, снижение количества мышечной и жировой массы. Различные варианты ЗВУР плода встречаются у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных. Дети с ЗВУР имеют повышенный риск развития в периоде новорожденности различных патологических состояний и заболеваний, таких как нарушения терморегуляции, метаболические нарушения (нарушения обмена глюкозы и электролитов, перинатальная асфиксия и ее последствия (гипоксически- ишемическая энцефлопатия, постгипоксическая кардиомио- патия, мекониальная аспирация, персистирующая легочная гипертензия, ишемия кишечника и некротизирующий энтероколит, острый тубулярный некроз и острое почечное повреждение, подробнее см. учебное пособие Овсянников Д.Ю.,
Кршеминская ИВ, Бойцова Е.В. Перинатальная асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и их последствия. Под ред. Д.Ю. Овсянникова. М Изд. РУДН, 2018), бронхолегочная дисплазия, ранние и поздние неонатальные инфекции. Однако последствия ЗВУР плода не ограничиваются периодом новорожденности или первым годом жизни. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования показывают, что нарушение внутриутробного роста, связанное с недостаточным питанием, увеличивает частоту ожирения, ишемической болезни сердца (ИБС), инсулинорезистент- ности и ряда других заболеваний (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, психические нарушения, остеопороз) во взрослой жизни. Первые доказательства важности внутриутробного питания на здоровье и продолжительность жизни человека были получены Дэвидом Баркером (D. Barker) в 1994 г, который
98
сопоставил массу тела при рождении более 15000 жителей графства Хертфордшир (Великобритания, родившихся в
1928–1935 гг., с летальностью от ИБС и нарушением толерантности к глюкозе, распространенностью сахарного диабета го типа. Согласно данной концепции, дефицит питания плода приводит к нарушению выработки инсулина в ответ на изменение концентрации глюкозы, а также способствует формированию программы регуляции артериального давления, липидного и углеводного обмена, определяющей в среднем возрасте развитие артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, инсульта и инсулиннезависимого сахарного диабета, метаболического синдрома. Процесс влияния неблагоприятных факторов на ранних этапах развития плода и младенца на состояние структуры ткани, органов и их функционирование получил название метаболического программирования. Таким образом, здоровье взрослого программируется в течение первых 1000 дней жизни (внутриутробный период и первые два года. Механизмы метаболического программирования включают в себя следующие
– снижение пролиферации некоторых клеток, например,
β-клеток поджелудочной железы, уменьшение числа нефронов, что в последующем и ведет к развитию диабета или артериальной гипертензии
– изменение экспрессии генов под действием модификации белков гистонов (эпигенетический механизм метилирования ДНК
– нарушение структуры органов (например, ремоделиро- вание миокарда, стенки бронхов, узость бронхов, легочная гипоплазия нарушение гормональных соотношений
1928–1935 гг., с летальностью от ИБС и нарушением толерантности к глюкозе, распространенностью сахарного диабета го типа. Согласно данной концепции, дефицит питания плода приводит к нарушению выработки инсулина в ответ на изменение концентрации глюкозы, а также способствует формированию программы регуляции артериального давления, липидного и углеводного обмена, определяющей в среднем возрасте развитие артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, инсульта и инсулиннезависимого сахарного диабета, метаболического синдрома. Процесс влияния неблагоприятных факторов на ранних этапах развития плода и младенца на состояние структуры ткани, органов и их функционирование получил название метаболического программирования. Таким образом, здоровье взрослого программируется в течение первых 1000 дней жизни (внутриутробный период и первые два года. Механизмы метаболического программирования включают в себя следующие
– снижение пролиферации некоторых клеток, например,
β-клеток поджелудочной железы, уменьшение числа нефронов, что в последующем и ведет к развитию диабета или артериальной гипертензии
– изменение экспрессии генов под действием модификации белков гистонов (эпигенетический механизм метилирования ДНК
– нарушение структуры органов (например, ремоделиро- вание миокарда, стенки бронхов, узость бронхов, легочная гипоплазия нарушение гормональных соотношений
Основные статистические показатели, используемые в перинатологии и неонатологии Перинатальная смертность – число детей, родившихся мертвыми при сроке беременности более 22 недель (мертворожденные) плюс число умерших в первую неделю жизни
(6 суток 23 часов 59 минут) народившихся живыми и мертвыми. Поданным Росстата коэффициент перинатальной смертности в 2019 г. составил в нашей стране 7,1 народившихся живыми и мертвыми, мертворожденными былина родившихся живыми и мертвыми, умершие ввоз- расте до 7 дней составили 1,67 народившихся живыми и мертвыми.
Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 7 суток жизни (168 часов) из
1000 живорожденных. Поздняя неонатальная смертность – число детей, умерших в период с 8 суток жизни до 28 суток жизни из
1000 живорожденных. При анализе причин смерти 2 031 474 детей в 187 странах мира в период с 1980 по 2010 гг., проведенном R. Lozano с соавт. (2012), оказалось, что в структуре причин смерти новорожденных лидировали осложнения преждевременных родов табл. 2.8). Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных за один год. Младенческая смертность в России в 2019 г. поданным Росстата составила 4,8 народившихся живыми
(6 суток 23 часов 59 минут) народившихся живыми и мертвыми. Поданным Росстата коэффициент перинатальной смертности в 2019 г. составил в нашей стране 7,1 народившихся живыми и мертвыми, мертворожденными былина родившихся живыми и мертвыми, умершие ввоз- расте до 7 дней составили 1,67 народившихся живыми и мертвыми.
Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 7 суток жизни (168 часов) из
1000 живорожденных. Поздняя неонатальная смертность – число детей, умерших в период с 8 суток жизни до 28 суток жизни из
1000 живорожденных. При анализе причин смерти 2 031 474 детей в 187 странах мира в период с 1980 по 2010 гг., проведенном R. Lozano с соавт. (2012), оказалось, что в структуре причин смерти новорожденных лидировали осложнения преждевременных родов табл. 2.8). Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных за один год. Младенческая смертность в России в 2019 г. поданным Росстата составила 4,8 народившихся живыми
Таблица 2.8 Структура причин смертности детей в возрасте 0–27 дней жизни
[Lozano R. с соавт., 2012] Причина смерти
% Осложнения, связанные с преждевременными родами
28,6
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
17,2 Сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных
17,0 Другие заболевания неонатального периода
11,1 Инфекции нижних дыхательных путей, в том числе грипп другие инфекции нижних дыхательных путей пневмония гемофильная инфекция респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
6,8 0,9 1,0 1,1 1,5 2,3 Врожденные аномалии, в том числе синдром Дауна другие хромосомные аномалии дефекты нервной трубки другие врожденные аномалии врожденные пороки сердца
6,4 0,1 0,3 1,5 2,0 2,4
Диарейные заболевания, в том числе амебиаз другие сальмонеллезные инфекции энтеротоксигенный эшерихиоз шигеллез холера кампилобактериоз энтеропатогеннный эшерихиоз криптоспоридиоз другие диарейные заболевания ротавирусная инфекция
2,7 0,03 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,7 Сифилис
2,1 Менингит и энцефалит
2,0 Другие инфекционные заболевания материи новорожденного, нарушения питания
2,0 Столбняк
1,4 Другие неинфекционные заболевания
1,6 Травмы
1,0 101
[Lozano R. с соавт., 2012] Причина смерти
% Осложнения, связанные с преждевременными родами
28,6
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
17,2 Сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных
17,0 Другие заболевания неонатального периода
11,1 Инфекции нижних дыхательных путей, в том числе грипп другие инфекции нижних дыхательных путей пневмония гемофильная инфекция респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
6,8 0,9 1,0 1,1 1,5 2,3 Врожденные аномалии, в том числе синдром Дауна другие хромосомные аномалии дефекты нервной трубки другие врожденные аномалии врожденные пороки сердца
6,4 0,1 0,3 1,5 2,0 2,4
Диарейные заболевания, в том числе амебиаз другие сальмонеллезные инфекции энтеротоксигенный эшерихиоз шигеллез холера кампилобактериоз энтеропатогеннный эшерихиоз криптоспоридиоз другие диарейные заболевания ротавирусная инфекция
2,7 0,03 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,7 Сифилис
2,1 Менингит и энцефалит
2,0 Другие инфекционные заболевания материи новорожденного, нарушения питания
2,0 Столбняк
1,4 Другие неинфекционные заболевания
1,6 Травмы
1,0 101
Рекомендуемая литература
1. Наглядная неонатология / под ред. Т. Лиссауэра,
А.А. Фанароффа, Л. Майалла, Дж. Фанароффа; перс англ. под ред. И.И. Рюминой. – М ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 304 с.
2. Недоношенный ребенок справочник / сост. Л.Н. Со- фронова, Л.А. Федорова. – М Редакция журнала
StatusPraesens, 2020. – 312 с.
3. Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ, Бойцова Е.В.
Перинатальная асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и их последствия учебное пособие / под ред.
Д.Ю. Овсянникова. – М РУДН, 2018. – 138 с.
4. Шабалов Н.П. Неонатология: учебник в 2 т. – Т. 1. М ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 720 с.
5. Шабалов Н.П., Шмидт А.А., Гайворонских Д.И. и др.
Перинатология: учебник. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 206 с.
2.2. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных Адаптация и пограничные состояния новорожденных После рождения ребенок попадает в новую окружающую среду – значительно снижена температура, появляются гравитация, новые раздражители (зрительные, тактильные, звуковые, вестибулярные, необходимы новый тип дыхания, новый путь поступления питательных веществ. Новорожденный адаптируется к новым условиям жизни. Пограничные (переходные, транзиторные, адаптационные, физиологические) состояния новорожденных – изменения во всех системах органов, отражающие процесс адаптации (приспособления) к родами внеутробным условиям
102
1. Наглядная неонатология / под ред. Т. Лиссауэра,
А.А. Фанароффа, Л. Майалла, Дж. Фанароффа; перс англ. под ред. И.И. Рюминой. – М ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 304 с.
2. Недоношенный ребенок справочник / сост. Л.Н. Со- фронова, Л.А. Федорова. – М Редакция журнала
StatusPraesens, 2020. – 312 с.
3. Овсянников Д.Ю., Кршеминская ИВ, Бойцова Е.В.
Перинатальная асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и их последствия учебное пособие / под ред.
Д.Ю. Овсянникова. – М РУДН, 2018. – 138 с.
4. Шабалов Н.П. Неонатология: учебник в 2 т. – Т. 1. М ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 720 с.
5. Шабалов Н.П., Шмидт А.А., Гайворонских Д.И. и др.
Перинатология: учебник. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 206 с.
2.2. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных Адаптация и пограничные состояния новорожденных После рождения ребенок попадает в новую окружающую среду – значительно снижена температура, появляются гравитация, новые раздражители (зрительные, тактильные, звуковые, вестибулярные, необходимы новый тип дыхания, новый путь поступления питательных веществ. Новорожденный адаптируется к новым условиям жизни. Пограничные (переходные, транзиторные, адаптационные, физиологические) состояния новорожденных – изменения во всех системах органов, отражающие процесс адаптации (приспособления) к родами внеутробным условиям
102
жизни часть из них имеют яркую клиническую манифестацию, другие представлены лабораторно-инструментальными феноменами (табл. 2.9). Для этих состояний, в отличие от ана- томо-физиологических особенностей, характерно то, что они появляются при рождении или после родов, а затем проходят. Окончание неонатального периода совпадает повремени с окончанием транзиторных состояний. Всего данных состояний насчитывается около 50, при этом необязательно наличие всех данных состояний у одного ребенка (табл. 2.10). Основоположником их изучения в нашей стране ив мире был акад.
А.Ф. Тур. Пограничными данные состояния называют потому, что, во-первых, они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и, во-вторых, могут быть основой для возникновения определенных патологических состояний. По образному выражению, ребенок при рождении ив суток жизни имеет больше различий, чем в
28 суток ив лет. Искусство врача состоит в том, чтобы дифференцировать те или иные клинические проявления у ребенка между пограничными, транзиторными, физиологическими состояниями и заболеваниями. Пограничные состояния биологическая сущность неонатального периода. Данные состояния также называются физиологическими, поскольку не требуют лечения Таблица 2.9 Пограничные состояния новорожденных по Шабалову Н.П., 2020, с дополнениями и изменениями Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Пограничные состояния Проявления Центральная нервная система Адаптация к резко изменившимся условиям окружающей среды Родовой катарсис Отсутствие движений, мышечного тонуса и рефлексов впервые секунды жизни
103
А.Ф. Тур. Пограничными данные состояния называют потому, что, во-первых, они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и, во-вторых, могут быть основой для возникновения определенных патологических состояний. По образному выражению, ребенок при рождении ив суток жизни имеет больше различий, чем в
28 суток ив лет. Искусство врача состоит в том, чтобы дифференцировать те или иные клинические проявления у ребенка между пограничными, транзиторными, физиологическими состояниями и заболеваниями. Пограничные состояния биологическая сущность неонатального периода. Данные состояния также называются физиологическими, поскольку не требуют лечения Таблица 2.9 Пограничные состояния новорожденных по Шабалову Н.П., 2020, с дополнениями и изменениями Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Пограничные состояния Проявления Центральная нервная система Адаптация к резко изменившимся условиям окружающей среды Родовой катарсис Отсутствие движений, мышечного тонуса и рефлексов впервые секунды жизни
103
Продолжение табл. 2.9 Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Пограничные состояния Проявления звук, температура, гравитация и др. – сенсорная атака, болевым нагрузкам в родах
Синдром только что родившегося ребенка Появление крика, мышечного тонуса, флек- сорной позы
Транзиторная неврологическая дисфункция Синдром угнетения, преходящее косоглазие, нестойкий тремор, очаговые неврологические симптомы не более 2) Внешнее дыхание Первый вдох, рас- правление легких, удаление фетальной легочной жидкости
Транзиторная гипервентиляция Повышение легочной вентиляции в 1,5–2 раза
Транзиторно повышенная частота дыхания типа «гасп» Учащенное дыхание с затрудненным выдохом Сердечно- сосудистая система Перестройка кровообращения, прежде всего малого круга, печени в связи с изменениями газообмена и отсутствием плацентарно-пу- повинного кровотока и закрытием фетальных коммуникаций
Транзиторное кровообращение
(лево-правое шунтирование) Цианоз нижних конечностей впервые часы после рождения
Транзиторные гиперволемия и полицитемия без или с нарушениями мик- роциркуляции) Повышение объема циркулирующей крови
Транзиторные гиперфункция миокарда и нарушения его метаболизма Изменения на ЭКГ перегрузка предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов
104
Синдром только что родившегося ребенка Появление крика, мышечного тонуса, флек- сорной позы
Транзиторная неврологическая дисфункция Синдром угнетения, преходящее косоглазие, нестойкий тремор, очаговые неврологические симптомы не более 2) Внешнее дыхание Первый вдох, рас- правление легких, удаление фетальной легочной жидкости
Транзиторная гипервентиляция Повышение легочной вентиляции в 1,5–2 раза
Транзиторно повышенная частота дыхания типа «гасп» Учащенное дыхание с затрудненным выдохом Сердечно- сосудистая система Перестройка кровообращения, прежде всего малого круга, печени в связи с изменениями газообмена и отсутствием плацентарно-пу- повинного кровотока и закрытием фетальных коммуникаций
Транзиторное кровообращение
(лево-правое шунтирование) Цианоз нижних конечностей впервые часы после рождения
Транзиторные гиперволемия и полицитемия без или с нарушениями мик- роциркуляции) Повышение объема циркулирующей крови
Транзиторные гиперфункция миокарда и нарушения его метаболизма Изменения на ЭКГ перегрузка предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов
104
Продолжение табл. 2.9 Система Физиологическая перестройка в неонатальном
периоде
Пограничные состояния Проявления Пищеварение Смена гемо- и ам- ниотрофного питания на лакто- трофное, колонизация кишечника микробиотой
Транзиторный катар кишечника и дисбио- ценоз Частый стул темно-зеленого цвета со слизью, лейкоцитами, пятном обводнения на пеленке Кожные покровы Адаптация к более низкой температуре окружающей среды, тактильным раздражителям, микробной колонизации Простая эритема Гиперемия кожи Токсическая эритема Полиморфная сыпь на фоне простой эритемы Физиологическое шелушение
Крупно- или мелкопластинча- тое шелушение
Милиа Белые папулы наносу, щеках и лбу размером
1–2 мм Органы мочеотделения Адаптация к измененной гемодинамике, гормональному фону и большим потерям воды
Транзиторная олигурия Выделение мочи менее 15–20 мл/кг/сут
Транзиторная протеинурия Белок в моче до 0,033 гл Мочекислый инфаркт Моча мутная, желто- кирпичного цвета Эндокринная система Адаптация к лишению гормонов фетоплацентар- ного комплекса и выведению материнских гормонов
Половой криз Симметричное нагру- бание – увеличение молочных желез слизистые выделения из половой щели, метроррагия; милиа; арборизация носовой слизи отек наружных половых органов, умеренное гидроцеле
105
периоде
Пограничные состояния Проявления Пищеварение Смена гемо- и ам- ниотрофного питания на лакто- трофное, колонизация кишечника микробиотой
Транзиторный катар кишечника и дисбио- ценоз Частый стул темно-зеленого цвета со слизью, лейкоцитами, пятном обводнения на пеленке Кожные покровы Адаптация к более низкой температуре окружающей среды, тактильным раздражителям, микробной колонизации Простая эритема Гиперемия кожи Токсическая эритема Полиморфная сыпь на фоне простой эритемы Физиологическое шелушение
Крупно- или мелкопластинча- тое шелушение
Милиа Белые папулы наносу, щеках и лбу размером
1–2 мм Органы мочеотделения Адаптация к измененной гемодинамике, гормональному фону и большим потерям воды
Транзиторная олигурия Выделение мочи менее 15–20 мл/кг/сут
Транзиторная протеинурия Белок в моче до 0,033 гл Мочекислый инфаркт Моча мутная, желто- кирпичного цвета Эндокринная система Адаптация к лишению гормонов фетоплацентар- ного комплекса и выведению материнских гормонов
Половой криз Симметричное нагру- бание – увеличение молочных желез слизистые выделения из половой щели, метроррагия; милиа; арборизация носовой слизи отек наружных половых органов, умеренное гидроцеле
105
Продолжение табл. 2.9 Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Пограничные состояния Проявления Обмен веществ
Перестройка в связи со стрессом и гипоксемией в родах, другим гормональным фоном, транзитор- ной недостаточностью паращитовидных желез, гиперфункцией поджелудочной железы, изменениями газообмена с гипероксией после рождения, новым видом питания и голоданием впервые дни жизни
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
Снижение массы тела на 6–8 % по сравнению с массой тела при рождении
Транзиторная гипогликемия
Снижение уровня глюкозы в крови
Гипокальцие- мия Снижение концентрации кальция в сыворотке крови до 2,2–2,5 ммоль/л
Гипомагниемия Снижение концентрации магния – до 0,66–0,75 ммоль/л
Гипераммоние- мия Повышение азота аммиака более
40–45 мкмоль/л; угнетение ЦНС, дыхательные расстройства, желтуха, внутрижелудочковые кровоизлияния, судороги, обезвоживание у недоношенных)
Гипертирозине- мия Повышение уровня тирозина в сыворотке до 600 мг/д, угнетение, снижение двигательной активности, нарушения питания
106
Перестройка в связи со стрессом и гипоксемией в родах, другим гормональным фоном, транзитор- ной недостаточностью паращитовидных желез, гиперфункцией поджелудочной железы, изменениями газообмена с гипероксией после рождения, новым видом питания и голоданием впервые дни жизни
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
Снижение массы тела на 6–8 % по сравнению с массой тела при рождении
Транзиторная гипогликемия
Снижение уровня глюкозы в крови
Гипокальцие- мия Снижение концентрации кальция в сыворотке крови до 2,2–2,5 ммоль/л
Гипомагниемия Снижение концентрации магния – до 0,66–0,75 ммоль/л
Гипераммоние- мия Повышение азота аммиака более
40–45 мкмоль/л; угнетение ЦНС, дыхательные расстройства, желтуха, внутрижелудочковые кровоизлияния, судороги, обезвоживание у недоношенных)
Гипертирозине- мия Повышение уровня тирозина в сыворотке до 600 мг/д, угнетение, снижение двигательной активности, нарушения питания
106
Окончание табл. 2.9 Система Физиологическая перестройка в неонатальном периоде Пограничные состояния Проявления
Транзиторный ацидоз
Метаболический или смешанный ацидоз pH крови в момент рождения
7,27–7,29, BE около –
10 ммоль/л
Транзиторная гипотермия
Температура тела
35,5–35,8 о
С
Транзиторная гипертермия
Температура тела
38,5–39,5 о
С
Гемопоэз Смена пластов кроветворных клеток и синтеза гемоглобина с фетального на взрослый тип Повышенный эритропоэз и эритродиерез Количество нормобла- стов в миелограмме в й день жизни
18–41 %
Транзиторная гипербилируби- немия Повышение уровня непрямого билирубина в крови, иктеричность кожных покровов на й день жизни
Транзиторная активация мие- лопоэза Увеличение абсолютного числа нейтрофилов, палочкоядерных нейтрофилов Таблица 2.10 Средние частота встречаемости и сроки манифестации некоторых пограничных состояний новорожденных
Транзиторный ацидоз
Метаболический или смешанный ацидоз pH крови в момент рождения
7,27–7,29, BE около –
10 ммоль/л
Транзиторная гипотермия
Температура тела
35,5–35,8 о
С
Транзиторная гипертермия
Температура тела
38,5–39,5 о
С
Гемопоэз Смена пластов кроветворных клеток и синтеза гемоглобина с фетального на взрослый тип Повышенный эритропоэз и эритродиерез Количество нормобла- стов в миелограмме в й день жизни
18–41 %
Транзиторная гипербилируби- немия Повышение уровня непрямого билирубина в крови, иктеричность кожных покровов на й день жизни
Транзиторная активация мие- лопоэза Увеличение абсолютного числа нейтрофилов, палочкоядерных нейтрофилов Таблица 2.10 Средние частота встречаемости и сроки манифестации некоторых пограничных состояний новорожденных
1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 37
Пограничные состояния Частота
встречаемо-
сти
Cроки
появления
Сроки исчезновения
Транзиторная неврологическая дисфункция
44 % Первые часы й день
Транзиторная гипервентиляция
100 % Первые часы й день
107
Продолжение табл. 2.10 Пограничные состояния Частота
встречаемо-
сти
Cроки
появления
Сроки исчезновения
Транзиторно повышенная частота дыхания типа
«гаспинг»
100 % Первые часы й день
Транзиторный катар кишечника % й день й день Простая эритема
100 % й день й день Токсическая эритема
30–60 %
24–72 часа й день Физиологическое шелушение
100 % й день й день Гиперплазия сальных желез
50–60 % й день й день
Милиумы
40–50 % й день й день
Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз
0,2–5 % При рождении й день
Транзиторная олигурия
100 % й день й день
Транзиторная протеинурия
100 % Первые дни й день Мочекислый инфаркт
25–30 % Первые дни й день
Транзиторная гиперфункция симпатоадреналовой системы, гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез
100 % Первые дни й день Половой криз
65 % й день й день
Транзиторная гипогликемия
8–11 % Первый час 4–5 часов
Транзиторная гипербилирубинемия
100 %, икте- ричность кожных покровов у 60–70 % й день й день
Гипокальциемия Редко Конец х суток жизни й день
Гипомагниемия Редко Конец х суток жизни й день
108
встречаемо-
сти
Cроки
появления
Сроки исчезновения
Транзиторно повышенная частота дыхания типа
«гаспинг»
100 % Первые часы й день
Транзиторный катар кишечника % й день й день Простая эритема
100 % й день й день Токсическая эритема
30–60 %
24–72 часа й день Физиологическое шелушение
100 % й день й день Гиперплазия сальных желез
50–60 % й день й день
Милиумы
40–50 % й день й день
Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз
0,2–5 % При рождении й день
Транзиторная олигурия
100 % й день й день
Транзиторная протеинурия
100 % Первые дни й день Мочекислый инфаркт
25–30 % Первые дни й день
Транзиторная гиперфункция симпатоадреналовой системы, гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез
100 % Первые дни й день Половой криз
65 % й день й день
Транзиторная гипогликемия
8–11 % Первый час 4–5 часов
Транзиторная гипербилирубинемия
100 %, икте- ричность кожных покровов у 60–70 % й день й день
Гипокальциемия Редко Конец х суток жизни й день
Гипомагниемия Редко Конец х суток жизни й день
108
Окончание табл. 2.10 Пограничные состояния Частота
встречаемо-
сти
Cроки
появления
Сроки исчезновения
Гипераммониемия До 50 % у глубоко недоношенных й день й день
Гипертирозинемия
5–10 % й день й день
Транзиторный ацидоз
100 % При рождении й день
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
100 % й день й день
Транзиторная активация перекисного окисления липидов
100 % В родах й день
Транзиторная гипертермия
0,3–0,5 %. й день й день
Транзиторная активация миелопоэза
100 %
12–14 час й день Пограничные состояния проявляются вариабельно у каждого ребенка (см. табл. 2.10). Характер, количество и длительность проявлений зависит отряда факторов особенностей течения беременности иродов, гестационного возраста при рождении, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания. Например, у недоношенных детей пограничные состояния имеют ряд особенностей
– транзиторная потеря массы тела в среднем составляет % (максимум – 20 %), восстановление первоначальной массы происходит позднее
– длительно сохраняются транзиторные гипогликемия,
гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия;
– быстро наступает и длительно сохраняется транзитор- ный ацидоз
109
встречаемо-
сти
Cроки
появления
Сроки исчезновения
Гипераммониемия До 50 % у глубоко недоношенных й день й день
Гипертирозинемия
5–10 % й день й день
Транзиторный ацидоз
100 % При рождении й день
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
100 % й день й день
Транзиторная активация перекисного окисления липидов
100 % В родах й день
Транзиторная гипертермия
0,3–0,5 %. й день й день
Транзиторная активация миелопоэза
100 %
12–14 час й день Пограничные состояния проявляются вариабельно у каждого ребенка (см. табл. 2.10). Характер, количество и длительность проявлений зависит отряда факторов особенностей течения беременности иродов, гестационного возраста при рождении, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания. Например, у недоношенных детей пограничные состояния имеют ряд особенностей
– транзиторная потеря массы тела в среднем составляет % (максимум – 20 %), восстановление первоначальной массы происходит позднее
– длительно сохраняются транзиторные гипогликемия,
гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия;
– быстро наступает и длительно сохраняется транзитор- ный ацидоз
109
– транзиторная гипербилирубинемия длится до 14 суток,
непрямая гипербилирубинемия, физиологичная для доношенных новорожденных, у недоношенных детей может вызвать билирубиновую энцефалопатию
– в 2 раза реже, по сравнению с доношенными, отмечается мочекислый инфаркт
– токсическая эритема, гиперплазия сальных желез встречаются редко
– активация перекисного окисления липидов в условиях дефицита факторов антиоксидантной системы приводит к развитию заболеваний недоношенных детей, в основе которых лежит активация свободных радикалов (ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия
– до 36 недель постконцептуального возраста у недоношенных детей (при БЛД – до 40 недель постконцептуального возраста) сохраняется риск апноэ – эпизодов отсутствия дыхания более 20 секунд или меньшей продолжительности в случае брадикардии, десатурации. Пограничные состояния со стороны центральной нервной системы Родовой катарсис. Термин «κάθαρσις» был предложен Аристотелем, что в переводе с древнегреческого языка означает очищение. Состояние ребенка впервые секунды после рождения характеризуется отсутствием движений, реакции на раздражители, мышечного тонуса, глоточного, сосательного, сухожильных и других рефлексов. В ответ на болевой стресс (при схватках позвоночник ребенка испытывает на 1 см давление в 120 кг и более) в крови новорожденного резко повышаются уровни эндогенных опиатов – эндорфинов, энкефалинов и медиаторных нейроаминов (нейротензина, субстанции Р, бомбезина), оказывающих выраженное обезболивающее действие (например, действие β-эндорфина во много раз превышает эффект морфина. Синтезу данных
110
гормонов нейроэндокринными клетками ЖКТ способствует раннее прикладывание к груди материи начало энтерального питания. Значительную роль в катарсисе играет и гормон забывания окситоцин, который сводит к минимуму физиологическую депрессию новорожденного иродовой приступ страха. Согласно одной из гипотез, запуск родового акта начинается с активации синтеза и выброса окситоцина организмом плода. Синдром только что родившегося ребенка. Данный синдром – результатвыброса катехоламинов, преимущественно норадреналина, мозговым веществом надпочечников и ганглиями, расположенными паравертебрально. В результате у ребенка возникают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов сформированием типичной флексорной позы и мышечного тонуса. В течение 5–10 минут ребенок очень активен, даже при ярком свете сохраняется мидриаз. Импринтинг. От англ. imprint — оставлять след, запечатлевать, печатать – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Понятие импринтингу человека достаточно условно, так как до сих пор не доказано, что запечатлевает ребенок – образ матери или же отношение нового мира к нему – доброту, радость или же равнодушие и отторжение. Выкладывание на живот матери после рождения, раннее прикладывание к груди обеспечивает необходимый контакт новорожденного с матерью. Контакт с отцом в это время также желателен.
Транзиторная неврологическая дисфункция. Спер- вых часов жизни новорожденного можно заметить сниженную реакцию на осмотр, преходящие косоглазие, плавающие движениях глаз, тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, повышение выше физиологического гипертонуса или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и
111
Транзиторная неврологическая дисфункция. Спер- вых часов жизни новорожденного можно заметить сниженную реакцию на осмотр, преходящие косоглазие, плавающие движениях глаз, тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, повышение выше физиологического гипертонуса или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и
111
опоры, появление очаговых знаков (не более двух. Результат
ЭЭГ-исследования соответствует степени зрелости мозга ребенка. Данные симптомы максимально выражены ком суткам жизни, затем постепенно угасают, в большинстве случаев симптомы полностью исчезают к концу периода новорожденности. Неврологические симптомы перинатальных гипоксических поражений центральной системы отличаются от симптомов транзиторной неврологической дисфункции полиморфностью клинической картины, умеренной манифестацией на е сутки жизни, сглаживанием клинической картины на е сутки и максимальными проявлениями км суткам с нарастанием очаговой симптоматики. Динамика развития симптомов в дальнейшем зависит от характера и тяжести поражения, участи пациентов остаточные проявления могут сохраняться пожизненно. Пограничные состояния со стороны эндокринной системы Родовой стресс и транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции. Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной, поджелудочной желез) встречается у всех здоровых новорожденных впервые часы и дни жизни. Максимальный синтез катехоламинов и глюкокортикостероидов надпочечниками отмечается при рождении, впервые часы жизни. Затем синтез глюкокортикоидов надпочечниками у здоровых новорожденных снижается, минимальный уровень кортизола и кортикостерона отмечается на й дни жизни, но со й недели внеутробной жизни уровень кортизола в плазме крови устанавливается назначениях, соответствующих уровню взрослых. Со го часа после рождения уменьшается секреция катехоламинов. Акт родов – самое яркое проявление общего адаптационного синдрома (стресса. По определению Г. Селье, это самое
112
ЭЭГ-исследования соответствует степени зрелости мозга ребенка. Данные симптомы максимально выражены ком суткам жизни, затем постепенно угасают, в большинстве случаев симптомы полностью исчезают к концу периода новорожденности. Неврологические симптомы перинатальных гипоксических поражений центральной системы отличаются от симптомов транзиторной неврологической дисфункции полиморфностью клинической картины, умеренной манифестацией на е сутки жизни, сглаживанием клинической картины на е сутки и максимальными проявлениями км суткам с нарастанием очаговой симптоматики. Динамика развития симптомов в дальнейшем зависит от характера и тяжести поражения, участи пациентов остаточные проявления могут сохраняться пожизненно. Пограничные состояния со стороны эндокринной системы Родовой стресс и транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции. Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной, поджелудочной желез) встречается у всех здоровых новорожденных впервые часы и дни жизни. Максимальный синтез катехоламинов и глюкокортикостероидов надпочечниками отмечается при рождении, впервые часы жизни. Затем синтез глюкокортикоидов надпочечниками у здоровых новорожденных снижается, минимальный уровень кортизола и кортикостерона отмечается на й дни жизни, но со й недели внеутробной жизни уровень кортизола в плазме крови устанавливается назначениях, соответствующих уровню взрослых. Со го часа после рождения уменьшается секреция катехоламинов. Акт родов – самое яркое проявление общего адаптационного синдрома (стресса. По определению Г. Селье, это самое
112
короткое и самое опасное путешествие в жизни. В родах ка- техоламины, главным образом норадреналин, высвобождаются в основном из экстраадреналовой паравертебральной хромафинной ткани в ответ напрямую механическую стимуляцию (сдавление головы и туловища) в акте родов и на гипоксию. Концентрация катехоламинов при нормальных физиологических родах обязательно достигает уровня около
50 нМ/л (для сравнения – у взрослых даже при феохромоци- томах, оканчивающихся инсультом, эти цифры не превышают
35 нМ/л).
Гиперкатехоламинемия («катехоламиновый всплеск) играет важную роль в становлении нормального дыхания расширение бронхиол, всасывание фетальной легочной жидкости, защите сердца и головного мозга (сердце плода в ответ на стресс отвечает не тахикардией, как у взрослых, а брадикардией, как у ныряющих животных – тюленя, моржа, морского льва, мобилизации запасов энергии и возникновении привязанности между матерью и ребенком. Высокая концентрация глюкокортикостероидов способствует закрытию открытого артериального протока. Таким образом, родовой стресс необходим для нормальной адаптации новорожденного. Уровни тироксина и трийодтиронина в пуповинной крови и у новорожденного впервые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у ребенка в 3 раза выше. Более того, в течение первых 30 минут внеутробной жизни концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается враз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови.
Транзиторная недостаточность паращитовидных желез. При рождении паращитовидные железы развиты хорошо, функционально активны, но при достаточном транспла- центарном транспорте кальция секреция паратгормона понижена. Увеличение концентраций паратгормона в сыворотке
113
50 нМ/л (для сравнения – у взрослых даже при феохромоци- томах, оканчивающихся инсультом, эти цифры не превышают
35 нМ/л).
Гиперкатехоламинемия («катехоламиновый всплеск) играет важную роль в становлении нормального дыхания расширение бронхиол, всасывание фетальной легочной жидкости, защите сердца и головного мозга (сердце плода в ответ на стресс отвечает не тахикардией, как у взрослых, а брадикардией, как у ныряющих животных – тюленя, моржа, морского льва, мобилизации запасов энергии и возникновении привязанности между матерью и ребенком. Высокая концентрация глюкокортикостероидов способствует закрытию открытого артериального протока. Таким образом, родовой стресс необходим для нормальной адаптации новорожденного. Уровни тироксина и трийодтиронина в пуповинной крови и у новорожденного впервые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у ребенка в 3 раза выше. Более того, в течение первых 30 минут внеутробной жизни концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается враз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови.
Транзиторная недостаточность паращитовидных желез. При рождении паращитовидные железы развиты хорошо, функционально активны, но при достаточном транспла- центарном транспорте кальция секреция паратгормона понижена. Увеличение концентраций паратгормона в сыворотке
113
крови новорожденного в ранний адаптационный период происходит одновременно со снижением концентрации кальция. Нормальный или повышенный уровень паратгормона у здоровых новорожденных устанавливается через 2–3 дня.
Половой криз. К проявлениям полового криза относятся нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, кровотечение из влагалища, появление милиа, арборизация носовой слизи, гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков, отек наружных половых органов, умеренное гидроцеле. Симметричное увеличение молочных желез происходит практически у всех девочек и у половины мальчиков на й день жизни. Нагрубание желез нарастает постепенно, достигая максимума на й день, чаще на фоне неиз- мененной кожи, однако иногда появляется легкая гиперемия. Возможно появление серовато-белого отделяемого (его называли молоко ведьм. Лечение не требуется, при значительном нагрубании желез накладывают теплую стерильную повязку. Для десквамативного вульвовагинита характерно появление слизистых выделений из половой щели у 60–70 % девочек впервые три дня жизни. Кровотечения из влагалища встречаются реже, у 5–10 % девочек, и появляются позже – на й день жизни, длятся до 3 дней. Объем вагинальных кровотечений незначительный, лечения не требуют. Под арборизацией носовой слизи понимают специфическую микроскопическую картину в виде листа папоротника, которую можно увидеть при рассмотрении высушенной слизи у 20–40 % новорожденных. Половой криз объясняется крайне высоким уровнем эстрогенов у новорожденных, фетальная кора надпочечников у которых при перинатальном стрессе производит дегидро- эпиандростерон, переходящий в эстриол. Кроме того, после родов уровень эстрогенов быстро и значительно уменьшается, в десятки и сотни раз, что и приводит к отторжению слизистой оболочки матки и заставляет молочные железы реагировать на пролактин, концентрация которого в родах повышена.
114
Половой криз. К проявлениям полового криза относятся нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, кровотечение из влагалища, появление милиа, арборизация носовой слизи, гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков, отек наружных половых органов, умеренное гидроцеле. Симметричное увеличение молочных желез происходит практически у всех девочек и у половины мальчиков на й день жизни. Нагрубание желез нарастает постепенно, достигая максимума на й день, чаще на фоне неиз- мененной кожи, однако иногда появляется легкая гиперемия. Возможно появление серовато-белого отделяемого (его называли молоко ведьм. Лечение не требуется, при значительном нагрубании желез накладывают теплую стерильную повязку. Для десквамативного вульвовагинита характерно появление слизистых выделений из половой щели у 60–70 % девочек впервые три дня жизни. Кровотечения из влагалища встречаются реже, у 5–10 % девочек, и появляются позже – на й день жизни, длятся до 3 дней. Объем вагинальных кровотечений незначительный, лечения не требуют. Под арборизацией носовой слизи понимают специфическую микроскопическую картину в виде листа папоротника, которую можно увидеть при рассмотрении высушенной слизи у 20–40 % новорожденных. Половой криз объясняется крайне высоким уровнем эстрогенов у новорожденных, фетальная кора надпочечников у которых при перинатальном стрессе производит дегидро- эпиандростерон, переходящий в эстриол. Кроме того, после родов уровень эстрогенов быстро и значительно уменьшается, в десятки и сотни раз, что и приводит к отторжению слизистой оболочки матки и заставляет молочные железы реагировать на пролактин, концентрация которого в родах повышена.
114
Пограничные состояния со стороны органов дыхания Легкие плода заполнены жидкостью, секретируемой эпителиоцитами, наличие определенного объема фетальной легочной жидкости – важный фактор нормального внутриутробного развития легких. Плод внутриутробно совершает дыхательные движения при закрытой голосовой щели для увеличения притока крови к сердцу, получая оксигенирован- ную кровь из плаценты через пупочную вену. Метаболические изменения (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и др, возникающие в родах, и внешнее воздействие на плод активируют ретикулярную формацию, нисходящее влияние которой на дыхательный центр приводит к осуществлению первого вдоха. Впервые часа жизни основная часть дыхательных движений происходят по типу «гасп» – с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. Минутная легочная вентиляция у новорожденного на протяжении первых 2–3 дней жизни в 1,5–2 раза больше, чему более старших детей. Транзиторная гипервентиляция, характер дыхания (с затрудненным выдохом) и частота дыхания – 40–60 в минуту способствуют рас- правлению легких и эвакуации фетальной легочной жидкости из них, снижению сосудистого сопротивления легких и закрытию фетальных коммуникаций между малыми большим кругами кровообращения и направлены на компенсацию ацидоза при рождении. На это же направлены наблюдающиеся у 2/3 новорожденных впервые часы жизни апноэ. Показатели
SpO
2 возрастают в норме с 60-65 % при рождении док минуте жизни. Пограничные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы
Транзиторное кровообращение. Систему кровообращения плода отличают наличие плацентарного кровообращения,
115
SpO
2 возрастают в норме с 60-65 % при рождении док минуте жизни. Пограничные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы
Транзиторное кровообращение. Систему кровообращения плода отличают наличие плацентарного кровообращения,
115
фетальных шунтов между камерами сердца и крупными сосудами (открытое овальное окно, открытый артериальный и венозный протоки, высокий минутный объем большого круга кровообращения (вследствие существования право-левых шунтов) по сравнению с минутным объемом малого круга
(нефункционирующие легкие, заполненные жидкостью и обладающие высоким сопротивлением кровотоку практически одинаковое (низкое) кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Внутриутробно функционируют два параллельных круга кровообращения, что позволяет при необходимости легко перераспределять потоки крови между правой и левой половинами сердца. Следует отметить, что в аорту и легочный ствол поступает смешанная артериовенозная крови с примерно одинаковым. Основную роль в кровоснабжении нижней половины туловища и плаценты выполняет правый желудочек, что отражается на ЭКГ в виде преобладания потенциалов правого желудочка, на ЭхоКГ – увеличением размера правого желудочка по сравнению с левым. После рождения ребенка происходят существенные изменения в гемодинамике прекращается плацентарное кровообращение, в легких начинает осуществляться газообмен, закрываются фетальные коммуникации. Малый и большой круги кровообращения становятся последовательными. После первого вдоха давление внутри грудной полости становится на 40–50 мм рт. ст. ниже атмосферного, что облегчает поступление воздуха в нее. Растяжение газами легких вызывает значительное уменьшение сопротивления в легочных сосудах, что приводит к увеличению кровотока легких враз, вследствие чего меняется давление в камерах сердца, изменяется нагрузка на правый и левый желудочек. Таким образом, начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10–15 минут ввиду сокращения гладких мышц в
116
(нефункционирующие легкие, заполненные жидкостью и обладающие высоким сопротивлением кровотоку практически одинаковое (низкое) кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Внутриутробно функционируют два параллельных круга кровообращения, что позволяет при необходимости легко перераспределять потоки крови между правой и левой половинами сердца. Следует отметить, что в аорту и легочный ствол поступает смешанная артериовенозная крови с примерно одинаковым. Основную роль в кровоснабжении нижней половины туловища и плаценты выполняет правый желудочек, что отражается на ЭКГ в виде преобладания потенциалов правого желудочка, на ЭхоКГ – увеличением размера правого желудочка по сравнению с левым. После рождения ребенка происходят существенные изменения в гемодинамике прекращается плацентарное кровообращение, в легких начинает осуществляться газообмен, закрываются фетальные коммуникации. Малый и большой круги кровообращения становятся последовательными. После первого вдоха давление внутри грудной полости становится на 40–50 мм рт. ст. ниже атмосферного, что облегчает поступление воздуха в нее. Растяжение газами легких вызывает значительное уменьшение сопротивления в легочных сосудах, что приводит к увеличению кровотока легких враз, вследствие чего меняется давление в камерах сердца, изменяется нагрузка на правый и левый желудочек. Таким образом, начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10–15 минут ввиду сокращения гладких мышц в
116
стенке протока в ответ на снижение концентрации простагландинов и повышение PaO
2
крови. Этот процесс может длиться в течение 24-48 часов, в течение этого времени может возникать сброс крови как слева направо, таки наоборот реже, возможен шунт в обоих направлениях. Анатомическое закрытие артериального протока, обусловленное деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосудов и формированием соединительной ткани, происходит в большинстве случаев к й неделе. Открытое овальное окно закрывается вскоре после рождения (захлопывается клапан вследствие выравнивания давления между предсердиями) – к 4–5-му дню оно сохраняется у 47 % детей, а анатомическая облитерация отверстия происходит к 1–2-му годам жизни. Пупочные артерии сокращаются довольно быстро (через
15 секунд в них насчитывается более 15 спазмированных участков, а через 45 секунд их считают уже функционально закрытыми. Функциональное закрытие венозного протока происходит через 2–3 дня, анатомическое – через 3 недели.
Транзиторная гиперволемия. Возникновение транзи- торной гиперволемии объясняется всасыванием большей части фетальной легочной жидкости в кровь и лимфу, интенсивной секрецией антидиуретического гормона сразу после рождения, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК). Также ОЦК впервые минуты жизни существенно зависит от времени пережатия пуповины, объема плацентарной трансфузии. Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, то есть через 3–5 минуты, и может составлять, поданным разных авторов, от 20 до 35 мл/кг массы тела ребенка. Объем плацентарной трансфузии зависит от положения пуповины по отношению к ребенку в момент перевязки (выше или ниже его уровня. Исчезает транзиторная гиперволемия во второй половине первых суток жизни.
117
2
крови. Этот процесс может длиться в течение 24-48 часов, в течение этого времени может возникать сброс крови как слева направо, таки наоборот реже, возможен шунт в обоих направлениях. Анатомическое закрытие артериального протока, обусловленное деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосудов и формированием соединительной ткани, происходит в большинстве случаев к й неделе. Открытое овальное окно закрывается вскоре после рождения (захлопывается клапан вследствие выравнивания давления между предсердиями) – к 4–5-му дню оно сохраняется у 47 % детей, а анатомическая облитерация отверстия происходит к 1–2-му годам жизни. Пупочные артерии сокращаются довольно быстро (через
15 секунд в них насчитывается более 15 спазмированных участков, а через 45 секунд их считают уже функционально закрытыми. Функциональное закрытие венозного протока происходит через 2–3 дня, анатомическое – через 3 недели.
Транзиторная гиперволемия. Возникновение транзи- торной гиперволемии объясняется всасыванием большей части фетальной легочной жидкости в кровь и лимфу, интенсивной секрецией антидиуретического гормона сразу после рождения, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК). Также ОЦК впервые минуты жизни существенно зависит от времени пережатия пуповины, объема плацентарной трансфузии. Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, то есть через 3–5 минуты, и может составлять, поданным разных авторов, от 20 до 35 мл/кг массы тела ребенка. Объем плацентарной трансфузии зависит от положения пуповины по отношению к ребенку в момент перевязки (выше или ниже его уровня. Исчезает транзиторная гиперволемия во второй половине первых суток жизни.
117
Транзиторное нарушение метаболизма миокарда. Сразу после рождения у большинства новорожденных регистрируются на ЭКГ нарушения метаболизма миокарда, не требующие специфической терапии. Причинами этих изменений являются перестройка гемодинамики после рождения, метаболические нарушения (ацидоз и гиперкапния, сгущение крови при одновременном высоком уровне адреналина. На ЭКГ регистрируют нарастание перегрузки предсердий перегрузку правого желудочка снижение вольтажа зубцов нарушение процессов реполяризации; блокаду правой ножки пучка Гиса. Это сопровождается транзиторным увеличением размеров сердца и приглушением тонов, тахикардией. Пограничные состояния
со стороны желудочно-кишечного тракта
Транзиторный диcбиоценоз. До недавнего времени считалось, что ЖКТ здорового доношенного новорожденного стерилен, однако полученные доказательства внутриутробной бактериальной транслокации и обнаружение микробной рибосомальной РНК в меконии новорожденных подтвердили, что кишечник младенца колонизирован представителями нормальной микробиоты еще до рождения. Выявление липополи- сахарида бактерий в пуповинной крови недоношенных новорожденных свидетельствует о наличии процесса внутриутробной транслокации, в норме сопровождающегося формированием иммунологической толерантности к нормальным представителям микробиоты (в крови не обнаруживают антитела к бифидо- или лактобактериям). Активная колонизация
ЖКТ новорожденного бактериями начинается сразу же после рождения. У здоровых доношенных новорожденных бактерии колонизируют поверхности слизистой оболочки и кишечник последовательно. В колонизации кишечника ребенка микробиотой выделяют четыре фазы. Фаза I продолжается от рождения до
118
2 недель. В это время в кишечнике преобладают стрептококки и бактерии кишечной группы. Грамположительные неспоро- образующие анаэробы появляются позже и включают в основном бифидо- либо лактобактерии в зависимости от вида вскармливания – грудного или искусственного соответственно. Обнаруживаются также Clostridium spp. и Bacteroides
spp., нов меньших количествах, чем на поздних этапах постнатального развития. Фаза II продолжается с конца I фазы до начала введения в рацион твердой пищи. Вовремя фазы II постепенно увеличивается количество Bacteroides spp. Фаза III занимает оставшееся время между началом введения прикорма и полным прекращением кормления грудью. Этот этап продолжается до тех пор, пока флора ребенка полностью не сформируется (IV фаза. Микробная колонизация у младенцев может быть подвержена значительному влиянию экзогенных факторов, включая способ родоразрешения (через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения, тип вскармливания, использование антибиотиков и особенности введения прикорма. Транзиторный дисбиоценоз – физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода формирование нормальной микробиоты затягивается, что может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 37